YAYASAN KANKER INDONESIA

Lembar Permintaan Pap Smear No. Sediaan :

Tanggal terima :
Tanggal jawaban :

Keterangan Umum
1. Nama Penderita :` 5. Nama suami :
2. Umur : 6. Alamat penderita :
3. Umur waktu kawin
Pertama : 7. Pekerjaan penderita :
4. Perkawinan ke : 8. No. telp :
Keterangan Klinis
1. Haid terakhir tanggal : 4. Lama pemakaian kontrasepsi
2. Paritas : ………….tahun…….bulan
3. Kontrasepsi yang 5. Keluhan :
digunakan saat ini : - keputihan ( )
Pil ( ) Inj ( ) IUD ( ) - perdarahan sentuh ( )
Cond ( ) Lain-lain ( ) - Perdarahan abnormal ( )
- Lain- lain ( )
Pemeriksaan Klinis
Keadaan serviks
Normal ( ) Bercak Merah/erosi ( )
Bercak putih ( ) Cairan keputihan ( )
Perdarahan ( ) Lain-lain ( )

Pemeriksa/Pengambil

------------------------------