1. Pengkajian
1.1 Data Demografi
1.1.1 Identitas Klien
Nama (inisial) : Tn. M
Usia / tanggal lahir : 44 tahun/ 26 – 08 - 1974
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Batulicin
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Status pernikahan : Menikah
Agama / keyakinan : Islam
Pekerjaan / sumber penghasilan : Wirasawasta
Diagnosa medik : Tumor Cerebri + Intra Tumoral
haemoilase
No. medical record : 1.38.83.xx
Tanggal masuk : 03 Mei 2018
1.1.2 Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. M.S
Usia : 48 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
Hubungan dengan klien : Kakak
1.2 Riwayat Kesehatan(Data Umum)
1.2.1 Keluhan utama
Keluarga klien mengatakan klien mengalami kelemahan pada bagian
sebelah kanan dan tidak dapat bicara.
1.2.2 Penyakit sekarang
Klien rujukan dari RSUD H Andi Abdurrahman Noor pada tanggal 03
Mei 2018 keluarga mengatakan pasien terjatuh dan kepalanya terbentur
papan langsung tidak sadarkan diri lalu dibawa ke puskesmas terdekat
dan dipuskesmas tidak dapat menangani lalu di bawa ke RSUD
Setempat ketika di rumah sakit pasien mengalami kelemahan pada
tangan dan kaki sebelah kanan nya serta pasien tidak dapat bicara hanya
mengangguk dan mengerang saja lalu pada tgl 3 mei 2018 pasien di
rujuk ke RSUD Ulin banjarmasin dan masuk di ruang seruni. Keluarga
pasien juga mengatakan pasien sering mengeluh nyeri pada kepalanya.
GCS E3 V2 M6.
P: Tumor cerebri
Q: Seperti di tusuk tusuk
R: Dikepala tidak menjalar
S: 3 (1-10)
T: Hilang timbul
1.2.3 Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan klien pernah kecelakaan dan kepalanya
terbentur pada tahun 1995. Klien tidak ada alergi terhadap makanan
atau obat-obatan, dan tidak sedang dalam konsumsi obatan-obatan.
Keterangan :
Laki-laki :
Perempuan :
Meninggal :
Serumah :
Klien :
1.3.9 Abdomen
Inspeksi : keadaan umum abdomen normal
Tidak ada benjolan
Tidak ada otot bantu napas abdomen
Auskultasi : bising usus 8x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
- - -
- - -
- - -
Tympani Tympani
1.4.5 Eliminasi
Di rumah : BAB 1kali sehari
BAK ± 5 kali sehari
Di RS : BAB menggunakan popok, dengan
konsistensi lembek
BAK menggunakan popok
1.4.6 Seksualitas
Pola seksualitas klien baik dan tidak ada keluhan seksualitas.
1.4.7 Psikolososial
Keluarga klien mengatakan klien memiliki hubungan yang baik
dengan keluarga dan kerabat klien lainnya hal ini dapat dilihat dari
saudara yang bergantian menjaga dan kerabat yang sering menjenguk
klien.
1.4.8 Spiritual
Keluarga selalu memberikan dukungan kepada klien. Klien kesulitan
dalam menjalankan ibadah karena kondisi fisiknya yang lemah.
1.5 Data fokus
Data subjektif : Keluarga klien mengatakan klien
mengalami kelemahan pada bagian
sebelah kanan, kesulitan berbicara dan
nyeri pada kepala klien.
Data objektif :
1.5.1 Inspkesi : Klien tampak berbaring, konjungtiva
tidak anemis, bibir tidak puca tklien tidak
mampu menggerakkan anggota gerak
sebelah kanan.
MCV, MCH,
MCHC
MCV 77 75,0 – 96,0 fl Analyzer Calculates
MCH 28 28,0 – 32,0 pg Analyzer Calculates
MCHC 36 33,0 – 37,0 % Analyzer Calculates
Pemeriksaan CT Scan
Hasil Ct scan
Kesan: massa di lobus temporoparietalis sinistra dengan hemorragic di
dalam massa yang medeviasi midline ke kanan sejauh 8,3 mm dan
menyempitkan ventrikel lateralis sinistra.
Sinusitis maklilaris dextra
1.7 Terapi farmakologi :
Nama Obat Komposi Golongan Indikasi / Dosis Cara
si Obat Kontraindikasi Pemberian
Citicoline 250 mg Nootropik Indikasi : gangguan 2x250 mg Injeksi
dan kesadaran yang bolus
neurotonik diikuti kerusakan atau intravena
cedera serebral,
operasi otak dan
infark serebral dan
mempercepat
rehabilitasi tungkai
atas dan bawah pada
pasien hemiplegia
apopleksi.
