ELETROCARDIOGRAMA BÁSICO
(Professor Jorge Fonseca e Mario Toscano)
Estas ondas seguem um padrão rítmico, tendo denominação particular. Qualquer alteração no ciclo cardíaco
será convertida em uma anomalia nas ondas no eletrocardiógrafo. Para que isto fosse visto, foi necessário criar as
chamadas linhas de derivações, baseadas na padronização das posições
de eletrodos na pele do paciente a ser avaliado.
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Arlindo Ugulino Netto – FISIOLOGIA – MEDICINA P2 – 2008.1
ONDAS DE DESPOLARIZAÇÃO
1. Como vimos, a célula encontra-se em repouso quando ela está
polarizada, em que a face interna de sua membrana apresenta cargas
negativas e a face externa cargas positivas. O potencial de membrana
de repouso é perdido quando há um estímulo, fazendo com que as
cargas elétricas se invertam: a célula torna-se positiva dentro e negativa
no exterior. Veja a fibra ao lado (A), em que metade esquerda encontra-
se despolarizada e a metade direita polarizada. A corrente elétrica flui da
área despolarizada para a área polarizada. O eletrodo direito está sobre
a área negativa e o eletrodo esquerdo sobre a área positiva, causando
uma DDP. O ECG registra uma onda positiva afastando-se na linha de
base.
2. Quando toda a fibra foi despolarizada (B), os eletrodos direito e
esquerdo estão sobre uma área negativa, sem DDP, retornando a onda
de despolarização para a linha de base. O ECG, nesse momento,
registra uma onda positiva retornando à linha de base.
ONDAS DE REPOLARIZAÇÃO
1. O potencial de ação retornará ao potencial de repouso, tornando a célula negativa no interior e positiva no
exterior. Metade direita da fibra (C) fica repolarizada e metade esquerda continua despolarizada. O eletrodo
direito está sobre uma área positiva e o eletrodo esquerdo sobre uma área negativa, causando uma DDP. O
ECG registra uma onda negativa afastando-se da linha de base.
2. Quando toda a fibra for repolarizada (D), os eletrodos direito e esquerdo estarão sobre uma área positiva, sem
DDP entre eles, fazendo com que a onda da despolarização retorne à linha de base. O ECG registra, nesse
momento, uma onda negativa retornando à linha de base.
OBS1: Ao calibrar o aparelho ao papel, é registrado um gráfico de padrão representado na figura a seguir, de forma que
ela atinja o espaço equivalente a dois quadrados grandes. Isso mostra que o ECG deve ser calibrado em 10 mm (N
calibração normal), isto é, 1 mV.
OBS²: A velocidade padrão de impressão do registro é de 25 mm/s.
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Serão determinadas e detalhadas agora cada onda, complexo, intervalo e segmento do ECG normal.
ONDA P
A onda P é devida aos potenciais elétricos gerados durante a despolarização
dos dois átrios, antes de se contrair. A sua primeira metade representa a
despolarização do átrio direito e a segunda metade, do átrio esquerdo. A amplitude da
onda P é, em média, de 0.25 mV, apresentando um tamanho normal de 2,5mm de altura
e 3,0mm de comprimento.
Duração: em DII, de 0,08 a 0,10 segundos (2 quadradinhos e meio).
Morfologia: onda arredonda e monofásica, podendo apresentar pequenos entalhes (depressão próximo ao seu
vértice) devido a diferencias relativamente normais da contração dos dois átrios. Na taquicardia, apresenta-se
pontiaguda.
Amplitude: em DII, de 2,5 a 3,0 mm (0,25 a 0,3mV).
Polaridade: Positiva em DI, DII e DIII. Negativa em aVR.
Como vimos, cada metade da onda P representa um átrio. Por esta razão,
algumas patologias envolvendo os átrios de forma isolada podem ser facilmente
detectadas no ECG.
A estenose mitral (redução do diâmetro da valva atriovetrnciular esquerda) pode
ser causada pela cardite pós-estreptocócica, como manifestação tardia da febre
reumática. Esta condição faz com que se acumule cada vez mais sangue no atrio
direito, aumentando a sua sobrecarga e, a longo prazo, o seu tamanho. A
hipertrofia atrial esquerda produz um alongando a onda P no ECG.
