Anda di halaman 1dari 28

BAB I

PENDAHULUAN

Saat ini, tindakan anestesi yang diberikan kepada pasien di luar ruang operasi
telah meningkat. Praktek rumah sakit modern telah melihat peran anestesiogis meluas
hingga ke luar dari kompleks ruang operasi. Hal ini juga dipengaruhi oleh
berkembangnya tindakan-tindakan medis untuk diagnostik dan terapi yang tidak
memungkinkan untuk dilakukan di ruang operasi.1,2,3,4
Di banyak rumah sakit, bagian radiologi dan radioterapi tidak di desain
dengan peralatan anestesi. Padahal beberapa tindakan seringkali memerlukan bantuan
anestesi. Tindakan yang paling sering dilakukan diantaranya adalah angiografi,
magnetic resonance imaging (MRI) dan computed tomography (CT). Pada tindakan
tersebut dibutuhkan kondisi pasien yang tidak boleh bergerak. Anestesi juga
dibutuhkan jika dilakukan pada anak-anak, pasien kondisi kritis atau pasien yang
tidak kooperatif. Tindakan yang mengakibatkan nyeri juga memerlukan anestesi,
seperti tindakan electro-convulsive therapy (ECT), extracorporeal shock waves
lithotripsy (ESWL), dan radioterapi. 1,5
Selama bertahun-tahun, tindakan bedah minimal invasif yang sederhana telah
dilakukan di ruang periksa dokter. Tindakan medis ini mungkin dilakukan oleh
dermatologis, dokter gigi, dokter bedah, gastroenterologis, otolaringologis dan
lainnya. Jumlahnya saat ini semakin meningkat dari tahun ke tahun dan diprediksi
akan terus meningkat. Adanya pihak asuransi yang ingin menurunkan biaya tindakan
operasi juga berpengaruh, sehingga dokter yang melakukan tindakan dan
anestesiologis memindahkan tindakan tersebut ke fasilitas yang tidak membuat biaya
tindakan menjadi terlalu tinggi.1,6
Anestesiologis sering juga dipanggil untuk melakukan pelayanan anestesi
untuk tindakan-tindakan yang dilakukan di tempat yang jauh atau terpencil. Mesin

1
anestesi dan monitor yang digunakan di tempat ini mungkin sudah tua atau yang tidak
biasa digunakan, dan peralatan monitoring yang mungkin terbatas bila dibandingkan
dengan ruang operasi. Asisten yang berpengalaman tidak ada dan staf perawat yang
ada mungkin tidak terbiasa dengan obat anestesi, peralatan dan prosedur yang
digunakan oleh anestesiologis. Konsekuensinya, anesetosiologis sendiri yang harus
teliti dalam memeriksa mesin anestesi dan harus tahu dimana meletakkan obat dan
perlengkapan resusitasi emergensi.5,7
Bila di ruang operasi terdapat staf, peralatan yang memadai dan monitor yang
lengkap yang menunjang untuk tindakan anestesi, kondisi di luar ruang operasi yang
sebaliknya membuat anestesi di luar ruang operasi ini menjadi menantang dan
membutuhkan keahlian dan keterampilan yang baik.3

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 PANDANGAN UMUM


Anestesi di luar ruang operasi sering disebut juga anestesi di lokasi khusus.
Yang dimaksud dengan lokasi khusus ini adalah tempat dimana diperlukannya
anestesiologis untuk memberikan anestesi atau sedasi di luar ruang operasi. Tempat-
tempat yang dimaksud meliputi:
 Ruang radiologi; angiografi, radiologi intervensi, radioterapi, CT scan, MRI
 Ruang endoskopi
 Klinik gigi
 Unit luka bakar
 Unit penyakit jiwa untuk terapi elektrokonvulsif (ECT)
 Unit ginjal untuk litotripsi
 Unit ginekologi untuk fertilisasi in vitro.1,2,3,4 (Tabel 1)
Anestesiologis mendapatkan pelatihannya tersering berada di dalam ruang
operasi, dikelilingi dengan peralatan yang tidak asing dan staf yang telah
berpengalaman di bidang anestesi. Di luar ruang operasi, seorang anestesiologis
mungkin tidak bisa mendapatkan hal seperti ini. Ada tiga paradigma yang dapat
digunakan untuk memberikan panduan anestesi di lokasi alternatif. Hal ini tercantum
di tabel 2 berikut.9

3
Tabel 1. Prosedur yang biasa membutuhkan penatalaksanaan anestesi
Kedokteran Radiologi dan Nuklir
Kedokteran radiologi dan nuklir diagnostik
Computed tomography
Fluoroscopy
Radiologi terapi
Angiografi intervensi termasuk embolisasi atau pemasangan stent
Neuroangiografi intervensi termasuk embolisasi atau pemasangan stent
Magnetic resonance imaging
Terapi Radiasi
Terapi standar sinar-x
Bedah tumor otak dan malformasi atrio vena dengan pisau gamma sinar-x
Bedah tumor otak dan malformasi atrio vena dengan pisau cyber sinar-x
Terapi radiasi sinar elektron
Kardiologi
Kateterisasi jantung dengan atau tanpa analisa elektrofisiologi
Kardioversi
Gastroenterologi
Endoskopi
Kolonoskopi
Kolangiopankreografi retrograde endoskopi
Kedokteran Paru
Penggantian sten trakhea dan bronkhi
Bronkoskopi
Lavase paru
Psikiatri
Terapi kejang listrik
Urologi
Extracorporeal shock wave lithotripsy
Dokter gigi
Bedah mulut
Sumber: Miller Ronald D., Pardo Manuel C. Basic of Anesthesia. 6th ed: Elsevier;
2011.