Kontraindikasi :
pasien dengan
kesadaran akut, berat
dan progresif.
Hemostasis, tekanan
intravena perlahan-
lahan. Jangan
diberikan dosis tinggi
pada perdarahan
intrakranial.
Antrain 500 Analgesik Indikasi : 3x1 amp Injeksi IV
mg/ml dan meringankan rasa
antipiretik sakit terutama kolik
operasi.
Kontraindikasi :
penderita
hipersensitif terhadap
Metamizole Na,
wanita hamil dan
menyusui, penderita
dengan tekanan
sistolik <100 mmHg,
bayi di bawah 3 bulan
atau dengan berat
badan < 5 kg.
Ranitidin Ranitidin Merah Indikasi : Ulkus 2x50 mg Injeksi
e 25 (keras) duodenum, ulkus IV
mg/2 mL antihistamin gaster jinak,
injeksi. esofagitis refluks.
Kontraindikasi :
Hipersensitif
terhadap ranitidine.
Dexametha 5mg Kortikostero 3x5mg Injeksi
sone id IV
Candesarta 16 mg Anti Indikasi : 2x16 mg Oral
n hipertensi menurunkan tekanan
darah, mengobati
tekanan darah tinggi,
penyakit jantung,
gagal ginjal dan gagal
jantung.
Kontraindikasi :
hiperkalemia,
stenosis arteri ginjal,
tekanan darah rendah
tidak normal,
masalah pada hati,
kerusakan ginjal
sedang, baru saja
operasi, azetomia,
kehamilan dan
penurunan volume
darah.
2. Analisa data
No DATA ETIOLOGI PROBLEM
DO:
- Klien hanya berada ditempat tidur
- Skala aktivitas 3 (tergantung alat
dan orang
- Skala otot :
Dekstra Sinistra
1 1 1 1 5 5 5 5
1 1 1 1 5 5 5 5
TTV :
- Suhu : 37,9 oC
- Nadi : 88 x/mnt
- Pernafasan : 23 x/mnt
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
Hasil Ct scan
Kesan: massa di lobus
temporoparietalis sinistra dengan
hemorragic di dalam massa yang
medeviasi midline ke kanan sejauh
8,3 mm dan menyempitkan ventrikel
lateralis sinistra.
Sinusitis maklilaris dextra
Farmakologi :
Citocoline : 2x250 mg
2 DS: Faktor resiko: Resiko jatuh
Keluarga mengatakan klien mengalami penurunan kekuatan (00155)
kelemahan pada anggota gerak bagian ektermitas bawah,
sebelah kanan dan gangguan
mobilitas.
DO:
- Klien hanya berada ditempat tidur
- GCS : E4 V2 M6
- Skala aktivitas 3 (tergantung alat
dan orang
- Skala otot :
Dekstra Sinistra
1 1 1 1 5 5 5 5
1 1 1 1 5 5 5 5
DO:
Klien tampak berbaring ditempat tidur
sesekali meringis menahan nyeri dan
memegang kepalanya
P: Tumor cerebri
Q: Seperti di tusuk tusuk
R: Dikepala tidak menjalar
S: 3 (1-10)
T: Hilang timbul
Hasil Ct scan
Kesan: massa di lobus
temporoparietalis sinistra dengan
hemorragic di dalam massa yang
medeviasi midline ke kanan sejauh
8,3 mm dan menyempitkan ventrikel
lateralis sinistra.
Sinusitis maklilaris dextra
Farmakologi
Antrain
3x1 amp
Prioritas masalah :
1. Nyeri Akut b.d agen cedera biologis
2. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular
3. Resiko jatuh b.d Faktor resiko: penurunan kekuatan ektermitas bawah dan
gangguan mobilitas
3. Perencanaan dan Implementasi Keperawatan
No Diagnosa
No Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional Implementasi Evaluasi
DK Keperawatan
1 0013 Dx : Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri 1. Menentukkan Manajemen Nyeri S: Pasien masih merasa
2 berhubungan dalam waktu 1x 30 menit (NIC, hal 560) intervensi 1. Mengkaji nyeri nyeri, Skala nyeri 3
dengan agen cedera nyeri dapat teratasi atau 1. Lakukan selanjutnya komprehensif yang (ringan) dari 1 - 10
meliputi lokasi, O: Pasien tampak
Fisik berkurang. pengkajian nyeri
masih gelisah
(Nanda, hal 469, komprehensif 2. Agar pasien karakteristik,
menahan nyeri,
00132) kriteria hasil : yang meliputi mengetahui onset/durasi, A: Masalah belum
1. klien mengatakan dapat lokasi, penyebab nyeri, frekuensi, kualitas, teratasi
mengontrol nyeri karakteristik, berapa lama nyeri intensitas atau P:Lanjutkan intervensi.
