Yo, ……………………………………………………….……………………………….
de nacionalidad peruana, natural de ……………………………………...……
Provincia………………………………………… Departamento de.……………
con D.N.I. N° ………..……………….., con domicilio legal en …………………
………………………………………………………………….. y de conformidad
con la Ley 27444 – Ley de Procedimiento Administrativo General, declaro
bajo juramento:
……………………………………………………………………….
Firma
D.N.I. N° : …………………………………….…………………………………………….