4
Tabel 2. Tiga hal yang harus diperhatikan pada anestesi di lokasi alternatif
Peralatan anestesi
Monitor anestesi
Penghisap
Peralatan resusitasi
1. Lingkungan Personil
Perlengkapan teknis
Bahaya radiasi
Temperatur lingkungan
Selimut penghangat
Diagnostik atau terapetik
Durasi
Tingkat ketidaknyamanan/nyeri
2. Prosedur Posisi pasien
Persyaratan khusus
Potensi komplikasi
Bantuan bedah
Kemampuan untuk toleransi sedasi dibanding anestesi
umum
3. Pasien Tingkat ASA dan komorbiditas
Penilaian jalan napas
Alergi-kontras
Persyaratan monitoring-sederhana atau rumit
Sumber: Barash, Paul G., Cullen, Bruce F., Stoelting, Robert K. Cilical Anesthesia.
5th Ed: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

2.2 LINGKUNGAN
The American Society of Anesthesiologists (ASA) telah membuat standar
untuk diaplikasikan pada anestesi di lokasi khusus (Tabel 3). Sebelum melakukan
anestesi di lokasi alternatif, sangatlah penting untuk mengkonfirmasi adanya dan
berfungsinya semua perlengkapan yang akan diperlukan seorang anestesiologis.
Perlengkapan ini meliputi sumber oksigen sentral, oksigen silinder cadangan, suction
dinding, lampu, sistem gas, dan sumber listrik. Baterai cadangan harus tersedia untuk
setiap peralatan yang menggunakan baterai. Tempat untuk menyimpan perlengkapan

5
resusitasi harus tersedia, termasuk untuk resusitasi kardiopulmonal dan
penatalaksanaan untuk reaksi anafilaktik.1,2,9

Tabel 3. Panduan ASA untuk Anestesi di Luar Ruang Operasi


1. Oksigen
Sumber ada
Terdapat cadangan
2. Penghisap
Ada dan dapat digunakan
3. Sistem pembuangan jika obat inhalasi digunakan
4. Perlengkapan anestesi
Cadangan kantung udara untuk memberikan ventilasi tekanan positif
Persediaan obat anestesi yang cukup
Mesin anestesi dengan fungsi yang sama seperti di ruang operasi
Peralatan monitoring yang berfungsi sesuai standar ASA
5. Sumber listrik
Mencukupi untuk mesin anestesi dan monitor
Tenaga listrik yang terisolasi atau pemutus listrik jika lokasi basah
6. Penerangan yang cukup
Baterai cadangan
7. Ruang yang cukup untuk
Personil dan peralatan
Akses yang mudah untuk pasien, mesin anestesi dan monitor
8. Peralatan resusitasi tersedia dengan cepat
Defibrilator
Obat-obat emergensi
Perlengkapan resusutasi kardiopulmonal
9. Staf yang terlatih untuk membantu tim anestesi
10. Semua bangunan dan standar keamanan harus diperiksa
11. Fasiltas perawatan post ansetesia
Staf terlatif untuk memberikan perawatan post anestesia
Perlengkapan yang cukup unutk transportasi ke tempat perawatan post anestesia
Sumber: Barash, Paul G., Cullen, Bruce F., Stoelting, Robert K., et al. Cilical
Anesthesia. 6th Ed: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.

6
2.1.1 Peralatan Anestesi dan Monitor
Di beberapa lokasi alternatif, mesin anestesi dan monitor dapat tersedia;
sedangkan di tempat lain, mungkin diperlukan untuk membawa perlengkapan
anestesi ke lokasi yang dituju. Kedua situasi tersebut dapat memberikan masalah.
Mesin anestesi dan monitor yang berada di lokasi lain perlu dilakukan perawatan
berkala, sama seperti perlengkapan anestesi yang berada di ruang operasi. Oleh
karena perlengkapan ini jarang digunakan, maka sebelum digunakan kembali, sangat
penting untuk dilakukan pemeriksaan secara menyeluruh. Sebagai contoh, soda lime
yang mungkin sudah harus diganti.1,3,9
Monitor yang digunakan mungkin juga berbeda dengan yang ada di ruang
operasi. Mesin anestesi kecil dan monitor yang dapat dibawa mungkin akan berguna
untuk digunakan di lokasi alternatif. Monitoring pasien yang baik adalah kunci untuk
meningkatkan keselamatan pasien.2,9

2.1.2 Perlengkapan Teknis


Peralatan yang ada di lokasi alternatif, tepatnya di ruang radiologi, seringkali
besar dan tertanam di lantai sehingga tim anestesi harus bekerja di sekitarnya. Radiasi
ion yang berhubungan dengan prosedur radiologi merupakan hal yang bisa berbahaya
bagi pasien dan staf anestesi. Magnetic Resonance Imaging (MRI) menimbulkan
lingkungan yang berhubungan dengan medan magnet. Di dalam area ini, peralatannya
disimpan dalam suhu yang rendah, dan pasien akan sangat mudah mengalami
hipotermia. Selimut penghangat harus disediakan. Ruang radioterapi biasanya
tertutup dan dilapisi dinding yang tebal, dan para staf berada di luar ruang tersebut
selama terapi, sehingga tim anestesi pun harus memonitor pasien secara terpisah,
seringnya dengan kamera pengawas.1,3,9

7
2.3 PROSEDUR
Prosedur yang umum dilakukan di lokasi alternatif yang mungkin
membutuhkan anestesi atau sedasi dapat dilihat di Tabel 1. Sangatlah penting bagi
anestesiologis untuk memahami prosedur yang akan dilakukan, posisi pasien, tingkat
nyeri dari prosedur tersebut dan lamanya prosedur berlangsung. Hal ini berhubungan
dengan rencana anestesi yang akan diberikan agar keselamatan pasien tetap terjaga
dan prosedur dapat dilaksanakan dengan baik.1,2,3,9

