SKENARIO A

Roni, laki-laki 18 tahun dibawa ke UGD karena dikeroyok sekelompok orang. Ia

mengeluh sesak napas, nyeri pada rahang kiri atas dan perut kanan atas. Terlihat
bekas luka tusuk sebesar obeng di dada kanan bawah bagian depan.

Pemeriksaan didapatkan:

-roni terlihat cemas, mata terbuka spontan, mampu menggerakkan lengan sesuai
perintah, dan mampu menjawab pertanyaan dengan benar (GCS=15)

-HR: 115x/menit, TD: 100/60 mmHg, RR: 36x/menit, suhu aksila 36,20C

-kepala: lebam di maksila sinistra diameter 5 cm

-leher: distensi vena leher dan trakea sedikit bergeser ke kiri

-dada:

a. Terlihat sesak napas hebat, gerakan dada kiri lebih aktif dibandingkan
dada kanan
b. Terlihat luka tusuk diameter 6 mm di ICS 9, sejajar aksila anterior, dari
lobang terdengar sucking wound
c. Bising napas di dada kanan lebih lemah dibandingkan dada kiri
d. Suara jantung normal tetapi berdetak lebih cepat
e. Palpasi nyeri tekan di sekitar luka tusuk
f. Perkusi redup di dada kanan bawah

-abdomen:

a. Abdomen terlihat datar dan tegang, tidak terlihat lebam

b. Bising usus 2x/menit
c. Nyeri tekan pada kuadran kanan atas

-ekstremitas: dalam batas normal

1
I. Klarifikasi istilah
A. Sesak napas : kesulitan inspirasi dan ekspirasi
B. Lebam : jejas yang timbul akibat benda tumpul
C. Distensi vena leher : pelebaran vena leher
D. GCS score : pemeriksaan untuk menilai derajat kesadaran
E. Sucking wound : luka tembus yang dapat dilalui udara
F. Nyeri tekan : keadaan sensitivitas yang tidak biasa terhadap
tekanan
G. Sonor : suara normal perkusi pada toraks
H. Hipersonor : suara nyaring akibat akumulasi udara
I. Bising usus : suara peristaltik usus
J. Kuadran kanan atas : daerah seperempat bagiankanan atas abdomen
K. Luka tusuk : luka yang disebabkan objek tajam

II. Identifikasi masalah

A. Roni, laki-laki 18 tahun, mengeluh sesak napas, nyeri pada rahang kiri
atas, dan perut kanan bawah akibat dikeroyok orang
B. Hasil pemeriksaan vital sign:
1. Roni terlihat cemas, mata terbuka spontan, mampu menggerakkan
lengan sesuai perintah, dan mampu menjawab pertanyaan dengan
benar (GCS=15)
2. HR: 115x/menit, TD: 100/60 mmHg, RR: 36x/menit, suhu aksila
36,20C

C. Hasil pemeriksaan khusus:

1. Kepala: lebam di maksila sinistra diameter 5 cm

2. Leher: distensi vena leher dan trakea sedikit bergeser ke kiri

3. Dada:

2
 a. Terlihat sesak napas hebat, gerakan dada kiri lebih aktif
dibandingkan dada kanan
b. Terlihat luka tusuk diameter 6 mm di ICS 9, sejajar aksila anterior,
dari lobang terdengar sucking wound
c. Bising napas di dada kanan lebih lemah dibandingkan dada kiri
d. Suara jantung normal tetapi berdetak lebih cepat
e. Palpasi nyeri tekan di sekitar luka tusuk
f. Perkusi redup di dada kanan bawah

4. abdomen:

a. Abdomen terlihat datar dan tegang, tidak terlihat lebam

b. Bising usus 2x/menit
c. Nyeri tekan pada kuadran kanan atas

III. Analisis masalah

A. Anatomi yang berkaitan dengan kasus
B. Perubahan fisiologi trauma pada kasus
C. Penyebab sesak napas, nyeri rahang kiri atas, dan perut kanan atas
D. Mekanisme sesak napas, nyeri rahang kiri atas, dan perut kanan atas
E. Interpretasi hasil pemeriksaan vital sign
F. Interpretasi hasil pemeriksaan khusus
G. Penegakan diagnosis
H. Diagnosis banding
I. Diagnosis kerja
J. Penatalaksanaan
K. Komplikasi
L. Prognosis
M. KDU

3
IV. Hipotesis
Roni, laki-laki 18 tahun, mengalami multiple trauma, tension pneumotoraks,
hemotoraks, dan syok hipovolemik

V. Sintesis

A. Anatomi yang berkaitan dengan kasus

1. Kepala  Lebam di maksilla sinistra diameter 5 cm

a. Perdarahan wajah : a.maxillaris, a.facialis, a.carotis
interna & externa, a.carotis comunis, v.facialis, v.mentalis,
v.maxillaris, v.jugularis interna, dsb
b. Tulang-tulang wajah : os zygomaticum, maxilla, os
nasale, mandibula, dsb
c. Kekerasan benda tumpul / dipukul  pecahnya pembuluh
darah kapiler  pengumpulan darah di bawah kulit  lebam
d. Kekerasan benda tumpul  tjd kerusakan sel / jaringan
 respon inflamasi  pengeluaran mediator2 inflamasi (PG,
bradikinin, leukotrin, dll) Nyeri pada rahang kiri atas

