HIPERBILIRRUBINEMIA

Carol Nicole Luna Reséndiz estudiante de medicina octavo semestre

DEFINICIÓN
La hiperbilirrubinemia neonatal es un fenómeno biológico que ocurre comúnmente
en los recién nacidos, siendo este resultado de un desequilibrio entre la producción
y la eliminación por tanto existe un aumento de la bilirrubina que se manifiesta como
la coloración amarillenta de la piel y mucosas.
Aproximadamente el 50-60% de neonatos presentan hiperbilirrubinemia y la
mayoría de los recién nacidos desarrollan ictericia clínica luego del segundo día de
vida como expresión de una condición fisiológica. La ictericia en la mayoría de los
casos es benigna, pero por su potencial neurotoxicidad, debe ser monitorizada muy
de cerca para identificar neonatos que pueden desarrollar hiperbilirrubinemia severa
y alteraciones neurológicas inducidas por la bilirrubina1. Los recién nacidos,
especialmente los pretérminos, tienen una conjugación y excreción de bilirrubina a
través del hígado inmaduras. Normalmente, los niveles de bilirrubina sérica
aumentan entre el tercer y quinto día de vida, y luego comenzarán a disminuir.
La ictericia neonatal es frecuente a nivel mundial, y varía ampliamente entre
diversas instituciones debido a diferencias raciales, prácticas de amamantamiento,
condiciones hemolíticas4 o condiciones genéticas. Los factores de riesgo en la
hiperbilirrubinemia neonatal son la lactancia materna, la prematuridad, la
incompatibilidad sanguínea (ABO o Rh), la infección, el cefalohematoma, la asfixia,
el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, y las variantes genéticas que afectan
a la actividad glucoronil-transferasa1.
FISIOPATOLOGÍA
El recién nacido en general tiene una predisposición a la producción excesiva de
bilirrubina debido a que posee un número mayor de glóbulos rojos cuyo tiempo de
vida promedio es menor que en otras edades y muchos de ellos ya están
envejecidos y en proceso de destrucción, además que el sistema enzimático del
hígado es insuficiente para la captación y conjugación adecuadas. La ingesta oral
está disminuida los primeros días, existe una disminución de la flora y de la motilidad
intestinal con el consecuente incremento de la circulación entero-hepática.
Finalmente, al nacimiento el neonato está expuesto a diferentes traumas que
resultan en hematomas o sangrados que aumentan la formación de bilirrubina.
La mayoría de la bilirrubina deriva de la hemoglobina liberada por la destrucción del
eritrocito. El factor hem por la acción de la enzima hemo-oxigenasa se transforma
en biliverdina, produciéndose además monóxido de carbono que se elimina por los
pulmones y hierro libre que puede ser reutilizado en la síntesis de hemoglobina.
Esta bilirrubina se denomina indirecta o no conjugada y es un anión liposoluble y
tóxico en su estado libre. Un gramo de hemoglobina produce 35 mg de bilirrubina y
aproximadamente se forman 8-10 mg de bilirrubina al día por cada kilogramo de
peso corporal
La albúmina capta dos moléculas de bilirrubina indirecta. La primera se une
fuertemente a la bilirrubina, pero la segunda tiene una unión lábil y puede liberarse
