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ACTUALIZACIÓN

Clínica dermatológica. Principios semiológicos,


lesiones elementales y estrategias diagnósticas
E. González-Guerra* y E. López-Bran
Facultad de Medicina. Departamento de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. España. Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen


- Lesiones elementales Introducción: la clínica dermatológica. La piel es un órgano accesible que requiere consulta por pre-
cutáneas vención, tratamiento o estética de la mayoría de los seres humanos. Por ello, todo médico debe tener cri-
- Semiología terios clínicos suficientes como para aproximar un diagnóstico o derivar al especialista oportunamente.

- Diagnóstico Herramientas semiológicas. Se fundamentan en una adecuada historia clínica, conteniendo la anamne-
sis, la exploración física general y cutánea, deteniéndose en la identificación de las lesiones elementa-
- Signos clínicos
les y sus características, y las exploraciones complementarias genéricas y específicas de la piel.
Estrategias diagnósticas. Las herramientas semiológicas referidas, junto a la disposición y la distribu-
ción de las lesiones y los signos específicos cutáneos, permiten mantener un razonamiento que nos
aproxime a un diagnóstico o al menos a un criterio acertado de derivación al especialista.

Keywords: Abstract
Dermatological symptoms. Semiological principles, elementary lesions and diag-
- Cutaneous elemental lesions
nostic strategies
- Semiology
Introduction: the dermatological clinic. The skin is an accessible organ that requires consultation by
- Diagnosis prevention, treatment or esthetics, of the majority of humans. Therefore, every physician should have
sufficient clinical criteria to approach a diagnosis or refer the specialist in a timely manner.
- Clinical signs
Semiological tools. They are based on an adequate clinical history containing anamnesis, general
physical examination and cutaneous, stopping in the identification of elemental lesions and their
characteristics, and complementary and generic explorations of the skin.
Diagnostic strategies. The semiological tools referred to, together with the arrangement and distribution
of lesions and specific cutaneous signs, allow to carry a reasoning that approximates a diagnosis or at
least a correct criterion of referral to the specialist.

Introducción: la clínica dermatológica tan en la piel y ayudan a distinguir unas entidades clínicas de
otras) para orientar un diagnóstico, resolver un problema o
La piel, tanto por motivos patológicos como preventivos o conocer el criterio de derivación al especialista oportuno1.
estéticos, es el órgano que ha de ser revisado por el médico El paciente que consulta por un problema cutáneo pue-
en un mayor número de ocasiones. Por ello, cualquier facul- de hacerlo por distintas motivaciones. En ocasiones, la causa
tativo ha de conocer los principios elementales de semiología estará en una enfermedad dermatológica primaria de la piel.
cutánea (el estudio de las distintas señales o marcas que bro- Otras veces, corresponderá a la manifestación cutánea de
una enfermedad interna o multisistémica. Y, por último, es
posible que consulte por síntomas cutáneos diversos como
*Correspondencia prurito, escozor y otros, sin que se aprecie ningún tipo de
Correo electrónico: elenagonzalezguerra@yahoo.es lesión.

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ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)