A hipertrofia atrial direita pode ocorrer em casos de hipertensão pulmonar, que
reflete na insuficiência ventricular direita e, tardiamente, na insuficiência atrial
direita, o qual cursa com uma hipertrofia que se mostra, no ECG, na forma de
uma onda P espiculada na sua primeira metade.
Na estenose aortica, devido à pouca saída de sangue do ventrículo, há um refluxo do mesmo para o átrio, o que
também aumenta as suas fibras. Isso ocorre por exemplo em pacientes hipertensos (PA maior que 140/90). Nesse
caso, haverá alteração também na onda QRS.
Em casos de comunicação interatrial (CIA) – doença congênita em que não há a oclusão do forame oval
embrionário – a onda P é prolongada devido ao aumento de carga sanguínea a ser bombeada pelos atrios.
INTERVALO PR
É o intervalo que corresponde desde o início da onda P até início do complexo QRS, ou seja, início da contração
atrial ao início da contração ventricular. Significa o registro gráfico da despolarização de praticamente todo o sistema de
condução: transmissão do impulso desde o nó sinuatrial até os ramos do feixe de His e de Purkinje (por se tratar de um
pequeno contigente de fibras em comparação ao músculo cardíaco, se mostra na forma de uma linha isoelétrica).
É um indicativo da velocidade de condução entre os átrios e os ventrículos e corresponde ao tempo de condução
do impulso elétrico desde o nódo atrio-ventricular até aos ventrículos. Este intervalo é necessário para manter o ritmo
cardíaco necessário para que os átrios e ventrículos se contraiam em tempos diferentes.
Duração: de 0,12 a 0,20s
o Maior que 0,20s: Bloqueio atrio ventricular de estímulo de 1º grau (BAV 1º)
o Menor que 0,12s: Síndrome de Pré-excitação; Síndrome de Wolf-Parkinson-White (causada por uma
fibra que conecta previamente as fibras de condução dos átrios com os ventriculos).
A Síndrome de Wolff-Parkinson-White é caracterizada por uma arritmia cardíaca causada por um sistema de
condução elétrico anômalo, que faz com que os impulsos elétricos sejam conduzidos ao longo de uma via acessória
das aurículas até os ventrículos, diminuindo o retardo que ocorreria no nó AV. É tambem uma forma de taquicardia,
formada por uma condução atrioventricular adicional que impede condução normal do estímulo do átrio até o nódulo
atrioventricular, causando o que chamamos de taquicardia supraventricular. A correção é cirúrgica, sendo necessária
a ablação deste segmento acessório.
O intervalo PR é assim chamado, mesmo não compreendendo a própria onda R (mas sim o início da onda Q),
pois nem todas as derivações possuem a onda Q, mas todas possuem a onda R.
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SEGMENTO PR
Linha isoelétrica correspondente entre o fim da onda P e o início do complexo QRS, representando o atraso
normal que acontece quando o estímulo elétrico do coração alcança o nó AV. Este atraso, como já vimos, é necessário
para que haja a contração ventricular logo depois de completada a contração atrial, isto é: para que haja uma harmonia
de contração entre os dois sincícios cardíacos.
COMPLEXO QRS
O complexo, como vimos, é um conjunto de ondas. O complexo consiste na representação gráfica da
despolarização ventricular, ou seja, da contração dos ventrículos. É maior que a onda P em amplitude pois a massa
muscular dos ventrículos é maior que a dos átrios. Anormalidades no sistema de condução geram complexos QRS
alargados e representam situações de emergência.
Duração: 0,10 a 0,12 segundos.
o Maior que 0,12s Bloqueio de um ramo D ou E do Feixe de His.
Morfologia: V1 a V6 (nesta ondem, a onda R aumenta e a onda S diminui em amplitude); R, rS, rS’, Q, qR, qRs.
Amplitude: baixa voltagem: 5mm; R+S em V2 ≤ 9mm.
Polaridade: orientação do vetor SÂQRS. Vale salientar que, no complexo QRS, a primeira onda positiva sempre
será a onda R, independente da derivação; a primeira onda negativa antes do R é a onda Q; a primeira onda
negativa depois de R é a onda S.