2.4 PASIEN
Pasien yang memerlukan tindakan anestesi di luar ruang operasi mempunyai
banyak alasan. Pasien tidak kooperatif atau mengalami cemas berlebihan. Pasien
tersebut mungkin tidak bisa diakukan prosedur tertentu tanpa di sedasi atau pernah
gagal dengan menggunakan sedasi sederhana oleh nonanestesiologis. Pasien anak-
anak biasanya memerlukan sedasi atau anestesi untuk berbagai tindakan diagnostik
dan prosedur terapi. Pasien lain adalah pasien dengan kondisi sakit berat yang tidak
memungkinkan untuk dilakukan tindakan operasi besar, namun masih dapat
menjalani prosedur sederhana yang bersifat paliatif di luar ruang operasi.2,3,9

2.5 TEKNIK ANESTESI


Teknik anestesi untuk prosedur yang dilakukan di luar ruang operasi
bervariasi sesuai dengan tindakan yang akan dilakukan dan tergantung dari
perlengkapan anestesi yang tersedia di tiap lokasi. Anestesi umum dapat dilakukan
dengan atau tanpa mesin anestesi, monitored anesthesia care (MAC) dengan atau
tanpa pompa infus, anestesi regional dengan atau tanpa stimulator saraf atau
ultrasonografi.2
Prosedur tindakan untuk anestesi di luar ruang operasi sangat bervariasi dan
ini termasuk anestesi di ruang praktek dan di ruang emergensi, endoskopi,

8
departemen radiologi invasif. Kebanyakan dari tempat tersebut memiliki fasilitas unit
postanestesi yang terbatas atau bahkan tidak ada, jadi mengembalikan fungsi tubuh
pada keadaan normal merupakan tujuan akhir yang penting. ASA telah mengeluarkan
definisi dari anestesi umum dan tingkat sedasi (Tabel 4). Ini sangat penting untuk
menilai kedalaman sedasinya sehingga tindakan penyelamatan dapat segera dilakukan
apabila tingkat sedasi menjadi terlalu dalam.2,9

Tabel 4. Definisi anestesi umum dan tingkat sedasi/analgesia


Sedasi Sedasi Sedang Sedasi Dalam/ Anestesi
Minimal Analgesia Umum
Respon Respon normal Respon Respon Tidak respon
terhadap terhadap terhadap bahkan
stimulasi stimulasi taktil stimulasi nyeri terdadap
verbal stimulasi nyeri

Jalan Napas Tidak Tidak Intervensi Intervensi


terpengaruh memerlukan mungkin sering
intervensi diperlukan diperlukan

Ventilasi Tidak Adekuat Mungkin tidak Sering tidak


Spontan terpengaruh adekuat adekuat
Fungsi Tidak Biasanya tetap Biasanya tetap Mungkin
Kardiovaskular terpengaruh terganggu
Sumber: Barash, Paul G., Cullen, Bruce F., Stoelting, Robert K., et al. Cilical
Anesthesia. 6th Ed: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.

Pada tingkat sedasi sadar, pasien tersedasi namun masih dapat merespon
terhadap rangsang perintah, refleks protektif pernapasan masih tetap baik. Pada sedasi
dalam kesadaran pasien terdepresi hingga refleks protektif pernapasan terganggu dan
menjaga jalan napas menjadi hal yang penting. Tingkat keamanan pada sedasi sadar
lebih baik dibanding pada sedasi dalam. Pasien dapat juga berubah dari kondisi sedasi

9
sadar menjadi sedasi dalam tergantung dari usia, sensitifitas terhadap obat, status
kesehatan dan lainnya.3

2.5.1 Monitored Anesthesia Care (MAC)


MAC merupakan sedasi yang dilakukan atau dibawah pengawasan
anestesiologis. Sedasinya bisa dari yang minimal sampai sedasi dalam tapi tidak
termasuk regional anestesi atau anestesi umum. Banyak tindakan yang dapat
dilakukan di luar ruang operasi dengan atau tanpa tambahan anestesi lokal,
contohnya prosedur seperti colonoscopi, endoskopi, MRI, CT scan.2
Penggunaan MAC pada pasien adalah menyeimbangkan tingkat kedalaman
sedasi untuk mengatasi stimulasi dari tindakan yang akan dilakukan. Bila terjadi over
sedasi, akan membuat pasien menjadi hipoksia, hiperkarbia, dan ketidakstabilan
kardiovaskuler. Sebaliknya, apabila sedasinya kurang akan membuat pasien menjadi
tidak kooperatif dan menyulitkan prosedur tindakan yang akan dilakukan.2
Jenis obat yang dapat digunakan untuk MAC jumlahnya cukup banyak. Obat
yang ideal untuk MAC adalah yang onsetnya cepat, durasinya pendek, tidak
mempunyai efek samping dan tidak mahal. Sayangnya, tidak ada obat tunggal yang
seperti itu. Obat-obat yang umum digunakan adalah propofol, midazolam, diazepam,
clonidin, dexmedetomidine, fentanyl, dan ketamin. Dosis obat anestesi yang
direkomendasi terdapat di Tabel 5.1,2

2.5.2 Anestesi Umum


Anestesi umum merupakan teknik anestesi pilihan pada anestesi di luar ruang
operasi. Keputusan untuk melakukan anestesi umum berdasarkan beberapa faktor
yang termasuk diantaranya karena pilihan pasien, prosedur yang akan dilakukan, dan
dari pembedahnya. Ada beberapa pasien yang tidak bisa dianestesi selain dengan
anestesi umum. Mereka mungkin sangat takut terhadap jarum dan lebih memilih