El primer contacto con el paciente requiere, como en Lesiones elementales


cualquier ocasión de consulta médica, de una historia clínica
que constará de una anamnesis, una exploración física que en
Como dijo Brocq, dermatólogo francés nacido en 1856 y fa-
la piel por su accesibilidad directa es posible sin esfuerzo, y
llecido en 1928, las lesiones elementales clínicas son las letras
un diagnóstico de presunción, el cual se intentará completar
del abecedario que componen las palabras que se juntan en
con las exploraciones complementarias pertinentes.
frases que nos permitirán leer en la piel del enfermo. Aunque
la nomenclatura no es universal, las diferencias de criterios
Historia clínica entre la española y la anglosajona es escasa2,3. Son las que
enumeramos a continuación4.
El interrogatorio debe informar acerca de una serie de as-
pectos recogidos en la tabla 1. Mácula (lesiones por cambio de coloración)
Son lesiones circunscritas que se diferencian del resto de la
piel, exclusivamente, por un cambio de color que puede estar
Exploración física provocado por distintas causas.
1. Por variación en la melanina5: hiperpigmentación (por
Debe ser realizada con buena iluminación e incluir tanto la
aumento), hipopigmentanción a apigmentación (por defec-
visión como el tacto de las lesiones.
to). Si la melanina se localiza profundamente, aparecerá un
Hay que revisar toda la superficie cutaneomucosa, aun
color grisáceo o azulado.
cuando no sea el motivo de consulta inicial, dado que pueden
2. Por alteración funcional de los vasos sanguíneos: pali-
existir lesiones que el paciente desconoce o que oculta por
dez (por vasoconstricción y disminución del color rojo), eri-
pudor o desinformación.
tema (por vasodilatación o aumento de vasos). La lesión eri-
Las lesiones deben ser descritas de forma detallada, con
tematosa palidece con la presión, y puede observarse a través
propiedad. Aunque no se tenga el diagnóstico, las caracterís-
de un instrumento transparente (diascopia). Las telangiecta-
ticas descritas pueden hacer pensar en procesos similares,
sias son dilataciones permanentes de los capilares. No siem-
aumentando las posibilidades diagnósticas.
pre palidecen con diascopia.
La descripción debe incluir los siguientes aspectos:
3. Por alteración anatómica de los vasos sanguíneos: púr-
1. Tipo de lesión clínica individual.
pura (por extravasación sanguínea. Se diferencian del erite-
2. Color y si es uniforme o parcheado.
ma en que no palidecen con la diascopia). La púrpura puede
3. Tamaño.
estar formada por petequias (puntiformes o de pequeño ta-
4. Forma: redonda, oval, poligonal, policíclica, anular,
maño), equimosis (de gran tamaño), víbices (de formas alar-
serpiginosa, umbilicada.
gadas). Cuando la sufusión hemática es profunda y extensa,
5. Bordes: definidos o difusos.
se prefiere el término de sugilación. El color es inicialmente
6. Superficie: lisa o áspera o con costras o escamas.
rojo (puede ser azul si es profundo) o rojo-negruzco. Al evo-
7. Base: infiltrada o no infiltrada
lucionar pasa por tonalidades verdosas y amarillentas hasta
8. Consistencia: blanda, firme, dura, pétrea u ósea, fluc-
desaparecer totalmente o dejar un tono marrón claro por
tuante, elástica, etc.
depósito de hemosiderina.
9. Temperatura: caliente o fría.
4. Por pigmentos exógenos o endógenos. Exógenos,
como los tatuajes de color y forma variable dependiendo del
TABLA 1. tipo de pigmento y el motivo. Pueden ser tatuajes artísticos,
Historia clínica: interrogatorio hechos con distintos tipos de tintas o pigmentos, provocados
Datos demográficos por traumas (ceniza, asfalto), por disparos (pólvora), por fár-
Edad, sexo, raza, estado civil, domicilio, etc. macos tópicos (quinacrina, mercurio, plata, etc.). Endógenos
Las lesiones como la hemosiderina, los carotenos, las sales biliares y otros.
Cuándo empezaron
Por dónde empezaron las lesiones
Lesiones sólidas
Cuál ha sido su evolución: si han cambiado desde el inicio, si se han extendido, si
desaparecen y rebrotan periódicamente, etc. Son lesiones circunscritas palpables y las enumeramos a con-
Patrón de diseminación tinuación.
Los síntomas
Si existe dolor, picor, escozor, etc. Pápula. Lesión sólida, elevada y circunscrita de hasta
Si varían a lo largo del tiempo 0,5-1 cm de diámetro. Pueden estar provocadas por hiper-
Si relaciona el problema con algún factor plasia o proliferación de la epidermis y/o dermis, por infiltra-
Qué tratamiento ha realizado ción dérmica por células inflamatorias o por depósito de
Antecedentes personales distintas sustancias. La superficie puede estar aplanada, como
Otras enfermedades en el liquen plano, o ser cupuliforme, como en el molusco
Vida habitual (aficiones, trabajo, estado emocional, vida sexual, etc.) contagioso.
Hábitos tóxicos
Antecedentes familiares
Lesión tuberosa o tubérculo. Lesión sólida, similar a la
Posibles enfermedades hereditarias o contagiosas en sus seres cercanos
pápula de más de 1 cm de diámetro. Algunos autores utilizan

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CLÍNICA DERMATOLÓGICA. PRINCIPIOS SEMIOLÓGICOS, LESIONES ELEMENTALES Y ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS

el término tumor para describir cualquier masa presente en


la piel, sea benigna o maligna, o para cualquier lesión tube-
rosa. Pensamos que esta utilización del término «tumor» es
incorrecta, porque debe indicar una proliferación celular no
inflamatoria, neoplásica, benigna o maligna, con tendencia a
extenderse y a persistir en el tiempo, que puede manifestarse
como distintas lesiones elementales clínicas.