2. klien bisa mengenali onset/durasi, akan dirasakan beratnya nyeri dan
kapan nyeri terjadi ( frekuensi, faktor pencetus.
NOC, hal 247, 1605) kualitas, intensitas 3. pasien dapat 2. Manajemen nyeri
atau beratnya menggunakan dengan
nyeri dan faktor manajemen nyeri mengajarkan nafas
pencetus. selain analgesik dalam, (NIC, hal
sepeti distraksi dan 560)
2. Atur posisi napas dalam 3. Mengatur posisi
senyaman senyaman mungkin
mungkin 4. posisi yang nyaman dengan posisi
dapat mengurangi semifowler atau
3. Ajarkan prinsip- nyeri supinasi
prinsip
manajemen nyeri 5. Dapat mengurangi
seperti teknik nyeri klien
relaksasi nafas
dalam
4. Koloborasi
pemberian obat
anti nyeri
(NIC, hal 198,
1400)
5. Gunakan alat-alat
pelindung jatuh
seperti sepatu yang
alasnya tidak licin
dan tongkat.
6. Hindari permukaan
lantai yang tidak
rata pada saat
berpindah/berjalan
7. Berikan
penerangan yang
adekuat terutama
dimalam hari
untuk
meningkatkan
ketajaman
penglihatan.
4. Catatan Perkembangan
Analisis Paraf
Hari dan Respon Objektif Perencanaan Selanjutnya
No Respon Subjektif (S) Masalah
tanggal (O) (P)
(A)
1 Senin 7 Pasien mengatakan merasa Pasien tampak meringis Nyeri akut b.d Manajemen nyeri dilakukan
Mei nyeri masih sama, Skala menahan nyeri agen cidera apabila pasien merasakan nyeri
nyeri 3 (ringan) dari 1 - 10 Skala Nyeri 3 (s) dari 1 - Biologis (NIC, hal 560)
2018
10 1. Lakukan kembali pengkajian
14.00 nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri
dan faktor pencetus.
2. Berikan kembali informasi
mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan dirasakan, dan
antsipasi dari ketidaknyamanan
akibat prosedur
3. Atur posisi senyaman mungkin
4. Koloborasi pemberian obat anti
nyeri
5. Ajarkan kembali prinsip-prinsip
manajemen nyeri (NIC, hal
198, 1400)
2 14.00 Pasien masih kesulitan Skala otot Gangguan 1. Memiringkan pasien kesebelah
mengerakan ekstrimitas mobilitas fisik b.d kanan dan mengganjalan tubuh
1111 4444 sebelah kiri dengan bantal
kanan atas dan bawah 1111 4444 gangguan
2. Mengatur posisi pasien semi
Skala Aktivitas Neuromuskular
fowler
3. Memposisikan miring pertama
kesebelah kanan
Memperagakan sekaligus
menjelaskan kepada keluarga
bagaimana cara ROM yang
dilakukan pada ektermitas
kanan atas dan bawah
3 14.00 Keluarga pasien mengatakan Pasien tampak rileks dan Risiko jatuh 1. Identifikasi gangguan kognitif
tidak ada jatuh dan pagar di pagar tempat tidur tetap dan gangguan fisik yang dapat
tempat tidur tetap terpasang terpasang meningkatkan potensial jatuh.
2. Mengajari klien dan keluarga
klien tentang resiko jatuh dan
pencegahan jatuh.
3. Identifikasi karakteristik
lingkungan yang dapat
meningkatkan potensial jatuh
seperti pada saat di tempat tidur
harus terpasang pagar.
4. Instruksikan untuk meminta
bantuan keluarga pada saat
akan berpindah/berjalan
5. Gunakan alat-alat pelindung
jatuh seperti sepatu yang
alasnya tidak licin dan tongkat.
6. Hindari permukaan lantai yang
tidak rata pada saat
berpindah/berjalan
7. Berikan penerangan yang
adekuat terutama dimalam hari
untuk meningkatkan ketajaman
penglihatan.
2 Selasa 8 Pasien mengatakan nyeri Pasien tampak lebih Nyeri akut b.d Manajemen nyeri dilakukan
Mei berkurang dari skala 3 ke rileks agen cidera apabila pasien merasakan nyeri
skala 2 (ringan) dari 1 - 10 Skala Nyeri 2 (ringan) Biologis (NIC, hal 560)
2018
dari 1 -10 1. Lakukan kembali pengkajian
14.00 nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri
dan faktor pencetus.
