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Conceptos básicos de nutrición en pediatría 659

SECCIÓN 11. NUTRICIÓN

ticos), Hopkins (factores accesorios) y, más recientemente, Funk (vita-


11.1 Conceptos básicos minas).
Cuando nace la pediatría como disciplina independiente hacia fina-
de nutrición en pediatría les del siglo XIX, Camerer destacaba que “en la infancia, el crecimiento
es una manifestación importante y cambia de tal modo de un mes a otro
al principio y con más lentitud después, que es preciso familiarizarse con
M. Bueno-Sánchez estos cambios para poder comprender bien lo que debe considerarse como
normal y lo que ha de estimarse como patológico”. Gerhardt, con su obra
Handbuch der Kinderkrankheiten, escrita en seis volúmenes (1887-1889),
es una de las referencias en Europa del conocimiento científico de la
pediatría. Sus aportaciones, pioneras en el campo de la nutrición, son
continuadas por Heubner y, más tarde, por Finkelstein. En los comien-
La nutrición humana estudia cómo las sustancias componentes de los zos del siglo XX la escuela pediátrica de Berlín aportó importantes inves-
alimentos proporcionan valor nutritivo esencial para el mantenimiento de tigaciones sobre fisiología y metabolismo, recambio energético e inter-
la vida. El conocimiento de la nutrición, “lo que elegimos para comer y pretación metabólica de la patología. Czerny estudió en profundidad los
beber”, influye sobre la salud, el bienestar y la calidad de vida y es tan trastornos nutritivos del lactante (1906) y propone el concepto de enfer-
antiguo como la historia humana. Existen aproximadamente unos 50 medades nutricionales del lactante ex alimentatione, ex infectione y ex
nutrientes en los alimentos, cuyo estudio sustenta el conocimiento de la constitutione. Paralelamente Parrot, en Francia, centra su atención sobre
nutrición. Tanto los nutrientes mayoritarios (glucosa, aminoácidos y áci- la nutrición en su clásico trabajo L’atrepsie, publicado en 1877. A con-
dos grasos), como los minoritarios (vitaminas y minerales), participan de tinuación (1899), el Traité de l’allaitement, de Marfan, completa el naci-
forma concertada con muchas hormonas en la regulación de la expresión miento de la moderna pediatría francesa. También se introdujo, para
génica en respuesta a cambios nutricionales. designar la deshidratación, el término toxicosis y se escribió sobre las
Una nutrición óptima, equilibrada, es un indicador básico de salud deficiencias nutricionales de la leche y del flúor. Cuando se inicia esta
e influye positivamente en la longevidad. El crecimiento es un excelente nueva centuria está justificado hablar de una nueva era para la ciencia
indicador de salud. Por ello, el pediatra vigilante de este proceso debe de la nutrición.
monitorizarlo, detectar sus desviaciones e intervenir cuando se presenten Los cambios alimentarios acontecidos en el mundo occidental durante
anomalías. La hipótesis de los “orígenes fetales” postula que determi- el siglo pasado han sido espectaculares. Los medios de transporte han
nadas condiciones, especialmente nutricionales, programan al feto para modificado el suministro de alimentos, posibilitando que puedan con-
el desarrollo de enfermedades crónicas en la vida adulta. Intervenciones sumirse en cualquier época del año. En general, la oferta dietética que se
nutricionales en la mujer gestante podrían disminuir el riesgo de la posi- presenta al hombre occidental de comienzo del siglo XXI es variada y
ble patología crónica de sus frutos. puede llegar a ser peligrosa en ausencia de una información adecuada.
En la década de los 1980 tuvo lugar un segundo renacimiento de la cien-
ANTECEDENTES HISTÓRICOS cia de la nutrición, al tomar conciencia de que los conocimientos acumu-
lados no eran suficientes para resolver los problemas globales de la inse-
La humanidad existe como género desde hace aproximadamente dos guridad alimentaria y de la desnutrición. Ello ha justificado redefinir la
millones de años (homo ergaster). Previamente, los primates predece- nutrición como un derecho humano básico, no sólo imprescindible para
sores encontraban en la “bóveda de la selva tropical” una despensa inme- su desarrollo, sino también como una consecuencia de éste.
diata y repleta, en la que bastaba con alargar la mano para obtener una
alimentación vegetariana y frugívora (Ardipithecus ramidus). Miles de DEFINICIONES
años después, fue desapareciendo el bosque y, paralelamente, aumentó la
sabana; la dieta debió adaptarse a la escasez de alimentos vegetales y sur- Nutrición. Fue definida por Grande Covián como “el conjunto de
gieron cambios en el organismo del Australopithecus afarensis (genotipo procesos mediante los cuales el organismo utiliza, transforma e incorpora
ahorrador). El diseño del organismo humano, codificado en sus genes, es en sus propias estructuras una serie de sustancias químicas que recibe del
el resultado de millones de años de evolución biológica. Su casi totalidad mundo exterior, formando parte de los alimentos, y elimina los produc-
se formó durante la etapa preagrícola. La notable diferencia entre la dieta tos de transformación de las mismas, con objeto de cumplir tres finalida-
de nuestros predecesores y la actual abona la sospecha de que muchos de des principales: suministrar energía, construir y reparar estructuras orgá-
los problemas de salud de nuestra sociedad avanzada tienen su origen, nicas y regular los procesos metabólicos”.
probablemente, en la desconexión entre dieta alimentaria y adaptación
del organismo a la misma. Alimentación. Puede considerarse como la parte externa del proceso
La ciencia de la nutrición tiene alrededor de 2.500 años de antigüe- nutritivo. Es el acto mediante el cual los seres vivos introducen en su orga-
dad. Hacia finales de la sexta centuria (a.C.), Alcmeón, de Crotona, una nismo, generalmente por la boca, los distintos alimentos que sirven de
colonia griega del sur de Italia, afirmó que, tanto la excesiva como la sustento.
deficiente nutrición, podían ser nocivas para la salud y originar enfer-
medad. Con posterioridad, los médicos hipocráticos rechazaron la idea Alimento. Cualquier sustancia que, de forma directa o previa modi-
de que las enfermedades eran castigo de los dioses; reconocieron, por ficación, es capaz de ser ingerida, asimilada o utilizada por el organismo.
ejemplo, que el debilitamiento de los pacientes era secundario, frecuen- Los alimentos que componen la dieta de los humanos son productos de
temente, a la inanición y aceptaron el concepto de que los alimentos origen vegetal o animal que contienen compuestos químicos indispensa-
constituían la fuente única de nutrientes. El mismo Hipócrates (460-377 bles para la nutrición, multitud de otras sustancias con funciones diver-
a.C.) afirmó “que los alimentos sean tu medicina y los medicamentos, sas y agua en muy variadas proporciones. Los alimentos sólo llegan al
tu alimento”. La historia científica de la nutrición in stricto sensu se ini- organismo después de haber sido transformados en el aparato digestivo
cia en el siglo XVIII con las trascendentales aportaciones de Lavoi- previas digestión y absorción. En el intestino los hidratos de carbono son
sier (revolución química), continuadas sucesivamente por Magendie absorbidos en forma de glucosa; las grasas neutras (triglicéridos) en dos
(descubrimiento de las proteínas), Liebig (alimentos respiratorios y plás- moléculas de ácidos grasos y una de monoglicérido; las proteínas en forma
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660 Nutrición

Cuadro 11.1.1. Nutrientes esenciales, parcialmente esenciales y no esenciales

Esenciales Condicionalmente esenciales No esenciales Recién nacido 1 año de edad Adulto


2 kg 3 kg 10 kg 70 kg
Vitaminas Aminoácidos
Todas Arginina Minerales 2% 0,04 kg 2% 0,06 kg 2% 0,2 kg 4,2 kg
6%
Fenilalanina Grasas 6% 0,12 kg 0,36 kg 2,3 kg
Minerales Histidina* 12% 12% 11,2 kg
0,24 kg 16%
Macroelementos Isoleucina Cisteína
H, C, N, O, Na, P, Leucina Glutamina Alanina Proteínas 12% 0,36 kg 1,5 kg 12,6 kg
Mg, S, Cl, K, Ca, Lisina Serina Glicina 12%
15% 18%
H2O Metionina Prolina Ácido aspártico
Treonina Taurina** Ácido glutámico
Oligoelementos Triptófano Tirosina Agua 80% 1,6 kg 2,22 kg 6 kg 42 kg
74% 60% 60%
Fe, I, Cu, Mn, Zn, Valina
Co, Mo, Se, Cr
Ácidos grasos
Linoleico
α-linolénico

*Esencial para el lactante hasta los seis meses. **Parcialmente esencial en ciertas circunstancias. Figura 11.1.1. Composición corporal.

de aminoácidos. En definitiva, los alimentos, como tales, no participan Nutrigenética. Se ocupa del análisis retrospectivo de las variantes
directamente en la nutrición, sino que lo hacen sus componentes libera- genéticas de los individuos que condicionan la respuesta clínica a los
dos durante la digestión. nutrientes.

Nutriente. Es el elemento nutritivo de un alimento. Se diferencian NUTRICIÓN COMO SISTEMA


dos grupos de nutrientes: esenciales y energéticos. Los primeros preci-
san ser tomados del exterior o medio ambiente, ya que el organismo no La nutrición humana debe estudiarse en el contexto de un sistema de
puede sintetizarlos; su número alcanza 40-50 (Cuadro 11.1.1). Los ener- interacciones entre nutrientes (componentes de los alimentos con valor
géticos son los proporcionados por los principios inmediatos, que apor- nutricional), huésped (en el caso de la pediatría, el niño) y ambiente. La
tan energía química y está contenida en los enlaces de sus moléculas. El ciencia de la nutrición ha adquirido una gran importancia en todos los
ATP (adenosín trifosfato) constituye un compuesto común, formado en países del mundo. Su desarrollo actual obedece a un mejor conocimiento
las células, a partir del cual se obtienen las distintas energías (química, científico de los procesos nutricionales. En el momento presente se trata
eléctrica, mecánica, térmica) que los diversos sistemas y órganos preci- de una ciencia pluridisciplinaria con conocimientos procedentes de la bio-
san específicamente. La producción de ATP no es constante y se ajusta química, genética, fisiología y clínica humana.
en cada momento a las necesidades de energía de la célula. Es formado
y destruido con gran rapidez, estimándose que se renueva unas 750 veces Huésped. El proceso de la nutrición del ser humano tiene lugar en
en el curso de un día, o una vez cada 2 minutos en el sujeto normal. El un huésped que posee una estructura compleja, una determinada com-
contenido de ATP de algunos tejidos, como el SNC, debe renovarse rápi- posición química y una capacidad específica para desarrollar sistemas
damente dadas sus elevadas necesidades energéticas. Existe, por ello, una de adaptación a las situaciones más diversas. Como todo ser vivo y,
estrecha dependencia entre las funciones cerebrales y el continuo sumi- por tanto, inestable, necesita un aporte continuo de energía, que pro-
nistro de glucosa y oxígeno. cede de la oxidación de los nutrientes, esencialmente de los principios
inmediatos. Así, por cada gramo de hidratos de carbono y de proteína
Requerimientos. Cantidad de un nutriente necesaria para mantener que se oxida, se producen 4 kcal; 1 gramo de grasa proporciona 9 kcal.
a un individuo en un estado de buena salud. La kilocaloría equivale a 1.000 calorías y, en términos de calor, es el
necesario para elevar la temperatura de un kilo de agua de 14,5° a 15,5
Dieta. Término que no siempre se aplica correctamente; se define °C. Si se utiliza la medida en julios, como unidad de trabajo, que se
como la manera de vivir o régimen de vida. Ello incluye la regulación de define como el esfuerzo necesario para desplazar un kilo de peso a una
la ingesta de alimentos como medida higiénica y, a veces, terapéutica. velocidad de un metro por segundo, 1 caloría equivale a 4,2 julios. Esta
Existen muy diversos hábitos dietéticos según las diferentes culturas de energía es utilizada por el organismo para dos funciones básicas: sín-
los pueblos. El ambiente donde se consumen explica esta diversidad. tesis proteica y transporte de sustancias a través de la membrana ce-
En España la denominada dieta mediterránea se recomienda ya que cum- lular.
ple los requisitos de ser una dieta: normal, adecuada, balanceada, óptima En líneas generales, existe un importante grado de variabilidad per-
y prudente. Los seres humanos necesitan una dieta diversa, equilibrada, sonal, no sólo en el contenido de los elementos químicos de tejidos y órga-
que contenga una mezcla compleja de macronutrientes y micronutrien- nos, sino también en la concentración de biomoléculas específicas. La
tes que les asegure mantener una salud óptima. Los macronutrientes –car- composición corporal (Fig. 11.1.1) varía según el sexo y la edad. Esta
bohidratos, lípidos y proteínas– constituyen el principal aporte alimen- composición se ha estudiado tradicionalmente distinguiendo entre dos
ticio y se utilizan como fuente energética y plástica. Los micronutrientes compartimentos: masa grasa y masa magra. Actualmente la tecnología
son compuestos orgánicos e inorgánicos, están en pequeñas cantidades y permite analizar la composición corporal en cinco niveles: atómico, mole-
no son utilizados como fuente de energía, pero son necesarios para man- cular, celular, tejidos y sistemas y cuerpo total. Durante la infancia los
tener la salud. Son fundamentales en la regulación de los procesos de uti- cambios en la composición corporal son acusados debidos al proceso bio-
lización de los nutrientes. Incluyen 17 minerales y 7 vitaminas. lógico que caracteriza el crecimiento y desarrollo. Este fenómeno es regu-
lado por diversos factores, dentro de los que tienen gran relevancia los
Nutrigenómica. Así se denomina la ciencia que trata de facilitar una factores nutricionales.
explicación a nivel molecular de cómo los nutrientes y otros compo- Parece obvio que la dieta más adecuada para el ser humano debe repro-
nentes de los alimentos interaccionan en el conjunto de genes de un indi- ducir, de alguna forma, la composición cuantitativa corporal, para lo que
viduo, además de su repercusión sobre el estado de salud. debe contener una adecuada mezcla de nutrientes con elevado contenido
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acuoso, cantidades equilibradas de proteínas, hidratos de carbono y gra- Cuadro 11.1.2. Regulación nutricional en la expresión de genes
sas, así como otros elementos necesarios (micronutrientes y vitaminas).
Gen Nutriente Efecto
Los primeros meses de vida extrauterina del humano se caracterizan
por la intensa velocidad de su crecimiento. Los mamíferos se alimentan Glucoquinasa Glucosa (+) Transcripción
durante este periodo de máxima vulnerabilidad con la leche que aportan Lipoproteín-lipasa Carbohidratos (+) Post-traslación (grasa)
sus madres. Puede afirmarse categóricamente que la leche humana tiene (–) Post-traslación (músculo)
la composición adecuada para las necesidades nutricionales de este periodo
(véase cap. 11.4). Sus nutrientes deben proporcionar energía para la tasa Fosfo-enolpiruvato Carbohidratos (–) Transcripción
metabólica basal, la acción dinámico-específica, el crecimiento, la acti- carboxiquinasa Proteínas (+) Transcripción
vidad física y las pérdidas fecales y urinarias. Durante este periodo las Lipasa pancreática Grasas (+) Transcripción (cantidad)
demandas de nutrientes estructurales están aumentadas para asegurar la (+) Pre-traslación y traslación (saturadas)
velocidad de crecimiento. Lipoproteín-lipasa Grasas (–) Post-traslación (grasa)
(+) Post-traslación (músculo)
Clasificación de nutrientes y alimentos. Los nutrientes se clasifi-
can según su función principal en: Reductasa HMG CoA Colesterol (+) Transcripción
• Energéticos: fundamentalmente, hidratos de carbono y grasas. Glutaminasa hepática Proteínas/ayuno (+) Transcripción
• Estructurales: ante todo, proteínas y calcio.
• Reguladores: como minerales y vitaminas. Receptor ácido retinoico Ácido retinoico (+) Transcripción
Los alimentos se clasifican, de acuerdo con sus propiedades nutriti- Procolágeno Ácido ascórbico (+) Transcripción
vas, en los siguientes grupos:
Receptor esteroides Vitamina B6 (+) Transcripción
• Primero: leche y derivados, huevos.
• Segundo: carnes, pescados, aves y caza. Ferritina Hierro (+) Traslación
• Tercero: grasas y aceites. Glutatión peroxidasa Selenio (+) Pre-traslación (estabiliza ARNm)
• Cuarto: cereales, leguminosas y tubérculos.
• Quinto: verduras y hortalizas. Protrombina Vitamina K (+) Post-traslación
• Sexto: frutas.

Medio ambiente. El tercer componente del sistema de interacciones


nutricionales es el ambiente de donde el organismo toma los alimentos. en su mitad, pertenecen a estratos sociales desfavorecidos. También se
La elección de alimentos o productos comestibles depende del nivel adqui- observa el fenómeno de la mujer incorporada al mundo laboral y que, por
sitivo, cultura, educación sanitaria, higiene general, forma de prepara- tanto, permanece fuera del hogar durante un importante número de horas.
ción, forma de cultivos, aditivos, conservantes, plaguicidas, dietas y, Durante el año 1995, 14,6 millones de niños preescolares en los Esta-
recientemente, la posibilidad de utilizar alimentos genéticamente modi- dos Unidos comían en guarderías infantiles y un total de 34,4 millones
ficados. Durante la vida intrauterina el macroambiente y el matroambiente de escolares hacían, al menos, una comida diaria fuera del hogar. El fenó-
influyen en el crecimiento y desarrollo del feto. La hipótesis de Barker meno migratorio procedente de países empobrecidos hacia Norteamérica
de que determinados eventos, nutricionales especialmente, pueden tener y el oeste de Europa se ha constatado de forma inequívoca en las últimas
implicaciones en el desarrollo ulterior de la enfermedad cardiovascular décadas. En España la población extranjera se ha incrementado nota-
del adulto, ha generado gran interés y controversias. Actualmente es objeto blemente. Todos estos cambios tienen repercusiones en los hábitos die-
de especial atención la relación genes-nutrientes. El concepto tradicio- téticos. Los niños pertenecientes a la población inmigrante constituyen
nal de que los nutrientes aportan a los seres vivos sólo elementos estruc- un grupo especial de riesgo, con diferentes características alimentarias en
turales y energía deberá completarse con la función de los nutrientes como función de su procedencia y tradiciones (véase cap. 1.1).
reguladores de la expresión génica. Los principios inmediatos, ciertas Nadie discute que la leche humana es el alimento óptimo para los lac-
vitaminas y los minerales, son capaces de regular la expresión de un nota- tantes de entre 0 y 4 meses de edad. A partir de este momento pueden ini-
ble número de genes (Cuadro 11.1.2). ciarse las dietas de diversificación (alimentación complementaria). Nume-
rosas publicaciones se ocupan de cómo alimentar a los lactantes durante
NUTRICIÓN INFANTIL su primer semestre de vida e, incluso, hasta alcanzar el primer año de
edad. El Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría
Como ha sido señalado con anterioridad, los niños necesitan alimen- (AAP) recomienda no alimentar al lactante con leche de vaca entera hasta
tos de calidad y en cantidades adecuadas para alcanzar un crecimiento y el año de edad, para evitar estados de ferropenia, la deshidratación debida
desarrollo óptimos. Los lactantes y niños pequeños son más vulnerables a una carga renal excesiva de solutos y un mayor riesgo de alergia ali-
que los adultos a una nutrición deficiente por diferentes motivos: depó- mentaria. La alimentación de niños mayores de 2 años de edad y de los
sitos nutritivos bajos, grandes demandas para asegurar un crecimiento adolescentes no ha sido objeto de una similar atención, al menos hasta el
adecuado y rápido desarrollo neuronal. El interés por la nutrición infan- momento. El niño que inició su vida extrauterina como receptor pasivo
til ha existido de siempre, pero su acta oficial de nacimiento surgió hace de alimentos debe terminar asumiendo el control completo de su consumo
más de 20 años en Verona (Italia), durante la Reunión de la Sociedad dietético.
Europea de Gastroenterología Pediátrica, que decide crear un Comité Desde el estudio PAIDOS, publicado en nuestro país en 1985, han
de Nutrición que actualmente se conoce con la denominación ESPGHAN. surgido diferentes investigaciones que permiten conocer las tendencias
Durante la infancia, la nutrición es esencial para asegurar el crecimiento dietéticas actuales y sus diferencias regionales. El informe de la ali-
y mantener la salud pero, además, se trata de un periodo que ofrece impor- mentación en España del MAPA pone de manifiesto un aporte excesivo
tantes oportunidades para establecer hábitos dietéticos saludables que per- de energía, de grasa total, de grasa saturada, proteínas en el límite supe-
sistan a lo largo de toda la vida. Una nutrición óptima de los niños debe- rior de lo aconsejable y bajo en hidratos de carbono. Durante la última
ría contemplarse, no solamente como algo que aporta beneficios década se han modificado las recomendaciones para una mejor nutrición
inmediatos, sino también como una inversión a largo plazo sobre salud y durante la infancia (véase cap. 11.2). Deben destacarse tres aspectos que
calidad de vida. Los pediatras son los especialistas más idóneos para sustentan esta conducta: un mejor conocimiento de la fisiología de la
desarrollar estrategias que promocionen la salud por medio de un buen digestión, la relación entre actividad física y necesidades nutricionales
estado nutricional. y la influencia de la nutrición “temprana” y enfermedades del adulto. Este
En los últimos años han tenido lugar importantes cambios que han último aspecto, denominado programación fetal, es objeto de investiga-
modificado las estructuras familiares. En algunas naciones el 25% de la ción actual y, particularmente, la relación entre retraso del crecimiento
población infantil vive en hogares uniparentales que, aproximadamente intrauterino y síndrome metabólico o síndrome X del adulto, que se carac-
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acuerdo con el tipo de respuesta clínica inicial a su deficiencia en dos gru-


Metabolismo celular Nutrición Hipotálamo-hipófisis
pos: tipo I y tipo II. La respuesta a la deficiencia de los nutrientes tipo I
se manifiesta por signos carenciales específicos sin afectación primaria
del crecimiento. La carencia de los nutrientes tipo II se expresa inicial-
Células β GHRH
GHIH mente con la detención del crecimiento.
En definitiva, el potencial de crecimiento genéticamente determinado
Insulina GH depende, entre otros factores, de la disponibilidad y del consumo ade-
cuado de nutrientes. La OMS recomienda que los lactantes normales sean
Receptores de GH alimentados desde su nacimiento hasta los 4-6 meses exclusivamente con
GHBPs lactancia materna; es decir, no deberían tomar líquidos o sólidos diferen-
tes de la leche humana durante este periodo. Superado este límite, ade-
IGF-I e IGF-II más de la leche materna recibirán la alimentación complementaria. Está
IGFBPs bien documentado que el patrón de crecimiento de los primeros 12 meses
de vida difiere en los lactantes así alimentados de los que reciben bibe-
Crecimiento normal rón o fórmula. Las tablas de referencia “Euro-Growth” diseñadas para
niños lactados al seno materno, una vez finalizado este estudio, serán muy
GH: hormona de crecimiento.
GHRH: hormona hipotalámica estimuladora de GH.
útiles para el control del crecimiento en estos primeros años de vida. Como
GHIH: hormona hipotalámica inhibidora de GH. se dijo, tiene especial interés la relación genes-nutrientes. El concepto
IGF-I e IGF-II: factores de crecimiento similares a insulina. tradicional de que los nutrientes aportan sólo elementos estructurales y
GHBPs: proteínas transportadoras de GH.
IGFBPs: proteínas transportadoras de IGFs.
energía deberá completarse con la función de los nutrientes como regu-
ladores de la expresión génica, en cuanto los principios inmediatos, cier-
tas vitaminas y minerales, son capaces de regular la expresión de un impor-
Figura 11.1.2. Acciones de la nutrición sobre el crecimiento. tante número de genes.