fácilmente en presencia de factores clínicos (deshidratación, hipoxemia, acidosis),
agentes terapéuticos (ácidos grasos por alimentación parenteral) y algunos
fármacos como estreptomicina, cloranfenicol, alcohol benzílico, ibuprofeno, que
compiten con esta unión y liberan bilirrubina en forma libre a la circulación. Un gramo
de albúmina puede unir hasta 8, 2 mg de bilirrubina. La bilirrubina indirecta libre
penetra fácilmente al tejido nervioso causando encefalopatía bilirrubínica.
Al llegar la bilirrubina al hepatocito se desprende de la albúmina y es captada en
sitios específicos por las proteínas Y-Z (ligandinas), cuyos niveles son bajos los
primeros 3-5 días de vida, las cuales transportan la bilirrubina indirecta al interior del
hepatocito hacia el retículo endoplásmico liso, donde se lleva a cabo la conjugación,
siendo la enzima más importante la UDPGT y el producto final un compuesto
hidrosoluble, la bilirrubina directa o glucuronato de bilirrubina.
La bilirrubina directa o conjugada es excretada activamente hacia los canalículos
biliares, la vesícula biliar y luego al intestino, donde la acción de las bacterias la
transforman en urobilinogeno. La ausencia o escasa flora bacteriana, el inadecuado
tránsito intestinal y la enzima beta glucuronidasa produce desconjugación de la
bilirrubina que es reabsorbida por el intestino, incrementando la circulación entero
hepática.
MANIFESTACIONES CLINICAS
La principal manifestación
clínica debido al aumento de la
hiperbilirrubinemia es la ictericia
neonatal, este aumento es
visible con niveles séricos
superiores a 4-5 mg/dL. Es
necesario evaluar la ictericia
neonatal con el niño
completamente desnudo y en
un ambiente bien iluminado, es
difícil reconocerla en neonatos
de piel oscura, por lo que se
recomienda presionar la
superficie cutánea. La ictericia
neonatal progresa en sentido
céfalo-caudal y se puede
estimar en forma aproximada y
práctica aunque no siempre
exacta, los niveles de séricos de
bilirrubina según las zonas
corporales comprometidas
siguiendo la escala de Kramer2.
Existen dos patrones clínicos de presentación de la ictericia neonatal, sin considerar
la etiología y como base para el manejo:
1. Hiperbilirrubinemia severa temprana, generalmente asociada a una
producción incrementada por problemas hemolíticos y presente antes de las
72 horas de vida. Los niveles séricos de bilirrubina se encuentran por encima
del percentil 75 en el nomograma horario y representan un alto riesgo para
el recién nacido.
2. Hiperbilirrubinemia severa tardía, generalmente asociada a una eliminación
disminuida, que puede o no asociarse a incremento de su producción y
presente luego de las 72 horas de vida. Generalmente se debe a problemas
de lactancia o leche materna, estreñimiento, mayor circulación entero
hepática, etc.
Criterios de ictericia patológica
 Ictericia presente las primeras 24 horas de vida
 Ictericia presente por más de 7 días en el neonato a término o más de
14 días en el prematuro.
 Incremento de la bilirrubina sérica más de 5 mg/dL/día.
 Bilirrubina directa mayor a 2 mg/dL o más del 20% de la bilirrubina
sérica total
 Bilirrubina total mayor de 15mg/dL en el neonato a término

