Anda di halaman 1dari 2

Karawang, 18 April 2018

Kepada Yth,
Direktur RS. Islam Karawang
Di –
Karawang

Assalamu’alaikum Wr, Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Cahria , Amd.Kep

Unit Kerja : Pelaksana Perawat IGD

Mengajukan permohonan cuti tahunan selama 4 (empat) hari yaitu dari tanggal ….. s.d …..Mei
2018

Selama menjalan cuti alamat saya adalah :

..........................................................................

No Hp. ………………………………........................

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr, Wb.

Hormat Saya,

Muhammad Cahria,Amd.Kep
Catatan Persetujuan
Atasan Langsung
Ka. Ruangan IGD Ka. Inst. Gawat Darurat Ka. Sie. Keperawatan

Nanang Adnan, AMK dr. Santo Ismanto Ai Kartini,S1. Kep


Ka. Bagian Administrasi Direktur

Drs. H. Warsidi dr.H.Agus M. Sukandar, M.MKes


SURAT PERLIMPAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Cahria, AMK

Unit Kerja : Pelaksana Perawat IGD

Alamat : ...............................................................

Sehubungan dengan diberikannya cuti tahunan selama 4 (empat) hari terhitung mulai tanggal
……. s.d …… Mei 2018 maka dengan ini saya melimpahkan tugas yang sementara kepada :

Nama : ………………..

Unit Kerja : Pelaksana Perawat Ruang IGD

Alamat : ......................................................

Demikian Surat Pelimpahan Tugas sementara ini dibuat, mohon diketahui dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Karawang, 18 April 2018

Yang menerima limpahan tugas Yang melimpahkan Tugas

(……………………..) (…………………….)

Mengetahui

RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG

Direktur

Dr. H. AGUS M. SUKANDAR, M.Mkes