SURAT PENGANTAR

Nomor : 001/WAP/Mulia/IV/2017
Lampiran : 1 (Satu) berkas

Kepada Yth.
POKJA – I BLPBJ KABUPATEN PUNCAK JAYA
Di –
Mulia.

Perihal : DATA ISIAN KUALIFIKASI

Menunjuk Pengumuman Pascakualifikasi Pengadaan Barang/Jasa Untuk Pekerjaan

Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan Nomor: 027/016/POKJA-I/2017
tanggal 20 April 2017, Dengan Ini Kami Sampaikan Data Isian Kualifikasi,Guna
Mengikuti Pengadaan Barang E-Lelalng Sederhana dengan Pascakualifikasi di POKJA
BLPBJ Kabupaten Puncak Jaya Tahun Anggaran 2017.

Demikian penyampaian kami , atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mulia, 25 April 2017

General Contractor
CV. WISTARA ARUNA PAPUA

DELIUS WENDA,Amd.Tek
Direktur
 SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DELIUS WENDA, Amd.Tek

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
Atas nama : CV. WISTARA ARUNA PAPUA
Alamat : Jalan Woroth Perum Uncen No. 87 Kaliacai - Jayapura
Telepon : 081248854930
Email : okecanakota@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh POKJA-I BLPBJ Kabupaten Puncak Jaya, maka dengan ini saya menyatakan
berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan Penyediaan Barang Cetakan
dan Penggandaan tahun 2017 sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Mulia, 25 April 2017

General Contractor
CV. WISTARA ARUNA PAPUA

DELIUS WENDA,Amd.Tek
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DELIUS WENDA, Amd.Tek

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk Dan
Atas Nama : CV. WISTARA ARUNA PAPUA
Alamat : Jalan Woroth Perum Uncen No.87 Kaliacai - Jayapura

Dalam rangka pengadaan jasa konsultasi pada pekerjaan Penyediaan Barang Cetakan dan
Penggandaan, Kabupaten Puncak Jaya Tahun Anggaran 2017, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak melakukan praktek Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

indikasi KKN dalam Proses Pengadaan Ini

3. Akan Mengikuti Proses Pengadaan Secara Bersih , Transparan Dan Professional Untuk
Memberikan Hasil Kerja Terbaik Denagn Ketentuan Peraturan Perundang-Undangan.

4. Apabila Melanggar Hal-Hal Yang Telah Saya Nyatakan Dalam PAKTA INTEGRITAS ini ,
saya bersedia menerima sanksi administrative , menerima sanksi pencantuman dalam
daftar hitam, digugat secara perdata dan /atau dilaporkan secara pidana.

Mulia, 25 April 2017

General Contractor
CV. WISTARA ARUNA PAPUA

DELIUS WENDA,Amd.Tek
Direktur
 DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI
CV. CENDANA CONSULTANT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DELIUS WENDA,Amd.Tek

No. Identitas : 9111080911930001
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk Dan
Atas Nama : CV. WISTARA ARUNA PAPUA
Alamat : Jalan Worot Perum Uncen No. 87 Kaliacai – Jayapura
Telepon Fax : ___________________________
Email : okecanakota@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akte notaries
PUSPO ADI KUNCORO, SH., MKn. No. 28- tanggal 22 Agustus 2016;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam , tidak dalam
pengawasan pengadilan , tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan ;

6. Salah satu dan /atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
daftar hitam;

7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama (Badan Usaha) : CV. WISTARA ARUNA PAPUA

2. Status : x Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jalan Woroth Perum Uncen No 87
Kaliacai - Jayapura
No. Telepon : 081248854930
No. Fax : __________
E-Mail : okecanakota@gmail.com

4. Alamat Kantor Cabang : __________

No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : __________

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akte Pendirian Perusahaan / Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : 28-
b. Tanggal : 22 AGUSTUS 2016
c. Nama Notaris : PUSPO ADI KUNCORO, SH.,MKN.
d. Nomor Pengesahan : __________
Kementrian Hukum Dan Ham
(Untuk Yang Berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akte
Pendirian/Anggaran Dasar
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
d. Nomor Persetujuan : __________
Kementrian Hukum Dan Ham
(Untuk Yang Berbentuk PT)

C. PENGURUS BADAN USAHA

No Nama No. Identitas Jabatan Dalam Badan Usaha

1. DELIUS WENDA,Amd.Tek 9111080911930001 Direktur

2. ANTONIUS KAPORO,ST 9102012803850001 Wakil Direktur

D. IZIN USAHA

1. No. Surat Izin Usaha : 503/07011/BPPTSP Tanggal 02 September 2016

2. Masa Berlaku Izin Usaha : 31 Agustus 2017
3. Instansi Pemberi Usaha : BPPTSP
4. Kualifikasi Usaha : K1
5. Klasifikasi Usaha : KONSTRUKSI dan LEVERANSIR
E. IZIN USAHA LAINNYA (Apabila dipersyaratkan)

1. No Surat Izin : 1-009692-7294-2-01245 tanggal 25 Nopember 2016

2. Masa Berlaku Izin : 25 Nopember 2018
3. Instansi Pemberi Izin : BPPTSP

F. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No Nama No. Identitas Alamat Persentase