COMPLICACIONES

La neurotoxicidad de la bilirrubina, cuando los niveles superan los 20 mg/dL en RN

cercanos al término, causa una patología neurológica crónica conocida
como kernícterus.

El daño agudo o encefalopatía aguda neonatal por bilirrubina presenta tres fases: la
fase inicial es reversible, se manifiesta con letargia, hipotonía, mala succión y llanto
agudo. Sin tratamiento se llega a la fase intermedia con compromiso de conciencia,
hipertonía, fiebre y en la fase avanzada, el RN llega al coma, con tono fluctuante,
hipo-hipertonía, trastornos de la mirada, convulsiones y apnea. Las fases intermedia
y avanzada tienen un 10% de mortalidad y un 70% de riesgo de evolución
a kernícterus.

El kernicterus se caracteriza por parálisis cerebral extrapiramidal, hipoacusia,

trastornos de la mirada y displasia del esmalte dental. En la Resonancia Magnética
cerebral se describe aumento de señal de globos pálidos y núcleo subtalámico, lo
que en la autopsia se observa como tinción amarilla de estos núcleos. Otras
regiones afectadas son el cerebelo, el núcleo dentado, regiones hipocampales y
tronco cerebral.
 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
En general son pocos los exámenes requeridos en la mayoría de los casos y se
necesita solamente determinar el grupo y Rh sanguíneo materno y del neonato,
bilirrubina sérica, hematocrito o hemoglobina, recuento de reticulocitos, prueba de
Coombs y frotis sanguíneo. De acuerdo a la situación clínica, se puede evaluar la
hiperbilirrubinemia de acuerdo a las sugerencias descritas en el cuadro
EVALUACIÓN DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA EN NEONATOS DE 35 O MÁS
SEMANAS DE GESTACION
1. Ictericia en las primeras 24 horas: determinación del nivel de bilirrubina sérica
2. Ictericia excesiva para la edad del paciente: determinación del nivel de bilirrubina
sérica
3. Neonato en fototerapia o con ascenso rápido de la bilirrubina: grupo y Rh, prueba
de Coombs, hemograma, frotis sanguíneo, bilirrubina total y fracciones, recuento de
reticulocitos, determinación seriada del nivel de bilirrubina dependiendo de la edad,
en forma opcional G6PD.
4. Nivel de bilirrubina cercana a recambio sanguíneo: recuento de reticulocitos,
G6PD, albuminemia.
5. Hiperbilirrubinemia directa: examen de orina y urocultivo, evaluación para sepsis.
6. Ictericia prolongada: nivel de bilirrubina total y fracciones, función tiroidea y
descartar galactosemia. Evaluación de causas de colestasis en caso de
hiperbilirrubinemia directa.