2. Leher  Distensi Vena Leher & pergeseran trachea ke kiri  karena

pneumotorak

3. Thorax
Kerangka dada yang terdiri dari tulang dan tulang rawan, dibatasi
oleh :

a. Depan : Sternum dan tulang iga.

b. Belakang : 12 ruas tulang belakang (diskus
intervertebralis).
c. Samping : Iga-iga beserta otot-otot intercostal.
d. Bawah : Diafragma

4
e. Atas : Dasar leher.

Isi :

a. Sebelah kanan dan kiri rongga toraks terisi penuh oleh paru-
paru beserta pembungkus pleuranya. Pleura terdiri dari 2 lapis
yaitu ;
(1) Pleura visceralis, selaput paru yang melekat langsung pada
paru –paru.
(2) Pleura parietalis, selaput paru yang melekat pada dinding
dada.
(3) Pleura visceralis dan parietalis tersebut kemudian bersatu
membentuk kantong tertutup yang disebut rongga pleura
(cavum pleura). Di dalam kantong terisi sedikit cairan
pleura yang diproduksi oleh selaput tersebut
b. Mediastinum : ruang di dalam rongga dada antara kedua paru-
paru. Isinya meliputi jantung dan pembuluh-pembuluh darah
besar, oesophagus, aorta desendens, duktus torasika dan vena
kava superior, saraf vagus dan frenikus serta sejumlah besar
kelenjar limfe (Pearce, E.C., 1995).

5
Hubungan dengan kasus
Luka tusuk di dada kanan bagian bawah

Mengenai rongga toraks

Terjadi robekan PD intercostal,
sampai rongga pleura pemb.darah jaringan paru-paru.

Robekan pada pleura viseralis dan dinding

alevolus Darah masuk ke cavum pleura

Membentuk suatu fistula yang mengalirkan Hematotoraks

udara ke cavitas pleura

Ketika inspirasi :

cavum thoraks mengembang sehingga

paru2 dipaksa mengembang sehingga
tekanan intraalveolar (-) dan udara masuk

Hiperekspansi cavitas pleura

Oleh ↑udara

Tek. Pleura meningkat terus

Tension Pneumotorak

Mengganggu Ventilasi Normal

Sesak napas

4. Abdomen

6
 a. Anterior

(1) Batas superior : garis antara papila mammae

(2) Batas inferior : ligamentum inguinal + simfisis
pubis
(3) Batas lateral : linea aksilaris anterior.

b. Rongga abdomen terdiri dari:

(1) Intraperitoneal
(2) Retroperitoneal
(3) Pelvis

c. Kuadran Abdomen :

(1) Abdomen kanan atas kandung empedu, hati,

duodenum, pankreas, epigastrium lambung, pankreas, paru,
kolon.
(2) Abdomen kiri atas Limpa, kolon, ginjal, pankreas,
paru.
(3) Abdomen kanan bawah Apendiks, adneksa, sekum,
ileum, ureter.
(4) Abdomen kiri bawah kolon, adneksa, ureter,
suprapubik Buli-buli, uterus, usus halus, periumbilikal usus
halus, pinggang/punggung pankreas, aorta, ginjal.
(5) Di dalam abdomen terdapat aorta dan cabang-
cabangnya, dan vena porta yang penting.

7
 Hub. dgn kasus  Nyeri tekan KkaA

– Diduga akibat perdarahan intraabdomen yang disebabkan oleh

trauma tumpul (pukulan)
– Akibat dari luka tusuk yang mengenai organ pada KkaA

B. Perubahan Fisiologis pada saat trauma

Pasien luka tusuk dan trauma tumpul disertai perdarahan saluran cerna
pasti mengalami kehilangan volume sirkulasi (hipovolemik). Tubuh sebenarnya
punya mekanisme kompensasi terhadap kehilangan ini dalam batas tertentu
melalui mekanisme neuronal dan humoral.

Saat tubuh kehilangan volum sirkulasi  terjadi perpindahan volum

sirkulasi segera dari organ non vital ke organ vital (otak)  dimana tjd
vasokontriksi PD karena aktivasi dari saraf simpatik  akibatnya denyut jantung
meningkat

Secara bersamaan sistem hormonal juga teraktivasi akibat perdarahan akut

ini  Dimana akan terjadi pelepasan hormon kortikotropin  merangsang
pelepasan glukokortikoiid dan beta-endorphin.

Kelenjar pituitari posterior  melepas vasopresin  akan meretensi air di

tubulus distalis ginjal  Kompleks-Jukstamedulari akan melepas renin,
menurunkan ‘mean arterial pressure’  meningkatkan pelepasan aldosteron
dimana air dan natium akan diresorbsi kembali.