10
untuk di induksi dengan anestesi inhalasi. Yang lainnya mungkin tidak kooperatif,
tidak bisa posisi tidak bergerak karena nyeri kronis, atau ingin tidak ingat apa-apa
selama tindakan berlangsung. Selain dari faktor pasien, ada juga prosedur yang
memang harus dilakukan dalam anestesi umum.2
Anestesi intravena total merupakan metode yang sering digunakan pada
anestesi di luar ruang operasi. Obat yang digunakan biasanya propofol untuk sedatif
yang sering dikombinasi dengan fentanyl sebagai analgetik. Pemberiannya dapat di
bolus atau melalui infus. Keuntungan dari anestesi intravena total ini dibanding
anestesi inhalasi adalah tidak memerlukan sirkuit gas dan menurunkan kejadian mual
muntah paska operasi.2
Kejadian mual muntah paska operasi dapat memperlambat waktu pemulihan
pasien. Faktor yang berhubungan dengan kejadian mual muntah paska operasi adalah
usia muda, wanita, tidak merokok, riwayat mabuk perjalanan, atau kejadian mual
muntah paka operasi sebelumnya, operasi payudara, laparoskopi, dan lamanya
operasi. Faktor-faktor resiko ini harus dipertimbangkan preoperatif dan diberikan
antiemetik profilaksis seperti dexametason, ondansentron dan transdermal
scopolamin. Terapi kombinasi lebih efektif dibanding terapi tunggal.1,2

11
Tabel 5. Referensi untuk Induksi, Bolus dan Infus yang biasa digunakan untuk
MAC dan Anestesi Umum

Obat Induksi Anestesi Dosis Bolus MAC Infus (MAC atau


Umum Anestesi Umum)
Dexmedetomidine 0.5-1 mcg/kg 0.2-0.7
(dalam 10 menit) mcg/kg/jam, tidak
boleh lebih dari 24
jam
Fentanyl 50-100 mcg untuk 1-2 mcg/kg untuk 1-3 mcg/kg/jam
agen tunggal sedasi
Ketamine 1-2 mg/kg 0.25-1 mg/kg untuk 1-2 mg/kg/jam
sedasi
Midazolam 0.3-0.35 mg/kg 10-20 mcg/kg 0.02-0.1 mg/kg/jam
untuk agen tunggal
Propofol 1.5-2.5 mg/kg 0.25-0.5 mg/kg 25-200
untuk agen tunggal mcg/kg/menit
Remifentanil 0.5-1 mcg/kg 0.02-0.3
mcg/kg/menit
Sumber: Urman, Richard D., Anesthesia Outside of The Operating Room. Oxford
University Press, Inc.; 2011.

Intubasi trakhea lebih sering menyebabkan kejadian keluhan post operatif


yang berhubungan dengan jalan napas, termasuk nyeri tenggorokan, croup, suara
serak, dibandingkan dengan penggunaan LMA atau face mask. Biasanya pasien yang
menjalani prosedur operasi ringan tidak memerlukan intubasi trakhea kecuali bila ada
resiko terjadinya aspirasi. Jika dibandingkan dengan facemask, pasien dengan LMA
mengalami episode desaturasi lebih jarang, lebih jarang mengalami manipulasi jalan
napas durante operasi dan lebih mudah dalam menjaga jalan napas.1,8
Jika dibandingkan dengan intubasi trakhea, penggunaan LMA respon
kardiovaskularnya minimal. Angka kejadian nyeri tenggorokan juga lebih sedikit
dibandingkan dengan intubasi trakhea. Namun, LMA tidak bisa melindungi jalan
napas dengan baik sehingga tidak boleh digunakan pada pasien dengan resiko tinggi
aspirasi.1,8

12
2.5.3 Anestesi Regional
Anestesi regional untuk anestesi di luar ruang operasi memiliki beberapa
keuntungan jika dibandingkan dengan anestesi umum. Efek samping dari anestesi
umum seperti mual, muntah, pusing, lemas dapat diminimalisir. Selain itu, anestesi
regional memiliki waktu pulih lebih cepat. Teknik anestesi regional yang sederhana
seperti anestesi regional intravena dan blok saraf perifer akan membuat biaya
pengeluaran menjadi lebih murah karena angka kejadian efek samping yang rendah
dan waktu pemulihan yang lebih cepat dibanding dengan anestesi umum atau anestesi
spinal.1,7
Teknik anestesi regional intravena termasuk sederhana dan dapat digunakan
untuk prosedur bedah ekstremitas atas di bawah siku yang lamanya kurang dari 60
menit. Lidocain 0.5% merupakan obat pilihan karena tingkat toksisitasnya yang
rendah. Ropivacaine 0.2% dapat juga digunakan dan mempunyai efek analgesia lebih
lama setelah torniket dikempiskan. Penggunaan obat tambahan seperti: ketorolac 15
mg, clonidine 1 mcg/kg, dexmedetomidine 0.5 mcg/kg, gabapentin 1.2 mg,
dexametasone 8 mg, telah dilaporkan dapat meningkatkan kualitas intraoperatif dan
postoperatif analgesia setelah anestesi regional intravena.1,2,3
Obat anestesi lokal yang digunakan sebaiknya dipilih yang mempunyai waktu
onset cepat dan memiliki komplikasi yang minimal. Lama kerja obat dan blok
motorik yang dibutuhkan juga harus dipertimbangkan. Jika menggunakan obat-obat
anestesi lokal golongan amida harus dipersiapkan cairan infus lipid 20%, untuk
mengatasi apabila terjadi toksisitas sistemik dari anestesi lokal akibat masuknya obat
ke dalam intravaskular. Petunjuk pemberian cairan infus lipid jika terjadi henti
jantung akibat obat anestesi lokal dapat dilihat di Tabel 6.2