teriza por la asociación de diabetes tipo 2, obesidad, dislipidemia, hiper- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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La hipótesis del “genotipo ahorrador” propone que la asociación epi- 2006.
demiológica de crecimiento insuficiente fetal y postnatal y síndrome meta- - Barker DJP. The malnourished baby and infant. Brit Med Bull 2001; 60: 69-88.
bólico es la consecuencia de los efectos de una nutrición precaria durante - Bueno Sánchez M, Moreno Aznar LA, Bueno Lozano G. Valoración clínica, antropo-
la etapa fetal que da lugar a cambios permanentes en la regulación métrica y de la composición corporal. En: Tojo R. Tratado de nutrición pediátrica. Bar-
glucosa/insulina del nuevo ser, que debe reprogramarse ante esta situa- celona: Doyma, 2001.
ción de hambre. El feto modifica su metabolismo, altera su producción - Bueno M, Sarría A, Pérez-González JM. Nutrición en Pediatría. 3ª ed. Madrid: Ergon,
hormonal y la sensibilidad tisular y redistribución del flujo sanguíneo 2007.
para asegurar el máximo de oxígeno y glucosa al cerebro, músculo car- - Fulhan J, Collier S, Duggan Ch. Update on pediatric nutrition: Breastfeeding, infant
diaco y suprarrenales, en detrimento de otros órganos menos importan- nutrition, and growth. Curr Opin Pediatr 2003; 15: 323-32.
tes jerárquicamente.
- Gil A, Sánchez de Medina F. Tratado de Nutrición. Madrid: Acción Médica, 2005.
NUTRICIÓN Y CRECIMIENTO - Hales CN, Barker DJP. The thrifty phenotype hypothesis. Brit Med Bull 2001; 60: 5-20.
- Haschke F, van’t Hof MA and the Euro-Growth Study Group. Influence of Early Nutri-
La nutrición y el crecimiento son dos procesos biológicos íntima- tion on Growth. En: Martorell R, Haschke F. Nutrition and Growth. Nestlé Nutrition
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dos mecanismos: de forma directa, mediante el aporte de energía y de - Hernández M. Alimentación infantil. 3ª ed. Madrid: Díaz de Santos, 2001.
moléculas estructurales, como ya ha sido anteriormente analizado y, de - Lucas A, Fewtrell MS, Cole TJ. Fetal origins of adult disease-the hypothesis revisited.
forma indirecta, utilizando el sistema endocrino. Aunque todas las hor- BMJ 1999; 319: 245-9.
monas regulan el crecimiento, las más directamente implicadas son la - Mataix J. Nutrición y alimentación humana. I. Nutrientes y alimentos. Madrid: Ergon,
insulina y el eje hormona de crecimiento-IGFs. La Figura 11.1.2 repre- 2002.
senta estas relaciones (Hernández). El mecanismo de acción nutrientes-
- Paidos’ 84. Estudio epidemiológico sobre nutrición y obesidad infantil. Proyecto Uni-
hormonas se intuye a partir de datos recogidos en los estados de malnu-
versitario. Madrid: Jomagar, 1985.
trición crónica. En éstos existe detención o enlentecimiento de la velocidad
de crecimiento que se asocia a tasas plasmáticas bajas de IGF-I, aunque - Paidos’ 84-II. Datos de una encuesta nutricional en escolares españoles. Proyecto Uni-
las de GH estén elevadas. Se puede deducir que la hiponutrición origina versitario. Bueno M, Sarría A y equipo colaborativo español. Madrid: Jomagar, 1988.
una alteración en el mecanismo regulador de la secreción de GH con resis- - Rasmussen KM. The “Fetal Origins” Hypothesis. Challenges and Opportunities for
tencia a su acción (véase cap. 11.9). Los nutrientes esenciales son igual- Maternal and Child Nutrition. Annu Rev Nutr 2001; 21: 73-95.
mente importantes para un crecimiento normal. Golden los clasificó de - Tojo R. Tratado de nutrición pediátrica. Barcelona: Doyma, 2001.
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Requerimientos nutricionales 663

11.2 Requerimientos EER (Estimated Energy Requirement o energía media recomen-


dada). Nivel de ingesta energética diaria que permite mantener un buen
balance energético y un peso normal en cada individuo, según edad, sexo,
nutricionales peso, altura y nivel de actividad saludable.

UL (Upper Level o nivel de ingesta máximo). Es el aporte diario


J.L. Olivares, M. Bueno máximo de un determinado nutriente que probablemente no entraña ries-
gos. Es una ayuda para evitar aportes excesivos, aunque no es un nivel
de consumo recomendado. El nivel mínimo es la menor cantidad de ingesta
de un nutriente a partir de la cual aparecería la enfermedad.
El establecimiento de las necesidades nutricionales se basa en estu-
dios epidemiológicos en los que la ingesta de poblaciones sanas se com-
La salud del adulto se programa, en gran parte, por lo que sucede o deja para con la de poblaciones con mayor prevalencia de determinadas enfer-
de ocurrir en etapas tempranas de la vida. La alimentación durante el emba- medades.
razo, la lactancia y la infancia se consideran las bases sobre las cuales se
construye la nutrición, la salud y el bienestar tanto a escala individual como NECESIDADES ENERGÉTICAS
poblacional. La nutrición, que actúa en etapas críticas del desarrollo, con-
diciona de forma importante el patrón de crecimiento, la composición cor- La utilización de la energía de los alimentos se suele determinar por
poral y el desarrollo posterior, tanto somático como mental. calorimetría indirecta, en donde el consumo de oxígeno y la producción
El conocimiento de las necesidades nutricionales constituye la base de dióxido de carbono son determinados después de la ingestión de ali-
teórica indispensable para determinar la alimentación ideal de un indivi- mentos. El cociente respiratorio (CR) es la relación entre el volumen de
duo en cualquier periodo de la vida y en diferentes condiciones ambien- dióxido de carbono producido y el volumen de oxígeno consumido. El
tales. El objetivo de la nutrición no es sólo conseguir un crecimiento y CR de las grasas es de 0,7; el de las proteínas, de 0,8 y el de los hidra-
desarrollo adecuados, sino evitar carencias nutricionales y prevenir enfer- tos de carbono, de 1.
medades con alta morbilidad y mortalidad en el adulto relacionadas con El gasto energético está integrado por varios componentes:
la dieta. Durante la digestión los alimentos son transformados en nutrien- 1. Metabolismo basal (MB). Se define como el “gasto energético del
tes, aportando la energía indispensable para asegurar el mantenimiento organismo en reposo, en ayunas y a la temperatura de neutralidad tér-
de los equilibrios biológicos, así como los elementos constitutivos del mica”, cuando únicamente se producen las oxidaciones necesarias
organismo que permiten la conservación de la materia viva sumida en para asegurar el mantenimiento de la vida. La edad, sexo, tamaño cor-
una incesante renovación. poral, el sueño, la fiebre o el ayuno pueden modificar el metabolismo
El rápido crecimiento del niño durante el primer año de vida y su con- basal. Diversas ecuaciones permiten calcular el metabolismo basal
tinuidad hasta el final de la adolescencia conlleva unas necesidades nutri- en el niño (Cuadro 11.2.1).
cionales superiores a las de cualquier otra época de su existencia. Un sumi- 2. Actividad física. Las necesidades energéticas asociadas a la activi-
nistro insuficiente de los nutrientes adecuados durante este periodo tendrá dad física representan del 20 al 30% del gasto energético. Dependen
efectos adversos sobre su desarrollo. Durante la infancia y la adolescencia del tipo de actividad y deporte que se practica y de su intensidad.
los procesos de crecimiento y maduración física y de la personalidad, no Las diferencias, según se trate de un día sedentario o activo, pueden
sólo influencian la cantidad de nutrientes ingeridos y la forma de ingerirlos, ser de más de 1.000 kcal. Es también distinto si debe realizarse un
sino también la actitud del niño ante los alimentos; se establecen los hábi- deporte de gran gasto energético, como el tenis individual u otro en el
tos alimentarios, madura el gusto, se definen las preferencias y las aversio- que la relación peso/fuerza es crucial, como la gimnasia. Los varones
nes, y, por tanto, la base del comportamiento alimentario para toda la vida. suelen tener unos valores de actividad física superiores a las muje-
res. La forma más extendida para valorar este tipo de energía es la uti-
DEFINICIONES lización de los equivalentes metabólicos para cada tipo de actividad
física (MET).
Las recomendaciones de ingesta más utilizadas son las elaboradas
por el Comité de Expertos Food and Nutrition Board de la National Rese- Cuadro 11.2.1. Ecuaciones de FAO/WHO/ONU, Schofield y Harris-Benedí
arch Council, que en publicaciones periódicas establecen las denomina- para predecir el metabolismo basal
das raciones dietéticas recomendadas y que se consideran adecuadas para
FAO/WHO/ONU
cubrir las necesidades del 97-98% de la población de referencia. Última-
Sexo Edad (años) Ecuación kcal/día DE
mente se han introducido nuevos términos (Dietary Recommended Intake,
RDI, o ingestas dietéticas recomendadas) y que incluyen las siguientes Varones 0-3 60,9 x peso – 54 53
terminologías: 3-10 22,7 x peso + 495 62
10-18 17,5 x peso + 651 100
RDA (Recommended Dietary Allowance o raciones dietéticas reco- Mujeres 0-3 61,0 x peso – 51 61
mendadas). Cantidad de un determinado nutriente suficiente para cubrir 3-10 22,5 x peso + 499 63
las necesidades de la mayor parte de las personas sanas de una población. 10-18 12,2 x peso + 746 117
Se realiza añadiendo al requerimiento medio una cantidad variable que Schofield
permita obtener un margen de seguridad y evitar carencias, sin llegar a < 3 años
producir manifestaciones patológicas por exceso. En la práctica se cal- • Niños = (0,1673 x kg) + (1.517,4 x talla) – 617,6
cula añadiendo dos desviaciones estándar a la cifra de requerimiento medio • Niñas = (16,252 x kg) + (1.023,2 x talla) – 413,5
recomendado. Los RDA son útiles para evaluar el consumo nutricional 3-10 años
de individuos o grupos, pero no para asegurar la idoneidad o el exceso de • Niños = (16,969 x kg) + (161,8 x talla) + 371,2
aporte de un determinado nutriente. • Niñas = (16,969 x kg) + (161,8 x talla) + 371,2
10-18 años
AI (I o ingesta adecuada), término similar al anterior, pero esta- • Niños = (16,252 x kg) + (137,2 x talla) + 515,2
blecido para aquellos nutrientes en los que no existen RDA(es decir, datos • Niñas = (8,365 x kg) + (465,6 x talla) + 200
científicos fundados).
Harris-Benedí
Varones = 66,473 + 5,003 (talla cm) + 17,752 (kg) – 6,755 (edad)
EAR (Estimated Average Requirement o ingestas medias recomen- Mujeres = 655,096 + 1,85 (talla cm) + 9,533 (kg) – 4,076 (edad)
dadas). Cubrirían las necesidades del 50% de la población.
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664 Nutrición

Cuadro 11.2.2. Energía y proteínas recomendadas para los distintos grupos de edad. National Research Council Food and Nutrition Board. RDA. 10ª ed. 1989

Energía media recomendada (kcal) Proteínas (gramos)


Categoría Edad (años) Peso (kg) Talla (cm) Por kg Por día Por kg Por día
Lactantes 0-0,5 6 60 108 650 2,2 13
0,5-1 9 71 98 850 1,6 14
Preescolares 1-3 13 90 102 1.300 1,2 16
Escolares 4-6 20 112 90 1.800 1,1 24
7-10 28 132 70 2.000 1,0 28
Adolescentes
• Varones 11-14 45 157 55 2.500 1,0 45
15-18 66 176 45 3.000 0,9 59
• Mujeres 11-14 46 157 47 2.200 1,0 46
15-18 55 163 40 2.200 0,8 44

Cuadro 11.2.3. Requerimientos calculados de calorías en recién nacidos a del 15 al 20 por ciento de la masa corporal. Son polímeros de aminoáci-
término dos de elevado peso molecular que, además de contribuir al metabolismo
energético, cumplen una función estructural y forman parte de unidades
Parámetro Kilocalorías (por kg/día) bioquímicas especializadas (enzimas, hormonas, anticuerpos).
Consumo calórico en reposo 40-60 Las proteínas están formadas a partir del mismo grupo de aminoáci-
dos. Todos tienen un grupo amino (-NH2) y un grupo carboxilo (-COOH)
Actividad 15-25 unidos a un mismo átomo de carbono. Su unión forma los péptidos y poli-
Efecto térmico de los alimentos 10 péptidos. La condensación y formación de una “unión peptídica” entre el
Pérdidas de calorías en la materia fecal 5 grupo carboxil de un aminoácido y un grupo amino del otro determina la
formación de la proteína. Las proteínas sencillas sólo contienen amino-
Crecimiento 20 ácidos; las conjugadas tienen distintos grupos prostéticos: lípidos (lipo-
Total 90-120 proteínas), glúcidos (glucoproteínas), metales (metaloproteínas) (Cuadro
11.2.4).
Las necesidades en proteínas corresponden al “valor mínimo del aporte
3. Termogénesis o gasto térmico de los alimentos: supone entre el 10- proteico alimentario que equilibra las pérdidas nitrogenadas del orga-
12% de la energía ingerida. Esta energía se utiliza para la absorción nismo”. En el niño y en la mujer gestante o amamantando, las necesida-
intestinal, transformaciones bioquímicas y acúmulo de nutrientes. des proteicas engloban las necesidades asociadas al crecimiento tisular o
Varía en relación con la exposición a temperaturas extremas o situa- a la secreción láctea. Se sabe que el valor nutritivo de los alimentos nitro-
ciones patológicas diversas. La termogénesis postprandial se puede genados es proporcional a su contenido en nitrógeno. El organismo gasta
medir también por calorimetría indirecta. un mínimo en nitrógeno, incluso cuando el aporte es muy bajo o nulo.
4. Energía necesaria para el crecimiento. El llamativo crecimiento La técnica del balance nitrogenado permite observar si la cantidad de
del niño durante su primer año de vida (triplica su peso) y su conti- proteínas metabolizadas en el organismo es superior, igual o inferior a la
nuidad hasta el final de la adolescencia conlleva unas necesidades ingesta proteica y, por consiguiente, permite evaluar los requerimientos
nutritivas peculiares. El coste energético del crecimiento comporta en aminoácidos y nitrógeno. Si la ingesta es superior a las necesidades,
dos elementos: el valor energético del tejido o producto formado, y es posible la construcción de tejidos y la retención nitrogenada, el balance
el costo energético de su síntesis. El costo energético total depende nitrogenado es positivo y se mantendrá en equilibrio siempre que se satis-
de la composición del producto. Los valores de costo medio son 5,7 fagan las necesidades mínimas. Si la ingesta proteica es inferior a las nece-
para las proteínas, 9,3 los lípidos y 4,3 kcal para los glúcidos. sidades, el organismo consume sus propias proteínas, y el balance nitro-
El metabolismo basal depende de la masa de tejidos orgánicos acti- genado es negativo, situación en la que especialmente el hígado y el
vos, de la proporción de cada uno de ellos y de la contribución de cada músculo ceden proteínas para su utilización metabólica, mientras el cere-
tejido al metabolismo energético del organismo. La transformación de la bro las presta con mayor dificultad.
composición del organismo con la edad tiene gran influencia sobre las El valor nutricional de las proteínas depende de la presencia de ami-
necesidades energéticas, ya que ciertos órganos participan de forma más noácidos esenciales y de su proporción con los no esenciales; los pri-
activa que otros en el metabolismo. Así, en el RN, el cerebro representa meros no deben sobrepasar el 20-25% del nitrógeno alimentario total.
el 10% del peso corporal y puede llegar a absorber el 40% de la energía Una proteína es de alto valor biológico cuando un aporte no muy elevado
necesaria. En el lactante el MB es muy elevado (54 kcal/m2/h); posterior- de ella es capaz de ofrecer la cantidad necesaria de cada aminoácido.
mente va disminuyendo de forma progresiva y, al llegar a los 13 años, es La ovoalbúmina sirve de referencia y se le otorga el valor 100, siendo 85
sólo de 41 kcal/m2/h, es decir, el niño necesita tantas más calorías cuanto para la lactoalbúmina, 75 para las proteínas de la carne y de la soja, y
más pequeño es. entre 40 y 60 para las legumbres y cereales. Los aminoácidos que más
Para el caso del adolescente, las necesidades diarias se evalúan apro- limitan el valor biológico de las proteínas son los azufrados, la lisina y el
ximadamente en 1.600 kcal para el MB, 600 para el trabajo muscular habi- triptófano, pero las proteínas se complementan, aportando unas los ami-
tual y 200 para la digestión y absorción de alimentos, o sea, un total de noácidos que otras no tienen; la harina de maíz, pobre en lisina y triptó-
2.400 kcal. El MB en la mujer sólo requiere 1.200 a 1.450 kcal, lo que fano, ofrece sus aminoácidos azufrados a las proteínas de la leche, que
comporta que en ésta las necesidades energéticas sean menores. La acti- son deficientes en cisteína y metionina. El aporte de proteínas de origen
vidad muscular conlleva también un gasto considerable y, por tanto, los animal y vegetal en una proporción del 50% ofrece un conjunto de ami-
requerimientos estarán en relación con la intensidad del ejercicio. En los noácidos suficiente, tanto desde un punto de vista cualitativo como cuan-
Cuadros 11.2.2 y 11.2.3 se detallan los requerimientos calculados de calo- titativo. Otra de las cualidades que confieren valor biológico a las pro-
rías para niños de distintas edades y recién nacidos normales. teínas es su digestibilidad: En las proteínas animales es del 95-99%, y en
las de origen vegetal del 75-90%. Para una dieta equilibrada que satis-
NECESIDADES DE PROTEÍNAS Y AMINOÁCIDOS faga las necesidades en el niño se requiere que entre el 11-15 por ciento
de las calorías procedan de las proteínas.
Las proteínas son componentes esenciales para la nutrición, creci- Una de las recomendaciones nutricionales que puede hacerse con con-
miento y reparación de tejidos y suministro de nitrógeno y constituyen fianza es que la leche humana es el alimento ideal en recién nacidos a tér-
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Requerimientos nutricionales 665

Cuadro 11.2.4. Clasificación de las proteínas

Tipos de proteínas Ejemplos Fuentes Características


Holoproteínas o proteínas simples
• Aminoácidos solos
– Prolaminas Zeína Maíz Solubles en alcohol diluido
Gliadina Trigo Insolubles en agua
Porcentaje bajo de lisina y triptófano
– Albúminas Ovoalbúmina Huevo Solubles en agua
Lactalbúmina Leche Insolubles en alcohol
Mioalbúmina Músculo Coagulan al calor
Seroalbúmina Sangre Punto isoeléctrico a pH 4,5-5
– Globulinas Ovoglobulina Huevo Insolubles en agua y alcohol
Lactoglobulina Leche Solubles en soluciones salinas
Fibrinógeno Sangre Coagulan con el calor
Miosina Músculo Punto isoeléctrico a pH 5,5-6,5
Legumina Legumbres
Tuberina Patatas
– Glutelinas Gliadina Trigo Propiedades de elasticidad en el gluten
Glutenina Trigo
– Escleroproteínas Colágeno Hueso Se convierte en gelatina por el calor
Queratina Cabello, uña Es resistente a ácidos y enzimas
Heteroproteínas o proteínas compuestas
• Aminoácidos:
+ glúcidos = glucoproteínas Ovomucina Huevo Existen en el moco, saliva y sinovia
+ fósforo = fosfoproteínas Caseína Leche Se combinan con el calcio
Ovovitelina Yema de huevo Solubles en soluciones salinas diluidas
+ metal o pigmento = cromoproteínas Hemoglobina Sangre Intercambios gaseosos respiratorios
+ ácido nucleico = nucleoproteínas Núcleo y citoplasma en las células Formadas por ácidos nucleicos (azúcares + bases con nitrógeno + ácido fosfórico)

Cuadro 11.2.5. Recomendaciones de aminoácidos esenciales. National Research Council Food and Nutrition Board. RDA. 10ª ed. 1989

Requerimientos (mg/kg/día)
Aminoácidos Edad (0-6 meses)* Edad (6 meses-2 años)** Edad (10-12 años)** Edad (> 12 años)
Histidina 28 ? ? 8-12
Isoleucina 70 31 28 10
Leucina 161 73 42 14
Lisina 103 64 44 12
Metionina + cisteína 58 27 22 13
Fenilalanina + tirosina 125 69 22 14
Treonina 87 37 28 7
Triptófano 17 18,5 3,3 3,5
Valina 92 38 25 10
Total, excluida histidina 714 352 214 84

*Basado en las cantidades de aminoácidos de la leche humana o las fórmulas de la leche de vaca capaces de conseguir un buen crecimiento.
**Basado en estudios de balance de nitrógeno suficiente para lograr una adecuada ganancia de peso (16 mg/kg/día). Según la FAO, 1985.

mino; su contenido de proteínas, 0,9 g/dL, es bajo en relación con otras (éter, benceno, cloroformo). Se encuentran ampliamente distribuidas en
especies animales. El bajo contenido proteico indica que estas proteínas la naturaleza en animales, plantas y microorganismos. Se utilizan de forma
poseen una alta calidad nutricional y son digeridas y absorbidas con efi- principal como fuente de energía, pero poseen también importantes fun-
cacia. El contenido proteico de la leche humana disminuye durante la lac- ciones.
tancia y la velocidad de crecimiento se reduce a mayor edad, por lo tanto La mayor parte de las grasas están constituidas por triglicéridos o gra-
los requerimientos proteicos disminuyen con la edad. Se ha calculado que sas neutras, que son ésteres de glicerol y ácidos grasos. Una pequeña pro-
las necesidades proteicas de los lactantes mayores alimentados a base de porción está formada por mono y diglicéridos, ácidos grasos libres y com-
proteínas distintas a las de la leche humana se encuentran entre 1,5 a puestos más complejos, como fosfolípidos y glicolípidos. Los triglicéridos
2,5 g/kg/día. Las necesidades de proteínas, y aminoácidos para las dis- sirven como fuente concentrada de energía, vehículo de vitaminas lipo-
tintas edades, y calidad de los mismos se detallan en los Cuadros 11.2.3, solubles y protección y aislamiento térmico. Además, contribuyen a hacer
11.2.5 y 11.2.6. los alimentos más agradables al paladar.
Los ácidos grasos son constituyentes tanto de los triglicéridos, como
NECESIDADES DE GRASAS de lípidos complejos y pueden esterificar al colesterol. De acuerdo con
la longitud de su cadena se clasifican en: 1) Ácidos grasos de cadena corta
Las grasas o lípidos son compuestos orgánicos de bajo peso molecu- (4-6 carbonos). 2) Ácidos grasos de cadena media (8-12 carbonos). 3)
lar, insolubles en el agua y solubles en determinados solventes orgánicos Ácidos grasos de cadena larga (14-18 carbonos). 4) Ácidos grasos de
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666 Nutrición