2. Berikan kembali informasi
mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan dirasakan, dan
antsipasi dari ketidaknyamanan
akibat prosedur
3. Atur posisi senyaman mungkin
4. Koloborasi pemberian obat anti
nyeri
5. Ajarkan kembali prinsip-prinsip
manajemen nyeri (NIC, hal
198, 1400)
2 14.00 Pasien masih kesulitan Skala otot Gangguan 1. Memiringkan pasien kesebelah
mengerakan ekstrimitas mobilitas fisik b.d kanan dan mengganjalan tubuh
1111 4444 sebelah kiri dengan bantal
kanan atas dan bawah 1111 4444 gangguan
2. Mengatur posisi pasien semi
Skala Aktivitas Neuromuskular
fowler
3. Memposisikan miring pertama
kesebelah kanan
Memperagakan sekaligus
menjelaskan kepada keluarga
bagaimana cara ROM yang
dilakukan pada ektermitas
kanan atas dan bawah
3 14.00 Keluarga pasien mengatakan Pasien tampak rileks dan Risiko jatuh 1. Identifikasi gangguan kognitif
tidak ada jatuh dan pagar di pagar tempat tidur tetap dan gangguan fisik yang dapat
tempat tidur tetap terpasang terpasang meningkatkan potensial jatuh.
2. Mengajari klien dan keluarga
klien tentang resiko jatuh dan
pencegahan jatuh.
3. Identifikasi karakteristik
lingkungan yang dapat
meningkatkan potensial jatuh
seperti pada saat di tempat tidur
harus terpasang pagar.
4. Instruksikan untuk meminta
bantuan keluarga pada saat
akan berpindah/berjalan
5. Gunakan alat-alat pelindung
jatuh seperti sepatu yang
alasnya tidak licin dan tongkat.
6. Hindari permukaan lantai yang
tidak rata pada saat
berpindah/berjalan
7. Berikan penerangan yang
adekuat terutama dimalam hari
untuk meningkatkan ketajaman
penglihatan.
1 Rabu 9 Pasien mengatakan nyeri Pasien tampak meringis Nyeri akut b.d Manajemen nyeri dilakukan
Mei berkurang Skala nyeri 2 menahan nyeri agen cidera apabila pasien merasakan nyeri
(ringan) dari 1 - 10 Skala Nyeri 2 (ringan) Biologis (NIC, hal 560)
2018
dari 1 -10 1. Lakukan kembali pengkajian
14.00 nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri
dan faktor pencetus.
2. Berikan kembali informasi
mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan dirasakan, dan
antsipasi dari ketidaknyamanan
akibat prosedur
3. Atur posisi senyaman mungkin
4. Koloborasi pemberian obat anti
nyeri
5. Ajarkan kembali prinsip-prinsip
manajemen nyeri (NIC, hal
198, 1400)
2 14.00 Pasien masih kesulitan Skala otot Gangguan 1. Memiringkan pasien kesebelah
mengerakan ekstrimitas mobilitas fisik b.d kanan dan mengganjalan tubuh
1111 4444 sebelah kiri dengan bantal
kanan atas dan bawah 1111 4444 gangguan
2. Mengatur posisi pasien semi
Skala Aktivitas Neuromuskular
fowler
3. Memposisikan miring pertama
kesebelah kanan
Memperagakan sekaligus
menjelaskan kepada keluarga
bagaimana cara ROM yang
dilakukan pada ektermitas
kanan atas dan bawah
3 14.00 Keluarga pasien mengatakan Pasien tampak rileks dan Risiko jatuh 1. Identifikasi gangguan kognitif
tidak ada jatuh dan pagar di pagar tempat tidur tetap dan gangguan fisik yang dapat
tempat tidur tetap terpasang terpasang meningkatkan potensial jatuh.
2. Mengajari klien dan keluarga
klien tentang resiko jatuh dan
pencegahan jatuh.
3. Identifikasi karakteristik
lingkungan yang dapat
meningkatkan potensial jatuh
seperti pada saat di tempat tidur
harus terpasang pagar.
4. Instruksikan untuk meminta
bantuan keluarga pada saat
akan berpindah/berjalan
5. Gunakan alat-alat pelindung
jatuh seperti sepatu yang
alasnya tidak licin dan tongkat.
6. Hindari permukaan lantai yang
tidak rata pada saat
berpindah/berjalan
Banjarmasin, Mei 2018