RSUD DEPATI HAMZAH PANGKALPINANG

RUANG HD KELAS : NO RM :
NAMA: Jenis Kelamin : LK PR
INFORMED CONSENT

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN “HEMODIALISA”

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Penanggungjawab DR.Dr.Hj KOMARIATUN SPPD,KGH,FINASIM
Pemberi Informasi
Penerima Informasi*)
*) Bila pasien tdk kompeten atau tdk mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga
terdekat
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF (Diisi pasien/Kel)

1 Diagnosis (WD & DD) CKD Std V on Chronic HD

2 Dasar diagnosis Anamnesis, Pem. Fisik, Lab, USG Urolugi
3 Tindakan medis Pemasangan akses femoralis
4 Indikasi tindakan Membuat akses vaskuler
5 Tata Cara :  Persiapan alat
 Uraian singkat  Pelaksanaan
prosedur dan tahapan  Hemodialisa
yang penting
6 Tujuan Membuat akses vaskuler
7 Risiko Perdarahan, pseudoaneurisma
8 Komplikasi Perdarahan, Infeksi
9 Prognosis Ad Bonam
10 Alternatif & Risiko Cimino atau CDL
11 Hal lain yang akan
dilakukan untuk
menyelamatkan pasien
 Perluasan tindakan
 Konsultasi/selama
tindakan
 Resusitasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar TTD Perawat
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi (
Perawat yang memberikan informasi/tindakan)**)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas TTD Pasien
yang saya beri paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya nama Umur Th
Laki-laki/perempuan, Alamat :

Dengan ini menyatakan Penolakan untuk dilakukan tindakan “ HEMODIALISA “

Terhadap saya bernama Umur Th
Laki-laki/perempuan, Alamat :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang timbul.

Pangkalpinang, Tanggal ,Pukul

Saksi I Saksi II

Yang Menyatakan
(........................) (.........................)
Hub Kel Perawat
(..........................)
Pasien/Wali hub, kel.......................