A doença de Chagas causa bloqueio atrioventricular total (BAVT), causando um bloqueio no sistema de condução
do impulso entre o átrio e o ventrículo, alargando o complexo QRS.
Se o complexo QRS estiver alargado, isso representa algum bloqueio no ramo direto ou esquerdo do Feixe de
His, ou a prórpia ausência desse ramo. Isso faz com que o impulso, para ser propagado a todo o ventrículo, seja
passado de célula em célula, a ponto de que o ventrículo se contraia de forma errada e ineficiente, alargando o
complexo QRS devida a demora de propagação do impulso a toda a massa muscular. 5% da população nasce com o
ramo direito do Feixe de His bloqueado.
A repolarização auricular não costuma ser registrada, pois é encoberta pela despolarização ventricular
(registrada pelo complexo QRS), evento elétrico concomitante e mais potente.
SEGMENTO ST
O segmento ST é a linha isoelétrica que representa o intervalo entre o fim do complexo QRS (Ponto J) e o início
da onda T. Corresponde ao período entre fim da contração ventricular e o início da repolarização ventricular, sendo
representada por uma linha isoelétrica.
O desnivelamento do segmento ST é aceitável em até 1 mm; mais do que isso, podemos suspeitar das
seguintes alterações:
Alterações primárias da repolarização ventricular: são as
alterações causadas por doenças coronarianas. Um
infradesnivelamento nessa linha (mais que 1mm) é sinal de
isquemia subendocárdica; um supradesnivelamento nessa
linha é sinal de infarto agudo do miocárdio (isquemia
subepicárdica).
Alterações secundárias da repolarização ventricular:
caracterizada por uma sobrecarga ventricular. A sobrecarga do
ventrículo direito ou um bloqueio de ramo pode provocar um
infradesnivelamento do segmento ST; já o supradesnivelamento
é sugestivo de sobrecarga ventricular esquerda.
ONDA T
Onda arredondada que representa o final da repolarização ventricular, correspondendo, portanto, ao fim do
segmento ST. O seu parâmetro mais importante é a morfologia.
Duração: a medida está incluida no intervalo QT.
Morfologia: é arredondada e assimétrica, em que a primeira porção é mais lenta.
o Simétrica, pontiaguda e positiva hiperpotassemia, isquemia subendocardica.
o Simétrica, pontiaguda e negativa isquemia subepicárdica.
Amplitude: menor do que a amplitude do QRS.
Polaridade: positiva na maioria das derivações: DIII, aVR, VI e em crianças: VI, VII e VIII.
INTERVALO QT
Início da contração ventricular até o fim da repolarização ventricular. Corresponde ao início do complexo QRS
até o fim da onda T. O aumento em duração da onda QT significa aumento da repolarização, o que predispõe à arritmia.
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Duração: entre o início do QRS e o fim da onda T normal: 0,30 – 0,46 seg. A duração do intervalo QT pode ser
calculada pela fórmula de Bazett (QT corrigido): QTcorrigido = QTmedido / √R-R.
QT > 0,46 Síndrome do QT longo, morte súbita, SMSI.
O prolongamento do intervalo QT (Síndrome do QT Longo Congênita) é um fator de risco para morte súbita
independentemente da idade do paciente, de história de infarto do miocárdio, da freqüência cardíaca e de história de
uso de drogas; os pacientes com intervalo QTc de > 0,44s têm 2 a 3 vezes maior risco de morte súbita que aqueles
com intervalo QTc < 0,44s. A taxa de mortalidade em pacientes com SQTL não tratados varia de 1 a 2% por ano. A
incidência de morte súbita varia de família para família como uma função do genótipo.
DERIVAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS
Na superfície do corpo existem diferenças de potencial
consequentes aos fenômenos elétricos gerados durante a
excitação cardíaca. Estas diferenças podem ser medidas e
registradas. Para isto são utilizados galvanômetros de tipo
particular que constituem as unidades fundamentais dos
eletrocardiógrafos.
Os pontos do corpo a serem explorados são ligados ao
aparelho de registro por meio de fios condutores (eletrodos).