Cuadro 11.2.6. Aminoácidos de alta calidad en diversas proteínas (mg/gramo Dentro de los ácidos grasos de la serie omega 3, el ácido alfa-linolé-
de proteína) nico, ácido graso esencial, se encuentra en cantidades pequeñas, aunque
suficientes desde el punto de vista nutricional, en los aceites de lino, calona
Aminoácidos Leche materna Leche de vaca Huevo Buey
y soja. Sus derivados, el ácido eicosapentaenoico y docosahexaenoico,
Histidina 26 47 54 48 elevados en los pescados, tienen un gran interés nutricional. Algunos áci-
Isoleucina 46 95 86 81
dos grasos son precursores de compuestos importantes, como las prosta-
glandinas, tromboxanos, prostaciclinas y participan en la regulación de
Leucina 93 78 70 89 la presión arterial, dilatación vascular, integridad de membranas y fun-
Lisina 66 ciones inmunológicas.
Las necesidades de grasas son difíciles de determinar ya que, junto a
Metionina + cisteína 42 33 57 40 los requerimientos energéticos, hay que determinar las necesidades de
Fenilalanina + tirosina 72 102 93 80 ácidos grasos poliinsaturados. Se recomienda, para una dieta equilibrada,
que entre el 30-35 por ciento de las calorías procedan de las grasas.
Treonina 43 44 47 46
El Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría reco-
Triptófano 17 14 17 12 mienda, para el lactante, un mínimo 3,3 gramos de grasas por 100 kcal
Valina 55 64 66 50
(30 por ciento de las calorías totales) y 300 mg de ácido linoleico (2,7 por
ciento del total). El Comité de la ESPGAN recomienda 4-6 g/100 mL de
Total sin histidina 434 477 490 455 fórmula (40-55 por ciento de las calorías) y el 1-3 por ciento del aporte
calórico, como ácido linoleico. Se aconseja que la relación ácido
linoleico/ácido linolénico sea 10/1, igual que en la leche materna. Actual-
cadena muy larga (≥ 20 carbonos). La estructura de la cadena carbona- mente, cobra especial interés de que los lactantes requieran aporte suple-
tada, que puede tener entre los átomos de carbono, bien enlaces simples mentario de ácidos grasos de más de 18 carbonos y dos o más dobles enla-
o bien enlaces etilénicos (dobles enlaces), permite clasificarlos en ácidos ces. Los más importantes en la nutrición son el ácido araquidónico
grasos saturados y ácidos grasos insaturados (Cuadro 11.2.7). (22:4ω-6) y el ácido docohexanoico (22:6ω-3). Los ácidos ω-6 y ω-3 son
Los ácidos grasos saturados abundan en los animales terrestres, espe- los de mayor prevalencia en el sistema nervioso central y en las membra-
cialmente en los mamíferos, aceites de procedencia vegetal, los de coco nas de los fotorreceptores retinianos. Ambos se sintetizan a través de la
y de palma. Los ácidos grasos monoinsaturados, concretamente el ácido misma serie de reacciones de desaturación y alargamiento a partir de
oleico, es frecuente en el aceite de oliva. Entre los ácidos grasos poliin- los ácidos linoleico (18:2ω-6) y α-linolénico (Fig. 11.2.1).
saturados, el más abundante es el ácido linoleico, ácido graso esencial, Las dietas ricas en grasas poliinsaturadas deben contener cantida-
precursor de la familia omega 6, que se encuentra en los aceites de semi- des apropiadas de vitamina E, por lo menos 0,5 mg de equivalentes de
llas: girasol, maíz, cártamo, germen de trigo, pepita de uva y cacahuete. tocoferol por gramo de ácido linoleico, para garantizar el metabolismo

Cuadro 11.2.7. Ácidos grasos más frecuentes en alimentos de consumo habitual

Nº de carbonos Nº dobles enlaces Nombre común Nombre sistemático Fórmula


Saturados
4 0 Butírico Butanoico CH3(CH2)2COOH
6 0 Caproico Hexanoico CH3(CH2)4COOH
8 0 Caprílico Octanoico CH3(CH2)6COOH
10 0 Cáprico Decanoico CH3(CH2)8COOH
12 0 Láurico Dodecanoico CH3(CH2)10COOH
14 0 Mirístico Tetradecanoico CH3(CH2)12COOH
16 0 Palmítico Hexadecanoico CH3(CH2)14COOH
18 0 Esteárico Octadecanoico CH3(CH2)16COOH
20 0 Araquídico Eicosanoico CH3(CH2)18COOH
22 0 Behénico Docosanoico CH3(CH2)20COOH
24 0 Lignocérico Tetracosanoico CH3(CH2)22COOH
Monoinsaturados
16 1 Palmitoleico 9cis-hexadecaenoico CH3(CH2)5CH=CH(CH2)7COOH
18 1 Oleico 9cis-octadecanoico CH3(CH2)7CH=CH(CH2)7COOH
18 1 Elaídico 9trans-octadecanoico CH3(CH2)7CH=CH(CH2)7COOH
20 1 Gadoléico 9cis-eicosaenoico CH3(CH2)9CH=CH(CH2)9COOH
20 1 Gondoico 11cis-eicosaenoico CH3(CH2)7CH=CH(CH2)9COOH
22 1 Erúcico 13cis-docosaenoico CH3(CH2)7CH=CH(CH2)11COOH
ω9
20 3 Mead 3c,6c,9c eicosatrienoico CH3(CH2)7CH=CHCH2CH=CH(CH2)3COOH
ω6
18 2 Linoleico 9cis,12cis octadecanoico CH3(CH2)4CH=CHCH2CH=CH(CH2)7COOH
18 3 γ-linolénico 6c,9c,12c octadecatrienoico CH3(CH2)4CH=CHCH2CH=CHCH2CH=CH(CH2)4COOH
20 3 Dihomo-γ-linolénico 8c,11c,14c eicosatrienoico CH3(CH2)4CH=CHCH2CH=CHCH2CH=CH(CH2)6COOH
20 4 Araquidónico 5c,8c,11c,14c eicosatetraenoico CH3(CH2)4CH=CHCH2CH=CHCH2CH=CHCH2CH=CH(CH2)3COOH
22 4 Adrénico 7c,10c,13c,16c docosatetraenoico CH3(CH2)4CH=CHCH2CH=CHCH2CH=CHCH2CH=CH(CH2)5COOH
22 5 Osmond 4c,7c,10c,13c16c docosapentaenoico CH3(CH2)4CH=CHCH2CH=CHCH2CH=CHCH2CH=CHCH2CH=CH(CH2)2COOH
ω3
18 3 α-linolénico 9c,12c,15c octadecatrienoico CH3CH2CH=CHCH2CH=CHCH2CH=CH(CH2)7COOH
18 4 Estearidónico 6c,9c,12c,15c octadecatetraenoico CH3CH2CH=CHCH2CH=CHCH2CH=CHCH2CH=CH3(CH2CH=CH)4(CH2)4COOH
20 5 Timnodónico 5c,8c,11c,14c,17c eicosapentanoico CH3(CH2CH=CH)5(CH2)3COOH
22 5 Clupanodónico 7c,10c,13c,16c,19c docosapentaenoico CH3(CH2CH=CH)5(CH2)5COOH
22 6 Clupadónico 4c,7c,10c,13c,16c,18c docosahexanoico CH3(CH2CH=CH)6(CH2)2COOH
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Requerimientos nutricionales 667

Cuadro 11.2.9. Necesidades hídricas


Ácidos grasos poliinsaturados Ácidos grasos poliinsaturados
ω-6 ω-3 Edad mL/kg/día
(aceites vegetales) (aceites de soja, cártamo)
Prematuro 150-200
Linoleico α-linolénico
(18:2 ω-6) (18:3 ω-3) 0-3 meses 150
------(Δ-6 desaturasa)------ 3-6 meses 125
α-linoleico Estearidónico
(18:2 ω-6) (18:4 ω-3) 6-24 meses 100
------(Elongasa)------ 2-5 años 80
Dihomo γ-linoleico
(20:3 ω-6) (20:4 ω-3) 5-15 años 50
------(Δ-5 desaturasa)------ Adulto 20-35
Araquidónico Clupanodónico
(20:4 ω-6) (22:5 ω-6)
------(Elongasa)------
Docosatetraenoico Eicosapentaenoico
de féculas y cereales que, además de su valor energético, aportan fibras
(22:4 ω-6) (20:5 ω-3) reguladoras del tránsito intestinal.
------(Δ-4 desaturasa)------
Docosahexaenoico NECESIDADES EN AGUA, VITAMINAS Y MINERALES
(22:6 ω-3)
(pescado) Agua. El estudio de la composición química del organismo humano
ha mostrado que es el elemento más importante desde un punto de vista
Figura 11.2.1. Vías metabólicas de los dos ácidos grasos esenciales, ácido cuantitativo al constituir del 60 al 65% del peso corporal en el adulto.
linoleico (ω-6) y ácido γ-linolénico (ω-3). Durante los primeros meses de vida el porcentaje de agua varía mucho,
desde el 80% del peso al nacimiento hasta el 65% al final del primer año
de vida, a partir del cual permanece constante. El mantenimiento del con-
normal de estos ácidos grasos; de lo contrario pueden ocurrir estados tenido hídrico del organismo es fundamental: una pérdida del 10% com-
hemolíticos, sobre todo cuando se añade hierro adicional (generador de porta una sintomatología grave y si es del 20% desencadena la muerte.
radicales libres) en la dieta. El agua juega un papel importante en todos los procesos de intercam-
bio. Los caminos de la pérdida de agua del organismo son muy conoci-
NECESIDADES DE HIDRATOS DE CARBONO dos. El aporte de agua se realiza por tres vías de desigual importancia: a)
Agua de la bebida. b) Agua de los alimentos, con cantidades muy varia-
Los carbohidratos son compuestos formados por carbono, hidrógeno bles, que pueden llegar hasta el 95% de su peso. c) Agua metabólica, ori-
y oxígeno. Constituyen la principal fuente de energía en la alimentación ginada en el proceso de oxidación de los alimentos. La oxidación de 100
humana. Comprenden azúcares, como la glucosa, fructosa y lactosa, y g de glúcidos permite la formación de 60 g de H2O, 100 g de lípidos
polisacáridos, como el almidón, las dextrinas y el glucógeno, así como forman 110 g y 100 g de proteínas 41 g. Un aporte calórico de 2.800 kcal
otros materiales no disponibles, como la celulosa, gomas y pectinas. Los en forma de 350 g de glúcidos, 100 g de lípidos y 100 g de proteínas se
principales carbohidratos de los alimentos se describen en el Cuadro acompaña de la formación de 360 g de H2O por esta vía de oxidación.
11.2.8. Una dieta prolongada sin carbohidratos parece inconcebible. Corresponde aproximadamente al 15% del agua total aportada por la ali-
Por esta razón no se acostumbran a definir específicamente los requeri- mentación.
mientos en hidratos de carbono. Sólo el SNC los necesita de una forma Durante el primer año las necesidades de agua son muy elevadas,
específica, y son intercambiables con los lípidos como fuente de energía. de 1,5 mL por kcal consumida, aproximadamente de 150 mL/kg de peso
La cantidad aconsejada, para el lactante, es de 8-12 g/100 kcal (5,4- y día. A partir del segundo año los requerimientos hídricos disminuyen
8,2 g/100 mL) exclusivamente en forma de lactosa durante los cuatro pri- progresivamente, siendo de 1 mL/kcal. En el Cuadro 11.2.9 se señalan
meros meses de vida. Posteriormente se puede introducir una pequeña las necesidades hídricas para las distintas edades.
cantidad de dextrino-maltosa y sacarosa.
Deben aportar entre el 50-55 por ciento de las calorías de la dieta. Vitaminas. Una alimentación compuesta de pocos alimentos o de ali-
Hay que evitar la adición de sacarosa, y es importante la administración mentos muy purificados provoca deficiencia. Al ser unas liposolubles y

Cuadro 11.2.8. Clasificación de los principales carbohidratos, basados en el tamaño molecular (grado de polimerización) y en subgrupos identificados por la naturaleza
de los monosacáridos

Clases mayores (grado de polimerización Subgrupos


o número de unidades de monosacárido) (tipo de monosacárido y cadenas α y β) Fisiología
Azúcares • Monosacáridos: Absorción en intestino delgado
– Glucosa y fructosa Glucosa y sucrosa dan rápida respuesta glicérica
• Disacáridos: Absorbidos
– Sucrosa, maltosa, trehalosa, lactosa Es fermentada en muchas poblaciones
• Alcoholes:
– Sorbitol, mactitol, lactitol Pobremente absorbidos y parcialmente fermentados
Oligosacáridos • Malto-oligosacáridos: (α-glucano) Digestibles y absorbibles, dando respuesta glicérica
• Otros no digestibles: Resistentes a pasar intestino grueso y pueden ser fermentados
– Fructo-oligosacáridos, galacto-oligosacáridos Fermentados. Algunos selectivos estimulan el crecimiento de bifidobacterias
Polisacáridos •Almidones: (α-glucanos) Digestibles: grado variable y respuesta glicérica
Resistentes: no absorbibles en intestino delgado
Pueden ser fermentados: actúan en intestino grueso
• Sin almidones Pared celular: contribuyen a regular la digestión en intestino delgado
Sin pared celular: fermentescibles en grado celular variable
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668 Nutrición

Cuadro 11.2.10. Ingestas dietéticas de referencia (RDI) de vitaminas liposolubles

Grupos de edades Vitamina A (μg/día)a Vitamina D (μg/día)b,c Vitamina E (mg/día)d Vitamina K (μg/día)d
Lactantes
• 0-6 m 400* 5* 4* 2*
• 7-12 m 500* 5* 5* 2,5*
Niños
• 1-3 a 300 5* 6 30*
• 4-8 a 400 5* 7 35*
Hombres
• 9-13 a 600 5* 11 60*
• 14-18 a 900 5* 15 75*
• 19-30 a 900 5* 15 120*
• 31-50 a 900 5* 15 120*
• 51-70 a 900 10* 15 120*
• > 70 a 900 15* 15 120*
Mujeres
• 9-13 a 600 5* 15 60*
• 14-18 a 700 5* 15 75*
• 19-30 a 700 5* 15 90*
• 31-50 a 700 5* 15 90*
• 51-70 a 700 10* 15 90*
• > 70 a 700 15* 15 90*
Embarazo
• ≤ 18 a 750 5* 15 75*
• 19-30 a 770 5* 15 90*
• 31-51 770 5* 15 90*
Lactancia
• ≤ 18 a 1.200 5* 19 75*
• 19-30 a 1.300 5* 19 90*
• 31-51 1.300 5* 19 90*

Como equivalentes de la actividad de retinol (RAE), 1 RAE = 1 μg de retinol, 12 μg de β-caroteno, 24 μg de α-caroteno o 24 μg de β-criptoxantina en los alimentos. bColecalciferol, 1 μg de colecalciferol
a

= 40 UI de vitamina D. cEn ausencia de una exposición adecuada a la luz. dComo α-tocoferol. RRR α-tocoferol, la única forma de α-tocoferol producida de forma natural en los alimentos.

otras hidrosolubles, es fácil suponer en que alimentos aparecen cada una tantes son debidos tanto al aumento de la masa grasa como al de la no
de ellas en mayor proporción. Las necesidades de vitaminas liposolubles grasa. Estos incrementos representan un aumento de 925 g en proteínas
e hidrosolubles, según edad y sexo, se detallan en los Cuadros 11.2.10 y y 480,2 g en grasa. Los requerimientos proteicos, con un 60-70% de
11.2.11 (véase también el cap. 11.11). utilización, son para la mujer no gravídica de 0,7-1,00 g/kg/día; durante
El comité de expertos de la Academia Americana de Pediatría reco- el embarazo deben añadirse de 0,09-0,22/kg/día. En cuanto a minerales,
mienda que todos los niños, incluidos los alimentados exclusivamente es necesario recordar la alta incidencia de anemias nutricionales durante
con leche materna, los de mayor edad y adolescentes, reciban un mínimo el embarazo (falta de Fe absorbible y folatos), por lo que se recomienda
de 400 UI/día. El inicio debe hacerse desde poco después del nacimiento. un suplemento de 30-60 mg de hierro ferroso. En vista de la evidencia
Estas directrices revisadas para la ingesta de vitamina D se basan en la que relaciona la ingesta de folatos con deficiencia del tubo neural en el
evidencia de los nuevos ensayos clínicos y la precedencia histórica de feto, es recomendable que todas las mujeres que puedan quedarse emba-
la seguridad que 400 UI de vitamina D por día en la población pediátrica razadas consuman 400 μg de ácido fólico sintético en los alimentos for-
y adolescente. Nuevas evidencias apoyan un papel potencial para vita- tificados y/o suplementos, además de ingerir folatos de una dieta variada.
mina D en el mantenimiento de la inmunidad innata y la prevención de Se asume que una mujer debe seguir consumiendo 400 μg de ácido fólico
enfermedades, como la diabetes y el cáncer. La recomendación actual hasta que se confirme su embarazo y pase a una fase de control prena-
sustituye a la anterior de un mínimo de ingesta diaria de 200 UI/día de tal, habitualmente tiene lugar tras el periodo periconcepcional, fase crí-
vitamina D (véase cap. 11.10). tica de formación del tubo neural. Las ingestas dietéticas de referencia se
elevan para este periodo hasta 600 μg de ácido fólico/día. (Cuadro 11.2.11).
Minerales. Un aporte suficiente y equilibrado de minerales es impres- Desde la formación del embrión hasta el nacimiento el aporte nutri-
cindible para el correcto funcionamiento del organismo. Los alimentos cional se realizará de diferentes maneras. Durante una primera etapa el
de origen animal y vegetal no aportan la cantidad adecuada de Na, siendo blastocito, no sujeto al útero, absorbe nutrientes a través del trofoblasto;
necesario añadirlo en forma de ClNa. Entre los minerales necesarios al cuando se implanta en la pared uterina, antes de que se constituya la
organismo los que deben ingresar en mayor cantidad son el fósforo, cal- circulación placentaria, se forma un espacio sinusoidal, el sincitio, entre
cio y magnesio. Las recomendaciones aceptadas para las distintas edades los tejidos embrionarios y los maternos, donde se descaman células que
se resumen en el Cuadro 11.2.12. aportan los nutrientes necesarios. Durante el tercer mes de la gestación
se acaba el desarrollo de la circulación placentaria y el feto comienza a
NUTRICIÓN MATERNA, FETAL Y NEONATAL nutrirse a través de sus vasos umbilicales. En ese momento el feto humano
pesa unos 30 g. El gran aporte nutricional que el feto necesita lo irá reci-
La nutrición antes y durante el embarazo, y posiblemente el estado biendo progresivamente durante los 6 últimos meses de la gestación. Al
nutricional de la madre, influencian el crecimiento fetal. La madre debe final de la misma el feto estará realizando una aposición nutricional en
ganar entre 10 y 12 kg durante el embarazo, tanto por el incremento de sus tejidos del orden de 700 mg de N, 300 mg de Ca y 140 mg de P cada
los productos fetales (5,0 kg), como por las transformaciones de la madre, día. Los gases y el agua se difunden libremente a través de la placenta,
como el crecimiento del útero y de los senos y el aumento del volumen pero los demás nutrientes pasan la barrera placentaria de manera activa,
del líquido extracelular y del líquido intersticial (4,5 kg); los 1-3 kg res- o sea, mediante mecanismos específicos. Los HC llegan en forma de glu-
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Requerimientos nutricionales 669

Cuadro 11.2.11. Ingestas dietéticas de referencia (RDI) de vitaminas hidrosolubles. Valores recomendados para ingesta individual

Grupo Vit. C Tiamina Riboflavina Niacina Vit. B6 Folato Vit. B12 Ac. pantoténico Biotina Colinag
edad (mg/día) (mg/día) (mg/día) (mg/día)e (mg/día) (μg/día)f (μg/día) (mg/día) (μg/día) (mg/día)
Lactantes
• 0-6 m 40* 0,2* 0,3* 2* 0,1* 65* 0,4* 1,7* 5* 125*
• 7-12 m 50* 0,3* 0,4 4* 0,3* 80* 0,5* 1,9* 6* 150*
Niños
• 1-3 a 15 0,5 0,5 6 0,5 150 0,9 2* 8* 200*
• 4-8 a 25 0,6 0,6 8 0,6 200 1,2 3* 12* 200*
Hombres
• 9-13 a 45 0,9 0,9 12 1,0 300 1,8 4* 20* 375*
• 14-18 a 75 1,2 1,3 16 1,3 400 2,4 5* 25* 550*
• 19-30 a 90 1,2 1,3 16 1,3 400 2,4 5* 30* 550*
• 31-50 a 90 1,2 1,3 16 1,3 400 2,4 5* 30* 550*
• 51-70 a 90 1,2 1,3 16 1,5 400 2,4h 5* 30* 550*
• > 70 a 90 1,2 1,3 16 1,5 400 2,4h 5* 30* 550*
Mujeres
• 9-13 a 45 0,9 0,9 12 1,0 300 1,8 4* 20* 375*
• 14-18 a 65 1,1 1,0 14 1,2 400i 2,4 5* 25* 400*
• 19-30 a 75 1,1 1,1 14 1,3 400i 2,4 5* 30* 425*
• 31-50 a 75 1,1 1,1 14 1,3 400i 2,4 5* 30* 425*
• 51-70 a 75 1,1 1,1 14 1,5 400 2,4h 5* 30* 425*
• > 70 a 75 1,1 1,1 14 1,5 400 2,4h 5* 30* 425*
Embarazo
• ≤ 18 a 80 1,4 1,4 18 1,9 600j 2,6 6* 30* 450*
• 19-30 a 85 1,4 1,4 18 1,9 600j 2,6 6* 30* 450*
• 31-51 85 1,4 1,4 18 1,9 600j 2,6 6* 30* 450*
Lactancia
• ≤ 18 a 115 1,5 1,6 17 2,0 500 2,8 7* 35* 550*
• 19-30 a 120 1,5 1,6 17 2,0 500 2,8 7* 35* 550*
• 31-51 120 1,5 1,6 17 2,0 500 2,8 7* 35* 550*

eComo equivalente de niacina (NE), 1 mg de niacina = 60 mg de triptófano; 0 a 6 meses = niacina preformada (no NE). fComo equivalente dietético de folato (DFE). 1 DFE = 1 μg de folato
alimentario = 0,6 μg de ácido fólico (de alimento fortificado o suplemento) consumido con los alimentos = 0,5 μg de ácido fólico sintético ingerido con el estómago vacío. gAunque se han establecido
ingestas adecuadas para colina, existen pocos datos para valorar si se necesita un suplemento dietético de colina en todos los estadios del ciclo vital; pudiera ser que los requerimientos de colina
fueran proporcionados por la síntesis endógena en alguno de los estadios. hDebido a que el 10-30% de la población puede malabsorber la vitamina B12 o suplemento que contenga B12. iEn vista de
la evidencia que relaciona la ingesta de folato con deficiencia del tubo neural en el feto, es recomendable que todas las mujeres que puedan quedarse embarazadas consuman 400 μg de ácido fólico
sintético en los alimentos fortificados y/o suplementos, además de ingerir folatos de una dieta variada. jSe asume que una mujer debe seguir consumiendo 400 μg de ácido fólico hasta que se confirme
su embarazo y pase a una fase de control prenatal: habitualmente tiene lugar tras el periodo periconcepcional, fase crítica de formación del tubo neural.

cosa y el mismo feto sintetiza su propio glucógeno (aumenta sobre todo pasan fácilmente. El hígado fetal contiene vitamina A. La vitamina D,
durante la última parte de la gestación en el hígado y el músculo esque- como 25-OH-D3, puede cruzar la placenta, pero no el 1,25-OH2-D3, si
lético). Durante las primeras fases de la gestación no se acumula grasa, bien es sintetizado en el riñón de madre y feto, así como en la placenta;
si se exceptúan los lípidos esenciales y los fosfolípidos necesarios para sus niveles son bajos en el feto, entre otras razones por las altas concen-
la construcción del sistema nervioso y las paredes celulares; los ácidos traciones de calcio, fósforo y paratohormona. En cuanto a los macro y
grasos necesarios para su síntesis llegan a través de la placenta. A mitad micronutrientes inorgánicos, al final de la gestación llega al feto mucho
de la gestación sólo el 1% de la composición fetal es grasa pero, a partir más Na del que necesita para su crecimiento, y la mayor parte retorna a
de ese momento, se inicia un proceso de aposición que conlleva que a las la madre. La cantidad de Ca y P presente en la sangre fetal se corresponde
34 semanas represente del 7 al 8% y, a término, el 15%. Parece que el mejor con las necesidades y se depositan en el feto en mayor propor-
feto adquiere una cierta capacidad de sintetizar ácidos grasos a partir de ción durante los tres últimos meses de la gestación que después del naci-
la glucosa y los aminoácidos durante la última parte de la gestación, lo miento. A término, las concentraciones de K, P, Ca, Mg, Fe y Zn en el
que explica el aumento del depósito graso, pero su capacidad de oxidar- plasma fetal son más altas que en plasma materno, las de Cu son inferio-
los es muy baja. res y las de Na y Cl son similares. Si el feto nace inmaduro, la situación
El nitrógeno es transferido al feto ante todo formando parte de los es diferente: la concentración de Na y Cl es igual en el plasma fetal y en
aminoácidos. La concentración de aminoácidos libres es más alta en la el materno, pero es mayor la de K, P, Mg y Zn fetal y es la de Ca y Fe más
circulación fetal que en la materna. Las formas 1-isómeras pasan más baja que en el plasma materno; paradójicamente el Cu muestra niveles
rápidamente hacia el feto, lo que indica un mecanismo activo de trans- mucho más altos y similares a los de la sangre materna.
porte. El gradiente de concentración desde el plasma de la madre al del El RN se ve obligado a recibir en su tubo digestivo una cantidad de
feto no es el mismo para todos los aminoácidos, lo que significa que el aporte nutricional que es superior, en relación al peso corporal, a la que
organismo fetal los utiliza de una forma particular. Para la mayor parte recibirá cuando llegue a adulto. Este trabajo debe ser abordado con una
de los aminoácidos su concentración es similar en el plasma y en los teji- función gastrointestinal aún inmadura.
dos fetales, pero estos últimos contienen una mayor proporción de leu-
cina, y menor de treonina. La glicina, que es el segundo aminoácido por REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DEL LACTANTE
su participación en la estructura fetal, se encuentra en menor propor-
ción en el plasma, lo que indica que se utiliza tan pronto como se produce El lactante es el niño que se alimenta, fundamentalmente, de leche.
su síntesis. Comprende la edad que va desde 1 mes a 12 meses. Los “periodos de la
La vitamina C pasa la barrera placentaria en forma de ácido dihi- alimentación del lactante” comprenden: 1) Periodo de lactancia, 4-6
droascórbico. También la tiamina, el ácido fólico y la vitamina B12 la primeros meses de vida, durante los cuales su alimento debe ser de forma
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670 Nutrición