RECOMENDACIONES DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA 2004

 Fomentar lactancia materna exclusiva
 Establecer protocolos para identificar y evaluar la hiperbilirrubinemia
 Determinar nivel de bilirrubina en neonatos con ictericia en las primeras 24
horas de vida.
 Reconocer la limitación de la evaluación visual, sobre todo en neonatos de
piel oscura.
 Interpretar los niveles de bilirrubina de acuerdo a la edad del paciente en
horas (nomograma). Nivel de bilirrubina > 95 percentilo, tiene el riesgo de
producir daño cerebral.
 Reconocer neonatos menores a las 38 semanas de gestación sobre todo los
con lactancia exclusiva, por tener gran riesgo de hiperbilirrubinemia y
necesitan seguimiento cercano.
 Evaluar en forma sistemática todo neonato al alta con riesgo de desarrollar
hiperbilirrubinemia severa.
  Asegurar seguimiento apropiado de acuerdo al tiempo del alta y de la
evaluación de riesgo.
 Educar en forma adecuada a los padres acerca de la ictericia neonatal
 Tratar cuando sea indicado, con fototerapia, recambio sanguíneo u otras
modalidades aceptadas de tratamiento
TRATAMIENTO
Como principio general es importante mantener una hidratación adecuada, ya sea
incrementando y estimulando la alimentación oral y/o canalizando una vena que
permita la administración de fluidos. Los principales tratamientos comprenden a la
fototerapia, tratamiento farmacológico y el recambio sanguíneo.
Existen ciertas medidas especificas encaminadas a resolver la principal
manifestación clínica que es la ictericia, el tratamiento esta indicado solamente
cuando el valor de la bilirrubina sea mayor a 18mg/dl siendo la fototerapia el
tratamiento más ampliamente utilizado para bajar los niveles de bilirrubina.
El cual consiste en colocar el recién nacido bajo una luz azul fluorescente que actúa
rompiendo la molécula de bilirrubina depositada en la piel, facilitando su excreción
en la orina y en las heces.
FOTOTERAPIA
Su efecto es local, actuando sobre la bilirrubina circulante a través de los capilares
cutáneos, transformándola en isómeros no tóxicos (lumirrubina) e hidrosolubles.
Existe una relación directa entre la intensidad de la luz, la superficie expuesta de la
piel y su efecto terapéutico. Es importante cambiar de posición al paciente y tener
la mayor superficie corporal desnuda expuesta a los efectos de la luminoterapia,
con excepción de los ojos que deben estar cubiertos, para evitar posibles daños
retinianos.
La distancia paciente
luminoterapia aconsejada es
de 20-30 cm, con una
protección plástica para evitar
la irradiación infrarroja y los
accidentes casuales.
La luminoterapia es el método
mayormente utilizado para el
tratamiento y profilaxis de la
ictericia neonatal indirecta.
Disminuye los niveles de
bilirrubinemia
independientemente de la madurez del neonato, la presencia o no de hemólisis o el
grado de ictericia cutánea y disminuye la necesidad de recambio sanguíneo. La
efectividad de la luminoterapia guarda una relación directa con los niveles de
bilirrubina sérica, a mayores niveles mayor efectividad. Se recomienda suspender
la luminoterapia cuando se comprueba descenso de los niveles de bilirrubina en 4-
5 mg/dL y por debajo de 14-15mg/dl.
La fototerapia provoca con frecuencia alteración de las deposiciones que se hacen
más líquidas y verdosas y erupción cutánea, las que no requieren tratamiento
EXANGUINOTRANSFUSIÓN
La principal indicación de la exanguinotransfusión en los RN es la asociada a
hiperbilirrubinemia, debido a que la conjugación de la bilirrubina en el hígado fetal
es limitada y ésta se acumula peligrosamente en la sangre del paciente.
En el transcurso de la vida intrauterina la bilirrubina no conjugada cruza la placenta
y se elimina a través del sistema hepatobiliar materno; al cesar este mecanismo en
la primera semana de vida, el recién nacido presenta una hiperbilirrubinemia leve
transitoria también llamada “ictericia fisiológica”.
En los neonatos prematuros, la función hepática es aún más inmadura y la ictericia,
por lo tanto, es más intensa y duradera, por lo cual el riesgo de kernicterus, afección
del SNC producida por la concentración de la bilirrubina en los núcleos de la base
encefálica y en el cerebelo, es más frecuente. El tratamiento clásico de la
hiperbilirrubinemia es la luminoterapia. Solo se recurre a la exanguinotransfusión
cuando la luminoterapia no alcanza los efectos deseados. Por medio del recambio
de sangre del neonato (exanguinotransfusión) se elimina la bilirrubina no conjugada
y se aporta, mediante el plasma de la sangre transfundida, albúmina adicional que
colabora fijando el pigmento residual. La exanguinotransfusión debe llevarse a cabo
antes de que la bilirrubina alcance concentraciones deletéreas para el SNC