Placa. Elevación en meseta de la piel provocada bien por


sobrecrecimiento de alguna parte de la piel, o por agrupación
de pápulas o de lesiones tuberosas.

Liquenificación. Tipo especial de placa derivado del rasca-


do crónico, caracterizado por un engrosamiento dermohipo-
dérmico con un importante aumento de los pliegues o mar-
cas cutáneas superficiales.

Infiltración. Espesamiento de la piel asociado a inflamación


o crecimiento tumoral. Se distingue con facilidad mediante
palpación de las zonas adyacentes.

Roncha o habón. Lesión elevada, de superficie lisa, con bor-


des en pendiente suave y consistencia elástica. Suele tener
una evolución fugaz, de minutos u horas, y un tono eritema-
toso. La forma es variada y admite diversos dibujos. Es la
lesión típica de la urticaria.

Nódulo. Lesión profunda, sólida, palpable, sin componente


epidérmico. La piel suprayacente puede ser eritematosa o de Fig. 1. Vegetación.
color normal. Es la lesión típica de las paniculitis.

Goma. Es una lesión clínica evolutiva que se inicia como un Lesiones de contenido líquido
nódulo, pasa por un recrudecimiento, un reblandecimiento Mantienen líquido en su interior y son las que enumeramos
(con aspecto de absceso, ver más adelante), ulceración y re- a continuación.
paración. Es característica de la sífilis tardía y la tuberculosis
cutánea. Vesícula. Tamaño menor de 0,5 cm de diámetro y contenido
seroso, turbio o hemático. La localización puede ser intrae-
Verrucosidad o verruga. Lesión de superficie irregular y pidérmica, en la unión dermoepidérmica o dérmica (fig. 3).
áspera producida por proyecciones queratósicas. Es caracte-
rística de la verruga vulgar. Ampolla. Características comunes con la vesícula pero de
mayor tamaño.
Vegetación. Lesión a la vez tuberosa y húmeda que suele
aparecer en las zonas de pliegues, donde la humedad y la
maceración son intensas (fig. 1).

Esclerosis. Es una induración difusa o circunscrita de la der-


mis o el tejido celular subcutáneo. La piel suele tener aspec-
to atrófico, liso y brillante, y se puede observar la pérdida de
anejos. Con la palpación se observa dureza. Es característica
de los cuadros esclerosos.

Comedón. Es una lesión apenas elevada, de color blanque-


cino o negro, puntiforme, que representa la obstrucción por
queratina y sebo de un folículo pilosebáceo. Es característica
del acné6.

Quiste. Lesión sólida que al tacto se muestra esférica, bien


delimitada, a modo de bolsa con contenido líquido o semisó-
lido (fig. 2). Los más frecuentes son los quistes queratinosos. Fig. 2. Quiste.

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ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)

Erosión. Solo afecta a la epidermis. La superficie es húmeda,


exudativa. Puede formarse como evolución de lesiones líqui-
das intraepidérmicas o por cualquier foco de daño a la epi-
dermis. No deja cicatriz al curar.

Excoriación. Afecta a dermis o epidermis. Suele producirse


por rascado y tener forma lineal. Puede dejar cicatriz resi-
dual.

Úlcera. Es más profunda que la erosión. En ella hay que


describir la localización, forma, profundidad, bordes (sobre-
elevados, en acantilado, en pendiente suave, etc.), fondo (gra-
nular, brillante, necrótico, etc.), consistencia de bordes y fon-
do, y el aspecto de la piel o mucosa circundante (fig. 5).
Pueden aparecer por daño exterior, por insuficiencia venosa,
por isquemia, por presión, por necrosis inflamatoria o tumo-
Fig. 3. Vesículas. ral, entre otras.

Herida. Pérdida de sustancia producida por un traumatismo


quirúrgico o no. Pueden ser punzantes, incisas, excisas o con-
tusas según su causa.

Fisura. Es una hendidura lineal habitualmente dolorosa. Son


frecuentes alrededor de los orificios naturales, en pliegues o
en palmas y plantas cuando existe engrosamiento significati-
vo de la capa córnea.

