SURAT REKOMENDASI DPJP

Beri tanda ( )

1. Pasien masih perlu kontrol di RS ke poli sampai X ( kali ) kunjungan

Tanggal TTD Dokter

2. Pasien tidak perlu kontrol rutin di RS. PENGOBATAN DILANJUTKAN DI FASKER PRIMENER
a. Diagnosa ………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Terapi yang telah diberikan …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Surat rekomendasi ini jangan sampai hilang, wajib di bawa / disertakan bersama rujukan
Awal

Cikarang, ………………………………………..
DPJP

Catatan : Surat rekomendasi DPJP ini merupakan

penanda waktu rujukan

ttd
(…………………………………………………….. )