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El fenobarbital es un potente inductor enzimático, especialmente de la glucuronil-
transferasa mejorando la conjugación de la bilirrubina. Se aconseja administrar
entre 2-5 mg/kg/día en tres dosis por 7-10 días. Su acción es tardía y se necesita 3-
4 días para obtener niveles séricos terapéuticos.
El tratamiento exclusivo con fenobarbital o asociado con luminoterapia adecuada,
utilizado en forma cautelosa y en circunstancias especiales, puede evitar el
recambio sanguíneo.
El agar gel o carbón administrados por vía oral, son sustancias no absorbibles que
se unen a la bilirrubina intestinal, facilitando su eliminación, disminuyendo el círculo
entero-hepático.
Las protoporfirinas como la protoporfirina-estaño (PPSn) y la mesoporfirina estaño
(MPSn), han sido utilizadas recientemente en casos de hiperbilirrubinemia de
diversas causas con resultados favorables. Estos compuestos se fijan a la hemo-
oxigenasa más ávidamente que el propio factor hem, bloqueando de esta manera
el acceso del sustrato natural al punto de fijación de la enzima inhibiendo la
degradación del factor hem y por consiguiente la producción de bilirrubina Los
compuestos se presentan en viales para inyección intramuscular (20 umol/mL); la
dosis recomendada es de 6 umol/kg IM en dosis única en las primeras 24 horas
después del nacimiento.
La gammaglobulina intravenosa se recomienda para disminuir la hemólisis, sobre
todo en casos de incompatibilidad de grupo en dosis de 0,5- 1 g por kg administrada
en dos horas, pudiendo repetirse si es necesario.
Tratamiento urgente de la
hiperbilirrubinemia severa
Una vez reconocido cualquier
signo de encefalopatía
bilirrubínica o si los niveles de
la bilirrubina sérica total
sobrepasan >30 mg/dL o si la
luminoterapía intensiva no
disminuye los niveles de
bilirrubina < 0.5 mg/dL/h, la
meta del tratamiento es la
pronta, rápida y segura
reducción de la sobrecarga de
bilirrubina. Para lo cual se
sugiere recambio sanguíneo
como único método efectivo
para eliminar bilirrubina en un
neonato sintomático y
disminuir el daño cerebral,
utilizando mientras uno se
alista, luminoterapia intensiva
(>30 µW/cm2/nm con el propósito de reducir los niveles de bilirrubina > 0.5 mg/dL/h
BIBLIOGRAFIA
1. Mazzi Gonzales de Prada, A. (2018). Hiperbilirrubinemia neonatal. Rev Soc
Bol Ped, (44), 26-36. Disponible en:
http://www.scielo.org.bo/pdf/rbp/v44n1/v44n1a07.pdf
2. Acosta-Torres, Sara M. 2012. Utilidad diagnóstica del método de Kramer
para la detección clínica de la hiperbilirrubinemia neonatal, 53 Disponible
en: http://www.redalyc.org/html/3729/372937688004/
3. Mazzi Gonzales de Prada, A. (2018). Hiperbilirrubinemia neonatal. Revista
chilena de Pediatria: disponible en :
https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-
41062013000600009
 VALORACION DE HEADSSS
Carol Nicole Luna Reséndiz estudiante de medicina octavo semestre
Esta herramienta se utiliza con mayor frecuencia en los países desarrollados y
utiliza la regla mnemotécnica Hogar y relaciones, Educación y Empleo, Actividades
y hobbies, Drogas, alcohol y tabaco, Sexualidad y relaciones, Suicidio, depresión y
autoestima, Seguridad y abuso
Al implementar esta herramienta, quien brinda la atención médica debería utilizar
un lenguaje simple, acorde al nivel de desarrollo del adolescente. No utilizar
términos técnicos que podrían resultar confusos o amenazantes, pero, al mismo
tiempo, no hablarle al paciente “en tono condescendiente”. Comenzar con
preguntas acerca de temas que probablemente sean menos amenazantes (el
hogar, la escuela, las actividades) y esperar para tratar las cuestiones más sensibles
(drogas, sexualidad, autoestima, etc.) hasta que el adolescente se sienta cómodo
compartiendo sus sentimientos. Demostrar buenas aptitudes de comunicación con
el paciente adolescente: Ser respetuoso, mostrar empatía y nunca hacer juicios de
valores.
Escuchar al adolescente y permitirle hablar. No interrumpirlo ni mirar el reloj
reiteradamente ni mostrar otras señales que hagan sentir al paciente incómodo,
inhibido o que lo están apurando. El adolescente debe sentir que puede confiar en
quien brinda atención médica y debe saber que sus respuestas se mantendrán en
secreto. Estar preparado para brindar “en el acto” algún consejo simple, pero
también ser capaz de ofrecer derivaciones a servicios de salud mental y apoyo
psicosocial, de protección, aquellos relacionados con medios de subsistencia u
otros servicios, según sea necesario.
Dado que consume mucho tiempo, el uso de la evaluación HEADSSS no es
adecuado en el contexto de una emergencia aguda y debería ser considerada
durante encuentros individuales con adolescentes una vez que la situación se
haya estabilizado.
HOGAR