Cuadro 11.2.12. Ingestas dietéticas de referencia (RDI) de minerales, según edad y sexo

Calcio Cromo Cobre Flúor Yodo Hierro Magnesio Manganeso Molibdeno Fósforo Selenio Cinc
Edad (mg/día) (μg/día) (μg/día) (mg/día) (μg/día) (mg/día) (mg/día) (mg/día) (μg/día) (mg/día) (μg/día) (mg/día)
Lactantes
• 0-6 m 210* 0,2* 200* 0,01* 110* 0,27* 30* 0,003* 2* 100* 15* 2*
• 7-12 m 270* 5,5* 220* 0,5* 130* 11 75* 0,6* 3* 275* 20* 3
Niños
• 1-3 a 500* 11* 340 0,7* 90 7 80 1,2* 17 460 20 3
• 4-8 a 800* 15* 440 1* 90 10 130 1,5* 22 500 30 5
Hombres
• 9-13 a 1.300* 25* 700 2* 120 8 240 1,9* 34 1.250 40 8
• 14-18 a 1.300* 35* 890 3* 150 11 410 2,2* 43 1.250 55 11
• 19-30 a 1.000* 35* 900 4* 150 8 400 2,3* 45 700 55 11
• 31-50 a 1.000* 35* 900 4* 150 8 420 2,3* 45 700 55 11
• 51-70 a 1.200 30* 900 4* 150 8 420 2,3* 45 700 55 11
• > 70 a 1.200 30* 900 4* 150 8 420 2,3* 45 700 55 11
Mujeres
• 9-13 a 1.300* 21* 700 2* 120 8 240 1,6* 34 1.250 40 8
• 14-18 a 1.300* 24* 890 3* 150 15 360 1,6* 43 1.250 55 9
• 19-30 a 1.000* 25* 900 3* 150 18 310 1,8* 45 700 55 8
• 31-50 a 1.000* 25* 900 3* 150 18 320 1,8* 45 700 55 8
• 51-70 a 1.200* 20* 900 3* 150 8 320 1,8* 45 700 55 8
• > 70 a 1.200* 20* 900 3* 150 8 320 1,8* 45 700 55 8
Embarazo
• ≤ 18 a 1.300* 29* 1.000 3* 220 27 400 2,0* 50 1.250 60 12
• 19-30 a 1.000* 30* 1.000 3* 220 27 350 2,0* 50 700 60 11
• 31-51 1.000* 30* 1.000 3* 220 27 360 2,0* 50 700 60 11
Lactancia
• ≤ 18 a 1.300* 44* 1.300 3* 290 10 360 2,6* 50 1.250 70 13
• 19-30 a 1.000* 45* 1.300 3* 290 9 310 2,6* 50 700 70 12
• 31-51 1.000* 45* 1.300 3* 290 9 320 2,6* 50 700 70 12

RDI: para calcio, fósforo, magnesio y flúor (1997), para selenio (2000), para cromo, cobre, yodo, hierro, manganeso, molibdeno y cinc (2001).

exclusiva la leche materna, y en su defecto, las fórmulas para lactantes. maltasa son un tercio de los valores del adulto. Los sistemas de absorción
2) Periodo transicional, el segundo semestre de vida, hasta cumplir un están presentes, pero la bomba sodio-potasio no alcanza valores norma-
año. En él se inicia la diversificación alimentaria o alimentación comple- les hasta el año de edad. Las enzimas citoplasmáticas al nivel de entero-
mentaria, introduciendo alimentos distintos a la leche materna o fórmula. citos funcionan bien ya al nacimiento. La tolerancia inmunológica viene
El lactante sano es capaz de una succión efectiva, con reflejo del cie- marcada por el tipo de proteínas, digestión y momento de contacto con
rre anatómico de la glotis. Sin embargo, la deglución de sólidos es impe- la pared intestinal.
dida por movimientos de extrusión de la lengua hasta el 4º ó 5º mes de La barrera intestinal constituye una defensa contra numerosas agre-
vida (véase cap. 11.6). Los movimientos masticatorios reflejos apare- siones antigénicas, alimentarias, bacterianas, víricas y parasitarias. La
cen entre el séptimo y el noveno mes de vida aunque no tenga dientes. hipoacidez gástrica del lactante pequeño, disminución de sales biliares y
En la saliva, tanto la amilasa, presente antes que la amilasa pancreática, motilidad, pueden contribuir al contacto con dichos antígenos en un
y la lipasa lingual, están bien desarrolladas al nacimiento e inician la hidró- momento en el que no está bien desarrollado el sistema linforreticular
lisis de los triglicéridos de la leche. El tono del esfínter esofágico inferior asociado al intestino, y la introducción de proteínas heterólogas podrán
aumenta progresivamente en los 6 primeros meses, aunque su completa ser fuente de intolerancia o alergia cuanto más precozmente se intro-
madurez se alcanza a los 3 años. Las pautas de vaciado gástrico pueden duzcan.
verse influidas por el contenido proteico y graso del alimento. La leche Otra función que tiene que alcanzar su madurez en el primer año es
materna se vacía en dos fases, una primera rápida y otra lenta. La leche la renal. En los tres primeros meses, el lactante alcanza una filtración glo-
de fórmula lo hace más lentamente y de forma lineal. El ritmo de vaciado merular que le permite mayor tolerancia al agua y solutos, pero los valo-
gástrico normal se alcanza hacia los 9 meses de edad. El pH gástrico es res del adulto no se alcanzan hasta los 2 años. Son bajos también los valo-
más alto que el del adulto; alcanza los valores de éste hacia los 3 años de res de excreción y reabsorción tubular. Pero si la alimentación es adecuada,
edad. La secreción de pepsina es baja hasta los 3 meses, y hasta los 18 el lactante puede tener una función renal satisfactoria. Es capaz de diluir
meses no alcanza valores del adulto. Al ser el pH gástrico menos ácido, la orina, siempre que no se le administren cantidades excesivas de líqui-
la acción de la pepsina sobre la digestión de proteínas es menor, lo que dos hipotónicos. Tiene menos capacidad de concentración renal por ser
puede favorecer el paso a la circulación de proteínas enteras. La secre- más cortas la asas de Henle, bajo transporte tubular de sodio, mayor flujo
ción del factor intrínseco es la mitad que la del adulto hasta los 3 meses, medular sanguíneo, baja excreción de urea y menor respuesta tubular a
pero el lactante pequeño es capaz de absorber la vitamina B12 por un meca- la hormona antidiurética. Es muy importante tener en cuenta que el lac-
nismo distinto a éste. Al mes de edad, el volumen de secreción pancreá- tante no dispone de ningún sistema de excreción de sodio, y éste se con-
tica es normal. La actividad α-amilasa es nula al nacimiento y va aumen- trola variando la reabsorción tubular del sodio filtrado. El lactante tolera
tando hasta los 3 años; es inducible por el sustrato, como, por ejemplo, bien la ingesta moderada de sodio, pero eliminar un exceso de sodio puede
al dar almidón. La actividad de tripsina, quimotripsina y lipasa está pre- acarrearle un grave problema del medio interno. Se estiman unas necesi-
sente desde el nacimiento, y la respuesta a la secretina, desde el primer dades diarias de sodio de 2-3 mEq/100 kcal metabolizadas o 1-1,5
mes. La secreción de sales biliares es insuficiente hasta el primer mes de mEq/kg/día. Si el lactante recibe alimentos con elevada carga de solu-
vida, y la concentración micelar crítica es menor. Morfológicamente el tos sin suplemento de agua, puede presentar un balance hídrico negativo.
intestino está maduro, pero bioquímicamente al nacimiento la lactasa y Lo que podría ocurrir con fórmulas distintas a la leche materna que no
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Requerimientos nutricionales 671

Cuadro 11.2.13. Recomendaciones de ingesta (RDI y RDA) en el primer año rirá la masticación. La sedestación a partir de los 6 meses y luego la bipe-
de vida destación le permitirá distinguir objetos, colores, coger y manipular las
cosas y elegir incluso alimentos.
0-6 meses 7-12 meses
El conocimiento de las necesidades nutricionales del lactante en los
Energía (kcal/kg/día) 108 98 primeros meses se ha obtenido del modelo biológico insuperable, que
Proteínas (g/kg/día) 2,2 1,6 es la leche materna. Se admite que la leche materna es capaz de cubrir,
por sí sola, las necesidades energéticas hasta los 6 meses pero, a partir de
Vitamina A (μg/día) 335 335 entonces, podrían establecerse carencias en algunos nutrientes. La Socie-
Vitamina D (μg/día) 5* 5* dad Europea de Gastroenterología y Nutrición establece que la alimenta-
Vitamina E (mg/día) 3 4 ción complementaria no se introduzca antes de los 4 meses ni después de
los 6 meses. En el Cuadro 11.2.13 se detallan las recomendaciones nutri-
Vitamina K (μg/día) 5 10 tivas durante el primer año de vida. Las fórmulas de inicio deben ser seme-
Vitamina C (mg/día) 30 35 jantes en todo lo posible a la leche de mujer. El Cuadro 11.2.14 muestra
Tiamina (mg/día) 0,3 0,4 el estudio comparativo de la leche materna y leche de vaca y las reco-
mendaciones sobre fórmulas de inicio y continuación.
Riboflavina (mg/día) 0,4 0,5
Niacina (mg/día) 5 6 Agua. Durante el primer año de vida, las necesidades de agua son
Vitamina B6 (mg/día) 0,3 0,6 aproximadamente de 150 mL/kg de peso y día (1,5 mL/kcal metaboli-
zada), aunque esta cantidad puede variar en función de la temperatura,
Vitamina B12 (μg/día) 0,4* 0,5* aumento de pérdidas o carga renal de solutos de la alimentación. El NRC
Folato (μg/día) 65* 80* (National Research Council) recomienda 1,5 mL/kcal de energía admi-
Ácido pantoténico (mg/día) 1,7* 1,8* nistrada que es la relación agua /energía de la leche humana.
Biotina (mg/día) 5* 6* Necesidades energéticas. Son muy grandes para el lactante e inver-
Colina (mg/día) 125* 150* samente proporcionales a la edad del niño, varían con la velocidad de cre-
Calcio (mg/día) 210* 270* cimiento y tipo de tejido sintetizado. Las necesidades de mantenimiento
incluyen el metabolismo basal, excretas y acción dinámico-específica de
Fósforo (mg/día) 100* 275* los alimentos. Las requeridas para la actividad física oscilan entre 9 kcal/día
Magnesio (mg/día) 30* 75* en los primeros meses, hasta 23 kcal/kg/día en el segundo semestre. El
Hierro (mg/día) 6 10 ajuste de energía aconsejable es de 108 kcal/kg/día en los primeros 6 meses
y 98 kcal/kg/día de los 6 a 12 meses. La proporción de energía suminis-
Cinc (mg/día) 5 5 trada por los principios inmediatos debe ser similar a la aportada por la
Selenio (mg/día) 10 15 leche humana. Así, los hidratos de carbono deben aportar el 50-55% de la
Yodo (μg/día) 40 50 energía, las grasas, el 30-35% y las proteínas, un 10% de la energía.
Flúor (mg/día) 0,01* 0,5* Proteínas. El cálculo de la ingesta proteica en el lactante se basa en
Las nuevas recomendaciones (DRI), en negrita; cuando son AI, con asterisco.
el de los alimentados a pecho, se han señalado, es decir: 2,2 g/kg/día en
los primeros 6 meses y 1,6 g/kg/día de los 6 a los 12 meses. Representa
el 10% de las calorías totales (Cuadro 11.2.3).

estuvieran adaptadas o con la introducción precoz de alimentos sólidos Grasas. Las recomendaciones de ingesta grasa son de 3,3 g por 100
en la dieta. Por tanto, hay que tener muy en cuenta que los riñones madu- kcal (30% de las calorías totales), siendo 300 mg de ácido linoleico/100
ran morfológica y funcionalmente durante el primer año de la vida. kcal (2,7% del total energético). El Comité de ESPGAN recomienda cifras
El proceso de maduración del sistema nervioso central también va de 4-6 g/100 mL de fórmula (40-55% de calorías totales) y del 1-3 g/100
marcando los distintos periodos de la alimentación del niño. La madu- del aporte calórico como linoleico. Para el ácido linolénico no se han
ración del sistema neuromuscular hasta los 4 meses permite deglutir líqui- determinado cifras exactas, pero debe mantenerse la relación linoleico/lino-
dos. De los 4 a los 6 meses deglutirá semisólidos y posteriormente adqui- lénico de 10/1, como en la leche materna.

Cuadro 11.2.14. Comparación de la leche humana, leche de vaca, fórmula de inicio y de continuación

Leche humana Leche de vaca Fórmula de inicio Fórmula de continuación


(por 100 mL) (por 100 mL) (por 100 mL/100 kcal) (por 100 mL/100 kcal)
Energía (kcal) 62-70 68 60-75 60-80
Proteínas (g) 0,9-1 3,5 1,2-2,04 (1,8-3) 1,62-3,24 (2,25-4,5)
Caseína/seroproteínas 40/60 82/18 40/60 80/20
Grasa (g) 3,8 3,7 2,72-4,42 (4,0-6,5) 2,37-4,68 (3,3-6,5)
Ácido linoleico (g) 0,38 0,06 0,2-0,82 (0,3-1,2) > 0,21 (> 0,3)
Hidratos de carbono (g) 7,1 6,1 4,8-9,5 (7-14) 5-10 (7-14)
Lactosa (g) 6,5 5 > 2,38 (> 3,5) > 1,26 (> 1,8)
Sodio (mg) 16 95 13,6-41 (20-60) 16,1-57,5 (23-85)
Potasio (mg) 53 89 41-98,6 (60-145) 54,6-132 (80-208)
Calcio (mg) 29-34 120 > 34 (> 50) > 63 (> 90)
Fósforo (mg) 14 92 17-61,2 (25-90) > 40 (> 60)
Hierro (mg) 0,05-0,1 0,05 0,34-1 (0,5-1,5) 0,72-1,44 (1-2)
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672 Nutrición

Hidratos de carbono. Son necesarios como aporte energético y no aplicar normas nutricionales rígidas. Incluir alimentos de todos los gru-
se pueden reemplazar por otro tipo de nutrientes. La lactosa es el disacá- pos. Si hay dificultad aún para masticar algunos alimentos o para admi-
rido predominante sintetizado por la glándula mamaria de los mamífe- tir nuevos, ofrecer alternativas de alimentos, con diferentes sabores, tex-
ros. Proporciona doble cantidad de energía sin elevar la osmolaridad. La tura y colores, sin forzarle y dejarlo a su elección, con prevención sobre
lactosa es fuente de galactosa para la formación de galactocerebrósidos. el consumo de grasas que poseen mejores características organolépticas.
La cantidad aconsejada es de 8-12 g por 100 kcal (5,4-8,2 g/100 mL de Acostumbrarle a realizar las comidas en familia o con otros niños si lo
fórmula). Debe proporcionar el 50-55% de las calorías de la dieta. hace en guarderías, evitando la televisión, en un buen ambiente y rela-
jado.
Vitaminas. La leche materna es deficitaria en vitamina K, los prime- Para los niños entre 12 meses y 2 años de edad con sobrepeso y obe-
ros días de vida, por lo que se aconseja administrar 0,5-1 mg de vitamina sidad o que tienen antecedentes familiares de dislipemias o enfermeda-
K al nacer. Se ha observado que los valores de 25-hidroxivitamina D son des cardiovasculares, se recomienda el uso reducido de materias grasas
más bajos en los niños alimentados con leche de mujer que en los alimen- de la leche y otras intervenciones en el estilo de vida tales como el aumento
tados con fórmula, sin embargo, no se demuestran diferencias ni en el de la actividad física. Un perfil lipídico en ayunas es el método recomen-
contenido óseo mineral, ni en los valores de osteocalcitonina, por lo dado para su control.
que se especula con la existencia de un mecanismo pasivo independiente A los 3 años existe madurez de la mayoría de órganos y sistemas,
de la vitamina D que supla estas diferencias. La ingesta recomendada similar al adulto. Aumentan las necesidades proteicas, por el crecimiento
(Cuadro 11.2.10) es de 5 μg/día, que equivalen a 200 UI. La falta de expo- de los músculos y otros tejidos. Aumento de peso entre 2 a 2,5 kg por año.
sición solar, sobre todo en los meses de invierno, obliga a un suplemento Crece aproximadamente 12 cm el segundo año, 8-9 cm el tercero y 5-7
de 400 UI/día, durante este periodo y en los lactantes con alto ritmo de cm a partir de esta edad.
crecimiento (véase cap. 11.10). Según Fomon y Ziegler, bastaría con 30
minutos semanales, de soleación, en pañal o de 2 horas vestido, pero Niños de 4-6 años de edad
sin gorro, para suplir todas las necesidades. Una leche de fórmula cubre A partir del cuarto año hasta la pubertad, el ritmo de crecimiento es
todas las necesidades de vitamina D si el lactante recibe como mínimo estable (5-7 cm de talla y entre 2,5 a 3,5 kg de peso por año). Las nece-
720 mL al día. sidades energéticas son bajas, existe poco interés por los alimentos y se
consolidan los hábitos nutricionales, por propio aprendizaje o por imi-
Minerales. El hierro es el que puede dar lugar a deficiencias. Se acon- tación de las costumbres familiares.
seja la utilización de fórmulas enriquecidas (0,7 a 1,4 mg/100 mL) desde
los 2 meses de edad. En el caso de lactancia materna, debido a su mejor Requerimientos energéticos. 1.800 kcal/día (90 kcal/kg peso/día).
biodisponibilidad, no está justificado el suplemento hasta el cuarto mes,
por lo general en forma de introducción de alimentos ricos en hierro como Proteínas. 1,1 g/kg peso/día (OMS, RDA), (65% de origen animal).
cereales y carnes.
A partir del año de edad con una alimentación variada, se cubren todas Calcio. 800 mg/día (ingesta recomendada).
las necesidades energéticas y vitamínicas, excepto en el caso de regí-
menes vegetarianos estrictos, sin carne, leche ni huevos, que origina défi- Flúor. Suplemento de 1 mg/día si el agua de consumo es inferior a
cit en vitamina B12, riboflavina y otros factores del complejo B. 0,7 mg/L (RDI. Contraindicadas las aguas con niveles superiores a 1,5
ppm (1,5 g/L) de flúor por el riesgo de fluorosis.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
EN EL PÁRVULO Y ESCOLAR Niños de 7-10 años de edad
Es una etapa muy estable. El crecimiento lineal es de 5 a 6 cm por
Niños de 1-3 años de edad año. Aumento ponderal medio de 2 kg anual en los primeros años y de
Durante este periodo se produce un descenso de las necesidades ener- 4 a 4,5 kg cerca de la pubertad. Aumento progresivo de la actividad inte-
géticas, mientras paralelamente el crecimiento se desacelera. La dismi- lectual. Mayor gasto calórico por la práctica deportiva. Aumento de la
nución del apetito, en la mayoría de los casos, no es más que un sín- ingesta alimenticia.
toma de la adaptación a las menores necesidades. El lento ritmo en la
progresión ponderal se produce un poco antes que en la talla, lo que con- Requerimientos energéticos. 2.000 kcal (70 kcal/kg peso/día).
lleva un cambio en la configuración del niño, dándole un aspecto más
delgado y que no es más que una forma de adaptación fisiológica. Alre- Proteínas. 1 g/kg peso/día (OMS, RDA).
dedor de los 3 años se describe una fase de negatividad, correspondiente
a la neofobia, o sea, de estructuración de la dieta propia de cada niño, si Calcio. 800-1.300 mg/día (ingesta recomendada).
bien la familia lo interpreta como rechazo y, por tanto, origina conflicti-
vidad entre madre e hijo. Flúor. Si el agua de consumo tiene menos de 0,7 mg/L de flúor, se
debe administrar según las RDI 1 mg/día entre 7-8 años de edad y 2 mg/día
Necesidades energéticas. 1.300 kilocalorías/día (102 kcal/kg peso/día), entre 9-10 años de edad. Están contraindicadas las aguas con niveles supe-
OMS (1985), RDA (1989) (Cuadro 11.2.2). riores a 1,5 ppm (1,5 g/L) de flúor por el riesgo de fluorosis.

Proteínas. 1,2 g/kg de peso/día (65% de origen animal). NECESIDADES NUTRICIONALES


EN LA ADOLESCENCIA
Calcio. 500 mg/día (ingesta recomendada).
Es un periodo de crecimiento acelerado con un aumento muy impor-
Hierro. 10 mg/día (RDA) (Recommended Dietary Allowances) hasta tante tanto de la talla como de la masa corporal. Además, en relación con
los 10 años de edad. el sexo, tiene lugar un cambio en la composición del organismo, variando
las proporciones de los tejidos libres de grasa, hueso y músculo funda-
Flúor. Si el consumo es de agua de abasto público, fluorización del mentalmente, y el compartimiento graso. De este modo se adquiere el 40-
agua si sus niveles son inferiores a 0,7 mg/L. Contraindicadas las aguas con 50% del peso definitivo, el 20% de la talla adulta y hasta el 50% de la
niveles superiores a 1,5 ppm (1,5 mg/L) de flúor por el riesgo de fluorosis. masa esquelética. Los varones experimentan un mayor aumento de la
Si el consumo es de aguas envasadas o de abasto público con niveles infe- masa magra tanto en forma absoluta como relativa, y en las mujeres se
riores a 0,7 mg/L: 0,7 mg/día (ingesta recomendada) (Cuadro 11.2.12). incrementa, sobre todo, la masa grasa. Estos hechos condicionan un
Se recomienda una distribución calórica de 25% en desayuno, 30% aumento de las necesidades de macro y micronutrientes y la posibilidad
comida, 15% merienda y 30% cena con dieta variada y equilibrada. No de que puedan producirse deficiencias nutricionales si la ingesta no es
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Requerimientos nutricionales 673

Cuadro 11.2.15. Estimación de los requerimientos diarios en el adolescente en relación con el peso y la talla

Edad Peso Talla GER* PFA** Por tiempo Por peso


(años) (kg) (cm) (kcal/día) (kcal/día) (kcal/kg) (kcal/cm) Por talla
Varones
• 10-11,9 36 143 1.200 1,8 2.200 61 15,4
• 12-17,9*** 57 169 1.580 1,7 2.700 47 16,0
• 18,24,9 70 177 1.750 1,6 2.800 40 15,8
Mujeres
• 10-14,9*** 44 155 1.300 1,7 2.200 50 14,2
• 15-17,9 56 162 1.410 1,6 2.300 41 14,2
• 18-24,9 58 163 1.420 1,6 2.300 39 14,1

*Gasto energético en reposo. **Promedio factor actividad. ***Durante estos años la velocidad de crecimiento individual puede variar enormemente y ello influye en los requerimientos.