13
Tabel 6. Petunjuk untuk mengatasi Toksisitas Sistemik Anestesi Lokal
- Panggil bantuan
- Fokus awal
Penanganan jalan napas: ventilasi dengan 100% oksigen
Supresi kejang: benzodiazepine lebih dipilih
Basic and advanced cardiac life support (BCLS/ACLS)
- Infus cairan lipid 20% (untuk pasien dengan berat badan 70 kg)
Bolus 1.5 ml/kg intravena dalam 1 menit (≈100 ml)
Infus kontinu dengan kecepatan 0.25 ml/kg per menit (≈18 ml/menit)
Ulang bolus sekali atau dua kali bila kolaps kardiovaskular persisten
Naikkan dosis infus hingga 0.5 ml/kg per minet jika tekanan darah tetap rendah
Lanjutkan infus sampai sekurangnya 10 menit setelah tercapai sirkulasi yang stabil
Dosis batas atas yang direkomendasi: kira-kira 10 ml/kg emulsi lipid dalam 30
menit pertama
- Hindari vasopresin, calcium channel blockers, β-blockers atau anestesi lokal
- Waspada ke fasilitas terdekat yang mempunyai kemampuan untuk pintas jantung
Pulmonal
- Hindari propofol untuk pasien yang mempunyai tanda-tanda ketidakstabilan
Kardiovaskular
Sumber: Urman, Richard D., Anesthesia Outside of The Operating Room. Oxford
University Press, Inc.; 2011.

Teknik anestesi blok perifer dapat digunakan untuk anestesi di luar ruang
operasi. Teknik ini dapat digunakan mulai dari tempat praktek hingga ke ruang
emergensi atau bahkan ruang radiologi. Penggunaannya dapat menggunakan alat
bantu seperti Stimulator saraf atau Ultrasonografi. Beberapa teknik yang dapat
digunakan antara lain: blok ankle, blok popliteal, blok femoral, blok fascia iliaca,
blok axilla, blok infraclavicula, blok supraclavicula dan blok interscalenus.1,2
Anestesi spinal mungkin adalah teknik anestesi regional yang paling mudah
dan dapat diandalkan. Sayangnya, angka kejadian efek sampingnya juga tinggi dan
memerlukan waktu pulih yang lebih lama. Komplikasi yang paling menyulitkan dari
anestesi spinal berhubungan dengan efek residu dari blok motorik, sensorik dan
fungsi sistem saraf simpatis. Efek residu ini dapat menyebabkan lamanya pemulihan
gerak, pusing, retensi urin, dan gangguan keseimbangan.1

14
Dosis obat anestesi lokal yang digunakan untuk intratekal hanya dosis kecil;
lidocain (10-30 mg), bupivacaine (3.5-7 mg), atau ropivacaine (5-10 mg) yang bisa
dikombinasi dengan tambahan opioid fentanyl (10-25 mcg) atau sufentanil (5-10
mcg). Namun, untuk pembedahan daerah abdomen bawah teknik ini tidak akan
adekuat dan efek samping gatal dan mual akan meningkat dengan penggunaan opioid.
Untuk mengurangi rasa gatal akibat opioid intratekal dapat diberikan droperidol
(0.625 mg IV) atau nalbuphine (4mg IV). Obat anestesi lokal kerja pendek seperti
lidocain dan procain lebih dipilih dibanding bupivacaine, ropivacaine dan tetracaine
untuk pemulihan yang lebih cepat. Namun, penggunaan lidocaine masih kontroversial
karena banyak terjadinya transient neuropathic symtomps. Jika menggunakan obat
bupivacaine dan ropivacaine intratekal harus mempersiapkan untuk masa pemulihan
yang bisa lebih dari 2 jam.1,2
Anestesi epidural secara teknik lebih sulit dilakukan, onset analgesia lebih
lambat dan lebih berpotensi untuk terjadi penyuntikan obat ke intravaskular atau
intratekal, dan berhubungan dengan tingginya kejadian blok sensorik parsial
dibanding dengan anestesi spinal. Penggunaan obat 2-chlorprocaine 3%
menghasilkan waktu pulih yang sama jika dibandingkan dengan anestesi spinal
dengan lidocaine pada prosedur artroskopi lutut sekaligus terhindar dari kejadian post
dural puncture headache dan transient neuropathic symtomps.1.2

2.6 RUANG RADIOLOGI


Prosedur radiologi yang membutuhkan sedasi/analgesia termasuk diantaranya
ultrasonografi, CT, MRI dan intervensi radiologi. Intervensi yang dilakukan adalah
penempatan drain perkutan, penempatan selang nefrostomi, penempatan selang
makan perkutan, akses kateter intravaskular, dilatasi pembuluh darah yang stenosis,
embolisasi malformasi atriovena dan banyak intervensi lainnya.1,2,4

15
Pada tindakan diagnostik dan radiologi terapi, pasien diharuskan dalam
keadaan diam selama prosedur berlangsung. Pasien yang kooperatif dapat diberikan
sedasi minimal atau tanpa sedasi, namun pasien yang tidak kooperatif dan anak-anak
akan memerlukan sedasi/analgesia.1,2,5
Hal yang harus diperhatikan di ruang radiologi adalah paparan radiasi.
Paparan radiasi ini dapat dibatasi dengan penggunaan apron dan pelindung tiroid,
kaca penghalang yang dapat dipindahkan, dan menggunakan teknologi seperti video
kamera untuk monitoring.1,2,4

2.6.1 Computed Tomography (CT)


CT biasanya digunakan untuk pemeriksaan diagnostik yang tidak
menimbulkan rasa nyeri. Pada pasien dewasa biasanya bisa dikerjakan tanpa bantuan
anestesi, namun pada pasien anak yang tidak kooperatif anestesi perlu diberikan. CT
dapat juga digunakan untuk prosedur terapi invasif, seperti drainase abses liver atau
biopsi tumor yang menimbulkan rasa tidak nyaman sampai nyeri sehingga anestesi
diperlukan. Anestesi yang diberikan bisa hanya sedasi hingga anestesi umum. Oleh
karena itu, pemeriksaan preanestesi diperlukan untuk mengetahui adanya masalah
yang bisa terjadi selama anestesi dan persiapan untuk mengatasinya.1,2,7,9