Preguntas sugeridas Cuéntame acerca del lugar en donde vives.

¿Con quién vives?
¿Qué adultos son importantes para ti?
¿Te sientes seguro en tu hogar? ¿Por qué o qué no?

Indicadores de *Tiene relaciones positivas con los adultos

Protección *Identifica a personas que se preocupan por su
seguridad
Indicadores de Riesgo *No existe conexión adolescente-adulto
*Está a cargo de su familia
*Se encarga del cuidado de hermanos menores
*Informa abuso físico
*Se siente inseguro

Medidas Posibles Abordar las estrategias para plantear el tema a los

adultos de confianza dentro de la comunidad.
* Si se informa abuso físico, asegurarse que el
adolescente y otros miembros de la familia cuenten
con un lugar seguro en el cual permanecer.
*Preguntar sobre el daño físico (inclusive el daño
sexual) y asistir al adolescente para que reciba
atención médica.
*Averiguar las razones de la sensación de
inseguridad.
*Vincular a los servicios de protección, de ser
necesario.

EDUCACIÓN/EMPLEO

Preguntas sugeridas • ¿Qué haces durante el día la mayoría de los días?

¿Durante la noche?
• ¿Qué haces en tu tiempo libre?
• ¿Cómo consigues dinero para lo que necesitas?
• ¿Qué te ves haciendo de aquí a 10 años?

Indicadores de Asiste a la escuela

Protección • Está adquiriendo nuevas aptitudes
• Pasa el tiempo libre de manera constructiva
• Tiene esperanzas para el futuro

Indicadores de Riesgo • No tiene tiempo para actividades de esparcimiento

• No tiene tiempo para el colegio o las oportunidades
vocacionales
• No posee visión o bien posee una visión negativa
del futuro
• Tiene demasiado tiempo libre e informa estar
aburrido
• Está involucrado en el trabajo sexual
• Está involucrado en trabajos que pueden resultar
potencialmente en explotación
Medidas Posibles: • Discutir cómo aprovecha el tiempo y los modos en
los cuales se podría reservar tiempo para
oportunidades educativas.
• Para quienes manifiestan “aburrimiento”, discutir
los vínculos a actividades para adolescentes o cómo
pueden involucrarse para ayudar en la comunidad.
• Proporcionar al adolescente vínculos con el sector
que brinda medios de subsistencia (programas
vocacionales o de capacitación según las aptitudes)

ACTIVIDADES

PREGUNTAS ¿En qué actividades, grupos, clubes o deportes

SUGERIDAS participas?
• ¿En dónde comes?
• ¿Qué comiste durante todo el día ayer?

Indicadores de •Participa en actividades supervisadas

proteccion • Participa en actividades comunitarias o sociales
• Come dentro del entorno familiar

Indicadores de riesgo Emplea el tiempo libre de maneras riesgosas

• No participa en ninguna actividad y se siente
aislado
• No se alimenta lo suficiente

Medidas posibles • Plantear modos alternativos de emplear el tiempo

libre; averiguar sus intereses y vincularlo al sector de
medios de subsistencia (capacitación en base a las
aptitudes o vocación) y a los grupos de adolescentes
de la comunidad que pudieran ser de su interés.

DROGAS

Preguntas sugeridas • ¿Cómo te sientes respecto del hecho de fumar?

¿Respecto del consumo de alcohol? ¿Respecto del
consumo de drogas? (preguntar acerca de las
drogas ilegales y acerca de aquellas que podrían ser
socialmente aceptadas)
• ¿Conoces a personas que utilizan estas
sustancias? ¿Alguien de tu familia las utiliza?
• ¿Has utilizado alguna vez estas sustancias?
¿Cuándo? ¿Cómo? (ingiriendo píldoras, fumando,
inhalando, inyectándote, etc.). ¿Con quién?
 • ¿En dónde conseguirías cigarrillos, alcohol o
drogas si quisieras utilizarlos?
• ¿De qué manera pagas por estas sustancias?

Indicadores • No conoce a adolescentes que hayan fumado,

protectores consumido alcohol o drogas
• No ha fumado, consumido alcohol ni drogas
• Tiene una actitud negativa hacia estas sustancias

Indicadores de riesgo • Consume alcohol o drogas

• Tiene fácil acceso al alcohol o a las drogas
• Informa las sustancias que se utilizan en el hogar
• Las sustancias se encuentran disponibles en la
comunidad
• Recurre a conductas de alto riesgo (por ejemplo:
ofrecer sexo, vender drogas, robar) para conseguir
dinero y así pagar por las sustancias

Posibles medidas ¡No emitir juicios de valores! Preguntar las razones

por las cuales utiliza las sustancias y cómo se siente
con respecto a ello. Averiguar si estaría dispuesto a
renunciar a su conducta. Vincularlo con un mentor o
un amigo que le pueda brindar apoyo.
• Evaluar la salud mental del adolescente, puesto
que los problemas de salud mental y el abuso de
sustancias se encuentran interrelacionados.
• Si hay sustancias disponibles en el hogar,
preguntar si existe violencia familiar. Si manifiesta
que existe violencia, asegurarse de que el
adolescente cuente con un lugar seguro en donde
permanecer y que otros miembros de la familia estén
a salvo. Derivar a los servicios de protección, si
corresponde.

