LAPORAN JAGA

CoAss ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNTAN - RSAA SINGKAWANG

______________________________________________________________________________

Nama pasien : Ny. H Masuk RS : 17/7/2017

Umur : 37 tahun No.CM/Reg : 395791

Alamat : Dsn. pembangunan, Skwg. Ruang : Penyakit Dalam

I. DATA DASAR

IA. SUBYEKTIF (Autoanamnesis)

Keluhan Utama: Lemas dan Pucat

Riwayat Penyakit Sekarang

Onset dan kronologis :

Pasien mengeluh badannya terasa lemas dan pucat. Keluhan lemas dirasakan diseluruh
badan yang terasa seperti tidak ada tenaga untuk beraktivitas. Lemas dirasakan terlebih
dahulu kemudian dikuti kondisi pucat yang muncul pertama kali dibagian wajah. Kedua
keluhan muncul kurang lebih 3 hari terakhir. Keluhan dirasakan semakin memberat.

Faktor yang memperberat : -

Faktor yang memperingan : -

Gejala penyerta :

Pasien merasakan sesak nafas yang muncul mulai malam hari sebelum masuk rumah
sakit. Sesak nafas dirasakan muncul mendadak. Saat ini pasien juga merasakan demam
yang mulai muncul sekitar 2 hari sebelum masuk RS. Demam dirasakan muncul perlahan
dan semakin lama semakin memberat. Demam bersifat hilang timbul dan turun dengan
pemberian obat penurun panas. Pasien juga mengeluh batuk kering yang mulai dirasakan
kurang lebih 2 hari sebelum masuk RS. BAB dan BAK dalam batas normal. Muntah dan
batuk darah (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien pernah mengalami keluhan serupa dan mendapat transfusi darah sebanyak 5 kantong.
Transfusi terakhir kurang lebih bulan lalu. Riwayat asma (+), riwayat HT (-), riwayat DM (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama.

Riwayat Psikososial dan Ekonomi

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Status : BPJS kelas III, kesan ekonomi menengah
kebawah.

IB. OBYEKTIF

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda Vital

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 94 x/menit

Nafas : 24 x/menit

Suhu : 37,7 oC (axiler)

Kulit : Anemis (+), turgor cukup

Mata : Konjungtiva anemis(+/+), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-)
Hidung : napas cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut : sianosis (-), oral trush (-), mukosa kering (+)
Tenggorokan : faring hiperemis (-), T1/T1
Leher : trakea di tengah, Peningkatan JVP (-)
Dada : retraksi (-/-)

Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
Pa : ictus cordis teraba di SIC V LMCS
Pe : Batas kanan : SIC II LPS dekstra
 Batas atas : SIC II LPS sinistra
Batas kiri : SIC V LMC sinistra
Au : HR 94 x/menit, reguler; SI-II murni, bising (-), gallop (-)
Paru depan
I : simetris statis dan dinamis
Pa : fremitus kanan sama dengan kiri
Pe : sonor seluruh lapang paru
Au : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Paru belakang
I : simetris statis dan dinamis
Pa : fremitus kanan sama dengan kiri
Pe : sonor seluruh lapang paru
Au : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
I : datar, venektasi (-), spider nevi (-)
Au : bising usus (+) normal
Pe : timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-/-)
Pa : soefl, nyeri tekan (-), Hepar teraba 3-4 cm dibawah arcus costae teraba, Spleen
Schuffner III

Ekstremitas Superior Inferior

Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-

Pemeriksaan penunjang

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
Hemoglobin 8,1 gr% 11,7-15,5
Hematokrit 21,9 % 35-47
Eritrosit 3,01 jt / mmk 3,8-5,2
Leukosit 14.100 / mmk 3,6-11,0
Trombosit 191.000 / mmk 150-400
MCV 72,7 fL 80-100
MCH 26,9 Pg 26-24
MCHC 37,01 %

Kesan:
 Anemia
 Leukositosis

Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi

Pemeriksaan Hasil
Eritrosit Mikrositik hipokromik, anisopoikilositosis (+), sel pensil (+),
Fragmentosit (+)
Leukosit Jumlah meningkat, left shift (+), neutropenia (+), sel blast 74%,
hitung jenis (Bas/Eos/Bat/Seg/Lim/Mono): 0/0/7/10/8/1
Trombosit Morfologi normal
Kesimpulan Anemia mikrositik hipokromik, leukositosis, left sift, neutropenia,
ditemukan sel Blast 74%

II. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Lemas dan pucat
2. Sesak nafas
3. Batuk kering
4. Demam
5. Konjungtiva anemis
6. Hepatomegali
7. Splenomegali
8. Anemia mikrositik hipokromik
9. Leukositosis
10.Left shift
11.Neutopenia
12.Sel Blast 74%

III. DAFTAR MASALAH

NO MASALAH AKTIF TANGGAL NO MASALAH NON AKTIF TANGGAL

1. Anemia mikrosit hipokrom 17/7/2017
2. Demam 17/7/2017
2 Sesak nafas 17/7/2017
3 Sel blast 74% 17/7/2017

IV. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Anemia mikrositik hipokromik

Assesment : susp defisiensi besi dd thalasemia dd penyakit kronik

Rencana Awal

Dx : Serum Fe, TIBC, saturasi transferin.

Rx : Transfusi PRC 2 kolf.

Mx : tanda vital

Ex : Istirahat, diet tinggi besi

Problem 2. Demam

Assesment : viral infection dd bacterial infection

Rencana Awal

Dx : urinalisa,

Rx : Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr, Paracetamol tab 3 x 500 mg

Mx : tanda vital.

Ex : Istirahat.

Problem 3. Sesak nafas

Assesment : asma dd bronkitis akut

Rencana Awal

Dx : rontgen Thorax

Rx : nebu salbutamol 3 x 1 respul

Mx : tanda vital.

Ex : Istirahat.
Problem 3. Sel blast 74%

Assesment : leukimia akut susp ALL dd AML

Rencana Awal

Dx : Analisa sumsum tulang, immunophenotyping

Rx : Inj. Metil prednisolon 3 x 125 mg, kemoterapi

Mx : tanda vital.

Ex : Istirahat.

Pembimbing,

Coass jaga,

M. Anugerah Perdana, S.Ked dr. Hartono Kurniawan, Sp.PD