Cuadro 11.2.16. Estimación del gasto energético total diario en relación con la actividad física y el metabolismo basal calculado con las ecuaciones de Schofield

Ligera* Moderada* Intensa*


Edad (años) kcal/día kcal/kg/día kcal/día kcal/kg/día kcal/día kcal/kg/día
Varones
• 13 2.254 50,1 2.545 56,6 2.836 63,0
• 14 2.491 49,0 2.803 55,2 3.192 62,8
• 15 2.659 46,9 2.991 52,7 3.406 60,1
• 16 2.811 45,3 3.163 50,9 3.602 58,0
• 17 2.930 44,2 3.296 49,7 3.755 56,6
• 18 3.004 43,6 3.379 49,1 3.849 55,9
Mujeres
• 13 1.966 42,6 2.228 48,3 2.490 54,0
• 14 1.982 39,4 2.256 44,8 2.529 50,3
• 15 2.048 38,1 2.331 43,4 2.613 48,7
• 16 2.091 37,4 2.379 42,6 2.668 47,7
• 17 2.107 37,2 2.397 42,3 2.688 47,0
• 18 2.105 37,2 2.395 42,3 2.685 47,4

* Actividad física habitual obtenida a través de los factores correspondientes.

adecuada. Se concluye, también, la maduración psicológica, se estable- teicas para los adolescentes se detallan en el Cuadro 11.2.2. Las proteí-
cen patrones de conducta individualizados marcados por el aprendizaje nas deben aportar entre un 12 y un 15% de las calorías de la dieta y con-
previo y por el ambiente, sobre todo por el grupo de amigos y los men- tener suficiente cantidad de aquellas de alto valor biológico.
sajes de la sociedad. Es posible que los adolescentes omitan comidas,
sobre todo el desayuno, que consuman gran cantidad de tentempiés, que Grasas. Su alto contenido energético las hace imprescindibles en
muestren preocupación por una alimentación sana y natural y, sin embargo, la alimentación del adolescente para hacer frente a sus elevadas nece-
exhiban hábitos absurdos o erráticos, que tengan un ideal de delgadez sidades calóricas. Proporcionan también ácidos grasos esenciales y per-
excesivo, que manifiesten total despreocupación por hábitos saludables, miten la absorción de las vitaminas liposolubles. Las recomendacio-
consumiendo alcohol, tabaco u otras drogas, y no realizando ejercicio nes en la adolescencia son similares a las de otras edades y su objetivo
físico. es la prevención de la enfermedad cardiovascular. El aporte de ener-
gía procedente de las grasas debe ser del 30-35% del total diario, depen-
Requerimientos energéticos. Las diferencias en las necesidades ener- diendo la cifra máxima de la distribución de los tipos de grasa, siendo
géticas son muy amplias y varían fundamentalmente con el patrón de acti- la ideal aquella en que el aporte de grasas saturadas suponga menos
vidad, la velocidad de crecimiento y el sexo. Estos dos últimos factores del 10% de las calorías totales, los ácidos monoinsaturados, el 10-20%
condicionan cambios en la composición corporal y, por tanto, en la can- y los poliinsaturados, el 7-10%. La ingesta de colesterol será inferior
tidad de masa magra, que es el principal condicionante del gasto energé- a 300 mg/día.
tico basal. Las diferencias entre uno y otro sexo, que se hacen evidentes
al comienzo de la pubertad, se acentúan a lo largo de la adolescencia. Hidratos de carbono. Deben representar entre el 55 y el 60% del
Hasta los once años las recomendaciones para ambos sexos son idénti- aporte calórico total, preferentemente en forma de hidratos de carbono
cas, en cambio, de once a catorce la diferencia entre los niños y las niñas complejos que constituyen, también, una importante fuente de fibra. Los
es de 300 kcal/día y de los quince a dieciocho años, de 800 kcal/día (Cua- hidratos de carbono simples no deben de constituir más del 10-12% de la
dro 11.2.2). Los valores estimados de necesidades energéticas para estas ingesta.
edades en relación con su peso y talla pueden verse en el Cuadro 11.2.15. El aporte ideal de fibra no ha sido definido. Una fórmula práctica
En el Cuadro 11.2.16 se muestran las estimaciones del consumo ener- es la de sumar 5 g al número de años. Conviene valorar los aportes en
gético diario en relación con los niveles de actividad física convertidos función de su solubilidad, más que en términos absolutos de fibra die-
en kcal por kilo y día aplicando la ecuación de Schofield. tética.

Proteínas. Los requerimientos de proteínas se establecen en función Vitaminas. Las recomendaciones derivan del análisis de la ingesta y
de las necesidades para mantener el componente corporal proteico y obte- varios criterios de adecuación, en relación con el consumo energético
ner un crecimiento adecuado. El rápido crecimiento de la masa libre de recomendado (tiamina, riboflavina o niacina), la ingesta proteica (vita-
grasa durante el estirón puberal exige un elevado aporte proteico para la mina B6) o extrapolando los datos de lactantes o adultos en función del
síntesis de nuevos tejidos y estructuras orgánicas. Las necesidades pro- peso (resto de las vitaminas). Para las vitaminas D, K, B12, biotina y, cier-
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674 Nutrición

Cuadro 11.2.17. Contenido de hierro en algunos alimentos (mg de hierro por Recomendaciones prácticas en la alimentación
100 g) del adolescente
Los objetivos nutricionales son conseguir un crecimiento adecuado,
Albaricoque 3,4 Huevo cocido 1,9
evitar las carencias de nutrientes específicos y consolidar hábitos alimen-
Higos secos 3,9 Huevo frito 2,2
tarios correctos que permitan prevenir los problemas de salud de épocas
Ciruelas secas 2,6 Mantequilla 0,2 posteriores de la vida que están influidos por la dieta, como son hiperco-
Almendras 3,0 Margarina 0,3 lesterolemia, hipertensión arterial, obesidad y osteoporosis. Hay que ase-
Manzanas 0,1 Manteca de cacahuete 2,1 gurar un aporte calórico suficiente, de acuerdo con la edad biológica y la
Naranjas 0,1 Salsa de soja 2,7 actividad física, que permita el crecimiento adecuado y mantener un peso
Fresas 0,4 Tofu 1,2 saludable, evitando sobrecargas calóricas en los casos de maduración lenta.
Pastel de frutas 1,9 Buey magro crudo 3,1 La distribución calórica de la ingesta debe mantener una proporción correcta
Zumo de naranja 0,2 Pollo asado 0,8 de principios inmediatos: 10-15% del valor calórico total en forma de pro-
Cacao en polvo 10,5 Cordero asado 2,5 teínas, 50-60% en forma de hidratos de carbono y 30-35% como grasa.
Chocolate a la taza 2,4 Cerdo a la plancha 1,2 El reparto calórico a lo largo del día debe realizarse en función de las
Chocolate con leche 1,6 Salchichas de cerdo 1,5 actividades desarrolladas, evitando omitir comidas o realizar algunas exce-
Leche entera 0,06 Pavo asado 0,9 sivamente copiosas. Es fundamental reforzar el desayuno y evitar la toma
Leche descremada 0,06 Paté de hígado 7,1 de alimento entre comidas. Se sugiere un régimen de cuatro comidas con
Pan blanco 2,2 Arenque a la plancha 1,0 la siguiente distribución calórica: desayuno, 25% del valor calórico total;
Budín de pan 1,6 Sardinas en aceite 2,9 comida, 30%; merienda, 15-20%, y cena 25-30%. La mejor defensa frente
Budín de arroz 0,2 Atún en lata 1,0 a las deficiencias y excesos nutricionales es variar la ingesta entre los ali-
Copos de maíz 6,7 Alubias con tomate 1,4 mentos de los diversos grupos de alimentos. Así, hay que moderar el con-
Muesli 5,8 Lentejas hervidas 2,4
sumo de proteínas, procurando que éstas procedan de ambas fuentes, ani-
Arroz blanco hervido 0,2 Guisantes hervidos 1,6
mal y vegetal, potenciando el consumo de cereales y legumbres frente a
la carne. No se aconsejan el consumo de la grasa visible de las carnes y
Espaguetis hervidos 0,5 Espinacas hervidas 1,7
el exceso de embutidos y se recomienda aumentar la ingesta de pescados
Yogur 0,01 Broquel hervido 0,87
ricos en grasa poliinsaturada, sustituyendo a los productos cárnicos,
Queso Brie 0,8 Zanahorias hervidas 0,4
tres o cuatro veces a la semana. Se debe potenciar el consumo del aceite
Queso Cheddar 0,3 Tomate crudo 0,5 de oliva frente al de otros aceites vegetales, mantequilla y margarinas.
Queso fresco 0,1 Pan integral 2,7 Los productos de bollería industrial elaborados con grasas saturadas deben
restringirse. El consumo de tres huevos a la semana permite no sobre-
pasar las recomendaciones de ingesta de colesterol.
Los hidratos de carbono se consumirán preferentemente en forma
tos minerales, se ha reconsiderado el tipo de recomendación, pasando de compleja, lo que asegura un aporte adecuado de fibra. Para ello se fomen-
RDA (ración dietética recomendada, para la que existen datos científica- tará el consumo de cereales (pan, pasta, arroz); frutas, preferentemente
mente comprobados) a AI (ingesta adecuada). Además, dada la posibili- frescas y enteras; verduras, hortalizas, tubérculos y legumbres. Se evitará
dad de que una ingesta excesiva ocasione efectos secundarios, se ha mar- el exceso de zumos no naturales y el consumo de hidratos de carbono
cado un máximo nivel de ingreso tolerable para las vitaminas A, D, E, C, simples, presentes en los productos industrializados, dulces, o añadidos
B6, niacina y folato. Los requerimientos de vitaminas lipo e hidrosolu- en forma de azúcar a los alimentos en el propio medio familiar. Debe
bles se detallan en los Cuadros 11.2.10 y 11.2.11. potenciarse el consumo de agua frente a todo tipo de bebidas y refrescos,
que contienen exclusivamente hidratos de carbono simples y diversos adi-
Minerales. Las necesidades de minerales aumentan durante la ado- tivos. Hay que procurar que la dieta sea variada, con vistas a proporcio-
lescencia, siendo las de hierro, calcio y cinc de especial importancia para nar un correcto aporte de vitaminas y oligoelementos.
el crecimiento. Los datos sobre los requerimientos son poco precisos. Se Como fuente de vitaminas se debe fomentar el consumo de hortalizas
formulan las recomendaciones por análisis de la ingesta y extrapolación y verduras, en particular las de hoja verde, los aceites vegetales, el huevo
de las necesidades del adulto (Cuadro 11.2.12). y los productos lácteos no descremados. El hígado es muy rico en vitamina
El importante crecimiento del esqueleto durante la adolescencia incre- A. Las distintas vitaminas hidrosolubles se encuentran en muy diversas
menta considerablemente las necesidades de calcio. Se ha podido demos- fuentes: verduras, hortalizas, frutas, cereales no refinados, carnes, deriva-
trar que el contenido de calcio del organismo está en función de la esta- dos lácteos y frutos secos. Para cubrir las necesidades de calcio es nece-
tura y que hay un incremento de 20 gramos de calcio por cada centímetro sario un aporte de leche o derivados en cantidad superior a 500-700 mL/día.
de talla. Esto pone de manifiesto las marcadas diferencias entre los dos El consumo de carnes, principalmente rojas, es una magnífica fuente de
sexos y la recomendación de usar la altura y no la edad para estimar las hierro de fácil absorción, mientras que en las verduras, hortalizas y cerea-
necesidades. les, la biodisponibilidad es mucho menor, aunque puede mejorarse por el
La deficiencia de hierro en la adolescencia es frecuente. El creci- consumo simultáneo de alimentos ricos en ácido ascórbico (frutas y verdu-
miento intenso en los varones durante el estirón puberal y las pérdidas ras). El consumo de productos marinos o, en su defecto, de sal suplemen-
menstruales en las mujeres conducen a anemia ferropénica con frecuen- tada, impide el déficit de yodo. El ingreso adecuado de flúor, principal-
cia y es por ello que necesitan un mayor aporte de hierro en estas edades. mente a través de las aguas de bebida, disminuye la incidencia de caries.
La amplia variación del contenido de hierro en los alimentos (Cuadro El consumo excesivo de sal se ha relacionado con el desarrollo de
11.2.17) y del coeficiente de absorción de los distintos alimentos (el 30% hipertensión en individuos predispuestos, por lo que se recomiendan inges-
de la carne, frente al 10% del de los huevos) hace difícil estimar los apor- tas moderadas, evitando los alimentos salados y el hábito de añadir sal
tes diarios. Se aconseja un aporte diario de 11 a 15 mg, respectivamente, a las comidas.
para los varones y las mujeres. Las escuelas podrían mejorar los programas de la alimentación esco-
Se ha relacionado el cinc como un factor importante para contribuir lar mediante eliminación o restricción del acceso a alimentos (snacks)
a la maduración y al crecimiento del esqueleto. Su efecto favorable se ofrecidos en los lugares de ventas, cafeterías, máquinas expendedoras,
centra en la formación ósea y en la formación en la pérdida de hueso. La muchos de ellos tienen un alto contenido de grasa y/o de sodio. La mayo-
deficiencia de cinc puede producirse por una disminución de su biodis- ría de estos alimentos son bajos en nutrientes y altos en energía. Los padres
ponibilidad en relación con la formación de complejos insolubles entre tienen también un papel importante en la reducción de la ingesta de gra-
el cinc y fitatos, que son polifosfatos orgánicos contenidos en las plan- sas, grasas saturadas y sodio.
tas. Se aconseja de 11 mg para el varón y de 9 mg para la mujer (Cua- La pirámide de alimentos es un medio sencillo para enseñar buenas
dro 11.2.12). prácticas dietéticas en la consulta médica, pues clasifica los alimentos en
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Requerimientos nutricionales 675

Grasas, aceites, azúcar: restringidos a un mínimo

• Grasa (natural o añadida)


• Azúcar (añadido)

Carne, volatería, pescado, legumbres secas,


Leche, yogur y queso huevos, nueces y similares (2 ó 3 porciones)
(2 ó 3 porciones)
• 60-90 g carne magra, volatería o pescado
• 1 taza de leche o yogur • 1/2 taza judías secas
• 50 g de queso natural • 1 huevo, 2 cucharadas de mantequilla de
• 60 g de queso procesado cacahuete, cuentan como 30 g de carne magra

Verduras (3 ó 5 porciones) Fruta (2-3 porciones)

• 1 taza de ensalada verde • Manzana, plátano o


cruda naranja
• 1/2 taza de otros • 1/2 taza de macedonia
vegetales cocidos o • 3/4 de taza de zumo de fruta
cortados
• 3/4 de taza de un jugo
vegetal

Granos, cereales, pan, arroz y pasta (6-11 porciones). En la pirámide una porción equivale a:

• 1/2 taza de arroz cocido • 30 g de cereales • 2 magdalenas o muffin


• 1/2 taza de pasta cocida • 1 rebanada de pan • 3-4 galletas
• 1/2 taza de cereal cocido • 1/2 rebanada de pan de payés

Figura 11.2.2. Pirámide para la selección de alimentos. Número de porciones para niños de 2 a 14 años de edad.

grupos fáciles de comprender y recomienda servir raciones de cada uno - Food and Nutrition Board. National Academy of Sciences. Dietary Reference Intakes
para lograr los objetivos señalados anteriormente (Fig. 11.2.2). Aplicada for Thiamine, Riboflavin, Niacin, Vitamin B, Folato, Vitamin B12, Pantothenic Acid,
al adolescente, se puede modificar en relación con los hábitos y cos- Biotin and Choline. Washington: The National Academy Press, 1998.
tumbres de un área determinada y, en el caso de nuestro medio, adaptarla - Hernández M. Alimentación infantil. 3ª ed. Madrid: Díaz de Santos, 2001.
a la dieta mediterránea. La base representa los alimentos que hay que con- - Mataix J. Nutrición y alimentación humana. 2ª ed. Madrid: Ergon, 2009.
sumir en mayor cantidad para asegurar un correcto aporte energético
sin riesgos y, según se va ascendiendo, la ingesta se va limitando para - Olivares JL, Bueno M. Requerimientos nutricionales. En: Cruz M. Tratado de Pedia-
tría. 9ª ed. Madrid: Ergon, 2006. p. 625-33 (con más citas bibliográficas de años
conseguir el equilibrio de nutrientes. previos).
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676 Nutrición

11.3 Valoración del estado naciones y la evolución del peso, la talla y la relación peso/talla, con espe-
cial mención los primeros 4 meses de vida y el momento del rebote adi-
poso en el periodo preescolar. Es de interés también conocer los trata-
nutricional mientos que ha recibido o recibe en la actualidad, por las interacciones
fármacos-nutrientes que se puedan producir. La historia clínica debe ser-
vir para orientar las posteriores exploraciones.
R. Leis, R. Tojo
Exploración clínica
Se prestará especial atención a cambios en el aspecto y vitalidad rela-
cionados con una ingesta dietética inadecuada mantenida en el tiempo y
que pueden detectarse en tejidos epiteliales superficiales, en especial en
la piel, pelo y uñas; en la boca, en la mucosa, lengua y dientes o en órga-
La valoración del estado nutricional, balance entre la ingesta, absor- nos y sistemas fácilmente accesibles a la exploración como tiroides o
ción y utilización de los distintos nutrientes y las necesidades, es uno de esqueleto, incluyendo el cráneo. La deficiencia de nutrientes se expresa
los mejores indicadores de salud tanto individual como poblacional, espe- sucesivamente en pérdida de masa muscular o pérdida de reservas; pos-
cialmente en los niños en los que el crecimiento y la maduración están en teriormente aparecen cambios metabólicos, celulares, signos y síntomas
gran parte condicionados por la nutrición, tanto de la madre durante el clínicos y cambios morfológicos. Según la duración, intensidad de la defi-
embarazo y la lactancia, como del niño desde el nacimiento hasta el final ciencia, periodo crítico del crecimiento y desarrollo en el que se produce,
de la adolescencia. En niños y adolescentes, por un lado, los déficits nutri- las manifestaciones pueden ser desde subclínicas hasta cambios funcio-
cionales causados por falta de alimentos han disminuido extraordinaria- nales, estructurales e irreversibles. La deficiencia de un único nutriente
mente pero, por otro, emergen, en especial a partir de la segunda década no suele originar signos específicos y su forma de presentación va a depen-
de la vida, y sobre todo en niñas, hay déficits voluntarios de aporte de der de la edad del niño, del grupo étnico y de la historia nutricional pre-
nutrientes (miedo a engordar, al colesterol, a una imagen corporal con- via (Cuadro 11.3.1).
traria a la ideal sociopublicitaria de delgadez). Al mismo tiempo, la indus- Dada la baja especificidad de los signos clínicos, para su interpreta-
tria y la publicidad promociona, también, el consumo ilimitado de ali- ción se debe tener en cuenta la historia dietética, la antropometría y los
mentos de gran valor organoléptico y energético, pero no nutricional, con datos de laboratorio.
un aporte importante de grasa, grasa saturada y trans, colesterol, azúca-
res simples y sal y déficit de micronutrientes, vitaminas y componentes VALORACIÓN BIOQUÍMICA
bioactivos o funcionales que, junto a la tendencia de una vida con predo-
minio progresivo de patrones de inactividad, favorece el balance energé- Es útil para detectar cambios adaptativos secundarios antes de que
tico positivo con el acúmulo de grasa corporal, aumento de peso y obe- aparezcan síntomas clínicos y, sobre todo, permite una cuantificación lo
sidad. Además, estas dietas conducen a déficits nutricionales involuntarios, más exacta posible de la realidad de la deficiencia y su mayor o menor
especialmente calcio, hierro, yodo y vitamina D. Estas circunstancias son intensidad, gracias a la estimación de las concentraciones de nutrientes a
condicionantes de la mayor morbimortalidad nutricional en los países en nivel plasmático o celular y a la situación de las funciones metabólicas
desarrollo. A estos problemas mayores hay que sumar las deficiencias en las que están directamente implicados. Dentro de los métodos utiliza-
nutricionales que pueden aparecer durante el tratamiento de pacientes con dos en la evaluación bioquímica destacan los basados en detectar la ingesta
errores congénitos del metabolismo o con técnicas especiales de alimen- de un nutriente en concreto, la depleción celular o la función alterada. La
tación (enteral o parenteral) o el déficit desarrollado en el curso de enfer- disponibilidad de biomarcadores, cada vez más precisos y específicos, de
medades crónicas, como fibrosis quística, enfermedad inflamatoria intes- déficit o excesos nutricionales, de la respuesta metabólica, funcional o
tinal o procesos oncológicos. estructural, hace de la valoración bioquímica un componente esencial del
estudio del estado nutricional (Cuadro 11.3.2).
EXPLORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

En muchas ocasiones la identificación de una alteración nutricional


no es fácil y exige un estudio exhaustivo del paciente, ya que las entida- Ingesta inadecuada
des patológicas que producen disminución de la ingesta, incremento de Nutrición de alimentos o disminución de Revisión de la dieta
las necesidades o aumento de pérdidas, conllevan a una serie de proce- adecuada la absorción o mayor pérdida Ingesta de nutrientes
sos compensatorios de adaptación fisiológica y bioquímica que facilitan, de nutrientes del organismo
durante un cierto tiempo, el equilibrio homeostático. Una vez agotados
estos mecanismos de adaptación, se produce la depleción de nutrientes Depresión de los niveles
por movilización desde sus depósitos con la consiguiente expresividad tisulares y reservas
clínica. En consecuencia, se precisa una historia clínica cuidadosa, deter- corporales
minaciones bioquímicas e inmunológicas, estudio de la ingesta de nutrien- En peligro 0
tes y una serie de métodos para estudiar la composición corporal, que van Alteración de funciones Estudios bioquímicos y fisiológicos
desde técnicas antropométricas poco costosas hasta sofisticados métodos biológicas y fisiológicas Experimentos metabólicos
basados en principios físicos y químicos. La información proporcio-
nada difiere de un método a otro, siendo muchas veces complementaria
Deterioro de la capacidad
(Fig. 11.3.1). de las células para
funcionar normalmente
VALORACIÓN CLÍNICA
Signos y síntomas clínicos
Malnutrición Síntomas clínicos
Anamnesis
En ella deberá valorarse: los antecedentes familiares de patologías
relacionadas con la nutrición (obesidad, HTA, hipercolesterolemia, dia- Morbilidad
betes tipo II…), los antecedentes personales de enfermedad y las carac-
terísticas de la dieta, la conducta alimentaria y la actividad física que con-
Mortalidad Estadísticas vitales
dicionan la nutrición. Son datos de especial interés el peso al nacimiento,
el tipo y duración de la lactancia, la edad del destete, la introducción y
preparación de la alimentación complementaria, el calendario de vacu- Figura 11.3.1. Secuencia clínica y fisiopatológica de la deficiencia de nutrientes.
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Valoración del estado nutricional 677

Cuadro 11.3.1. Signos clínicos asociados con deficiencias o excesos nutricionales