SEXUALIDAD

Preguntas sugeridas Para adolescentes muy jóvenes (de 10 a 14 años)

• ¿Has notado algún cambio en tu cuerpo
recientemente? ¿Cómo te sientes respecto de esos
cambios?

Niñas adolescentes ¿Ya has comenzado a tener tus períodos

menstruales? En caso afirmativo, ¿cómo ha
cambiado eso tu vida? ¿Todavía puedes concurrir a
la escuela todos los días? ¿Qué utilizas para
 mantenerte higienizada durante tu período
menstrual?

Sexualidad • ¿Te atraen los varones? ¿Las mujeres?

• ¿Tienes novio o novia?
• ¿Alguna vez has mantenido relaciones sexuales?
En caso afirmativo, ¿qué edad tenías la primera vez
que mantuviste sexo? En caso negativo, ¿qué edad
te gustaría tener cuando mantengas sexo por
primera vez?
• ¿Alguna vez has mantenido sexo sin utilizar un
preservativo?
• ¿Alguna vez has mantenido sexo con alguien a
cambio de dinero, alimentos, vestimenta o un lugar
en donde estar?
• ¿Alguna vez te han obligado a mantener sexo
contra tu voluntad? (preguntar tanto a los varones
como a las mujeres)
• ¿Alguna vez has estado embarazada?
• ¿Alguna vez contrajiste una infección como
resultado de haber mantenido sexo?
• La penetración vaginal es sólo una de las manera
en que los adolescentes practican el sexo. Otros
tipos de sexo mantienen los adolescentes incluyen el
sexo oral o anal. ¿Alguna vez has practicado sexo
oral? ¿Tú o tu pareja alguna vez utilizaron un
preservativo al practicar sexo oral? ¿Alguna vez has
practicado sexo anal? ¿Tú o tu pareja alguna vez
utilizaron un preservativo al practicar sexo anal?

Indicadores Muestra intenciones de no querer practicar sexo

protectores • No se encuentra activo sexualmente en la
actualidad
• Indica que su debut sexual fue a una edad mayor
de 16 años

Indicadores de riesgo • Indica que su debut sexual fue a una edad menor
de 16 años
• Manifiesta tener sexo sin protección
• Informa haber vendido sexo o haberlo
intercambiado por dinero, alimentos, etc.
• Informa sentirse incómodo con los sentimientos o
las relaciones homosexuales o bisexuales
• Informa un historial de violencia sexual
• Ha estado embarazada o sufrido una ITS en el
pasado
Medidas posibles • Abordar el tema de la higiene menstrual. Preguntar
a las adolescentes que menstrúan qué utilizan
durante sus períodos menstruales para mantenerse
higienizadas. Si utilizan productos de higiene
menstrual, ¿cómo acceden a ellos? ¿Tienen
dificultad para acceder a ellos?
• Para aquellos que expresan sentimientos o
identidades de género no heterosexuales, ¡no emitir
juicios de valor! Prometer confidencialidad.
Asegurarle al adolescente que estos sentimientos
son naturales. Enfatizar la naturaleza confidencial de
la conversación. Si el adolescente se siente
incómodo o temeroso respecto de sus sentimientos
o su sexualidad, derivar a servicios de salud mental
y apoyo psicosocial.
• Para aquellos que están pensando en comenzar a
tener relaciones sexuales, ¡no emitir juicios de valor!
Averiguar las razones por las cuales desean
comenzar a tener relaciones sexuales y preguntar si
tienen una pareja en mente. Discutir cómo prevenir
el embarazo, el VIH y las ITSs.

• Para aquellos que ya son sexualmente activos, ¡no

emitir juicios de valor! Discutir cómo prevenir el
embarazo, el VIH y las ITSs. Plantear las opciones
de planificación familiar. Ofrecer asesoramiento y
pruebas para VIH, si están disponibles. Mostrar
cómo se usan correctamente los preservativos.
• Para aquellos que informan haber sido obligados a
tener sexo, preguntar si han informado el hecho a
alguien o han buscado atención médica. Preguntar a
las mujeres que menstrúan si se han salteado algún
período desde que sucedió.
*Preguntar acerca de los síntomas de ITS. Preguntar
si han sentido más tristeza o cansancio que lo
normal recientemente.
*Derivar a evaluación médica y a servicios de salud
mental y apoyo psicosocial, de ser necesario.