Hiperglisemia sering terjadi saat perdarahan akut, karena proses

glukoneogenesis dan glikogenolisis yang meningkat akibat pelepasan aldosteron
dan growth hormon. Katekolamin dilepas kesirkulasi yang akan menghambat
aktifitas dan produksi insulin sehingga gula darah meningkat. Secara keseluruhan
bagian tubuh yang lain juga akan melakukan perubahan spesifik mengikuti
kondisi tersebut.

8
 Terjadi proses autoregulasi yang luar biasa di otak dimana aliran darah
akan dipertahankan secara konstan melalui systemic mean-aliran darah arterial
arterial dipertahankan dalam rangeyang cukup luas. Ginjal juga mentoleransi
penurunan aliran darah sampai 90% dalam waktuyang cepat dan aliran darah pada
intestinal akan turun karena mekanisme vasokonstriksi dari splansnik. Pada
kondisi tubuh seperti ini pemberian resusitasi awal dan tepat waktu bisa mencegah
kerusakan organ tubuh tertentu akibat kompensasinya dalam pertahanan tubuh.

C. INTERPRETASI PEMERIKSAAN

1. Kesadaran
a. Roni terlihat cemas, mata terbuka spontan, mampu menggerakkan
lengan sesuai perintah, dan mampu menjawab pertanyaan dengan
benar.
b. Nilai GCS =15  normal
Skor Glasgow Coma Scale 15: Penderita sadar dan berorientasi.
Glasgow Coma Scale (GCS) digunakan secara umum dalam
deskripsi beratnya penderita cedera otak. Ada 3 komponen utama
yang dinilai, yaitu respon buka mata (skor maksimal: 4), respon
motorik terbaik (skor maksimal: 6), respon verbal (skor maksimal:
5). Pada kasus, Roni mampu membuka mata secara spontan,
mematuhi perintah ketika diperintahkan menggerakkan lengan, dan
mampu menjawab pertanyaan (seperti nama) dengan benar, artinya
skor GCS 15 yang juga berarti bahwa penderita sadar dan
berorientasi.
2. Vital sign

a. Hearth Rate 115 x/min: normalnya 60-80 kali/menit pada usia Roni
(18 tahun); Roni mengalami takikardi, merupakan mekanisme
kompensasi jantung untuk mencukupi kebutuhan darah di perifer
sehingga oksigen yang terangkut cukup untuk perfusi. Dapat juga
merupakan tanda-tanda syok.

9
 b. Tekanan Darah 100/60 mmHg: tekanan darah normal 120/80
mmHg; Roni mengalami hipotensi à dikarenakan tension
pneumothoraksàtekanan intratorakal meningkatàpenekanan pada
vena cava inferior dan superioràaliran darah balik ke jantung
turun ,preload turun dan afterload turun.

c. Respiratory Rate 36 x/min: normalnya 12-20 x/menit; Roni

mengalami takipnea. Luka tusuk yang menembus pleura viseralis
menyebabkan udara dari alveolus masuk ke cavitas pleuraparu
terdesaklama-lama kolapskesulitan bernapas. kompensasi dari
paru-paru yang kolapstakipnea

d. Suhu tubuh 36,2˚ C: normalnya 36,2 – 37,5˚ C; suhu tubuh Roni

termasuk normal rendah. Dikarenakan CO yang turun
kompensasi dengan mengurangi perfusi ke jaringan yang kurang
penting spt kulit

3. Kepala

a. Lebam di maksilla sinistra diameter 5 cm: Karena kerusakan

kapiler darah yang menyebabkan darah merembes pada jaringan
sekitar kapiler yang biasanya ditimbulkan oleh tumbukan benda
tumpul (seperti pukulan dengan kepalan tangan). Diameter 5 cm
disebut hematoma. Suatu bentuk hematoma menandakan prognosis
yang lebih buruk daripada lebam biasa (diameter masih dalam
hitungan mm), karena kemungkinan telah terjadi fraktur pada os
maksilaris atau fraktur pada tulang-tulang terdekat seperti os
zigomatikum, lakrimalis, dan os mandibularis. Selain itu, juga ada
kemungkinan terjadi perdarahan dalam yang lebih aktif dan luas
mengingat kemungkinan terjadi banyak kerusakan kapiler.
4. Leher

a. Distensi vena leher: menandakan vena cava superior tertekan

10
 b. Trakea sedikit bergeser ke kiri: kata yang lebih baik dipakai
ialah terdorong ke kiri, karena bergeser bisa karena ditarik atau
didorong. Sedangkan pada kasus, trakea terdorong ke kiri, karena
ada yang mendorongnya dari kanan yaitu rongga pleura yang berisi
udara.

Mekanismenya, Roni kena keroyok  luka tusuk  menembus

pleura parietal  setelah pleura robek, jaringannya secara anatomis
menjadi katup satu arah  udara yang masuk pleura (antara pleura
parietal dan viseral) tidak bisa keluar karena tertahan katup 
pleura semakin mengembang, tekanannya semakin tinggi 
menekan ke segala arah  mendesak mediastinum (jantung, aorta,
dan arteri besar, pembuluh darah vena besar, trakea, dll) ke arah
kontralateral, akibatnya:

(1) Vena kolaps  aliran darah balik (preload turun)  perfusi

↓
(2) Jantung, arteri  output berkurang  perfusi ↓
(3) Trakea  terdorong ke arah berlawanan
Paru yang kolaps total  penderita bernapas dengan satu paru secara
mendadak, tubuh belum sempat mengadakan kompensasi 
penurunan kadar oksigen pada jaringan (dan organ vital).

5. Dada
a. Inspeksi

(1) Sesak nafas: kompensasi karena hipoksia jaringan.

(2) Gerakan dada kiri lebih aktif daripada dada kanan : karena dada
kanan yang mengalami kerusakan (paru kanan kolaps atau tidak
bisa mengembang akibat ditekan oleh pleura yang berisi udara).
Selain itu, kemungkinan terjadinya hemotoraks akibat

11
 perdarahan yang berkumpul di rongga dada dapat memperberat
kolapsnya paru.

(3) Luka tusuk diameter 6 mm di ICS 9, sejajar aksilaris anterior,

dari lubang terdengar sucking wound: Kemungkinan alat
penusuk (obeng) yang digunakan orang untuk menusuk Roni
berdiameter 6 mm yang menusuk di sela iga ke-9 sejajar
aksilaris anterior (lihat panah biru pada gambar), dengan kata
lain organ yang mungkin terkena selain paru dan diafragma
ialah abdomen kuadran kanan atas (sebagian kolon transversal
dan asenden, kelenjar adrenal, ginjal kanan, duodenum, kandung
empedu, caput pankreas, dan hati). Sedangkan sucking chest
wound kemungkinan menandakan Roni mengalami
pneumothoraks terbuka yaitu defek dinding dada yang luas
dengan adanya kesamaan tekanan intrathoraks dan tekanan
atmosfer yang menyebabkan sucking chest wound. Sucking
chest wound adalah suara seperti menghisap atau mendesis yang
dibentuk dari interaksi langsung secara bebas (lihat panah
hitam) antara lingkungan eksternal dan rongga pleura yang
biasanya terjadi karena ada luka terbuka.

b. Auskultasi

12
 (1) Bising nafas di dada kanan lebih lemah dibandingkan dada kiri :
menandakan adanya udara pada rongga pleura. Juga bisa
diartikan bahwa paru kanan kolaps akibat adanya penekanan
oleh plura terhadap paru.
(2) Suara jantung normal teratur tapi berdetak cepat : takikardi,
kompensasi dari cemas dan hipoksia.

c. Palpasi
(1) Nyeri tekan di sekitar luka tusuk: pertimbangan adanya fraktur
tulang iga, kerusakan otot antar iga, peradangan yang
mengiritasi serabut saraf nyeri, serta perdarahan intraabdomen.

d. Perkusi
(1) Perkusi sonor di dada kiri atas dan bawah : suara normal pada
paru  rongga pleura paru kiri tidak berisi udara.
(2) Perkusi hipersonor di dada kanan atas : Adanya udara dalam
rongga pleura.
(3) Perkusi redup di dada kanan bawah: normalnya memang redup
karena ada hati

6. Abdomen
a. Inspeksi

Abdomen terlihat datar dan tegang, tidak terlihat lebam: distensi

abdomen, salah satu tanda perdarahan intraabdomen (kemungkinan
juga ada defans muskuler)

b. Auskultasi
Bising usus 2x/menit: normalnya 5-12 kali/menit, pada kasus
bising usus menurun. Salah satu tanda perdarahan intraabdomen

13
 c. Perkusi.
Nyeri tekan pada kuadran kanan atas: Salah satu tanda perdarahan
intraabdomen.

7. Eksremitas

Ekstremitas dalam batas normal: norma

Mekanisme keseluruhan gejala

Luka tusuk dada kanan bawah (ICS

9)

Robeknya PD Menembus Udara masuk ke rongga Terdengar sucking

intercosta dan a. rongga pleura saat inspirasi dan wound
mamaria interna intraabdomen terdorong keluar saat
Darah mengalir ke Perdarahan ekspirasi Pneumotoraks
rongga pleura intraabdomen Tek. Rongga pleura = tek. terbuka
(silent bleeding) atm
Akumulasi darah lama-kelamaan…. Bising napas dada
pada rongga pleura Abdomen datar, kanan lemah
(hemotoraks) tegang, nyeri Terjadi akumulasi udara di
tekan rongga pleura Perkusi
Perkusi Tidak ada hipersonor
Tek. Rongga pleura > tek. Tension
redup lebam
atm pneumotoraks
Jaringan paru kanan kolaps
Gerakan dada
Mendesak
kiri lebih aktif
mediastinum

Gangguan Menyumbat vena Deviasi trakea

ventilasi- perfusi cava kontralateral

Sesak hipoksia Distensi vena cava

napas
takikardi kompensasi Syok non-hemo

takipnea kompensasi

↓tek. hipotermi
darah a

14
 D. Penegakan Diagnosis

1. Ukur tanda vital dan kesadaran

a. Terlihat cemas
b. GCS 15
c. HR : 115 x/menit, TD : 100/60 mmHg, RR : 36 x/menit, Temp
axilla : 36,2 C
2. Airway
a. Look :
(1) Benda-benda asing di jalan nafas
(2) Fraktur tulang wajah
(3) Fraktur mandibula
(4) Fraktur maksila
(5) Fraktur laring
(6) Fraktur trakea

b. Listen :
(1) Dapat berbicara
(2) Ngorok, kumur-kumur, sridor

c. Feel :
(1) Fraktur

Pada kasus ditemukan pasien dapat menjawab pertanyaan dengan lancar. Dapat
diinterpretasikan airway baik. Tetapi, tetap perlu dilakukan penilaian ulang

3. Breathing
a. Look :
(1) Pergerakan dinding dada

15
 (2) Warna kulit
(3) Memar

Pada kasus ditemukan:

- Terlihat sesak nafas, pergerakan dinding dada kanan tertinggal

- Luka tusuk diameter 6 mm di ICS 9, sejajar axillaris anterior, dari lobang
terdengar sucking wound
b. Listen :
(1) Vesikular paru
(2) Bunyi jantung
(3) Suara tambahan

Pada kasus ditemukan:

- Vesikular paru kanan melemah

- Suara jantung normal teratur, tetapi cepat
- Perkusi sonor dada kiri
- Perkusi hipersonor dada kanan atas
- Perkusi redup dada kanan bawah

c. Feel :
(1) Krepitasi
(2) Nyeri

Pada kasus ditemukan:

- Nyeri tekan di sekitar luka tusuk

4. Circulation
a. Tingkat kesadaran
b. Warna kulit
c. Nadi
d. Tempat-tempat luka

16
Penurunan volume darah dapat menyebabkan nadi cepat dan kecil, cyanosis, dan
penurunan kesadaran.

5. Disabiliti
a. Tingkat kesadaran (GCS)
b. Ukuran dan reaksi pupil
c. Tanda-tanda laserasi
d. Tingkat cedera spinal

Pemeriksaan Tambahan :

1. X-ray dada
2. Darah rutin, golongan darah

E. Diagnosis Banding

Tanda Pneumotoraks Hemotoraks Cardiac

tamponade

Trauma tajam + + +

Syok + + +

Inspeksi Sesak napas, salah Sesak napas, salah Sesak napas

satu bagian satu bagian
tertingal tertingal

Perkusi hipersonor pekak sonor

auskultasi Suara vesicular ↓ Suara vesicular ↓ Suara jantung ↓

Deviasi trakea + -, + jika bersamaan -

pneumotoraks

F. Diagnosis Kerja

Multiple trauma : pneumotoraks tension, hemotoraks, perdarahan intra abdomen

syok hipovolemik

17
 1. Tension Pneumothorax

a. Definisi : Ada udara yang masuk ke rongga pleura tetapi karena suatu
mekanisme ventil, maka udara tidak bisa keluar atau terperangkap di
rongga pleura.

b. Etiologi :

-Trauma yang merusak pleura viseral atau parietal

-Penggunaan Positive End-Expiratory Pressure

-Kateterisasi vena sentral

c. Manifestasi klinis

-Nyeri dada -Dysnea

-Cemas -Tachypnea

-Tachycardi -Hipersonor

-Vesikular turun

-Deviasi trakea - Distensi vena leher

-Sianosis -Hipotensi

-Syok - X-ray : Hiperlusen

2. Hemotoraks

Hemotoraks adalah pengumpulan darah di dalam rongga pleura. Sering terjadi

pada situasi trauma dada mayor dan seringkali disertai dengan penumotoraks.

18
 a. Klasifikasi keparahan hemotoraks

Besarnya Penanganan

Ukuran Bayangan Pem. Fisik

foto rontgen

kecil 0-15 % Perkusi pekak sampai Gerakan aktif (fisioterapi)

iga IX

Sedang 15-35 % Perkusi pekak sampai Aspirasi dan transfusi

iga IV

besar >35% Perkusi pekak sampai WSD, transfusi

kranial , iga IV

Hemotoraks masif yaitu terkumpulnya darah dengan cepat lebih dari 1.500 cc di
dalam rongga pleura. Hal ini sering disebabkan oleh luka tembus yang merusak
pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru. Hal ini juga dapat
disebabkan trauma tumpul.

b. Manifestasi Klinis

Nyeri dada

Tanda syok

I:Sesak napas, hemitoraks tertinggal

P:Perkusi pekak pada sisi dada yang mengalami trauma

A: Suara nafas menghilang

Radiologi :

19
Cairan tampak di basis paru

Terapi awal hemotoraks masif adalah penggantian volume darah yang dilakukan
bersamaan dengan dekompresi rongga pleura.

infus cairan kristaloid secara cepat dengan jarum besar dan kemudian pemberian
darah dengan golongan spesifik secepatnya.

Darah dari rongga pleura dapat dikumpulkan dalam penampungan yang cocok
untuk autotransfusi.

Bersamaan dengan pemberian infus, sebuah selang dada (chest tube) no. 38
French dipasang setinggi puting susu, anteriordari garis midaksilaris lalu
dekompresi rongga pleura selengkapnya.

Ketika kita mencurigai hemotoraks masif pertimbangkan untuk melakukan

autotransfusi.

3. SYOK

Syok adalah ketidaknormalan dari sistem peredaran darah yang mengakibatkan

perfusi organ dan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat

a. Definisi

Syok hipovolemik adalah syok yang disebabkan karena kehilangan cairan dalam
waktu singkat dari ruang intravaskuler, misalnya karena perdarahan (Syok
Hemoragik).

b. Manifestasi Klinis

Gejala subjektif: cemas, gelisah, perasaan akan mati mual, capek lemah, haus.

System pernapasan : nafas cepat dan dangkal

20
System sirkulasi : ekstrimitas pucat, dingin, dan berkeringat dingin, nadi
cepat dan lemah.

System syaraf pusat : Keadaan mental atau kesadaran penderita bervariasi

tergantung derajat syok, dimulai dari gelisah sampai
keadaan tidak sadar.

Sistem ginjal : produksi urin menurun ( ½ - 1cc / Kg BB/ jam)

Sistem pencernaan : Mual atau muntah

Sistem Kulit/ otot : turgor menurun, mata cowong, mukosa lidah kering.

c. Jenis syok

(1) Syok hipovolemik

Syok yang disebabkan karena ubuh kehilangan banyak darah, plasma atau cairan
tubuh yang lain, misalnya : pembedahan, trauma, luka bakar atau muntah dan
diare. Kehilang bentuk lain ( third space loss) : peritonitis, ppancreatitis, obstruksi
ileus.

(2) Syok septik

Syok yang terjadi karena penyebaran atau invasi kuman dan toksinya dalam tubuh
yang berakibat vasodilatasi.

(3) Syok kardiogenik

Gangguan perfusi jaringan yang disebabkan karena disfungsi jantung misalnya ;

acute infark miocard,cardiomiopati, aritmia, payah jantung, tamponade jantung,
trauma jantung.

21
 (4) Syok neurogenik

Gangguan perfusi jaringan yang disebabkan karena disfungsi sistem saraf

simpatis, sehingga vasodilatasi misalnya trauma pada tulang belakang, spinal
syok, anestesi yang terlalu dalam

(5) Syok anafilaktik

Gangguan perfusi jaringan akibat adanya reaksi antigen – antibody yang

mengeluarkan hstamin, dengan akibat peningkatan permeabilitas membran kapiler
dan terjadi dilatasi arteriol, sehingga venous return menurun. Dapat disebabkan
karena kontras media, obat, makanan, reaksi transfusi, sengatan serangga, gigitan
ular berbisa.

d. Etiologi

(1) Perdarahan
a.Terlihat  luka, hematemesis dari tukak lambung
b. Tidak terlihat  perdarahan dari saluran cerna seperti tukak duodenum,
cedera limpa dan hati, kehamilan ektopik, patah tulang pelvis, dan patah tulang
besar atau mejemuk.
(2) Kombustio
(3) Cedera luas atau majemuk, missal luka bakar
(4) Inflamasi luas seperti peritonitis umum (eksudat, infiltrate)
(5) Dehidrasi (suhu tinggi, keringat berlebihan0
(6) Kehilangan cairan usus (ileus, diare, muntah, fistel)

22
 Tabel 2- Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah,

Berdasarkan Presentasi Penderita Semula

KELAS I Kelas II Kelas III Kelas IV

Kehilangan Darah Sampai 750 750-1500 1500-2000 >2000

(mL)

Kehilangan Darah Sampai 15% 15%-30% 30%-40% >40%

(% volume darah)

Denyut Nadi <100 >100 >120 >140

Tekanan Darah Normal Normal Menurun Menurun

Tekanan nadi Normal atau Menurun Menurun Menurun

Naik
(mm Hg)

Frekuensi 14-20 20-30 30-40 >35

Pernafasan

Produksi Urin >30 20-30 5-15 Tidak berarti

(mL/jam)

CNS/ Status Sedikit cemas Agak cemas Cemas, Bingung,lesu

Mental bingung (lethargic)

Penggantian Kristaloid Kristaloid Kristaloid dan Kristaloid dan

Cairan darah darah

(Hukum 3:1)

4. Perdarahan Intra abdominal

23
Perdarahan intra abdominal seringkali luput dari perhatian.

a. Penyebab dari perdarahan intra abdominal adalah

(1) Trauma pada organ padat seperti hati, limpa dan ginjal
(2) Vascular akibat trauma atau ruptur aneurisma
(3) Perdarahan gastrointestinal seperti varises esofagus, ulkus
dan lain lain
(4) Kelainan ginekologik seperti KET, ruptur kista ovarii, dan
lain sebagainya

b. Manifestasi Klinis

(1) Nyeri abdomen

(2) Tanda hipovolemia

(3) Abdomen tegang akibat iritasi dari darah pada peritoneum

(4) Trauma pada toraks yang menyebabkan syok perlu dicurigai

terdapatnya perdarahan intra abdomen

c. Manajemen

(1) Lakukan eksplorasi bedah dengan laparoskopi atau pemeriksaan CT

scan ( untuk cedera pada torakoabdomen bagian kanan) atau lakukan
DPL.

(2) Hentikan kerusakan dan perdarahan pada organ yang cedera, menjadi
sumber perdarahan.

G. Penatalaksanaan

24
1. PRIMARY SURVEY
a. Airway dengan kontrol servikal Yaitu dilakukan pada trauma yang
mengancam jiwa, pertolongan ini dimulai dengan airway, breathing,
dan circulation
(1) Penilaian
(a) Mengenal patensi airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi)
(b) Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi
(2) Pengelolaan airway
(a) Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal
in-line immobilisasi
(b) Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning
dengan alat yang rigid
(c) Pasang pipa nasofaringeal atau orofaringeal
(d) Pasang airway definitif sesuai indikasi ( lihat tabel 1 )
Intubasi oro- atau nasotrakeal
Krikotiroidotomi dengan pembedahan
(3) jaga leher dalam posisi netral, Fiksasi leher
(4) Anggaplah bahwa terdapat kemungkinan fraktur servikal pada
setiap penderita multi trauma, terlebih bila ada gangguan kesadaran
atau perlukaan diatas klavikula.

Tabel 1- Indikasi Airway Definitif

25
Kebutuhan untuk perlindungan Kebutuhan untuk ventilasi
airway

Tidak sadar Apnea

• Paralisis neuromuskuler

• Tidak sadar

Fraktur maksilofasial Usaha nafas yang tidak adekuat

• Takipnea

• Hipoksia

• Hiperkarbia

• Sianosis

Bahaya aspirasi Cedera kepala tertutup berat yang

• Perdarahan membutuhkan hiperventilasi singkat,

• Muntah - muntah bila terjadi penurunan keadaan neurologis

Bahaya sumbatan

• Hematoma leher

• Cedera laring, trakea

• Stridor

b. Breathing dan Ventilasi-Oksigenasi

(1) Penilaian
(a) Buka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan

26
 kontrol servikal in-line immobilisasi
(b) Tentukan laju dan dalamnya pernapasan
(c) Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali
kemungkinan terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks
simetris atau tidak, pemakaian otot-otot tambahan dan tanda-
tanda cedera lainnya.
(d) Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor
(e) Auskultasi thoraks bilateral
(2) Pengelolaan
(a) Pemberian oksigen konsentrasi tinggi ( nonrebreather mask
11-12 liter/menit)
(b) Ventilasi dengan Bag Valve Mask
(c) Menghilangkan tension pneumothorax dekompresi dengan
pungsi jarum torakostomi menggunakan canula iv 14-16 G
pada pada sela iga 2di garis midklavikula.
(d) Lalu pasang chest tube (WSD) di sela iga 5 sejajar garis
midaxilaris anterior, juga berguna untuk mengeluarkan darah
dari rongga pleura dan menilai beratnya perdarahan yang
terjadi akibat hemotoraks.
(e) Menutup open pneumothorax dengan balut 3 sisi
(f) Memasang pulse oxymeter

27
28
Gambar skema pemasangan WSD

c. Circulation dengan kontrol perdarahan

(1) Penilaian
(a) Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal
(b) Mengetahui sumber perdarahan internal
(c) Periksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus
paradoksus. Tidak diketemukannya pulsasi dari arteri besar
merupakan pertanda diperlukannya resusitasi masif segera.
(d) Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis.
(e) Periksa tekanan darah (bila ada waktu)
(2) Pengelolaan
(a) Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal
(b) Kenali perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah
serta konsultasi pada ahli bedah.
(c) Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil

29
 sampel darah untuk pemeriksaan rutin, kimia darah, tes
kehamilan (pada wanita usia subur), golongan darah dan cross-
match serta Analisis Gas Darah (BGA). Pemasangan dapat
dilakukan di
- Perifer (v. lengan bawah),
- Akses PD sentral (v. femoralis, jugularis,
subclavia, safena)

(d) Memberikan cairan dengan RL yang dihangatkan dan

pemberian darah
RL (pilihan pertama), NaCl fisiologis (pilihan kedua – dapat
menyebabkan asidosis hiperkloremia)
Pada saat awal, cairan hangat diberikan dengan tetesan cepat
sebagai bolus. Dosis awal 1-2 liter pada dewasa dan 20 ml/kg pada anak..
Diberikan 3- 4 x jumlah perkiraan perdarahan karenatidak bertahan lama
di intravaskuler, RL lebih fisiologis dibandingkan dengan normal
salineBeri cairan kristaloid yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat.

(e) Pasang Pneumatic Anti Shock Garment /bidai pneumatik untuk

kontrol perdarahan pada pasien-pasien fraktur pelvis yang
mengancam nyawa.
(f) Cegah hipotermia

d. Disability
(1) Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS/PTS
(2) Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya dan awasi
tanda-tanda lateralisasi
e. Exposure/Environment
(1) Buka pakaian penderita
(2) Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada
ruangan yang cukup hangat.
F. Tambahan

30
  Pasang monitor EKG
 Pasang kateter uretra dan NGT kecuali bila ada kontra indikasi dan monitor
urin setiap jam
 Pertimbangkan kebutuhan untuk mendapatkan foto rontgen
 Pertimbangkan kebutuhan DPL atau USG abdomen
II. Resusitasi fungsi vital dan Reevaluasi

III. Secondary survey yang terinci.

Terdiri atas riwayat AMPLE dari penderita , keluarga dan lakukan penilaian
secara menyeluruh. Secondary survey membutuhkan riwayat trauma dan
kewaspadaan yang tinggi terhadap adanya trauma – trauma yang bersifat khusus.
Dilakukan setelah hemodinamik penderita stabil

1. Kepala dan maksilofasial

2. Vertebra servikalis dan leher

3. Toraks

Penilaian : IPPA

Pengelolaan :

(a) Dekompresi rongga pleura dengan jarum atau tube thoracostomi sesuai
indikasi

(b) Sambungkan chest tube kea lat WSD

(c) Tutup secara benar luka terbuka

(d) Perikardiosentesis bila indikasi

(e) Tranfer penderita ke ruang operasi

31
 4. Abdomen

Penilaian :

 Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk adanya trauma tajam
atau tumpul dan adanya perdarahan internal
 Auskultasi bising usus
 Perkusi abdomen untuk menemukan nyeri lepas
 Palapasi abdomen untuk nyeri tekan defans muskuler, nyeri lepas yang jelas
atau uterus yang hamil
 Dapatkan foto pelvis
 Bila diperlukan lakukan DPL atau USG abdomen
 Bila hemodinamik normal lakukan CT SCAN

Pengelolaan

 Transfer penderita ke ruang operasi bila diperlukan

 Bila ada indikasi pasang PASG untuk kontrol peradrahan dari fraktur pelvis

IV. Perawatan definitif.

Rujuk ke dokter yang lebih ahli

1. Pembedahan

Tindakan torakotomi dilakukan pada pneumotoraks bila :

1. Kebocoran paru yang massif sehingga paru tak dapat mengembang (bullae
/ fistel Bronkhopleura).
2. Pneumotoraks berulang.

3. Adanya komplikasi (Empiema, Hemotoraks, Tension pneumothorax).

4. Pneumotoraks bilateral.

32
 5. Indikasi social (pilot, penyelam, penderita yang tinggal di daerah
terpencil)

  Teknik bedah

Pendekatan melalui torakotomi anterior, torakotomi posterolateral dan sternotomi

mediana, selanjutnya dilakukan reseksi bleb, bulektonomi, subtotal pleurektomi.
Parietalis dan Aberasi pleura melalui video Assisted Thoracoscopic surgery
(VATS), dilakukan reseksi bleb, aberasi pleura dan pleurektonomi

Tindakan bedah yang dilakukan adalah pemasangan WSD untuk evakuasi darah
atau hematoma dari dalam rongga pleura.

Indikasi Torakotomi pada hemotoraks apabila:

1. Perdarahan massif (jumlah produksi darah yang diukur melalui WSD >750
cc)
2. Pada observasi bila produksi darah setelah pemasangan WSD lebih dari 3-
5 cc/kg BB/jam atau 3-5 cc/kg BB/jam selam 3 jam berturut-turut.

3. Jika pada awalnya sudah keluar 1.500 ml

4. penderita yang pada awalnya darah yang keluar kurang dari 1.500 ml,
tetapi pendarahan tetap berlangsung kehilangan darah terus menerus
sebanyak 200 cc/jam dalam waktu 2 sampai 4 jam

5. Luka tembus toraks di daerah anterior medial dari garis puting susu dan
luka di daerah posterior, medial dari skapula harus disadari oleh dokter
bahwa kemungkinan dibutuhkan torakotomi, oleh karena kemungkinan
melukai pembuluh darah besar, struktur hilus dan jantung yang potensial
menjadi tamponade jantung.

6. pasien tetpa hipotensi setelah diberi resusitasi yang adekuat dan

peradrahan tempat – tempat sudah disingkirkan

33
 H. Prognosis

Bonam

I. Komplikasi

a. Kegagalan pernafasan
b. Kematian
c. Fibrosis atau parut dari membran pleura
d. Syok
e. Empiyema

J. Kompetensi Dokter Umum

Pneumotoraks dan hemotoraks : 3B

Cedera intra abdomen: 3b

Syok: 3b

34