Problem Oriented Medical Record

Nama : Ny. I Alamat : Sukolilo RT 3 RW $ Sukodadi Lamongan

Umur : 28 thn Pekerjaan :-

Summary of Data Based Clue and Cue Problem Initial Planning

List Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Ny. I ♀, 28 thn ♀, 28 thn 1. 1. - NST 1. - Keluhan - Menjelaskan pada
-UK 38-39 minggu G2P10A0/ G2P1A0/ T / -Observasi CHPB pasien
Keluhan Utama: pasien & keluarga
T/H T / H / UK H / UK 38- -Konsul Sp.OG: - Vital sign
Kenceng-kenceng - his adekuat 38 - 39minggu hasil NST baik -> - CHPB tentang: kondisi
-bloody show (-) 39minggu observasi per 4 jam -NST
RPS: pasien, penyakit,
- -Inf - VT Obs
Pasien dtang dengan keluhan RL1500cc/24jam (pembukaan, pemeriksaan fisik dan
-Tanda-tanda penipisan,
kenceng-kenceng sejak 10 jam pemeriksaan
inpartu  isi penurunan,
smrs. Kenceng-kenceng partograf presentasi, penunjang yang akan
denominator,
dirasakan makin lama makin - Pembukaan dilakukan, tindakan
ketuban)
sering. Gerak bayi aktif. lengkap, ibu ingin -Kala IV yang akan dilakukan,
meneran  (perdarahan
Keluar darah-, cairan pimpin persalinan prognosis dan
per vaginam,
merembes (-) lendir-, mual normal luka jahitan komplikasi yang akan
- Lahirkan jika ada, USG
muntah-, pandangan kabur-, terjadi
plasenta (Kala III) untuk
nyeri kepala-. mengecek sisa - Menjelaskan pada
HPHT : Pasien lupa plasenta) pasien & keluarga
HPL: 9-5-2018 tentang efek samping
RPD: DM (-), HT(-), terapi/ tindakan yang
Hipertensi dalam kehamilan (-) dilakukan dan jika
RPSos: Merokok (-), alkohol tidak dilakukan
(-)
R. ANC: rutin control ke
Sp.OG -
R. KB: -
R. Haid :
Menarche usia 13 tahun, haid
teratur, siklus 28-30 hari, lama
haid 7 hari, nyeri haid + ,
keputihan -
R. Obs:
1. Pr/SptB/Bidan/2800g/3th
-
2. Hamil ini
Pemeriksaan Fisik
Nadi : 72x/menit
TD : 116/55 mmHg
RR : 20 x/menit
Suhu : 36 0C
K/L : a/i/c/d -/-/-/-
Thoraks
I : simetris, retraksi -/-
Pa : nyeri tekan -
Pe : sonor di seluruh lapang
paru
A : ves/ves, rh -/-, wh -/-, S1S2
tunggal, murmur -, gallop -
Ekstremitas :
aie -, Akral HKM

Status Obstetri & Ginekologi

Abdomen: gravid (+), bekas
operasi (-), tanda peradangan
(-)
Leopold I: TFU 29cm, teraba
bundar, lunak, kesan bokong
Leopold II: puka, DJJ
141x/mnt
Leopold III: Teraba bulat keras
kesan kepala, belum masuk
PAP
Leopold IV: 3/5 divergen
VT obs:
Pembukaan 4cm , eff 50%,
ketuban (+), hodge 2,
presentasi kepala