SUICIDIO Y AUTOESTIMA

Preguntas sugeridas *¿Cómo te sientes respecto de ti mismo?

• La mayoría de los días, ¿dirías que por lo general
te sientes feliz o triste?
• ¿Qué haces cuando te sientes triste o enojado?
 •¿Puedes dormir y alimentarte tan bien como lo
hacías antes?
• ¿Tienes amigos en la comunidad?
• ¿A qué adulto puedes recurrir cuando necesitas
ayuda?
• ¿Eres importante para alguien?

Indicadores Se siente valorado

protectores • Muestra una perspectiva positiva
• Cuenta con mecanismos saludables de lucha
• Tiene un adulto que lo cuida y que puede ayudarlo

Indicadores de riesgo • Se siente marginado en la comunidad

• Informa un constante sentimiento de depresión y
tristeza
• Informa síntomas de depresión, como el sueño o la
alimentación deficientes

Posibles medidas • Averiguar sobre los sentimientos de tristeza,

ansiedad o depresión. ¿Existe algo en particular que
lo haga sentir así?

Preguntar si alguna vez ha pensado en hacerse

daño. Preguntar si alguna vez ha intentado hacerse
daño. Si la respuesta a cualquiera de estas dos
preguntas es positiva, trazar un plan para que esta
persona regrese al centro de salud si alguna vez se
sintió así, vincularlo con un mentor adulto y derivarlo
a servicios de salud mental y apoyo psicosocial, si se
encuentran disponibles.
• Discutir los posibles mecanismos de lucha, como la
participación en grupos comunitarios, clubes para
adolescentes o actividades religiosas. Averiguar
otros modos en los que pueda afrontar la tristeza e
integrarse entre los miembros de la comunidad.
• Preguntar acerca del abuso físico (incluido el abuso
sexual) y del uso de drogas. Derivar a evaluación
médica y a servicios de salud mental y apoyo
psicosocial, de ser necesario.

SEGURIDAD

Preguntas sugeridas • ¿Cómo resuelves los desacuerdos con otras

personas?
• ¿Alguna vez has tenido la sensación de estar en
peligro? ¿Qué haces cuando te sientes de este
 modo?
• ¿Cómo te proteges?
• ¿Hay lugares en la comunidad a los que puedas
recurrir para estar seguro?
• ¿Te sientes seguro cuando abandonas la
comunidad?

Indicadores • Practica la resolución de conflictos sin violencia

protectores • Muestra buenas aptitudes de resolución de
problemas relacionados con situaciones peligrosas
• Conoce los espacios seguros disponibles en la
comunidad

Indicadores de riesgo Porta un arma para protegerse

• Abandona los límites de la comunidad con una
sensación de riesgo
• Se preocupa por la violencia y la salud personal

Posibles medidas • Averiguar sobre las sensaciones de peligro. ¿Por

qué se siente amenazado? Abordar los modos no
violentos de resolver conflictos.
• Derivar a servicios de protección o de seguridad,
de corresponder.
• Discutir los peligros del hecho de portar armas y las
consecuencias de matar a alguien (ya sea a
propósito o accidentalmente).
• Identificar los espacios seguros dentro de la
comunidad. Asegurar que el adolescente cuente con
un lugar en donde permanecer.
• Preguntar acerca del daño físico (incluido el daño
sexual). Derivar para que reciba el tratamiento y el
asesoramiento médico adecuados, de ser necesario.
• Plantear las estructuras comunitarias disponibles
para expresar las preocupaciones acerca de los
lugares no seguros.

BIBLIOGRAFIA
Minnesota Health Improvement Partnership, Minnesota Department of Health.
“Sample HEADSSS Questions (Long Form),” 2006.
http://www.health.state.mn.us/youth/providers/headssslong.html.