Anda di halaman 1dari 1

PESANAN PULANG

Nama Lengkap / NO RM : …………………………………………………………………………………………………


Dokter Yang Merawat : …………………………………………………………………………………………………
Dokter Konsultasi / rawat bersama : …………………………………………………………………………………………………
Dirawat tanggal : …………………………………………………………………………………………………
Ruang Perwatan / Kamar : …………………………………………………………………………………………………
Tanggal Operasi / Partus : …………………………………………………………………………………………………
Perawatan di rumah : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pesanan Dokter : ……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Diet : ……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Obat-obatan yang masih dipakai :
NO NAMA OBAT JUMLAH DOSIS NO NAMA OBAT JUMLAH DOSIS

Diserahkan waktu pulang :


1. Hasil Laboratorium : lembar 6. Surat Keterangan Lahir : ( )Ada ( ) Tidak
2. Foto rontgen : lembar 7. Barang milik pasien : …………………………….
CT Scan : lembar 8. Lain-lain : …………………………….
MRI / MRA : lembar 9. Kartu control : …………………………….
3. Hasil USG . Echo : lembar 10. Surat Asuransi : ( )Ada ( ) Tidak
4. Surat Keterangan Sakit : ( )Ada ( ) Tidak
5. Resume Medis : ( )Ada ( ) Tidak

Jadwal Kontrol :
Tanggal & Waktu Kontrol Nama Dokter Spesialis Tanggal Praktek

Yang Menyerahkan Yang Menerima

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai