Anda di halaman 1dari 18

BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Joko Haryono


NIM : 2013.C.03a.0149
Ruangan Praktik : Ruang Cempaka

PENGKAJIAN
Tanggal & Jam Pengkajian : 20 November 2017 & Pukul 18.30 WIB
2.1.1 Identitas Klien & Penanggung Jawab
2.1.1.1 Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 31 Tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : jawa /Indonesia
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT ( Ibu Rumah Tangga)
Golongan Darah :O
Alamat : Jl. Cilik Riwit Pal 2
Diagnosa Medis : Post SC+ Plasenta Previa totalis
Penghasilan Per Bulan : ± Rp. 1.900.000
Tanggal Masuk RS : 19-11-2017
Tanggal Pengkajian : 20-11-2017
Nomor Rekam Medik : 27 xx xx
2.1.1.2 Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. I
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan terakhir : DIII
Pekerjaan : Swasta
Golongan Darah :A
Alamat : Jl. Cilik Riwut Pal 2
Hubungan dengan Klien : Suami
2.1.2 Status Kesehatan
2.1.2.1 Alasan Kunjungan / Keluhan Utama :
Pasien mengatakan “saat dirumah saya mengeluarkan darah”.
2.1.2.2 Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien mengatakan ini kelahiran anak ketiga, sejak hamil sering mengeluh pusing,
tekanan darah naik, klien sering kontrol ke bidan hasil janin baik, pasien kembali merasakan
sakit kepala yang hebat, perut terasa mules-mules sejak tadi malam, karena keadaannya
semakin memburuk pasien pergi berobat ke rumah sakit Doris Palangka Raya diantar
suaminya, pada tanggal 19-11-2017 masuk IGD PONEK kemudian di rawat inap di Ruangan
Cempaka diruang cempaka klien dilakukan tindakan operasi SC dan setelah SC klien dirawat
diruang HCU untuk di observasi.
2.1.2.3 Riwayat Kesehatan Yang Lalu/Yang Pernah Dialami :
Pasien tidak pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya, pasien pernah masuk
rumah sakit sebelumnya yaitu diwaktu melahirkan anaknya sekitar 4 tahun yang lalu.
2.1.2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi dan Dm
juga tidak ada penyakit menular seperti hepatitis dan TB paru.
Tidak memiliki riwayat penyakit menular (TBC, hepatitis, dll).
2.2.1.3 Genogram Keluarga
Keterangan:
: Perempuan
: Laki-laki
: Tinggal serumah
: Pasien
: Meninggal

2.1.2.4 Riwayat Menstruasi : Dunia

Menarche : Pasein mulai mengalami menstruasi sejak usia 12 tahun


Siklus : ± 28 hari
Lamanya Haid : sekitar 3 – 5 hari
Banyaknya : ± 50 cc
Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) : bersifat cair dan sedikit
gumpalan
Gangguan sewaktu menstruasi : tidak ada
Gejala pre menstruasi: Saat pre menstruasi pasien sering tidak bisa mengontrol emosi
dan kurang konsentrasi dalam mengerjakan pekerjaan dan nafsu makan pasien tinggi.
HPHT : Lupa
Taksiran Persalinan : 19-11-2017
2.1.2.5 Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) :
Lamanya Pernikahan : ± 10 tahun
Pernikahan Ke : 1 (penikahan pertama)
2.1.2.6 Riwayat Keluarga Berencana :
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : Suntik
Waktu dan lamanya penggunaan : ± 4 Tahun
Apakah ada masalah dengan cara tersebut : tidak ada
Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : Suntik
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 2 anak.

Riwayat Obstetri :
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G2 P3 A1
N Tgl Umur Jenis Tempat/ Jenis Masalah Keadaan
BB
o partus hamil partus Penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi Anak
1 12/07/ 4 Spont Bidan L 2600 gr - - - - Hidup
2011 Tahun an

2 03/03 SC RS L 3800 gr - - - - Meninggal


2015

3 19/11/ SC RS P 2700gr - - - - Hidup


2017

b. Riwayat Kehamilan Sekarang


Keluhan waktu hamil : pusing, muntah pada usia kehamilan 2 bulan, berat badan
meningkat pada kehamilan 7 bulan pasien sering merasa pusing.
Imunisasi : Tidak ada
Penambahan BB selama hamil : selama hamil berat badan bertambah 7 kg
Pemeriksaan kehamilan : teratur
Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : USG kandungan, hamil (+), tampak
janin, tunggal, hidup, letak kepala, TBBJ 2700 Gram, tidak tampak lilitan tali pusat,
aktivitas janin baik.
c. Riwayat Persalinan Sekarang
- P3 A1
- Tanggal Melahirkan : 20/11/2017 Jam : 08.30 WIB
- Jenis Persalinan : SC Lama Persalinan : -
- Penyulit Persalinan : -
- Perdarahan :-
- Jenis Kelamin Bayi : L BB : 2700 gr
- APGAR Score : -
2.1.4 Pemeriksaan Fisik
Subjektif Objektif
a. Keadaan Umum - Suhu 36,2 0C
BB sebelum hamil 60 kg - Nadi 88 x/menit
- Pernafasan 20 x/menit
- Tekanan Darah 120/90 mmHg
- BB 67 kg
- Tinggi Badan 155 cm
- Kesadaran compos mentis (sadar
penuh)
b. Kepala - Turgor Kulit baik
- Warna Rambut
- Keadaan baik, tidak ada benjolan
atau lesi, rambut tidak rontok, tidak
ada ketombe.
c. Muka - Cloasma gravidarum : tidak ada
d. Mulut - Edema : tidak ada edema
- Mukosa mulut & bibir : lembab
- Keadaan gigi : ada karies di gigi
depan
- Fungsi Pengecapan : baik
- Keadaan Mulut: baik
- Fungsi menelan: baik tidak ada
nyeri saat menelan makanan
e. Mata - Konjungtiva : Pucat
- Sklera : Putih
Keluhan mata kabur/ penglihatan
berkurang : tidak ada
f. Hidung - Perdarahan/peradangan: tidak ada
perdarahan /peradangan pada hidung
- Keadaan/kebersihan: keadaan
hidung cukup bersih,
g. Leher - Pembesaran kel.Tyroid : tidak ada
- Distensi vena jugularis : tidak ada
- Pembesaran KGB : tidak ada
h. Daerah dada - Suara napas : vesikuler
- Bunyi jantung : lup dup
- Retraksi dada: tidk ada retraksi
dinding dada
i. Payudara - Bentuk buah dada: simetris
- Hyperigmentasi Areola
- Keadaan/kebersihan: bersih
- Nyeri/tegang: tidak ada
- Skala nyeri:tidak ada
- Tinggi FU : 2 jari dibawah pusat
pusat (MD: 33 cm)
j. Abdomen - Kontraksi uterus baik
- Bising usus 12x permenit

- Tidak ada oedema, Lochea


k. Genitalia Eksterna
- Tidak ada Varises
Keluhan :
- Tidak terdapat Haemorrhoid,
- Terpasang kateter

- Jumlah jari lengkap, tidak ada


l. Anus
kelainan, terpasang infus RL 20
Tpm pada tangan kanan, reflek
m. Ekstremitas atas dan bawah
patella (+), simetris, gerak aktif,
tidak terdapat oedema pada
ektremitas bawah
-
2.1.5 Bayi :
1. Keadaan umum : Baik (normal)
2. Tanda-tanda vital :-
3. Kepala : LK 28cm
4. Dada : LD 36 cm
5. Abdomen :tidak ada kelainan
6. Ekstermitas :tidak ada kelainan
2.1.6 Pola Aktivitas Sehari-Hari
a. Pola Nutrisi:
- Frekuensi makan :3 kali sehari
- Jenis makanan : nasi, lauk , sayur dan buah
- Makanan yang di sukai : nasi, lauk , sayur dan buah
- Makanan yang tidak di sukai : Tidak ada
- Makanan pantang/alergi : elergi ikan laut
- Nafsu makan : Baik
- Porsi makan : 1 piring
- Minum (jumlah dan jenis) : ± 500 cc, air putih/teh
b. Pola Eliminasi
a) Buang Air Kecil (BAK) : menggunakan kateter, ±1000 cc/ hari, warna kuning
jernih, bau amoniak.
b) Buang Air Besar (BAB) : BAB 1 – 2 kali sehari, warna kuning, konsistensi
lembek
c. Pola Tidur Dan Istirahat
- Waktu tidur : siang dan malam hari
- Lama tidur/hari : 2 jam/ 7-8 jam pasien tidak memiliki kesulitan saat tidur
d. Pola Aktivitas Dan Latihan
- Kegiatan dalam pekerjaan : selama di Rs klien hanya melakukan aktivitas di atas
tempat tidur
- Kegiatan di waktu luang : berbincang-bincang dengan keluarga
e. Personal Hygiene :
- Kulit : lembab, tidak kering.
- Rambut : baik tidak rontok dan tidak mudah patah
- Mulut & Gigi : lembab, tidak ada perdarahan
- Pakaian : cukup rapi
- Kuku : simetris
f. Ketergantungan fisik :
- Merokok : tidak ada
- Minuman Keras : tidak ada
- Obat-obatan : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada
2.1.7 Aspek Psikososial dan Spiritual
a. Pola pikir dan persepsi
1) Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi : iya
2) Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada bayinya : iya
3) Jenis kelamin yang diharapkan : laki-laki
4) Siapa yang membantu merawat bayi di rumah : orang tua
5) Apakah hamil ini diharapkan : kehamilan ini di harapkan pasien dan keluarga
b. Persepsi diri
1) Hal yang amat di pikirkan saat ini : ingin agar cepat segera di sehat dan pulang
2) Harapan setelah menjalani perawatan : cepat sembuh dan sehat lagi
3) Perubahan yang dirasa setelah hamil : pusing, dan nyeri
c. Konsep diri
1) Body image : dapat menerima keadaannya sekarang
2) Peran : pasien adalah seorang ibu dan istri.
3) Ideal diri : pasien ingin cepat sembuh
4) Identitas diri : pasien berperan sebagai ibu rumah tangga.
5) Harga diri : pasien merasa bahwa dirinya masih berguna dan tidak malu dengan
keadaannya
d. Hubungan/komunikasi
1) Bicara : Jelas/Relevan/Mampu mengekspresikan/Mampu mengerti orang lain.
2) Bahasa utama : Menggunakan bahasa Indonesia dan jawa
3) Yang tinggal serumah : pasien tinggal serumah dengan suami dan anak
4) Adat istiadat yang dianut : jawa
5) Yang memegang peranan penting dalam keluarga : suami.
6) Motivasi dari suami : suami selalu memberikan dukungan dan motivasi selama
kehamilan.
7) Apakah suami perokok : iya
8) Kesulitan dalam keluarga : tidak ada

e. Kebiasaan seksual
1) Gangguan hubungan seksual : tidak ada .
2) Pemahaman terhadap fungsi seksual : cukup memahami
f. Sistem Nilai – Kepercayaan
1) Siapa dan apa sumber kekuatan : Tuhan dan doa.
2) Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : pasien mengatakan agama
dan kepercayaan sangat penting.
3) Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) : kegiatan
sholat 5 waktu
4) Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS : tidak
ada

2.1.8 Pemeriksaan Penunjang


1. Analisa Data

Pemeriksaan laboratorium tanggal 19-11-2017


HGB 9.7 11.0 – 16.0 gr/dl
WBC 14.43 4.00 – 10.00x10^3/ ul
RBC 3.73 3.50-5.50 x10^6/ ul
PLT 322 150-400 x10^3/ ul
2.1.9 Penatalaksanaan medis
Tanggal 20 /11/2017
No Tanggal Terapi Dosis Rute Indikasi
20 /11 Ringer Laktat 20 tpm IV Untuk mengembalikan
/2017 keseimbangan elektrolit
pada keadaan dehidrasi dan
syok hipovolemik
Ceftriaxone 2 x 1 gr IV Untuk infeksi gram positif
dan negative pada saluran
pernapasan, saluran kemih,
ginekologi, kulit, tulang,
dan rawan sendi,
bakterimia, dan septikemi
Ketorolac 3 x 30 mg IV Untuk nyeri akut, sedang,
sampai berat setelah
operasi
21 /11 Ringer Laktat 20 tpm IV Untuk mengembalikan
/2017 keseimbangan elektrolit
pada keadaan dehidrasi dan
syok hipovolemik
Ceftriaxone 2 x 1 gr IV Untuk infeksi gram positif
dan negative pada saluran
pernapasan, saluran kemih,
ginekologi, kulit, tulang,
dan rawan sendi,
bakterimia, dan septikemi
Ketorolac 3 x 30 mg IV Untuk nyeri akut, sedang,
sampai berat setelah operasi

Palangka Raya, 20 November 2017


Mahasiswa

Joko Haryono
2.1 ANALISA DATA
DATA SUBJEKTIF KEMUNGKINAN
MASALAH
DAN OBJEKTIF PENYEBAB
DS: Ny. N mengeluh Sectio Caesarea Nyeri Akut
terasa nyeri pada luka post
operasi SC, rasa nyeri Insisi
seperti tertusuk-tusuk,
hanya pada luka post Terputusnya Kontinuitas
operasi dan tidak Jaringan
menyebar, skala nyeri 6,
(sedang) waktu munculnya Merangsang Area Sensorik
tidak menentu terutama
pada saat bergerak lama Pelepasan mediator nyeri
nyeri 5-10 menit. (histamin, prostaglandin,
serotonin, lidokain, dll)
DO: Nyeri
- Ny. S tampak meringis
- Ny. S memegang Nyeri akut
bagian perutnya
- TTV: TD =
120/80mmHg, N=80
x/menit, S=37,5’ C,
RR=20x/menit
- Post SC
- Luka Post Op tertutup
kasa steril

DS: - Sectio Caesarea Resiko Infeksi

DO: Insisi
- Terdapat luka post SC
di perut Ny. N Terputusnya Kontinuitas
- Panjang luka ± 12 cm Jaringan
Lebar luka ± 1 cm
- Post SC Pintu Masuk
- S = 37,5’ C Mikroorganisme Terbuka
- Leukosit = 8,69 g/dL
- Luka post op tertutup Resiko Infeksi
kasa steril
- Terpasang DC
2.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat tindakan
operasi (SC).
2. Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder akibat
pembedahan.
2.4 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S
Ruang Rawat : B 18
Diagnosa
Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional
Keperawatan
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi keadaan umum dan nyeri pasien 1. Secara komprehensif menggali
berhubungan keperawatan selama 1x24 jam 2. Atur posisi pasien senyaman mungkin dan keadaan umum pasien, sebagai dasar
dengan diharapkan rasa nyeri dapat manajemen lingkungan supaya tenang, batasi menentukan intervensi
terputusnya berkurang atau ditoleransi pengunjung dan istirahatkan pasien 2. Lingkungan yang tenang akan
kontinuitas dengan kriteria hasil: 3. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam menurunkan stimulus nyeri eksternal
jaringan akibat - Secara subjektif 4. Ajarkan teknik distraksi dan pembatasan pengunjung akan
tindakan operasi mengatakan nyeri 5. Kolaborasi dalam pemberia analgesik membantu meningkatkan kondisi O2
(SC) berkurang ruangan yang akan berkurang apabila
- Terlihat tenang/rileks banyak pengunjung. Istirahat akan
- TTV dalam batas normal menurunkan kebutuhan O2 jaringan
- Skala nyeri rendah atau perifer
hilang 3. Memaksimalkan ekspansi paru dan
meningkatkan asupan O2 sehingga
akan menurunkan nyeri sekunder
akibat iskemia
4. Distraksi dapat memblok reseptor
nyeri agar tidak dikirimkan ke korteks
serebri sehingga menurunkan persepsi
nyeri
5. Analgesik memblok lintasan nyeri
sehingga nyeri akan berkurang
Diagnosa
Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional
Keperawatan
Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital pasien 1. Perubahan tanda-tanda vital terutama
berhubungan keperawatan selama 1x24 jam 2. Observasi luka dan balutan luka suhu yang meningkat dapat
dengan tempat diharapkan infeksi tidak terjadi 3. Rawat luka dengan teknik aseptic dan jaga menunjukkan terjadinya infeksi
masuknya dengan kriteria hasil: kebersihan luka 2. Mengidentifikasi keadaan luka apakah
organisme - Tidak ada tanda-tanda 4. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik sudah kering atau masih basah pada
sekunder akibat infeksin(rubor, kalor, dolor, balutannya
pembedahan tumor, dan fungsiolaesa) 3. Mencegah kontaminasi silang/
- TTV dalam batas normal penyebaran organisme infeksius
- Luka sembuh tepat waktu 4. Antibiotik menghambat pertumbuhan
tanpa komplikasi mikroorganisme sehingga mencegah
terjadinya infeksi
2.5 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Tanda Tangan
Hari/Tanggal,
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan Nama
Jam
Perawat
Senin, Diagnosa 1 S: Ny. N mengatakan nyeri masih terasa, seperti
20/11/2017 tertusuk-tusuk, nyeri diluka post operasi SC,
18:30 wib 1. Mengobservasi keadaan umum dan nyeri dengan skala nyeri sedang, nyeri datang saat
pasien bergerak Joko Haryno
- Memeriksa tanda-tanda vital Ny. S O:
- Ny. N terlihat lebih tenang
- Memeriksa kondisi nyeri yang dirasakan oleh
- Ny. N mampu mengikuti teknik relaksasi napas
19:30 wib Ny. S
dalam dengan baik
2. Mengatur posisi yang nyaman bagi Ny. S
yaitu dengan posisi terlentang - TTV: TD = 120/90 mmHg, N= 84 x/menit, S=
3. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam:
36,4’ C, RR= 22x/menit
- Dilakukan dengan menginstruksikan Ny. S untuk
- Skla nyeri 6 (sedang)
menarik napas melalui hidung secara perlahan
A: Masalah teratasi sebagian
dan dikeluarkan melalui mulut yang dilakukan
P: Lanjutkan intervensi:
secara berulang-ulang sampai Ny. N merasa - Observasi keadaan umum dan nyeri pasien
nyaman - Ajarkan teknik distraksi
Tanda Tangan
Hari/Tanggal,
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan Nama
Jam
Perawat
Senin, Diagnosa 2 S: -
20/11/2017 O:
06:20 wib 1. Mengobservasi tanda-tanda vital Ny. S - Terdapat luka post operasi SC diperut Ny. S
Joko Haryono
- Luka ditutup dengan menggunakan kasa steril
18:30 wib 2. Mengobservasi luka dan balutan luka post
operasi Ny. S dan dilapisi menggunakan hipapix
- Panjang luka ± 12 cm
Lebar luka ± 1 cm
- TTV: TD= 120/90 mmHg, N= 84x/menit, S=
36,4’ C, RR= 22x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi:
- Observasi TTV pasien
- Observasi luka dan balutan luka
- Rawat luka dengan menggunakan teknik
aseptik dan jaga kebersihan luka
Tanda Tangan
Hari/Tanggal,
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan Nama
Jam
Perawat
Selasa, Diagnosa 1 S: Ny. N mengatakan nyeri sudah berkurang,
21/11/2017 seperti tertusuk-tusuk, nyeri diluka post operasi SC,
16:10 wib 1. Mengobservasi keadaan umum dan nyeri dengan skala nyeri ringan (1-3), nyeri sesekali
pasien terasa saat bergerak Joko Haryono
- Memeriksa tanda-tanda vital Ny. S O:
- Ny. N terlihat tenang
- Memeriksa kondisi nyeri yang dirasakan oleh
- TTV: TD = 110/90 mmHg, N= 82 x/menit, S=
Ny. S
36’ C, RR= 20 x/menit
2. Mengajarkan teknik distraksi:
- Dilakukan dengan menganjurkan Ny. S untuk - Skala nyeri 3 ringan
mendengarkan musik atau bercerita dan A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
mengobrol bersama keluarga pada saat nyeri
terasa untuk mengalihkan perhatian Ny. S
terhadap rasa nyeri
Tanda Tangan
Hari/Tanggal,
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan Nama
Jam
Perawat
Selasa, Diagnosa 2 S: -
21/11/2017 O:
16:10 wib 1. Mengobservasi tanda-tanda vital Ny. S - Terdapat luka post operasi SC diperut Ny. N
Joko Haryono
- Luka ditutup dengan menggunakan kasa steril
2. Mengobservasi luka dan balutan luka post
operasi Ny. S dan dilapisi menggunakan hipapix
- Panjang luka ± 12 cm
3. Merawat luka dengan teknik aseptik dan
menjaga kebersihan luka Lebar luka ± 1 cm
- Kondisi luka baik, sudah mulai mengering
- Post SC
- TTV: TD= 110/90 mmHg, N= 82x/menit, S=
36’ C, RR= 20x/menit
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
48