2.6.2 Magnetic Resonance Imaging (MRI)


MRI merupakan pemeriksaan diagnostik standar yang memerlukan pasien
dalam kondisi tidak bergerak selama prosedur. Anestesi biasanya diberikan kepada
pasien anak, pasien dewasa yang takut berada di ruang tertutup, pasien yang
mengalami nyeri, dan pasien sakit kritis. Teknik anestesi yang dapat digunakan mulai
dari sedasi oral sederhana dengan chloral hydrate, intramuskular meperidine, hingga
anestesi umum dengan ketamine, propofol atau anestesi inhalasi. Anestesi intravena
dengan propofol menjadi pilihan yang paling baik, karena dengan menggunakan

16
pompa infus dosisnya bisa diperkirakan dengan tepat dan pemulihannya juga
cepat.2,4,8,9

2.6.3 Neuroradiologi Intervensi


Prosedur neuroradiologi intervensi merupakan diagnosa dan terapi yang rumit
karena melibatkan manipulasi yang kompleks untuk hasil akhir yang baik. Prosedur
yang dilakukan meliputi embolisasi serebral dan malformasi atriovena dura,
embolisasi aneurisma serebral, angioplasti dari lesi atherosklerotik dan trombolisis
dari stroke tromboemboli. Persiapan anestesi yang harus dilakukan sama dengan
persiapan operasi neurologi. Pemeriksaan jalan napas sangat penting dilakukan
karena manipulasi jalan napas selama prosedur berlangsung tidak akan
memungkingkan. Penilaian awal sebagai pasien dengan jalan napas yang sulit akan
lebih baik karena dari awal pasien akan diamankan jalan napasnya dan diberikan
anestesi umum.1,2,7
Apapun teknik anestesi yang dipilih, monitoring anestesi yang standar harus
tersedia. Dua jalur infus harus terpasang, satu untuk infus rumatan obat anestesi dan
satunya untuk cairan dan bolus obat lainnya. Kateter urin harus terpasang akan sering
dimasukan kontras radiologi dalam jumlah yang banyak dan diberikan diuretik
osmotik. Obat sedasi dapat digunakan satu macam atau dikombinasi; benzodiazepine,
opioid, dexmedetomidine, atau propofol. Anestesi umum lebih menjadi pilihan
dengan tekniknya mulai dari anestesi inhalasi hingga anestesi intravena total.1,2

2.6.4 Kardiologi Intervensi


Prosedur kardiologi intervensi ini meliputi angiografi koroner dan katerisasi
jantung, arteri koroner angioplasti/stenting, valvotomi, penutupan endovaskular defek
intrakardiak, penggantian katup endokardiak jantung, dan kardioversi. Biasanya

17
tindakan anestesi yang diberikan hanya sedasi ringan sampai sedang, namun dapat
juga dilakukan anestesi umum apabila terjadi komplikasi.1,2,9
Angiografi koroner dan intervensi koroner perkutan biasanya hanya dilakukan
sedasi/analgesia. Anestesi umum diberikan apabila sedasi gagal, pasien tidak
kooperatif, dan pasien yang memerlukan kontrol jalan napas karena gagal napas atau
karena terjadi komplikasi. Obat anestesi yang digunakan termasuk fentanyl dan
midazolam, kadang ditambahkan propofol atau dexmedetomidine. Sedasi dan
analgesia sangat membantu untuk mengurangi rasa tidak nyaman saat penyuntikan
kontras. Nitrogliserin sublingual dan intravena harus tersedia apabila terjadi iskemia
jantung dan obat-obat emergensi lainnya harus tersedia. Heparin sering diberikan,
bahkan pada kateterisasi diagnostik dan efeknya sering diatasi dengan pemberian
protamine.1,2,4
Kardioversi digunakan untuk mengatasi aritmia supraventrikular dan aritmia
ventrikular menjadi kembali ke ritme sinus dengan memberikan syok listrik yang di
sinkronisasi. Ketika aritmia ini tidak menyebabkan gangguan hemodinamik dan
berlangsung dalam durasi yang lama dan tidak berespon terhadap terapi obat,
kardioversi dapat diberikan. Tindakan kardioversi sangat tidak nyaman dan anestesi
umum diperlukan. Obat anestesi yang diberikan dapat berupa barbiturate, propofol,
etomidate, opioid, dan benzodiazepine. Setelah kardioversi diberikan, pasien diberi
ventilasi dengan oksigen 100% hingga sadar dan bisa menjaga jalan napas sendiri.
Pelemas otot tidak diberikan pada tindakan kardioversi ini. Jika kardioversi
diperlukan dalam kondisi darurat, harus selalu diingat bahwa pasien mungkin dalam
keadaan tidak puasa. Untuk mencegah aspirasi selama anestesia, perlu dilakukan
intubasi dengan teknik induksi cepat dan penekanan krikoid.1,2,9