Posible alteración nutricional Posible alteración nutricional


Órgano Signo clínico Deficiencia Exceso Órgano Signo clínico Deficiencia Exceso

Pelo Escaso, delgado Proteína Vitamina A Piel Xerosis, queratosis folicular Vitamina A
Liso y fácilmente arrancable Energía Vitamina C
Cinc Dermatitis simétrica (luz, presión, trauma) AGE
Biotina Petequias, púrpura Vitamina C
Despigmentado Proteína Vitamina K
Cobre Dermatitis escrotal, vulvar Riboflavina
Cara Pigmentación difusa Energía Dermatitis generalizada Cinc
Proteína AGE
Cara de luna Proteína Pigmentación amarillenta Caroteno
Dermatitis seborreica Riboflavina Seca, escamosa Vitamina A
Niacina AGE
Piridoxina Cinc
Proteínas
Ojos Conjuntiva pálida Hierro
Folato Uñas Coiloniquia Hierro
Vitamina B12 Distrofia Cinc
Conjuntiva seca Vitamina A Estrías Proteínas
Blefaritis angular Riboflavina Calorías
Niacina Esqueleto Craneotabes Vitamina D
Vascularización corneal Riboflavina Ensanchamiento epifisario
Queratomalacia, manchas de Bitot Vitamina A Rosario raquítico
Serosis conjuntival o corneal Hemorragia subperióstica Vitamina C
Edema papilar Vitamina A Dolor osteoarticular Vitamina C
Labios Estomatitis angular Riboflavina Fontanela abombada Vitamina A
Queilosis Complejo B Músculo Masa muscular disminuida Energía
Hierro Proteínas
Niacina Dolorimiento muscular Tianina
Encías Enrojecidas Vitamina A Vitamina C
Hemorrágicas, hinchadas Vitamina C Edema Proteínas
Tiamina
Dientes Caries Flúor
Esmalte moteado Flúor Tejido Disminuido Proteínas
Esmalte hipoplásico Vitamina A subcutáneo Energía
Vitamina D Edema Proteínas
Tiamina
Lengua Glositis Niacina
Aumentado Calorías
Folato
Riboflavina Sistema Confusión, irritabilidad, desorientación Tiamina
Vitamina B12 nervioso Somnolencia, letargia Proteínas
Hierro Vitamina A
Triptófano Vitamina D
Piridoxina Debilidad motora, hiporreflexia Vitamina B12
Atrofia papilar Niacina Parestesia, disminución sensación táctil fina Vitamina E
Folato Ataxias Piridoxina
Riboflavina Tiamina
Vitamina B12 Oltalmoplejía Tiamina
Hierro Fósforo
Edema Niacina Abdomen Hepatomegalia Energía Vitamina A
Lengua magenta Riboflavina Proteínas
Ageusia, hipogeusestesia Cinc
Vitamina A Corazón Cardiomegalia, taquicardia Tiamina
Glándulas Bocio Yodo General Peso, talla baja Calorías
Engrandamiento parotídeo Energía Escaso nivel de actividad Proteínas
Síndrome de Sjögren Vitamina C Exceso de peso Calorías

Proteínas El índice creatinina/talla (ICT) es útil para evaluar la masa magra e


Valoración de la depleción corporal. La albúmina sérica, la trans- indica el grado de desnutrición.
ferrina, la proteína transportadora del retinol, la prealbúmina, la fibronec- Excreción de creatinina en orina 24 horas x 100
tina, las inmunoglobulinas y los componentes del sistema del comple- ICT =
mento, disminuyen en distintos tiempos en la malnutrición, dependiendo Excreción de creatinina en orina 24 h para la talla
de su vida media. Un ICT superior a un 80% se considera normal, entre un 60 y un 80%
sugiere un déficit moderado de masa muscular y un valor inferior al 60%
Valoración de la proteína muscular. La valoración del estado pro- indica que la depleción es grave. La aplicación del ICT requiere conocer
teico somático también puede realizarse mediante la cuantificación de la previamente los valores de excreción urinaria de creatinina en función
excreción de determinados metabolitos originados en la masa muscular, de la edad y de la talla en la población normal (Cuadro 11.3.3).
como la creatinina, la hidroxiprolina y la 3-metil-histidina. Para su inter-
pretación se debe tener presente que su excreción está condicionada por Valoración del equilibrio nitrogenado. El estudio del equilibrio
la ingesta de carne, el ejercicio, la hidratación y la fiebre. nitrogenado indica la adecuación de la proteína alimentaria al estado pro-
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678 Nutrición

Cuadro 11.3.2. Valores normales de las mediciones bioquímicas del estado nutricional

Grupo de edad
Prueba Nacimiento 1 mes 1-12 meses 1-9 años 9-18 años

Proteínas
Sangre
Albúmina sérica (g/dL) ≥ 2,5 ≥3 ≥ 3,5 ≥ 3,5
Proteína fijadora de retinol (mg/dL) 2-3 2-3 2-3 3-6
Nitrógeno ureico en sangre (mg/dL) 7-22 7-22 7-22 7-22
Transtiretina (mg/dL) 20-50 20-50 20-50 20-50
Transferrina (mg/dL) 170-250 170-250 170-250 170-250
Orina
Índice creatinina/altura > 0,9 > 0,9 > 0,9 > 0,9
3-metilhistidina (μmol/kg de creatinina) 253 ± 78 126 ± 32
Vitamina A
Retinol plasmático (μg/dL) ≥ 30 ≥ 30 ≥ 30 ≥ 30
Proteína fijadora de retinol plasmático (mg/dL) 2-3 2-3 2-3 2-3
Vitamina D
25-OH-D3 (ng/mL) ≥ 20 ≥ 20 ≥ 20 ≥ 20
Riboflavina
Estimulación de la glutatión reductasa de los hematíes (%) < 20 < 20 < 20 < 20
Vitamina B6
Transaminasas de los hematíes No fácilmente accesible; no es práctica en niños menores de 9 años
Piridoxal fosfato plasmático (véase cap. 11.12)
Excreción de ácido xanturénico
Folacina
Folato sérico (ng/mL) >6 >6 >6 >6
Folato en los hematíes (ng/mL) > 160 > 160 > 160 > 160
Vitamina K
Tiempo de protrombina (segundos) 11-15 11-15 11-15 11-15
Vitamina E
α-tocoferol plasmático (mg/dL) ≥ 0,7 ≥ 0,7 ≥ 0,7 ≥ 0,7
Hemólisis de hematíes (%) ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10 ≤ 10
Vitamina C
Nivel plasmático (mg/dL) > 0,2 > 0,2 > 0,2 > 0,2
Nivel leucocitario (μg/108 células) Difícil de realizar en lactantes y niños debido a la necesidad de obtener muestras
Tiamina
Estimulación de la transcetolasa de los hematíes (%) >5 > 15 > 15 > 15
Vitamina B12
Vitamina B12 sérica (pg/mL) ≥ 200 ≥ 200 ≥ 200 ≥ 200
Prueba de absorción Excreción de más del 7,5% de la vitamina B marcada ingerida por vía oral
Hierro
Hematocrito (%) 31 33 36 36
Hemoglobina (g/dL) > 12 > 12 > 13 > 13
Ferritina sérica (ng/mL) > 10 > 10 > 10 > 10
Hierro sérico (μg/dL) > 30 > 40 > 50 > 60
Capacidad total de fijación del hierro sérico (μg/dL) 350-400 350-400 350-400 350-400
Saturación de la transferrina sérica (%) > 12 > 12 > 15 > 16
Transferrina sérica (mg/dL) 170-250 170-250 170-250 170-250
Protoporfirina eritrocitaria (μg/dL de hematíes) < 80 < 75 < 70 < 70
Cinc
Cinc sérico (μg/dL) 80-120 80-120 80-120 80-120
Cinc eritrocitario Los hematíes contienen aproximadamente 10 veces más cinc que el plasma

teico. El cálculo del balance nitrogenado es la diferencia entre el nitró- trición y retrasos de crecimiento. Para su valoración se utilizan los índi-
geno ingerido y el eliminado, por tanto, un resultado negativo indica deple- ces hidroxiprolina/creatinina (IHC) y el hidroxiprolina (IH), en el que se
ción proteica. introduce un factor de corrección, que es el peso (IHC: hidroxiprolina
La fórmula del equilibrio nitrogenado es la siguiente: (mg) por 24 horas/creatinina (mg) por 24 horas; IH: mg de hidroxipro-
lina por mL de orina x kg de peso/mg de creatinina por mL de orina).
BN = (IP/6,25) - (NU + 4) Se debe tener en cuenta que es un parámetro dependiente de la edad
BN: equilibrio de nitrógeno (g/día); IP: ingesta proteica (g/día); UN: nitró- y el sexo y que se encuentra elevado en algunas situaciones patológicas
geno ureico (g/día). El valor 4 es una constante, que resulta de la suma (artritis crónica idiopática, esprúe, fiebre reumática).
de 2 g de pérdidas nitrogenadas por heces y sudor y 2 g de nitrógeno no
proteico (ácido úrico, creatinina). Vitaminas y minerales
Otros parámetros bioquímicos indicadores del estado nutricional son
Prueba dinámica del metabolismo proteico. Es la medición de la las vitaminas, en especial el complejo B, las vitaminas A, D y C, y los
excreción urinaria de 3-hidroxiprolina, producto del catabolismo del colá- minerales, fundamentalmente calcio, hierro, selenio y magnesio. Su defi-
geno, cuya eliminación en la orina disminuye en situaciones de malnu- ciencia puede observarse en casos de malnutrición dando lugar, cuando
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Valoración del estado nutricional 679

Cuadro 11.3.3. Excreción esperada de creatinina durante 24 horas en niños Los niveles de triglicéridos, colesterol y el perfil lipídico permite
detectar alteraciones del metabolismo de los lípidos, como parte del
Edad (meses) Altura (cm) Creatinina urinaria de 24 h (mg)
síndrome dismetabólico en la patología nutricional por exceso, con el fin
0 50,0 35,50
de establecer pautas terapéuticas.
1 53,5 44,94 El ácido úrico es otro parámetro que sirve para evaluar el riesgo de
2 56,9 55,19 patologías de la opulencia.
3 60,4 66,44
4 62,4 72,38 Estado hormonal
5 64,4 78,57 La malnutrición también produce cambios en las concentraciones
6 (medio año) 66,4 84,99 plasmáticas de ciertas hormonas: GH, hormonas tiroideas y gonadotrofi-
7 68,0 90,44 nas (véase cap. 11.9). El IGF-1 y dos de sus proteínas transportadoras,
8 69,6 96,05 IGF-BP1 y la IGF-BP3, se comportan como marcadores del estado nutri-
9 71,2 101,82 cional, produciéndose una disminución de la IGF-1 y de la proteína 3 y
10 72,5 107,30 un aumento de la IGF-BP1 en la malnutrición y lo contrario en el sobre-
11 73,8 112,91 peso. El IGF-1 se ha propuesto como un indicador más sensible y espe-
12 (1 año) 75,2 118,82 cífico que las proteínas transportadoras en la malnutrición proteico-ener-
13 76,3 123,61 gética. Tiene una vida media de 12-15 horas y sus niveles se restauran,
14 77,4 128,48 con una adecuada alimentación, entre 9 y 29 días, por lo que es bueno
15 78,5 132,66 para el seguimiento de la respuesta de un paciente a un soporte nutri-
16 79,6 137,71 cional. La malnutrición suele condicionar, asimismo, un hipotiroidismo
17 80,7 142,84 subclínico y un hipogonadismo hipogonadotrópico. La leptina, hormona
18 (1 año y medio) 81,8 147,24 sintetizada por el tejido adiposo, es un buen marcador del estado nutri-
19 82,8 156,49 cional, al estar en relación con la masa grasa total del organismo. Dismi-
20 83,7 159,03 nuye en la malnutrición y aumenta en la obesidad y se cree que podría
21 84,7 165,16 regular la secreción hipotálamo-hipofisaria de gonadotropinas. La adipo-
22 85,6 171,20 nectina, el factor de necrosis tumoral (TNF-·) y las IL-6 y 3, son marca-
23 86,6 177,53 dores de riesgo de comorbilidades en la obesidad.
24 (2 años) 87,5 183,75
25 88,5 189,39 VALORACIÓN INMUNOLÓGICA
26 89,0 194,02
27 89,8 198,46
La linfopenia es un signo de malnutrición proteico-energética (véase
28 90,5 203,62
cap. 11.9), debido a la reducción de linfocitos T, por tanto, el recuento
29 91,5 209,54
total de linfocitos RTL se utiliza como test de detección. RTL = % lin-
30 (2 años y medio) 92,1 213,67
focitos x recuento de leucocitos/100. Cifras de 1.200 a 2.000/mm3 sue-
31 92,8 219,94
32 93,5 226,27
len encontrarse en la malnutrición ligera; entre 800 y 1.199, en la mode-
33 94,1 231,49
rada y por debajo de 800/mm3, en la grave. También puede utilizarse el
34 94,8 237,95
recuento de sus subpoblaciones y sus relaciones CD4/CD8. Otra prueba
35 95,5 244,48
funcional de inmunocompetencia y adecuado estado nutricional es el test
36 (3 años) 96,2 250,12 de hipersensibilidad retardada. Una anergia cutánea, un retraso o ausen-
37 96,8 256,52 cia de respuesta a la inyección intradérmica de antígenos (estreptocinasa,
38 97,4 259,08 estreptodornasa, Candida, Tricophyton, parotiditis y PPD de tuberculina)
39 98,0 263,62 es significativo de malnutrición moderada o grave, aunque se debe tener
40 98,6 268,19 presente que es una medida inespecífica ya que otros factores, como agen-
41 99,2 272,80 tes inmunosupresores, el uso de radioterapia y patologías críticas, pue-
42 (3 años y medio) 99,8 277,44 den causarla. La cuantificación de inmunoglobulinas y fracciones del
43 100,4 281,12 complemento valoran la inmunidad humoral y se alteran en la malnutri-
44 101,0 283,81 ción grave. Especial mención se debe hacer del papel de los nucleótidos,
45 101,6 287,53 ácidos grasos omega-6 y omega-3, cinc, hierro y vitamina A como nutrien-
46 102,2 290,25 tes involucrados en la inmunocompetencia.
47 102,8 292,98
48 (4 años) 103,4 295,72 COMPOSICIÓN CORPORAL
49 104,0 299,52
50 104,5 303,05 Para llevar a cabo el análisis de la composición corporal se suele divi-
51 105,1 305,84 dir el cuerpo humano en varios componentes, por lo que se habla de
52 105,6 308,35 distintos modelos compartimentales. Los más utilizados son: el modelo
53 106,2 311,17 de dos compartimentos, que asume que la masa corporal total se com-
54 (4 años y medio) 106,7 313,70 pone de masa grasa y masa no grasa, y el modelo de 4 compartimentos,
que considera el organismo formado por agua, minerales, proteínas y
grasa. El modelo de cinco niveles o multicompartimental considera los
el déficit es muy importante, a cuadros clínicos específicos. En la mayo- siguientes compartimentos: atómico o elemental (oxígeno, carbono, hidró-
ría de las ocasiones el déficit es subclínico, siendo el más frecuente el geno, calcio, nitrógeno y otros); molecular o químico (agua, lípidos, pro-
déficit de hierro, en especial en las adolescentes. teínas, glucógeno y minerales); celular (masa celular, líquidos extracelu-
lares, sólidos extracelulares y grasa); histológico o tisular (músculo
Hidratos de carbono. Lípidos. Ácido úrico esquelético, músculo no esquelético y tejidos blandos, tejido adiposo y
La determinación de la glucemia y de la insulina adquiere gran impor- hueso) y el corporal total (Fig. 11.3.2).
tancia en los últimos años en la evaluación del estado nutricional en rela- La medida de la composición corporal en niños es problemática tanto
ción con el estudio de la hiperglucemia e insulinorresistencia, como comor- por razones teóricas como prácticas. Algunos métodos estándar de valora-
bilidades de sobrepeso y la obesidad. En la malnutrición extrema puede ción, como la hidrodensitometría, pueden ser impracticables, sobre todo en
observarse hipoglucemia. niños pequeños o discapacitados. Por otro lado, la inmadurez química impide
Seccion 11 19/11/10 17:26 Página 680

680 Nutrición

adiposo
Tejido adiposo

Tejido
25%
Grasa 18%

Grasa
Grasa 15% Hueso 10%
Otros 3%
SEC 9%
Nitrógeno 1% Glucógeno 1%
Músculo no
Calcio 1% Minerales 6% esquelético y
LEC 27% tejidos blandos

MMC
Proteínas 29%
Hidrógeno 15%
18%

MLG
SIC 12%
Carbono Músculo
esquelético

MCC
20%
36%
Agua
LIC 34%
60% Nivel V
Oxígeno Corporal total
Nivel IV
60%
Histológico o tisular
Nivel III
Nivel II Celular
Nivel I Molecular o químico
Atómico o elemental

MLG: masa libre de grasa; LIC: líquidos intracelulares; SIC: sólidos intracelulares; MCC: LIC + SIC: masa celular corporal; LEC: líquidos extracelulares;
SEC: sólidos extracelulares; MMC: masa magra corporal.

Figura 11.3.2. Composición corporal: modelo multicompartimental o de los 5 niveles.

Cuadro 11.3.4. Métodos para la evaluación de la composición corporal con desplazamiento de aire y por dilución de deuterio, demuestra dife-
rencias significativas en la medición de la masa grasa recomendando el
Métodos directos (in vitro) Métodos indirectos (in vivo) uso del modelo de 3 o 4 compartimentos en niños.
Análisis químico Método por dilución ANTROPOMETRÍA NUTRICIONAL
• Organismo total (cadáver) • Agua corporal total (tritio (3H), deuterio (2H) o 18O)
• Tejidos (biopsia) • Agua extracelular(inulina, bromo...)
Es el conjunto de mediciones de las dimensiones corporales en dife-
Técnicas isotópicas
• Radioisótopos (40K)
rentes edades y grados de nutrición y, aunque tiene sus limitaciones, ya
• Análisis con activación de neutrones que el crecimiento está afectado por otros factores además de la nutri-
Métodos basados en la conductancia eléctrica
ción, continúa siendo el método más utilizado por su simplicidad y como-
• Impedancia bioeléctrica tetrapolar didad. Las medidas antropométricas tienen una serie de ventajas y algu-
• Conductividad eléctrica total (TOBEC) nas limitaciones que quedan reflejadas en el Cuadro 11.3.5.
Métodos de diagnóstico por la imagen
• Ultrasonidos Medidas antropométricas directas
• TC Talla o longitud. Constituye la medida lineal básica y refleja el cre-
• RM cimiento esquelético. Esto tiene validez en la comparación de grupos
Técnicas de absorciometría de población o en el seguimiento a largo plazo, ya que en el niño sano
• Absorciometría de fotones de energía única (SPA) el canal percentilar de talla con relación a la media está condicionado fun-
• Absorciometría de fotones de dos energías (DPA) damentalmente por el patrón genético heredado, manteniéndose en gene-
• Absorciometría de rayos X de dos energías (DEXA) ral en el mismo a lo largo de todo su periodo de crecimiento, siempre que
Antropometría no haya alteraciones ambientales u orgánicas que comprometan el nor-
Espectrofotometría con infrarrojos mal proceso de nutrición. Asimismo, la velocidad de incremento de la
Métodos densitométricos talla se inhibe 4 meses después de que lo haga la velocidad de incremento
• Densitometría hidrostática de peso manifestando, por tanto, malnutrición crónica. Si bien la mal-
• Pletismografía nutrición retarda el crecimiento, la sobrenutrición lo acelera y así, en niños
Valoración con ultrasonidos del tejido óseo obesos, se observa una aceleración en la talla y la maduración.
Métodos basados en la excreción de metabolitos
• Excreción urinaria de creatinina Peso. Indicador de la masa y volumen corporales, es la medida antro-
pométrica más usada y útil en la práctica pediátrica como parámetro de
control de salud y progreso del niño. Tiene el inconveniente de ser poco
asumir una composición constante de grasa o masa libre de grasa y, por precisa, variando según el intervalo que media con las ingestas y excre-
tanto, es necesario tener en cuenta los cambios en la composición de la masa tas así como el grado de hidratación y la existencia de masas o colec-
libre de grasa en relación con la edad. El análisis de la composición corpo- ciones líquidas anormales, de forma que, en algunas ocasiones, la pér-
ral se puede hacer con métodos in vitro (métodos directos), que miden la dida de masa muscular puede quedar enmascarada por el acúmulo de
composición del cadáver o tejidos extirpados, o in vivo (métodos indirec- líquido extracelular en forma de edemas que mantienen el peso. Indica
tos), que son técnicas indirectas de exactitud variable (Cuadro 11.3.4). aumento de tejido graso, magro, hueso, agua y vísceras, como expresión
Las técnicas indirectas se basan en la determinación de una propie- del ingreso calórico y, por tanto, no discrimina los distintos compartimen-
dad física (por ejemplo, resistencia) o de un componente medible (K cor- tos corporales y tampoco valora la distribución de la grasa. Presenta valo-
poral) que se asume guarda una proporción constante con otro compo- res distintos en función de la raza, la cultura y la sociedad, y depende fun-
nente no medible. Una publicación reciente que compara la valoración damentalmente del sexo y la talla. Su interpretación, para la evaluación
de la composición corporal en niños de 10 a 13 años por pletismografía del estado de nutrición, precisa relacionarla con otras magnitudes como
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Valoración del estado nutricional 681

Cuadro 11.3.5. Ventajas y limitaciones de la antropometría

Ventajas Limitaciones

• Procedimiento sencillo, no invasivo • No detecta alteraciones acaecidas en un periodo corto de tiempo