Dessa forma, obtem-se as chamadas derivações que podem
ser definidas de acordo com a posição dos eletrodos.
A idéia básica é observar o coração em diferentes
ângulos, ou seja, cada derivação, representada por um par de
eletrodos (um positivo e um negativo), registra uma vista
diferente da mesma atividade cardíaca. As derivações podem
ser definidas de acordo com a posição dos eletrodos (chamados
eletrodos exploradores) no plano frontal (formando as derivações
periféricas – bipolares ou unipolares) e no plano horizontal
(formando as derivações precordiais, unipolares).
OBS3: Teoria do Dipolo. O ECG é o registro gráfico da projeção dos vetores de ativação
elétrica do coração, em linhas de derivação. Dipolo é o fenômeno elétrico resultante de dois
pontos justapostos e de cargas contrárias. Chama-se de dipolo ao conjunto formado por duas
cargas de mesmo módulo, porém de sinais contrários, separadas por uma distância d. O
dipolo como grandeza vetorial apresenta: módulo (produto de uma das cargas pela distância
entre elas), direção (eixo do dipolo, linha unindo os dois pólos) e sentido (do pólo negativo
para o pólo positivo).
O eletrodo positivo do ECG que “olha” para a ponta da seta vetorial (resultante da
despolarização cardíaca) registra uma onda positiva. O eletrodo positivo que “olha” para a
cauda da seta registra uma onda negativa.
OBS4: O sentido de despolarização do coração se dá de cima para baixo e da esquerda para a direita.
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Logo, todo ECG é composto por 12 derivações que permitem uma visão tridimensional do potencial de ação
cardíaco, de forma que as ondas sejam as mesmas para todas elas.
Para conseguir estudar o coração de forma tridimensional, devemos dividir as derivações em dois planos:
Derivações no Plano Frontal (Derivações de Membros ou Periféricas). Medem a diferença de potencial entre
os membros (bipolares) ou entre certas partes do corpo e o coração (unipolares). Coloca-se um eletrodo em
cada braço (direito/esquerdo) e um na perna esquerda, formando um triângulo (conhecido como triângulo de
Einthoven). Na perda direita, coloca-se o fio terra, para estabilizar o traçado. Deslocam-se as três linhas de
referência, cruzando com precisão o tórax (coração) e obtém-se uma intersecção, formando as derivações
bipolares DI, DII e DIII. Em seguida, acrescentam-se outras três linhas de referência nesta intersecção, com
ângulos de 30º entre si e obtém-se as derivações unipolares dos membros: aVR (direita), aVL (esquerda) e aVF
(pé). Neste caso, usa-se “eletrodos de presilhas”.
Derivações no plano horizontal (Derivações precordiais). Têm-se, com elas, uma visão como em um corte
transversal do coração. São as derivações V1, V2, V3, V4, V5 e V6. Neste caso, usa-se “eletrodos de sucção”.
Medem a diferença de potencial entre o tórax e o centro elétrico do coração (nódulo AV), e vão desde V1 (4º
espaço intercostal, na linha paraesternal direita) a V6 (5º espaço intercostal, na linha axilar média esquerda). Em
todas essas derivações, considera-se positivo o eletrodo explorador colocado nas seis posições diferentes sobre
o tórax, sendo o pólo negativo situad no dorso do indivíduo, por meio da projeção das derivações a partir do
nódulo AV.
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A medição correta da frequência cardíaca por meio do ECG deve ser feita por meio dos seguintes passos:
1. Métodos para a sua determinação
a) Método Correto: 1500/nº de quadrados pequenos entre duas ondas R (intervalo RR), sabendo que 1 minuto
tem 1500 quadrados pequenos (0,04 segundos x 1500 = 60 segundos).
b) Método Prático: 300/nº de quadrados grandes entre duas ondas R, sabendo que 1 minuto tem 300 quadrados
grandes (0,20 x 300 = 60 segundos).
c) Método por observação das linhas verticais e a onda R: é
um modo que se leva em consideração as linhas escuras
verticais que delimitam um lado do quadrado grande e a onda
R. Esse método é feito da seguinte forma: primeiramente deve-
se procurar no eletrocardiograma uma onda R que coincida
exatamente na linha vertical escura. Achado a linha escura
rente a onda R, marca-se as linhas escuras adiante delas com
números decrescentes: 300 – 150 – 100 – 75 – 60 – 50, que
correspondem ao número de batimentos cardíacos por minuto.