18
2.7 TERAPI KEJANG ELEKTRIK
Terapi kejang elektrik ini diberikan kepada pasien yang menderita depresi
berat, mania, beberapa bentuk skizofren, dan sindroma parkinson. Kontraindikasi
absolut untuk dilakukan terapi ini adalah feokromositoma. Kontraindikasi relatifnya
termasuk peningkatan tekanan intrakranial, riwayat kecelakaan serebrovaskular,
kehamilan resiko tinggi, aneurisma aorta dan serebral. Terapi kejang listrik
merupakan stimulasi listrik untuk menghasilkan kejang. Mekanisme tepatnya dari
terapi kejang listrik ini masih belum diketahui.1,2,5,8
Tindakan anestesia dan blokade neuromuskular diperlukan selama prosedur
berlangsung untuk mencegah trauma psikologis dan fisik. Pemberian glikopirolat (0.2
mg IV) dapat mengurangi sekresi liur karena tindakan terapi kejang elektrik. Obat
anestesi yang dapat diberikan adalah methohexital, thiopental, propofol, dan
ketamine. Dosis yang direkomendasikan dapat dilihat di Tabel 7. Methohexital
merupakan obat pilihan. Propofol dalam dosis tinggi dapat mengurangi durasi kejang.
Benzodiazepine mempunyai efek anti kejang dan sebaiknya dihindari. Ketamine
kurang disukai karena efek respon hemodinamiknya. Blokade parsial neuromuskular
diperlukan untuk mengurangi trauma muskuloskeletal akibat kejang. Pemberian
suksinilkolin dengan dosis 0.5 mg/kg cukup untuk mengurangi trauma tersebut.1,2,4,9

19
Tabel 7. Dosis Induksi yang direkomendasikan untuk terapi kejang elektrik
Agen Induksi Dosis
Methohexital 0.5-1.0 mg/kg
Propofol 1.0-1.5 mg/kg
Pentothal 2-3 mg/kg
Etomidate 0.15-0.30 mg/kg
Ketamine 2-3 mg/kg
Remifentanil + methohexital 1 mcg/kg + methohexital 0.5-0.75 mg/kg atau
atau propofol propofol 0.5-1 mg/kg
Fentanyl 1.5 mcg/kg + methohexital 0.5-0.75 mg/kg atau
propofol 0.5-1 mg/kg
Alfentanil 10-25 mcg/kg + methohexital 0.5-0.75 mg/kg atau
propofol 0.5-1 mg/kg
Remifentanil tunggal 4-8 mcg/kg
Sumber: Urman, Richard D., Anesthesia Outside of The Operating Room. Oxford
University Press, Inc.; 2011.

2.8 ANESTESIA DI RUANG PRAKTEK


Ada banyak keuntungan dari prosedur yang dilakukan di ruang praktek bagi
pasien dan dokter. Bagi pasien akan mendapatkan privasi lebih dan biaya yang
dikeluarkan kecil juga resiko terpapar infeksi nosokomial lebih sedikit. Prosedur yang
biasanya dilakukan di ruang praktek adalah sedot lemak oleh bedah plastik atau
dermatologis, pembesaran dan pengecilan payudara, operasi kelopak mata dan
operasi gigi.2,6,7
Tindakan sedot lemak merupakan tindakan yang sering dilakukan oleh bedah
plastik dan biasanya hanya menggunakan anestesi lokal lidocaine. Bila diperlukan
dapat diberikan sedasi atau MAC, terutama bagi pasien yang cemas atau terlalu takut.
Hal yang harus diperhatikan pada tindakan sedot lemak adalah komplikasi trombosis
vena dalam dan emboli paru yang dapat menyebabkan kematian.2
Kebanyakan operasi gigi dilakukan dengan pemberian anestesi lokal dan
tanpa sedasi. Anestesi umum diberikan jika pasien tidak kooperatif, takut, atau kasus
sulit yang membuat tindakan menjadi lebih lama. Ketamine merupakan obat yang

20
sering digunakan, bisa pemnberian tunggal atau dikombinasi dengan atropin dan
midazolam. Dosisnya 1-2 mg/kg IV; 5-10 mg/kg peroral; dan 2-4 mg/kg IM.
Ketamine menguntungkan karena tidak mengganggu refleks pernapasan. Midazolam
peroral juga sering digunakan dengan dosis 0.5 mg/kg dilarutkan dalam sedikit air.4,9

21
BAB III
SIMPULAN

Prosedur medis yang memerlukan tindakan anestesia di luar ruang operasi


semakin berkembang. Hal ini membuat pelayanan anestesia menjadi tidak hanya di
dalam ruang operasi tetapi meluas ke berbagai lokasi yang bervariasi seperti ruang
radiologi, ruang kateterisasi jantung dan neurologi, dan fasilitas ruang praktek
seperti dokter gigi dan bedah plastik. Untuk memberikan pelayanan anestesi yang
baik ada tiga hal yang harus diperhatikan, yaitu: pertama, memperhatikan konsiderasi
pasien dengan persiapan preoperatif yang baik. Kedua,mengetahui prosedur yang
akan dilakukan dan komplikasi yang mungkin terjadi. Ketiga, mempersiapkan segala
peralatan yang dibutuhkan di lokasi tempat prosedur dilakukan. Dengan
anestesiologis yang terampil dan juga perlengkapan dan obat yang tersedia dengan
baik, prosedur yang dilakukan di luar ruang operasi akan menjadi aman dan hemat
biaya.

22
DAFTAR PUSTAKA

1. Miller Ronald D. Miller’s Anesthesia. 7th ed: Churcill Livingstone, 2008;


78; 2419-2484.
2. Urman Richard D., Gross Wendy L., Philip BK. Anesthesia Outside of
The Operating Room. Oxford University Press, 2011.
3. Jayaraman L. Anaesthesia Outside the Operating Theatre. Update in
Anaesthesia, 2009; 25; 37-41.
4. Miller Ronald D., Pardo Jr MC. Basic of Anesthesia. 6th ed: Saunders
Elsevier, 2011; 38; 617-628.
5. Aitkenhead AR, Rowbotham DJ, Smith G. Textbook of Anaesthesia. 4th
ed: Churcill Livingstone, 2011; 48; 606-610.
6. Fleisher LA. Evidence-Based Practice of Anesthesiology. 2nd ed:
Saunders Elsevier, 2009; 47; 314-317.
7. Vacanti Charles A., et al. Essential Clinical Anesthseia. Cambridge
Unversity Press, 2011; 25; 841-849.
8. Yao Fun-Sun F., Fontes ML, Malhotra V. Yao & Artusio’s
Anesthesiology. 6th ed: Lippincott Williams & Wilkins, 2008; 59-61;
1201-1248.
9. Barash Paul G, et al. Clinical Anesthesia. 6th ed: Lippincott Williams &
Wilkins, 2009; 34; 861-875.