• Puede usarse a la cabecera del enfermo o en estudios de campo • No identifica deficiencias específicas de nutrientes
• Equipo barato, portátil y duradero • No distingue alteraciones del crecimiento o de composición corporal para determinados
• Metodología precisa y exacta si se utiliza una técnica estándar nutrientes
• Da información sobre lo sucedido nutricionalmente en tiempos pasados • Algunos factores no nutricionales (enfermedades, alteraciones genéticas), disminuyen la
• Identifica casos ligeros o moderados de malnutrición, así como los graves especificidad y la sensibilidad de las mediciones antropométricas
• Permite comparar entre una generación y otra o entre poblaciones
geográficamente distantes

talla o proporción relativa de tejidos graso y magro. Tanto el peso como binación de mediciones como peso y altura, grosor de los pliegues cutá-
la talla son índices estáticos de valor limitado. Sólo si se efectúa el segui- neos y perímetros. Además, la asociación de varios parámetros e índi-
miento del desarrollo pondoestatural de un niño es factible advertir las ces puede usarse también en forma de ecuación de regresión múltiple con
variaciones fisiológicas y patológicas a corto plazo. objeto, por ejemplo, de estudiar la densidad corporal, la masa grasa y la
masa libre de grasa.
Pliegues cutáneos. Tienen por objeto medir la cantidad de grasa sub-
cutánea, que constituye el 50% de la grasa corporal. El pliegue cutáneo Relativos a la edad. El peso y la talla, así como los perímetros y los
se puede obtener en varias zonas anatómicas del cuerpo: en extremida- pliegues, no definen un estado nutricional, aunque sí dan una idea global
des, la medición se puede efectuar sobre el tríceps, bíceps, o muslo; en el si se comparan con los valores ideales o que prevalecen para cada edad
tronco, los pliegues (skinfold) subescapular y suprailíaco. Se admite y sexo. Estas curvas son las más utilizadas por los clínicos. Sin embargo,
que el pliegue del tríceps estima la obesidad generalizada o periférica, dado que las condiciones ambientales y genéticas son tan dispares en el
mientras que el subescapular y suprailíaco miden preferentemente la tron- mundo, no es extraño que se aprecien amplias variaciones. Lo ideal es,
cular. Se debe tener en cuenta una serie de limitaciones de los pliegues además de contar con estándares internacionales, que nos permitan com-
cutáneos como son: a) la compresibilidad de los pliegues, en los niños parar poblaciones, disponer de datos obtenidos a partir de la propia pobla-
más jóvenes es mayor debido al contenido de agua; b) el grosor de los ción de estudio o, en su defecto, de otra de características similares.
pliegues; así, los muy obesos pueden tener pliegues tan gruesos que no
entran dentro del compás, por lo que algunos autores los consideran como Relativos al peso y talla. Desde los clásicos trabajos de Waterlow se
no fiables en obesos; c) el dimorfismo sexual, que produce variaciones admite que las variaciones de talla con relación a la edad miden la mal-
en la distribución de grasa subcutánea y d) su correcta medición necesita nutrición crónica, mientras que el déficit de peso refleja la malnutrición
una técnica muy cuidadosa y una cierta experiencia al objeto de minimi- reciente y actual. Partiendo de estos conceptos se han establecido diver-
zar el error intra e interobservadores. A pesar de todo, el pliegue tricipi- sos índices que relacionan el peso y la talla (Cuadro 11.3.6).
tal, solo o combinado con otros pliegues, es un útil indicador de la grasa Se utilizan ampliamente en estudios epidemiológicos como datos indi-
corporal, aunque los datos son bastante limitados en preescolares. rectos de obesidad, debido a que se correlacionan con la masa grasa y a
que su cálculo se realiza con mayor facilidad que otras medidas del tejido
Perímetros o circunferencias graso; sin embargo, no permiten diferenciar con precisión si el exceso de
Perímetro braquial. Mide la circunferencia del círculo integrado por peso es por adiposidad, musculatura o edema. Algunos han sido descritos
el húmero y paquete vasculonervioso, los músculos bíceps, braquial y trí- para la malnutrición calórico-proteica como el peso para la talla en per-
ceps con sus aponeurosis, la grasa subcutánea y la piel. Dado que en el niño, centil 50 (Waterlow), mientras que otros, como el IMC y el de Shukla,
el hueso, el paquete vasculonervioso y la piel, son de reducidas dimensio- se orientan hacia la estimación del sobrepeso y la obesidad. Otros índices
nes y sus modificaciones con la desnutrición o la obesidad son mínimas, este son el de Rorher (peso/talla), Dugdale (peso/talla), Ehrenberg (log peso -
perímetro se considera como formado por una sección aproximadamente 1,6 log talla), Roche (peso/talla x 3 (o 4 en niños) x 106) y Benn (peso/talla).
circular, de músculo y grasa. Por consiguiente, resulta idóneo para reflejar
los efectos de la malnutrición energético-proteica sobre el tejido muscular Curvas de distribución del peso/talla. Sólo son fiables desde los
y la grasa, así como los del exceso de energía acumulada en la obesidad. dos años y hasta el comienzo de la pubertad, periodo en el que la distri-
bución del peso para la talla es independiente de la edad. Se considera
Perímetro craneal. Es un indicador de la malnutrición intrauterina bajo peso para la talla a un niño que está en percentil 5 o menor. Cuando
y en la primera infancia, por lo que tiene un valor en los 4 primeros años la relación peso/talla es mayor o igual al percentil 95 es obesidad, aun-
y, sobre todo, en los dos primeros. que en atletas y niños con gran desarrollo muscular se puede encontrar
una relación peso/talla elevada no asociada a acúmulo graso. En meno-
Perímetro de la cintura. Se relaciona con la distribución de grasa res de dos años son más adecuadas las curvas de distribución del cociente
a nivel central y, a su vez, con los factores de riesgo cardiovascular, tanto peso/talla con relación a la edad (índice de McLaren y Read).
en niños como en adultos.
Otros perímetros, como el de cadera y muslo, aisladamente tienen un Índices ponderales. Relacionan el peso con alguna potencia de altura.
valor limitado, pero sus relaciones con la circunferencia de la cintura Son un método sencillo, rápido y económico, para reflejar el estado nutri-
siguen utilizándose en el estudio del patrón de distribución de la grasa y cional y el grado de obesidad. El problema que se plantea es elegir cuál
para definir el tipo de obesidad. de todos los índices existentes refleja mejor su objetivo, que no es otro
que señalar el exceso o déficit de peso, independientemente de la altura.
Circunferencia de la muñeca. Ofrece una valoración de la enverga- En general, el índice de Quetelet o índice de masa corporal (IMC) es con-
dura del esqueleto y algunos estudios demuestran su correlación con el siderado el más recomendable, si bien se pueden observar cambios en
riesgo cardiovascular. En el estudio GALINUT se observa que es el prin- el porcentaje de masa grasa con un IMC constante.
cipal parámetro antropométrico predictor de alteraciones en el perfil lipí- El IMC es el cociente resultante de dividir el peso, expresado en kilo-
dico, después de descartar la correlación escalonada (step-wise) con el IMC. gramos, por la altura, expresada en metros y elevada al cuadrado. Si bien,
al igual que todas las medidas que incluyen peso, no discrimina los dis-
Valoración mediante índices tintos compartimentos, diversos estudios han demostrado que el IMC tiene
Los índices se obtienen a partir de una única medición (peso para la una considerable correlación con la adiposidad en los niños, lo que lo con-
edad, altura para la edad, perímetro cefálico para la edad) o de una com- vierte en un índice adecuado de adiposidad para su utilización en pediatría.
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682 Nutrición

Cuadro 11.3.6. Índices relativos al peso y talla

Relación o índice Cálculo

Relación peso/talla (índice de McLaren) Curvas de percentiles


Índice de Waterlow(1) (tanto por ciento del peso para la talla en P50 = W1 y porcentaje de la talla para la talla en P50 = W2) W1 = Peso real (kg)/peso para la talla en P50 (kg) x 100
W2 = Talla real (cm)/talla P50 para su edad
Índice nutricional(2) (índice de Shukla) Peso actual (kg)/talla actual (cm) x 100
Peso P50 para su edad/talla P50 para su edad
Índice de Quetelet(3) o índice de masa corporal Peso/talla2
Otros índices peso/talla:
Índice de Rorher Peso (kg)/talla3 (m)
Índice de Benn Peso (kg)/tallap (m)
Índice de Dugdale Peso (kg)/talla1,6 (m)
Índice de Ehrenberg Log peso (kg) - 1,6 talla (m)

> 90%, normal, 90-80%, subnutrición leve; 80-70%, moderada; < 70%, grave. (2) < 90, malnutrición; 90-110, normal; 110-120, sobrepeso; > 120, obesidad. (3) Grados de obesidad: leve: 25-
(1)

29,9 kg/m2, moderada: 30-40, grave: > 40. Waterlow 2: poco utilizado y posiblemente erróneo.

Cuadro 11.3.7. Periodos de incremento de las masas grasa y muscular en la


50 edad pediátrica

Hombres 0-1 año 1er periodo de relleno


40 Mujeres 3-7 años 1er periodo de estirón
Grasa corporal %

8-10 años 2º periodo de relleno (periodo de relleno puberal)


30 11-15 años 2º periodo de estiramiento (brote de crecimiento puberal)
16-20 años 3er periodo de relleno (maduración)
20

clínica. Los estudios longitudinales en niños han demostrado que es un


10 potente predictor de obesidad tardía. Según Rolland-Cachera, el momento
en que comienza el segundo periodo de relleno es crítico para el desarro-
llo de obesidad en edades posteriores. Cuanto más tempranamente se pro-
0
duzca, más riesgo hay de desarrollar obesidad. Normalmente, el segundo
1 2 3 6 9 12 18 25 45 65 85
Nacimiento periodo de relleno no se produce antes de los 5,5 años (Cuadro 11.3.7).
Edad (años) Por esta razón, el IMC en los niños necesita ser valorado usando curvas
en relación con la edad, por lo que se dispone de gráficos percentilados
Figura 11.3.3. Cambios en el porcentaje de grasa corporal. para su seguimiento longitudinal.

Aunque las limitaciones del IMC han sido discutidas ampliamente, parece Índice de Waterlow. Consta de dos partes:
ser útil en adultos y niños; además, el hecho de usar un índice simple a lo Porcentaje de peso esperado para la talla en percentil 50 o peso rela-
largo de toda la vida parece suficiente para justificar el IMC como un indi- tivo (W1): establece la relación entre el peso actual del niño y el peso que
cador de la grasa en todas las edades. El depósito de masa grasa guarda le correspondería en el percentil 50 para su talla; expresa, pues, el peso
relación con la edad, aumentando progresivamente desde el nacimiento en un individuo respecto al peso medio de individuos de la misma talla.
(13%) hasta el final del primer año (28%), disminuye en la edad preesco- Su reducción es indicativa de malnutrición aguda. Para ello: se determina
lar y aumenta de nuevo en la edad escolar hasta el adulto (Fig. 11.3.3). la edad en la que la talla se encuentra en P50. Se determina el peso para
En 1902 Stratz describe los diferentes periodos durante la niñez y la talla en P50. Se aplica la siguiente fórmula:
adolescencia en los que se producen cambios antropométricos en rela-
ción con el porcentaje de tejido adiposo y que se considerarán para la Peso real (kg) x 100
W1 =
interpretación de las mediciones. Hasta el final del primer año se produce Peso para la talla en P50 (kg)
un primer aumento del porcentaje de la grasa corporal denominado “el
primer periodo de relleno (filling)”, seguido del “primer periodo de esti- La segunda parte indica la evolución hacia una malnutrición calórico
rón (stretching)”, durante el cual, el tejido graso subcutáneo disminuye proteica crónica: porcentaje de la talla para la edad en percentil 50 (W2).
al igual que el porcentaje de grasa total, debido al incremento relativa- Establece la relación entre longitud actual del paciente y el percentil 50
mente mayor de la masa magra corporal. Es de interés destacar que, durante de longitud para su edad:
este periodo, el crecimiento longitudinal no es acelerado. Posteriormente,
se repiten estos cambios cíclicos, con un aumento de la masa grasa entre Talla real (cm) x 100
W2 =
los 8-10 años, en la pubertad inicial, “segundo periodo de relleno” y, en Talla P50 para la edad
los varones, un “segundo periodo de estirón” durante el brote de creci-
miento puberal, en el que la cantidad de grasa subcutánea se mantiene Basado en estos 2 índices, Waterlow elaboró una clasificación de mal-
constante durante varios meses sin cambios en el IMC, probablemente nutrición que diferencia entre malnutrición aguda o deficiencia de peso
debido al aumento significativo de la masa magra, especialmente la masa para la talla (wasting) y malnutrición crónica o deficiencia de talla para
muscular. En las niñas, el “segundo periodo de relleno” continúa después la edad (stunting) (véase cap. 11.9).
de la menarquia, con un incremento de la masa grasa corporal hasta la
edad adulta. Por tanto, el incremento de la masa corporal durante el cre- Índice nutricional o de Shukla. Relaciona el peso y la talla de cada
cimiento y el desarrollo se puede dividir en aumentos de la masa grasa individuo con el percentil 50 de los mismos parámetros para su edad.
y de la libre de grasa. La relación entre éstos es dependiente de la edad
Peso actual/talla actual x 100
biológica y permite establecer periodos críticos para el desarrollo del
tejido graso. Esta variación a lo largo del tiempo tiene una significación Peso medio (P50)/talla media (P50)
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Valoración del estado nutricional 683

El estado nutritivo según este índice puede clasificarse en: Cuadro 11.3.8. Otros parámetros de la composición corporal

Áreas e índices Cálculo


Índice nutricional % Valoración nutricional
Área del brazo (cm2) Perímetro del brazo2/4π
> 120 Obesidad
110-120 Sobrepeso Área muscular del brazo (cm2) (Perímetro brazo - pliegue tricipital)2/4p
90-110 Normonutrido Área muscular del brazo modificada Varón: área muscular del brazo - 10
85-90 MCP leve* (sin componente óseo) Mujer: área muscular del brazo – 6,5
75-85 MCP moderada Área grasa del brazo (cm2) Área del brazo - área muscular brazo
< 75 MCP grave Porcentaje de grasa del brazo Área grasa del brazo x 100
Área total del brazo
*MCP: malnutrición calórico-proteica.
Índice adiposo muscular Área grasa del brazo
Área muscular del brazo
Relativos a la composición del brazo Cociente adiposo muscular Pliegue tricipital/perímetro brazo
La evaluación nutricional requerirá el análisis de otros parámetros
orientativos de composición corporal como son el cálculo del área grasa
y muscular de una sección del brazo, derivada de las mediciones de gro-
sor de los pliegues cutáneos y del perímetro braquial. Los cambios que Cuadro 11.3.9. Cálculo de la densidad corporal (DC)
se producen en los componentes magro y graso en esta región anatómica Cálculo de la densidad corporal (DC)
y, aunque no es totalmente cierto, se consideran representativos de lo que • Niños: 1 a 11 años = 1,1690 - 0,0788 x log Σ 4 pliegues
ocurre globalmente en el organismo. En general, se considera que el área 12 a 16 años = 1,1533 - 0,0643 x log Σ 4 pliegues
muscular del brazo mide la reserva proteica mientras que el área grasa • Niñas: 1 a 11 años = 1,2063 - 0,0999 x log Σ 4 pliegues
estima la reserva energética por lo que tiene interés en el estudio de la 12 a 16 años = 1,1369 - 0,0598 x log Σ 4 pliegues
malnutrición energético-proteica. Grasa corporal total (GT)
Para calcular las distintas áreas pueden utilizarse, indistintamente, el • GT = (4,95/DC - 4,5) x peso
nomograma de Gurney y Jellyfe o las fórmulas recogidas en el Cuadro 11.3.8. Tanto por ciento de grasa corporal (% GC)
A partir de estos valores, se ha establecido el índice adiposo muscu- • % GC = (4,95/DC - 4,5) x 100
lar, que resulta del cociente entre el área grasa y el área muscular. Este
Masa magra (MM)
índice sigue un curso paralelo con el porcentaje de grasa corporal y con
• MM = peso - grasa total
la masa muscular de un individuo de una determinada edad. Este índice
se correlaciona incluso mejor que los pliegues con la grasa corporal total.
Es un buen parámetro para definir la obesidad, no una desnutrición. Una
información parecida aporta el cociente adiposo muscular, que se obtiene Índice perímetro cintura/perímetro del muslo. Tiene un mayor
de dividir el grosor del pliegue del tríceps por el perímetro del brazo. valor predictor de obesidad adulta y de riesgo coronario que el índice
anterior.
Masa grasa según los pliegues cutáneos
La densidad corporal puede calcularse mediante diferentes ecuacio- Relación pliegue tronco/pliegue de extremidad. Ha sido conside-
nes a partir de uno o varios pliegues cutáneos y posteriormente se puede rado un buen índice de distribución grasa incluso en niños. La relación
calcular el porcentaje de grasa. Las que se utilizan con más frecuencia pliegue subescapular/ pliegue del tríceps tiene una correlación significa-
son las de Durnin y Womersley, que incluyen la medida de los cuatro plie- tiva positiva con las fracciones lipídicas asociadas al riesgo cardiovascu-
gues y las de Brook, aplicando posteriormente la fórmula de Siri en la lar.
que se asume que la densidad de la masa grasa es de 0,9 g/L y la de la
masa libre de grasa es de 1,1 g/L de forma constante (Cuadro 11.3.9). Evaluación de las magnitudes antropométricas
La validez y fiabilidad de los datos e índices antropométricos va a
Distribución de la grasa corporal depender de los siguientes factores:
Es necesario valorar, no sólo la cantidad de grasa corporal, sino la
distribución regional. Así, se estableció el término de obesidad androide Precisión en la recogida de las mediciones. Las mediciones deben
o tipo manzana de predominio troncular, central o superior (véase cap. realizarse utilizando técnicas reconocidas y recomendadas internacional-
11.13), que se asocia con diabetes, hipertensión, arteriosclerosis y riesgo mente. También los aparatos a utilizar deben ser de la mayor precisión
de accidente cerebrovascular y obesidad ginoide o tipo pera, también posible y revisados periódicamente.
denominada inferior, periférica o de extremidades con riesgo de trastor-
nos venosos y litiasis biliar. Posteriormente, diversos autores han reco- Utilización de patrones de referencia adecuados. Éstos deben uti-
nocido la existencia de asociaciones entre el tipo de distribución grasa y lizarse para poder contrastar así las medidas observadas con los valores
las alteraciones metabólicas de la homeostasis glucosa-insulina y anor- esperados para la edad y sexo. La aceleración secular del crecimiento
malidades lipídicas, que configuran el denominado síndrome metabólico, hace necesaria la revisión de estos datos con cierta periodicidad. En la
no sólo en adolescentes y adultos, sino también en prepuberales. El tejido elección de un patrón de referencia los patrones nacionales, si se dispo-
adiposo fue considerado clásicamente como el gran reservorio de ener- nen, son los idóneos, siempre que se hayan elaborado con muestras repre-
gía del organismo; sin embargo, en la actualidad es considerado un órgano sentativas y por procedimientos adecuados. En caso de que los naciona-
endocrino muy activo, en especial la grasa visceral. Si bien se han utili- les no sean adecuados, la OMS y AAP recomiendan: para peso, talla y
zado para valorar la distribución de la grasa distintos índices, hoy se con- relación peso/talla: CDC-NCHS, 2000, y para el perímetro braquial y los
sidera más útil el perímetro de la cintura. pliegues cutáneos: Frisancho, 1981.

Índice perímetro de la cintura/perímetro de la cadera. Cuando Interpretación correcta de los resultados. Se basa en la observa-
el cociente entre el perímetro abdominal, que incluye tanto la grasa subcu- ción seriada de sus medidas, contrastándolas con las de sus familiares y
tánea como la visceral, y el perímetro de las caderas es superior a 1,0 en con los patrones de crecimiento, ya que una medición aislada resulta de
los hombres y a 0,9 en las mujeres, se considera como un factor de riesgo poco valor. Una medición aislada da idea del tamaño del niño, mientras
para el desarrollo del síndrome metabólico. Las diferencias sexuales apa- que dos medidas separadas en el tiempo permiten calcular el crecimiento
recen en la adolescencia y las niñas tienen una menor relación que los niños. durante dicho periodo y la velocidad de crecimiento.
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684 Nutrición

Cuadro 11.3.10. Correlación entre los valores Z-score y los percentiles óptica, sino también del sexo, peso y talla y de una valoración subjetiva
del nivel de actividad. Estas variables son, por sí solas, importantes pre-
Por debajo de la media Por encima de la media
dictoras de la composición corporal. Otro inconveniente es la pequeña
Percentiles Z-score Percentiles Z-score
penetración del infrarrojo en los tejidos, lo cual hace que se produzcan
0,0-4,9 -3,090 a -1,650 50,0-54,9 0,0-0,120 errores, sobre todo en obesos. Tampoco se han establecido bien las carac-
5,0-9,9 -1,645 a -1,290 55,0-59,9 0,126-0,250 terísticas de absorción y emisión de rayos infrarrojos en la masa libre
10,0-14,9 -1,282 a -1,040 60,0-64,9 0,253-0,380
de grasa y, por tanto, se emplean los datos correspondientes al agua y se
15,0-19,9 -1,036 a -0,850 65,0-69,9 0,385-0,520
asume que el contenido de agua de la masa libre es del 73%. Todo ello
hace que los estudios de validación y fiabilidad realizados, la mayoría en
20,0-24,9 -0,842 a -0,680 70,0-74,9 0,524-0,670
adultos, den resultados contradictorios. Mientras algunos autores han
25,0-29,9 -0,675 a -0,530 75,0-79,9 0,675-0,840
encontrado una buena correlación entre la cantidad de grasa detectada
30,0-34,9 -0,524 a -0,390 80,0-84,9 0,842-1,030
por infrarrojos y la grasa detectada por otros métodos como son, dilución
35,0-39,9 -0,385 a -0,260 85,0-89,9 1,036-1,280 de óxido de deuterio, pesada bajo el agua, antropometría o RM, otros con-
40,0-44,9 -0,253 a -0,130 90,0-94,9 1,282-1,640 sideran que el infrarrojo próximo presenta ventajas con respecto a otros
45,0-50,0 -0,126 a -0.000 95,0-99,9 1,645-3,090 métodos más simples, como la antropometría, o consagrados, como la
hidrodensitometría. Como ventajas cabe destacar que es un método rápido,
fácil de realizar e interpretar, no es costoso ni invasivo, no precisa de ins-
Presentación de los resultados talaciones especiales y es fácil de transportar.
Escalas de percentiles. Son los más usados para la clínica en su ver-
sión gráfica. Permiten situar u ordenar al niño dentro del grupo de refe- Técnicas bioeléctricas
rencia, es decir, indican la proporción de la población en la que la medida Análisis de la impedancia bioeléctrica tetrapolar (BIA). Consiste
a la misma edad es mayor o menor a la del sujeto. Aunque las posiciones en la aplicación de una corriente eléctrica débil de 800 μA y 50 kHz en
próximas a la media es más probable que sean normales y las posiciones dos puntos del cuerpo (muñeca y tobillo). La medida de la caída del vol-
de los percentiles extremos es más probable que sean anormales, hay otros taje permite estimar la resistencia o impedancia corporal la cual va a
factores a tener en cuenta. depender de dos hechos: 1) la resistencia al paso de una corriente eléc-
trica en un tejido biológico es inversamente proporcional al volumen
Puntuaciones estándar o “Z”. Es preferible la utilización de las pun- de dicho tejido, y 2) el compartimento libre de grasa que contiene la
tuaciones de las DE cuando se quieren obtener comparaciones evoluti- práctica totalidad de fluidos y electrolitos corporales es buen conduc-
vas en el tiempo sobre todo si se trata de niños de varias edades y distinto tor de la corriente eléctrica presentando una alta conductividad y una
sexo. Se refiere al número de DE que se encuentran por arriba o por debajo baja impedancia, mientras que la grasa se considera anhidra y actúa
de la media del valor de referencia utilizado para una medida determi- como aislante con una baja conductividad y una alta impedancia. Por
nada. Al tratarse de una variable numérica puede operarse con ellas, per- consiguiente, la resistencia al paso de la corriente será inversamente
mitiendo realizar estadísticas paramétricas como promedio, desviación y proporcional al agua corporal total. Como el agua y los electrolitos se
error estándar que no podrían efectuarse con el sistema percentilar, así hallan principalmente en los tejidos libres de grasa, permite relacionar
como comparaciones en grupos. Se calcula como: la impedancia y la masa libre de grasa mediante fórmulas matemáticas.
Para ello, el cuerpo humano se considera como un cilindro y se usa la
Valor observado - valor promedio estándar siguiente ecuación:
Zi =
Desviación estándar V = r T2/R, es decir, R = r T2/V
Existe una correlación entre los valores Z-score y los percentiles, donde V es el volumen del conductor y, por tanto, el agua corporal total;
como puede verse en el Cuadro 11.3.10. T es la longitud del conductor que equivale a la talla y R, la resistencia
Siempre que las medidas se sitúen por fuera de la segunda DE, por corporal total, que es el resultado de la medición entre la muñeca y el tobi-
encima del percentil 97 o por debajo del percentil 3, la probabilidad de llo y r, la resistividad.
que se trate de un niño normal es escasa, y esta posibilidad aumenta a A partir de estos datos se han desarrollado distintas ecuaciones pre-
medida que se aleja de esta zona y se aproxima a la media. Sin embargo, dictivas para valorar el agua corporal total, el agua extracelular, la masa
continúa sin haber un criterio unánime; así, la OMS recomienda como total libre de grasa y la masa grasa, que fueron formuladas usando diver-
límite inferior de la normalidad en el índice de talla para la edad, 2 DE sas poblaciones, distintos métodos de referencia y diferentes variables
de puntuación Z que corresponden al percentil 2,3, mientras que el CDC antropométricas. Además talla, peso y sexo son incluidas en las ecuacio-
de Atlanta considera como límites de normalidad entre los percentiles 5 nes y es posible que estas variables sean tan importantes, o incluso más,
y 95 cuya puntuación Z correspondiente es igual o menor a -1,65 y mayor que la propia resistencia en la predicción de la composición corporal.
o igual a +1,65 DE. Se deduce que estas ecuaciones tienen limitaciones, ya que asumen que
el conductor es de composición homogénea, con un área de sección cons-
OTROS MÉTODOS DIRECTOS E INDIRECTOS tante y, sin embargo, los diferentes segmentos del cuerpo contribuyen en
distinta proporción a la resistencia corporal total. Además, la altura tam-
Espectrofotometría, espectrometría de infrarrojos poco es exactamente la longitud del conductor y la resistividad especí-
Cuando un haz de luz atraviesa un objeto compuesto por distintas sus- fica (r) o reactancia es desconocida y, aunque es muy baja en el ser humano
tancias va a ser modificado dependiendo de las sustancias que lo compo- y se desprecia, de tal forma que impedancia y resistencia se usan como
nen. Se han diseñado pequeños aparatos que utilizan dos longitudes de sinónimos, ésta no es constante para todos los niños. Hay que tener en
onda de luz, 940 nm y 950 nm, y que, en unos segundos, proporcionan cuenta que, en los niños y adolescentes, la geometría del conductor cam-
una estimación del tanto por ciento de grasa corporal total, peso de la bia durante el crecimiento, como también varía el grado de hidratación
masa grasa total y nivel de hidratación de la región anatómica explorada. con la edad y sexo mientras que las técnicas de impedancia asumen una
Se trata de una sonda de fibra óptica que emite una radiación electromag- hidratación de la masa libre de grasa constante (73%). Aunque la bioim-
nética a un sitio seleccionado del cuerpo y detecta la radiación refle- pedancia ha sido validada y se ha establecido su correlación con méto-
jada, la cual es analizada por un espectofotómetro computarizado. dos directos, como el densitométrico o el de diluciones tanto en adultos
Las mediciones a nivel del bíceps son las más utilizadas ya que se como en niños, existen controversias sobre su mayor o menor utilidad
correlacionan bien con la masa grasa evaluada por otros métodos. Mediante frente a la técnica antropométrica.
una serie de cálculos, se obtiene la masa grasa del organismo. Sin embargo, Como ventajas cabe destacar su bajo precio, fácilmente transporta-
en la mayoría de los aparatos las ecuaciones usadas para calcular el por- ble, inocuidad, necesidad de poca colaboración por parte del paciente,
centaje de grasa corporal dependen, no sólo de las lecturas de densidad sencillez de manejo y baja variabilidad interobservador.
Seccion 11 19/11/10 17:26 Página 685