1. DELIUS WENDA,Amd.Tek 9111080911930001 Arso 100%
2. ANTONIUS KAPORO,ST 9102012803850002 Wamena 0%

2. PAJAK

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 76.870.616.0-952.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : No.S-05000161/PPWBIDR/WPJ.18/KP.0403/2017

tanggal 13 Januari 2016
G. DATA PERSONALIA (Tenaga ahli tetap badan usaha)
Tgl/Bln/Thn Keahlian/ Pengalaman Kemampuan TAHUN SERTIFIKAT/
No Nama Tingkat Pendidikan
Lahir Spesialis (Kerja Tahun) Manajerial IJAZAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Antonius Kaporo,ST 28/03/1985 S1 Teknik Sipil Teknik Sipil Bangunan 8 Tahun Ahli Bangunan 018.01.01.28032009
Gedung Madya
2. Ronal Palo,ST 26/07/1986 S1 Teknik Sipil Teknik Sipil Bangunan Air 8 Tahun Ahli Sumber Daya Air 028.01.01.22052009
3. Agustinus Tandi 14/08/1982 S1 Komputer Teknik Komputer 4 Tahun Pelaksana Bangunan 0098/F.14/I-UIT/2013
Gedung
4. Delius Wenda 11/09/1991 Diploma Teknik Elektro Teknik Listrik 3 Tahun Tukang Listrik 0026/UC/06.3/2016
5. Mathius Kaporo Diploma Teknik Sipil Struktur 20 Tahun Mandor D6.OC oh 0024214

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan Yang Mendukung

Jenis Fasilitas/Peralatan/ Tahun Kondisi Bukti Status
No Jumlah Kapasitas Merk Dan Tipe Lokasi Sekarang
Perlengkapan Pembuatan (%) Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Computer /Pc 2 P-4 Apple 2016 100 Jayapura Kuitansi
2. Laptop 4 P-4 Lenovo, Toshiba 2016 100 Jayapura Kuitansi
3. Printer Biasa 2 Canon 2016 100 Jayapura Kuitansi
4. Peralatan Tukang Batu 3 SET 2016 100 Jayapura Kuitansi
5. Peralatan Tukang Kayu 3 SET Makita 2016 100 Jayapura Kuitansi
6. Meter Rol 4 200 m H-TECH 2016 100 Jayapura
7. Peralatan Tukang Batu 1 SET Canon Lide 25 2016 100 Jayapura Kuitansi
8. Kendaraan Roda Dua 4 Yamaha, Honda 125 2016 100 Jayapura
9. Gerobak Dorong 2 100kg 2000 100 Jayapura Kuitansi
10. Mesin Foto COpy 1 Minolta 2016 100 Jayapura Faktur
11. GENSET 1 5000 VA HONDA 2015 100 Jayapura Faktur
I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN YANG SAMA/SEJENIS DALAM KURUN WAKTU 10
(SEPULUH) TAHUN TERAKHIR
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pejabat
Kontrak Pekerjaan
Bidang/Sub Ringkasan Pembuat Komitmen
Berdasarkan
No Nama Pekerjaan Bidang Lingkup Lokasi
BA
Pekerjaan Pekerjaan Alamat/
NAMA No/Tanggal Nilai Kontrak Serah
Telepon
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3

J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Bidang/Sub
Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat
Bidang Lokasi Kontrak Progres Terakhir
Komitmen
No Nama Pekerjaan Pekerjaan
Alamat/ No/ Kontrak (Rencana) Prestasi Kerja
Nama Nilai
Telepon Tanggal (%) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dikenakan sanksi berupa sanksi administrative, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Mulia, 25 April 2017

General Contractor
CV. WISTARA ARUNA PAPUA

DELIUS WENDA,Amd.Tek
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KINERJA YANG BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DELIUS WENDA,Amd.Tek

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
Atas nama : CV. WISTARA ARUNA PAPUA
Alamat : Jalan Worot Perum Uncen No.87 Kaliacai - Jayapura
Telepon : (0967).......
Email : okecanakota@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1) Selama kami melakukan pekerjaan jasa konstruksi , kami selalu melakukannya dengan
professional dan menanganinya dengan baik.
2) Perusahaan kami tidak pernah masuk dalam daftar hitam, srta tidak dalam
permasalahan berkaitan dengan pengadilan.
3) Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa pernyataan yang kami sampaikan pada point 1
dan 2 diatas tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan dalam
daftar hitam perusahaan.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana semestinya.

Mulia, 25 April 2017

General Contractor
CV. WISTARA ARUNA PAPUA

DELIUS WENDA
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DELIUS WENDA,Amd.Tek

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
Atas nama : CV. WISTARA ARUNA PAPUA
Alamat : Jalan Worot Perum Uncen No. 87 Kaliacai - Jayapura
Telepon : (0967) .....
Email : okecanakota@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahan kami tidak sedang dalam pengawasan
pengadilan. Apabila surat pernyataan kami buat ini tidak benar, kami sanggup menerima sanksi
sesuai ketentuan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mulia, 25 April 2017

General Contractor
CV. WISTARA ARUNA PAPUA

DELIUS WENDA,Amd.Tek
Direktur