23
Anestesi di Luar Ruang Operasi
Andy Pawana Destiara, Erwin Pradian
Departemen Anestesi dan Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
Rumah Sakit Hasan Sadikin

ABSTRAK
Praktek rumah sakit modern telah melihat peran anestesiogis meluas hingga
ke luar dari kompleks ruang operasi. Oleh karena di ruang operasi terdapat staf,
peralatan yang memadai dan monitor yang lengkap yang menunjang untuk tindakan
anestesi, membuat anestesi di luar ini menjadi menantang dan membutuhkan
keahlian dan keterampilan yang baik.
Jumlah prosedur yang dilakukan di luar ruang operasi terus berkembang
sangat luas. Permintaan untuk alternatif bedah minimal invasif serta prosedur
diagnostik dan terapi yang kompleks telah meningkat. Sebagai akibatnya,
anestesiologis sekarang sering diminta untuk menyediakan layanan di luar ruang
operasi. Bidang radiologi invasif, kardiologi invasif dan gastroenterologi adalah
tempat yang umum untuk prosedur tersebut. Ini termasuk tindakan radiologi,
endoskopi, radiasi terapi dan kardiologi , klinik infertilitas, ruang periksa dokter,
lapangan dan lingkungan militer, unit perawatan intensif, ruang gawat darurat,
pediatrik, dan lainnya.
Anestesi di luar ruang operasi mungkin menantang bagi anestetis, karena
lingkungan tertentu dapat menimbulkan masalah yang berbeda. Untuk itu
anestesiologis harus berusaha untuk memberikan pelayanan dengan standar,
keselamatan dan kenyamanan terhadap pasien yang sama dengan terhadap pasien di
dalam ruang operasi.

Kata kunci: anestesi, di luar ruang operasi, keterampilan.

24
Anaesthesia Outside the Operating Theatre
Andy Pawana Destiara, Erwin Pradian
Anesthesia and Intensif Therapy Departement
Medical Faculty of Padjadjaran University
Hasan Sadikin Hospital

ABSTRACT
Modern hospital practice has seen the role of the anaesthesiogist expand
beyond the operating theatre complex. While the operating theatres have experienced
staff, adequate equipment and monitors, providing anaesthesia outside this complex
is challenging and requires expertise and skill.
The number of procedures performed outside of the operating room continues
to expand tremendously. The demand for minimally invasive surgical alternatives and
complex diagnostic and therapeutic procedures has increased. As a result,
anesthesiologists are now frequently requested to provide services outside of the
traditional operating room environment. Areas such as invasive radiology, invasive
cardiology, and the gastroenterology suites are common sites for such procedures.
This includes radiology, endoscopy, radiation therapy and cardiology suites,
infertility clinic, physician offices, field and military environments, intensive care
units, the emergency room, pediatric settings, and many others.
Anaesthesia outside the operating theatre may be challenging for the
anaesthetist, as specialized environments pose unique problems. The anaesthetist
must attempt to provide a service with standards, safety and comfort for patients that
are equal to those in the main operating department.

Key words: anesthesia, outside the operating room, skills.

25
DAFTAR ISI

Abstrak ............................................................................................................. i
Abstract ............................................................................................................ ii
Daftar Isi ........................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................ 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................... 3
2.1 PANDANGAN UMUM .............................................................. 3
2.2 LINGKUNGAN ........................................................................... 5
2.2.1 Peralatan Anestesi dan Monitor .............................................. 7
2.2.2 Perlengkapan Teknis ................................................................ 7
2.3 PROSEDUR ................................................................................ 8
2.4 PASIEN ....................................................................................... 8
2.5 TEKNIK ANESTESI .................................................................. 8
2.5.1 Monitored Anesthesia Care (MAC) ........................................ 10
2.5.2 Anestesi Umum ........................................................................ 10
2.5.3 Anestesi Regional ..................................................................... 13
2.6 RUANG RADIOLOGI ................................................................ 15
2.6.1 Computed Tomography (CT) .................................................. 16
2.6.2 Magnetic Resonance Imaging (MRI) ..................................... 16
2.6.3 Neuroradiologi Intervensi ......................................................... 17
2.6.4 Kardiologi Intervensi ................................................................. 17
2.7 TERAPI KEJANG ELEKTRIK ................................................... 19
2.8 ANESTESIA DI RUANG PRAKTEK ......................................... 20
BAB III SIMPULAN ........................................................................................ 22
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 23

26
DAFTAR TABEL

Tabel 1. Prosedur yang biasa membutuhkan penatalaksanaan anestesi ......... 4


Tabel 2. Tiga hal yang harus diperhatikan pada anestesi di lokasi alternatif ... 5
Tabel 3. Panduan ASA untuk Anestesi di Luar Ruang Operasi .............................. 6
Tabel 4. Definisi anestesi umum dan tingkat sedasi/analgesia ............................... 9
Tabel 5. Referensi untuk Induksi, Bolus dan Infus yang biasa digunakan
untuk MAC dan Anestesi Umum ............................................................. 12
Tabel 6. Petunjuk untuk mengatasi Toksisitas Sistemik Anestesi Lokal ............ 14
Tabel 7. Dosis Induksi yang direkomendasikan untuk terapi kejang elektrik ... 20

27
ANESTESI DI LUAR RUANG OPERASI
Anesthesia Outside the Operating Theatre

Oleh:
Andy Pawana Destiara

Pembimbing:
Erwin Pradian, dr., SpAn-KIC.KAR, M.Kes.

REFERAT

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2013

28