Fístula. Es una comunicación anómala entre una cavidad


profunda (conducto intestinal, boca, pleura, etc.) y la piel
(fig. 6). Frecuentemente se recubre de epitelio escamoso.

Lesiones caducas
Fig. 4. Pústulas. Son efímeras y tienden a ser eliminadas. Las enumeramos a
continuación.

Escama. Lámina formada por células epiteliales queratiniza-


das visible. Aunque normalmente la descamación es inapa-
rente, una mayor producción o una menor eliminación pue-
de hacerla manifiesta. Pueden ser pequeñas, finas y
fácilmente desprendibles (furfuráceas o pitiriasiformes),
grandes (exfoliativas), adherentes difusas (queratodermia
palmoplanar), adherentes circunscritas (cuerno cutáneo), fo-
licular, etc.

Costra. Es el producto de la desecación de exudados (sangre,


suero, plasma, pus). El color varía en función de su composi-
ción. Se denomina escamocostra a una lesión escamosa que
se ha impregnado de secreciones con posterior desecación.
Fig. 5. Úlceras (aftas).

Esfacelo. Es una membrana necrótica muy adherente de


color gris oscuro o negro, provocado por la muerte circuns-
Pústula. Se define por tener contenido purulento, estéril o crita del tejido, tanto sobre piel normal como sobre una
bacteriano (fig. 4). Puede originarse como evolución de una úlcera. Las causas son variadas, desde apoyo a enfermedad
vesícula o ampolla previa. Frecuentemente está en relación vascular.
con los anejos cutáneos.
Gangrena. Es una muerte de tejido de color oscuro que pue-
Lesiones por pérdida de sustancia de ser seca o momificación, producida por isquemia, o húme-
La piel está rota y le falta parte de su estructura. Son las da con inicio de vesículas y ampollas, producida por una in-
enumeradas a continuación. fección.

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CLÍNICA DERMATOLÓGICA. PRINCIPIOS SEMIOLÓGICOS, LESIONES ELEMENTALES Y ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS

Lesiones residuales
Son resultado de procesos previos y tienden a persistir inde-
finidamente. Son las siguientes.

Atrofia. Es un adelgazamiento cutáneo que puede incluir a


epidermis, dermis o hipodermis. La piel es brillante y carece
de anejos o marcas cutáneas. Cuando es profunda se produce
hundimiento o depresión de la zona7. La atrofia, hiperpig-
mentación, hipopigmentación y telangiectasias en una mis-
ma región se denomina poiquilodermia.

Cicatriz. Es una lesión reparativa de cualquier tipo de lesión


destructiva previa que ha sido reemplazada por tejido fibro-
so. La superficie suele ser lisa y sin anejos o marcas cutáneas.
Puede ser atrófica si está deprimida, hipertrófica si está abul-
Fig. 6. Fístula dentaria.
tada, cribiforme si tiene varias depresiones en su interior y
queloide si desborda el tamaño de la lesión previa. Cuando
son recientes suelen tener un tinte violáceo. Al madurar pue-
den tener un color de piel normal o presentar hipo o hiper-
pigmentación.

Exploraciones complementarias
A menudo son necesarias en función de la historia y la explo-
ración previa. Se recogen en la tabla 2.

Principios semiológicos
En el estudio de la clínica cutánea contamos con una serie de
herramientas ya referidas (historia clínica con anamnesis, ex-

TABLA 2 Fig. 7. Nevo melanocítico.