Caso a próxima onda R coincidir na linha vertical escura (como na digura, 50), siginfica a frequencia cardíaca do
coração no momento do registro (como na figura, 50 bpm). Caso não haja uma relação direta entre a onda R e a
linha, faz-se uma aproximação.
d) Regra de Três: Cada intervalo RR corresponde a um batimento. Para facilitar o cálculo, o papel é composto
também de “quadradões”, que possuem cinco “quadradinhos” de 1 mm cada. Logo, 5 X 0,04 s = 0,2 s. A onda
percorre o “quadradão” em 0,2 s. Precisamos saber a distância em “quadradinhos” ou “quadradões” do intervalo
RR. Imaginemos uma distância entre o intervalo RR sendo de, aproximadamente, 4 quadradões, ou 4 X 0,2 s =
0,8 s. Se eu sei que um batimento (intervalo RR) gasta 0,8 s, quantos batimentos eu terei em um minuto (60s)?
1 batimento ---- 0,8 s
x batimentos ---- 60 s
x = 60/0,8 = 75 batimentos
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Para determinação do eixo, o procedimento básico inicial é observar as derivações DI e aVF, que são as
derivações que estão direcionadas para o sentido normal da despolarização cardíaca. Se o QRS for positivo (isto é,
estiver voltado para cima) em DI, o vetor aponta para o lado positivo (isto é, lado esquerdo do indivíduo). Se QRS for
positivo em aVF, o vetor aponte para baixo na metade positiva da esfera. Neste caso, a localização do vetor resultante
principal será na faixa normal entre 0 a 90º. Qualquer situação diferente desta, haverá um desvio de eixo. Além disso,
caso o QRS seja negativo em V2, o vetor aponta para trás (situação normal).
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Em resumo, a localização do eixo médio do QRS pode ser facilmente obtido seguindo os seguintes passos:
1. Observar a polaridade do complexo QRS nas derivações DI e aVF.
2. Determinar o quadrante do vetor de ativação.
3. Procurar uma derivação isoelétrica (+/-).
4. O eixo estará na derivação perpendicular à derivação isoelétrica:
DI ∟ aVF (DI é perpendicular a aVF)
DII ∟ aVL (DII é perpendicular a aVL)
DIII ∟ aVR (DIII é perpendicular a aVR)
5. Caso não haja derivação isoelétrica, deve-se observar as derivações que cruzam por fora do quadrante determinado no
passo 2 e selecionar o eixo perpendicular a ele que estiver mais próximo da polaridade de DI ou aVF no traçado do ECG. Por
exemplo:
Determinado que o eixo está no quadrante entre 0º a 90º (DI+ e aVF+) e o ECG não mostrou nenhum QRS
isoelétrico em nenhuma derivação, devemos:
Olhar DIII (sempre optar por observar DIII primeiro)
Em caso de DIII (-): o eixo estará acima de aVR (+30º e 0º).
Em caso de DIII (+/-): o eixo estará sobre aVR (+30º).
Em caso de DIII (+): o eixo estará abaixo de aVR (+30º e +90º). Em caso de DIII positivo, devemos observar
aVL (e seu vetor perpendicular DII).
Olhar aVL
Em caso de aVL (+): o eixo estará acima de DII (+60º e 30º). Em caso de aVL positivo, devemos observar DIII (e
seu vetor perpendicular aVR).
Em casos de aVL (+/-): o eixo estará sobre DII (+60º).
Em caso de aVL (-): o eixo estará abaixo de DII (+60º e 90º).
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Nos casos em que o complexo QRS estiver positivo em DI (figura A) e isoelétrico em aVF (figura E), o
eixo estará coincidindo com o eixo horizontal, com sentido voltado para 0o.
Nos casos em que o complexo QRS estiver isoelétrico em DI (figura B) e positivo em aVF (digura D), o
eixo estará coincidindo com o eixo vertical, com sentido voltado para +90º.
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