Exploraciones complementarias

Análisis de sangre (bacteriológico, serológico, hematológico, bioquímica,


inmunológico, etc.) ploración física, exploraciones complementarias) que sabia-
Análisis de orina mente combinadas aportan una serie de principios semioló-
Análisis de heces
gicos de gran interés en el diagnóstico de una dermatosis.
Análisis de exudados
Algunos de ellos son los siguientes.
Estudio histológico
Microscopio óptico
Microscopio confocal8
Inmunofluorescencia
Disposición de las lesiones múltiples
9
Inmunohistoquímica
Estudio microbiológico del material cutáneo: escamas, costras, exudados, etc.
La forma en que las lesiones elementales se agrupan o se
Para la búsqueda de levaduras y hongos (preparación con hidróxido de potasio al 10%)
relacionan entre sí dan pistas diagnósticas. Por ejemplo,
Para la investigación de agrupación herpetiforme, zosteriforme (fig. 9), arciforme,
Bacterias anular, reticulada, lineal12, serpiginosa, diseminada sin bordes
Virus identificables, etc.
Parásitos
Estudio de imagen
Luz Wood Distribución de las lesiones
Dermatoscopia10 (figs. 7 y 8)
Ecografía La forma en que las lesiones elementales se reparten o se
Radiografía localizan por toda la piel puede ser según:
Resonancia magnética 1. La extensión: aisladas (lesiones únicas), localizadas, re-
Otros medios gionales, generalizadas, universales, etc.
Estudio de sensibilidad o alergias cutáneas11 2. El patrón: simétricas, áreas expuestas, sitios de presión,
Pruebas epicutáneas de contacto áreas intertriginosas, folicular, aleatoria, líneas de Blaschko,

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ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)

Fig. 9. Disposición zosteriforme

Raspado metódico de Broq


En el que el raspado persistente de las escamas da lugar a
unos signos clínicos, como descamación abundante (signo de
la bujía de Hebra), desprendimiento de una lámina (signo
de la membrana de Duncan-Bunchley) y la aparición de pe-
queños puntos sangrantes (signo de Auspitz).

Fenómeno de patergia
Ciertos traumatismos mínimos como una punción causan
Fig. 8. Imagen dermatoscópica del nevo de la figura 7. disrupción epidérmica, desencadenando la aparición de una
pústula en dicha localización. Aparece característicamente en
el pioderma gangrenoso, en la enfermedad de Behçet y en el
síndrome de Sweet.
etc. Algunos patrones característicos de ciertas enfermedades
como ocurre en la sífilis secundaria, la dermatitis atópica, el Signo de Nicolsky
acné, el eritema multiforme, la candidosis, el lupus eritema- La presión tangencial sobre la piel produce un despegamien-
toso, el pénfigo, el penfigoide, la vasculitis leucocitoclástica, to cutáneo con formación de ampollas. Se puede ver este
etc. signo en el pénfigo, en la necrólisis epidérmica tóxica y en el
síndrome de la piel escaldada estafilocócica.

Signos
Estrategias diagnósticas
Los signos son la manifestación objetiva de una enfermedad
o un síndrome que resulta evidente para un observador dife- La estrategia diagnóstica fundamental es una buena historia
rente del sujeto que lo presenta. Puede ser espontáneo o pro- clínica. El análisis de los datos recogidos va dirigiendo el
vocado por una maniobra exploratoria. Algunos de ellos son pensamiento hacia el diagnóstico cutáneo en la mayor parte
los enumerados a continuación. de las ocasiones.
Por ejemplo, la consulta de un paciente varón de 25 años,
Signo de Darier que cuenta la aparición desde hace varios meses de unas le-
Se produce eritema, edema y prurito tras el rascado de una siones localizadas en codos y rodillas, asintomáticas, nos hace
lesión previa. Es un signo patognomónico de las mastocitosis pensar en un proceso adquirido de evolución crónica, no in-
y trascribe la activación de las células cebadas por la fricción. feccioso (no evoluciona a más ni tiene otros síntomas), ni
tumoral (presente en varias localizaciones y que no crece).
Fenómeno isomórfico o de Koebner En la exploración vemos como lesión elemental escamas ad-
Se reproducen lesiones propias de una determinada derma- herentes, lo que nos lleva a pensar en una patología eritema-
tosis en las zonas de presión o traumatismo. Es característico toescamosa. Tiene una disposición múltiple y simétrica. In-
de afecciones eritematoescamosas como la psoriasis, el li- terrogado el paciente refiere tener un familiar cercano con
quen plano, la pitiriasis rubra pilaris y la enfermedad de Da- un proceso similar. Raspamos sobre la lesión y se produce de
rier e infecciosas como las verrugas, así como de otras como forma evidente el signo del raspado metódico de Brocq. Con
el vitíligo. estos datos, se puede llegar al diagnóstico de psoriasis.

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CLÍNICA DERMATOLÓGICA. PRINCIPIOS SEMIOLÓGICOS, LESIONES ELEMENTALES Y ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS

Así pues, aunque la dermatología es una especialidad con


múltiples diagnósticos a menudo de difícil valoración, el es-

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