Valoración del estado nutricional 685

Conductividad eléctrica corporal (TOBEC). Consiste en generar


un campo magnético en el interior de un contenedor cilíndrico mediante B A Cuerpo en 03/10/05 10:18
una corriente eléctrica oscilatoria de 2,5 MHz. Al introducir a un indivi-
duo, se produce una interacción entre el componente magnético del campo Total NIÑO
Niñas Norland CCBMD
y el sujeto, lo que produce variaciones en la impedancia. La magnitud de 1,279
dicha interacción es directamente proporcional a la masa libre de grasa y
está influenciada por la geometría y la composición química del cuerpo. D
M
La diferencia cuantitativa entre la impedancia del contenedor cuando está O
vacío y cuando se introduce el conductor recibe el nombre de índice de
conductividad, a partir del cual se calcula la masa grasa, la masa libre de 0,579
2,0 EDAD 17
grasa y agua corporal total, utilizando ecuaciones de predicción obteni- 03/10/05 0,730
das mediante métodos de referencia. Esta técnica requiere instalaciones
especiales, es costosa y su uso no está generalizado, si bien es segura y
rápida. % ref. joven *****
T-score *****
Métodos dilucionales % edad coinc. 91,0
Z-score -1,32
El agua corporal total puede determinarse mediante el principio de
dilución isotópica. Consiste en determinar, tras la administración oral,
enteral o parenteral de una cantidad conocida de agua marcada isotópi- MEDICIÓN POR DEXA
camente, el volumen de distribución de la misma mediante la medida del La imagen del hueso no es para diagnóstico
enriquecimiento isotópico en una muestra de líquido biológico. Los isó-
topos más frecuentemente utilizados son el tritio (3H), el deuterio (2O) o Figura 11.3.4. Medición de la composición corporal mediante DEXA.
el 18O. A partir de los datos obtenidos, es posible calcular la masa magra
y deducir la masa grasa a partir del peso, asumiendo que el 73% de la RM. Ha sido utilizada para determinar el agua corporal total y la masa
masa magra es agua y que la grasa es anhidra. El tritio no está indicado grasa, así como su distribución. A la gran ventaja de ser un método ino-
en pediatría al ser radiactivo. Los otros dos son isótopos estables no radiac- cuo y requerir poca colaboración por parte del paciente se oponen su ele-
tivos, pero el equipo necesario, la espectrometría de masas, es costoso, vado precio y la lentitud del procedimiento.
precisa de personal entrenado y sólo está al alcance de algunos laborato-
rios. El líquido extracelular también puede determinarse mediante el prin- Técnicas de absorciometría
cipio de dilución (isotópica o no) utilizando diferentes sustancias: inulina, Destinados a determinar el contenido mineral óseo, valoran la ate-
bromo y radiosulfato. nuación que sufre un rayo de fotones cuando atraviesa el hueso.

Técnicas isotópicas Absorciometría de fotones de energía única (SPA). Consiste en


Potasio corporal total. Este método se basa en el hecho de que el la emisión de un haz de fotones monoenergéticos obtenidos de yodo-125
potasio natural 39K contiene una proporción fija (0,0118%) del isótopo o de americio-241. Requiere que el hueso esté incluido en un espesor
radiactivo 40K que puede medirse mediante un contador corporal. Puesto constante de tejido blando, ya que éste contribuye a la atenuación de la
que el potasio se encuentra sólo en la masa no grasa y su concentración intensidad del haz de fotones.
es relativamente constante, su cuantificación permitirá conocer la canti-
dad de masa magra y, por tanto, de masa grasa. Los contadores corpora- Absorciometría de fotones de dos energías (DPA). Variante de la
les totales son caros, su calibración es difícil, precisan de instalaciones y anterior, utiliza como fuente radioisotópica el gadolinio-153, que emite
personal técnico especializado, y su uso está muy limitado. haces de fotones de dos energías discretas diferentes, lo que permite valo-
rar a la vez hueso y tejidos blandos y elimina la necesidad de un espe-
Análisis de activación de neutrones. Puede medir directamente, in sor constante de tejido adiposo en cada determinación.
vivo y de manera segura, la cantidad absoluta de numerosos elementos
que componen el cuerpo humano, siempre que se encuentren en cantida- Absorciometría de rayos X de dos energías (DEXA). Consiste en
des suficientes como para ser detectados (hidrógeno, potasio, calcio, sodio, medir la atenuación diferencial de haces de rayos X de dos energías dis-
cloro, fósforo y nitrógeno). Consiste en aplicar un haz de neutrones ace- cretas diferentes cuando atraviesan el organismo. Esta atenuación depen-
lerados que serán captados por los átomos del organismo generando isó- derá de la intensidad del haz a su salida del emisor y de la estructura, espe-
topos inestables. Al volver a la situación de estabilidad inicial, estos sor y componentes del material atravesado. El emisor y el detector de
isótopos emitirán rayos gamma de una energía característica para cada rayos X están conectados de manera que puedan desplazarse sincrónica-
elemento. A partir de la cuantificación de los elementos citados se pue- mente a lo largo de la camilla en que está estirado el niño, con lo que
den determinar los distintos compartimientos corporales, como el agua puede obtenerse una imagen del organismo completo. Permite distinguir
extracelular (Cl), agua intracelular (Na), masa magra (N, H), masa ósea entre masa ósea (cortical y trabecular), masa libre de grasa no ósea y masa
(Ca) y masa grasa (C). grasa, con la ventaja de que la resolución y precisión de la imagen son
mayores y el tiempo de exploración, menor que con las anteriores. La
Técnicas de imagen dosis de radiación necesaria es muy pequeña. Por su grado de reproduc-
Ultrasonidos. Se ha intentado validar la ecografía para determinar el tibilidad, las bajas dosis de radiación a las que es sometido el paciente y
espesor del tejido adiposo subcutáneo en determinadas localizaciones del el corto tiempo necesario para su realización, se está convirtiendo en una
cuerpo. Al no aportar nada nuevo no han conseguido desplazar al tradi- técnica útil en la edad pediátrica. Su problema radica en la necesidad de
cional lipocalibrador o compás para determinar la grasa subcutánea peri- utilizar equipos de medición especiales, por precisar instalaciones con
férica. fuente de emisión radiactiva y por el coste económico de cada determi-
nación. En la Figura 11.3.4 y en el Cuadro 11.3.11 se muestra el resul-
TC. Es una técnica útil para determinar el contenido de masa grasa tado del estudio de la composición corporal de un niño mediante DEXA.
y masa libre de grasa de determinados segmentos corporales, diferenciar
entre grasa subcutánea y grasa central y para determinar el contenido Valoración del tejido óseo con ultrasonidos
mineral del hueso. Es una técnica fiable, reproducible y segura, pero La velocidad del sonido a través del hueso parece reflejar aspectos
supone un elevado coste y, además, la alta dosis de radiación adminis- cualitativos y cuantitativos del hueso. Los ultrasonidos pueden aportar
trada limita su uso. Se considera el método de medida de referencia de la información, no sólo de la densidad del hueso, sino también de la micro-
distribución del tejido adiposo de referencia para validar otras técnicas. arquitectura y elasticidad y, por tanto, detectar la fragilidad ósea. La
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686 Nutrición

Cuadro 11.3.11. Medición por DEXA cida en la cámara vacía y después con el sujeto dentro y registrando el
cambio que se produce en la frecuencia de la onda. Otros dos métodos
DMO total (g/cm2) 0,730
(por desplazamiento del aire y por inmersión) se fundamentan en lo
CMO total (g) 1.409 siguiente: el volumen corporal de un individuo situado en una cámara
Masa magra total (g) 18.041 hermética puede determinarse alterando el volumen de la misma intro-
duciendo aire o agua mediante una bomba de volumen de eyección cono-
Masa grasa total (g) 15.063
cido y observando los cambios de presión que se producen, de acuerdo
% grasa total 44 con la ley de Boyle. Una vez determinado el volumen corporal por cual-
% grasa UWE de Siri 34 quiera de los tres métodos, se calcula la densidad corporal de igual forma
que en el método por inmersión.
% grasa UWE de Brozek 33
% grasa tejido blando 46 VALORACIÓN DE LA INGESTA DE NUTRIENTES
% TCMO/FFM 7
Una vez estimada la ingesta de nutrientes, se compara con las reco-
mendaciones nacionales o internacionales, que superan los verdaderos
requerimientos de la gran mayoría de una población determinada. Por
disminución de la densidad secundaria a reducción de la mineralización ello, una ingesta por debajo de dichas recomendaciones supondrá una
ósea aumenta el tiempo de transmisión, por lo cual se reduce la veloci- alerta de una posible deficiencia, pero nunca se podrá asegurar que ésta
dad de los ultrasonidos emitidos y, por tanto, son útiles para predecir el exista hasta la confirmación con la valoración bioquímica y clínica. La
riesgo de fractura. Por ello, la valoración ultrasónica del hueso ha sido valoración de la ingesta actual de alimentos se puede establecer mediante
propuesta como una prueba de screening barata y libre de radiación que el registro de alimentos o diario de alimentos o diario dietético, que con-
permite conocer aspectos cualitativos que determinan la fuerza ósea. Los siste en estimar lo que se consume en el día de hoy en 1 a 7 días o incluso
primeros equipos fueron realizados para medir la velocidad del ultraso- más. La cantidad de alimento ingerido se puede determinar mediante
nido en calcáneo o rótula, huesos con un alto contenido trabecular y rode- pesada o estimación.
ados de poca cantidad de tejido blando, que interfiere la transmisión sónica. Pesada de alimentos. Responde más precisamente al término de regis-
Estos equipos mostraron un grave problema: son huesos de forma irre- tro de alimentos. Consiste en: a) peso de los ingredientes en crudo, b)
gular que no permiten localizar el mismo punto de medición entre distin- peso del alimento una vez cocinado, y c) peso del alimento sobrante.
tos pacientes o en sucesivas exploraciones al mismo paciente. Estimación de los alimentos ingeridos. Responde al término de dia-
La exploración se lleva a cabo sobre la metáfisis distal de la pri- rio dietético. Las cantidades de alimento consumidas se estiman com-
mera falange de los cuatro últimos dedos de la mano no dominante. Este parándolas con medidas caseras o de consumo habitual, con modelos tri-
lugar posee un turn-over óseo de características similares al vertebral dimensionales o esquemas, que se utilizan como referencia.
(tejido óseo trabecular), motivo por el cual sus modificaciones son repre- La determinación de alimentos consumidos en el pasado, más o menos
sentativas del estado general del hueso y del escaso tejido blando. El estu- inmediato, puede llevarse a cabo mediante:
dio en las falanges permite un fácil posicionamiento y reposicionamiento 1. Recuerdo de 24 horas. Consiste en preguntar sobre los alimentos con-
del instrumento porque usa la prominencia inferior de la falange como sumidos, incluyendo agua, tanto cualitativa como cuantitativamente,
referencia, lo que ha permitido conseguir un buen coeficiente de varia- durante un periodo de 24 horas, que corresponde con el día prece-
ción. En niños hay un aumento de velocidad con la edad, paralelo al dente. Estos recuerdos pueden hacerse para periodos cortos, de unas
aumento de la densidad ósea. Distintos estudios demuestran una correla- horas, o más largos, incluso 7 días. Para obtener la ingesta habitual
ción significativa con otras medidas de masa ósea. No tiene exposición se deben llevar a cabo seis recuerdos de 24 horas, cada dos meses
radiactiva y es más rápido y menos costoso que las mediciones tradicio- durante un año. Para la valoración cuantitativa se pueden utilizar
nales de masa ósea. Además, es el único sistema de medición ósea in vivo modelos a escala de alimentos, utensilios domésticos de medida, foto-
que incorpora todos los elementos de la calidad ósea, incluyendo la masa grafías o dibujos de alimentos y platos preparados, etc.
ósea, fuerza y microestructura ósea. 2. Frecuencia de alimentos. Obtener, a partir de la sistematización de
un conjunto o listado de alimentos, la frecuencia habitual de consumo
Métodos densitométricos de uno de ellos o un grupo y, paralelamente, sus correspondientes
Se basan en el modelo bicompartimental según el cual el organismo nutrientes, durante un periodo de tiempo determinado, desde unos
está compuesto por masa grasa y masa libre de grasa, pudiendo conocerse pocos días a una semana, un mes, varios meses o un año.
la proporción de cada uno de dichos compartimentos en función de su 3. Historia dietética. Es útil en estudios epidemiológicos, sobre todo en
distinta densidad. relación con enfermedades que se desarrollan lentamente en el tiempo.
Suele comprender un periodo de tiempo variable que puede ir desde
Densitometría hidrostática. Es uno de los métodos de referencia una semana a varios meses e incluso hasta un año, pudiendo ofrecer
para determinar la composición corporal. Consiste en la inmersión com- una visión más completa de la ingesta habitual que los otros méto-
pleta del sujeto en un tanque lleno de agua, mientras se encuentra suspen- dos. Es una combinación de los tres citados anteriormente, registro
dido de una balanza, para determinar su peso hidrostático después de de alimentos, recuerdo de 24 horas y frecuencia de alimentos.
haber realizado una espiración máxima. A partir del principio de Arquí-
medes, puede estimarse el volumen corporal aparente al cual hay que res- Puntos de corte en la medición de la adiposidad
tar el volumen residual pulmonar y del gas gastrointestinal para obtener La OMS recomienda que, en niños, el sobrepeso sea expresado como
el volumen corporal real. A partir de este dato se puede calcular la den- peso para edad o peso para talla por encima de 2 Z-score de los percen-
sidad corporal como el cociente entre el peso y el volumen corporal real. tiles del NCHS/WHO. Para adolescentes, los índices antropométricos
Una vez obtenida la densidad corporal pueden calcularse los comparti- recomendados son el IMC y los pliegues del tríceps y subescapular ajus-
mentos de masa grasa y masa libre de grasa mediante las ecuaciones de tados por la edad, tomando como referencia los de OMS. Pero estas defi-
Siri o de Brozeck (Cuadro 11.3.9). Es una técnica compleja en su ejecu- niciones presentan varios problemas: la referencia de la OMS es antigua,
ción que precisa de gran colaboración por parte del paciente, lo que impide los datos de peso para talla, IMC y pliegues son limitados en edad, los
su utilización en niños. datos no son representativos internacionalmente, ya que se basan en niños
de EE.UU., y los puntos de corte propuestos no tienen una justificación
Pletismografía. La pletismografía acústica se basa en el principio de objetiva. Además, el IMC y el pliegue del tríceps evalúan la obesidad
que la frecuencia de resonancia de una onda sonora es una función de la de forma diferente, por lo que la prevalencia arrojada también podría ser
raíz cuadrada del volumen de la cámara de resonancia. El volumen de un distinta. Como se expone en el capítulo 14.7, una medida universalmente
individuo puede determinarse emitiendo un sonido de frecuencia cono- aceptada como indicadora de adiposidad es el IMC o índice de Quete-
Seccion 11 19/11/10 17:26 Página 687

Valoración del estado nutricional 687

IMC niños IMC niñas


30 28

28 26

26 24

24 22
IMC (kg/m2)

IMC (kg/m2)
22 20

20 18

18 16

16 14

14 12

12 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Edad (años) Edad (años)

Figura 11.3.5. Percentiles de IMC por edad y sexo. Estudio GALINUT.

let, un índice peso/talla, que se correlaciona con la adiposidad (r = 0,84-


40
0,91) y muy poco con la talla (r = 0,03) entre 2 y 18 años, demostrando
una alta interrelación con los pliegues cutáneos del tríceps y subescapu-
lar y con las circunferencias de cintura y cadera en niños y adolescen- 35
tes. El IMC es, por tanto, un buen screening de obesidad en la edad pediá-
trica, pero no predice con exactitud ni la grasa corporal total, ni el % de 30
grasa corporal. En adultos, está muy aceptado internacionalmente que un
IMC (kg/m2)

26,60
IMC ≥ 25 se considere exceso de peso corporal, un IMC ≥ 30, obesidad 25 24,16
y un IMC ≥ 40, obesidad mórbida. En niños y adolescentes no existe un 22,44 23,25
consenso tan amplio para la definición de sobrepeso y obesidad, ya que 20,30 20,57
la media de IMC varía con la edad y el sexo en las dos primeras déca- 20 19,90
17,78 18,24
das de la vida: es alrededor de 13 kg/m2 al nacimiento, se eleva a ~17 16,55
kg/m2 al año de edad, desciende progresivamente hasta alrededor de los 15 15,15 15,54
6 años, que alcanzará ~15 kg/m2, y se eleva progresivamente hasta los 13,12 12,32 13,20
18-20 años, alcanzando ~21 kg/m2. En consecuencia, los puntos de corte 10
tienen que establecerse como porcentaje de la media, como Z-score o 1979 1991 2000
como percentiles, considerándose un IMC ≥ percentil 85 como exceso de
peso, ≥ percentil 95 como obesidad y ≥ percentil 99 como obesidad mór- Figura 11.3.6. Evolución del IMC de niños de Galicia de 10 años (1979-2001).
bida para cada edad y sexo, siempre buscando la máxima especificidad Estudio GALINUT.
(menor rango de falsos positivos) (Fig. 11.3.5).
Por tanto, es importante disponer de valores propios de la distribu-
ción del IMC en la población y que abarquen desde el percentil 1 al 99. 32
Éste es el caso de Galicia, donde el estudio GALINUT dispone de Varones Mujeres
dichos estándares, lo que permite conocer en el siglo XXI la evolución 30 30
de la prevalencia de la obesidad en niños y adolescentes desde 1979 (Fig. 28
11.3.6).
IMC (kg/m2)

26
Estudios de investigación ponen en evidencia que el punto de corte 25
del percentil 95 para el IMC es indicativo de riesgo de persistencia de obe- 24
sidad en la edad adulta y se relaciona con niveles elevados de riesgo car- 22
diovascular, como presión sanguínea, colesterol y glucemia. Cole y el
20
grupo de IOTF-ECOG (European Childhood Obesity Group) y los CDC
(Center Disease Control) establecieron un estándar internacional para ello, 18
calcularon con un modelo matemático los valores de IMC para cada edad 16
y sexo que, al extrapolarlos, se correspondieran con IMC de 25 y 30, a los 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
18 años como límites para el sobrepeso y la obesidad, respectivamente. Edad (años) Edad (años)
Estos estándares internacionales pueden ser útiles para la investiga-
Figura 11.3.7. Puntos de corte internacionales de IMC para exceso de peso y
ción epidemiológica y para monitorizar y evaluar cambios en poblacio- obesidad por sexo y para un rango de edad de 2-18 años.
nes y entre poblaciones a nivel mundial. Sin embargo, esta recomenda-
ción de puntos de corte de IMC por la IOTF puede tener menor sensibilidad
y ocasionar una estimación a la baja de la prevalencia de la obesidad en ciales de acción de salud pública en estas poblaciones. Sin embargo, se
poblaciones específicas, como ya se ha demostrado en algunos países de deben mantener por ahora los estándares de la OMS como referencia inter-
Europa, América y Asia, por lo que el uso de medidas y puntos de corte nacional (Fig. 11.3.7 y Cuadro 11.3.12).
de IMC específicos de países o regiones es muy importante. El riesgo En el estudio GALINUT se pone de manifiesto también la controver-
observado varía desde 22 a 25 kg/m2 y para riesgo alto, de 26 a 31 kg/m2, sia entre los puntos de corte; así, al valorar la prevalencia de obesidad en
identificando también 23,0, 27,5, 32,5 y 37,5 kg/m2 como puntos poten- función de los percentiles de Galinut (1991), Fundación Orbegozo, enKid,
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688 Nutrición

Cuadro 11.3.12. Puntos de corte internacionales de IMC para exceso de peso y distribución de la grasa corporal, debe completarse el IMC con el estu-
obesidad por sexo y para un rango de edad de 2-18 años dio antropométrico de la grasa subcutánea y de las circunferencias en dis-
tintas localizaciones del tronco y miembros y, si fuera aún necesario, con
IMC: 25 kg/m2 IMC: 30 kg/m2
Años Varones Mujeres Varones Mujeres
alguna de las técnicas más complejas reseñadas. Una medida más selec-
tiva de la adiposidad, como los pliegues cutáneos, es más complicada y
2,0 18,4 18,0 20,1 20,1 está menos generalizada como medida de rutina y es menos útil para com-
parar entre poblaciones. Dada la importancia de la grasa abdominal-vis-
2,5 18,1 17,8 19,8 19,5
ceral como factor independiente de riesgo de comorbilidades de la obe-
3,0 17,9 17,6 19,6 19,4 sidad, aun con un IMC no muy alto, es muy importante disponer de
3,5 17,7 17,4 19,4 19,2 técnicas antropométricas para su valoración. La circunferencia de cintura
(CC) es la más adecuada dada su fuerte correlación con la medición
4,0 17,6 17,3 19,3 19,1
mediante DEXA, con el sexo, la raza, la grasa total y con la presencia de
4,5 17,5 17,2 19,3 19,1 comorbilidades (diabetes tipo II, dislipemias, hipertensión). Existen patro-
5,0 17,4 17,1 19,3 19,2 nes de referencia para la CC (McCarthy HD, 2001 y Fernández JR, 2004).
Sin embargo, su valoración no forma parte de la rutina.
5,5 17,5 17,2 19,5 19,3
El estudio GALINUT también pone de manifiesto las diferencias exis-
6,0 17,6 17,3 19,8 19,7 tentes entre los distintos parámetros antropométricos como indicadores
6,5 17,7 17,5 20,2 20,1 de riesgo de comorbilidades. Por todo ello, se hace necesario disponer de
valores de referencia de medidas antropométricas en poblaciones espe-
7,0 17,9 17,8 20,6 20,5
cíficas y la realización de estudios longitudinales que pongan de mani-
7,5 18,2 18,0 21,1 21,0 fiesto las medidas que mejor discriminan la adiposidad y sus riesgos aso-
8,0 18,4 18,3 21,6 21,6 ciados, así como su persistencia y la evolución de las comorbilidades
en edades posteriores. Nuevos parámetros se empiezan a correlacionar
8,5 18,7 18,7 22,2 22,2
con el riesgo cardiovascular, como el índice cintura-talla (Nambiar S,
9,0 19,1 19,1 22,8 22,8 2009; De Koning L, 2007).
9,5 19,5 19,5 23,4 23,5
10,0 19,8 19,9 24,0 24,1 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Cuadro 11.3.13. Obesidad en niños escolares entre 10-12 años de Galicia en 1991 y 2001

% obesos entre 10-12 años (año 1991) % obesos entre 10-12 años (año 2001)
Estudio de referencia Varones Mujeres Total Varones Mujeres Total

GALINUT (% IMC ≥ p95) 7,1 5,6 6,4 17,3 14,6 15,9


NHANES-CDC (% IMC ≥ p95) 6,3 4,4 5,5 16,6 12,3 14,4
COLE (% IMC ≥ p95) 2,1 2,1 2,1 8.6 7,7 8,2
F. Orbegozo (% IMC ≥ p97) 10,3 7,2 8,8 23,4 17,5 20,5
EnKid (% IMC ≥ p95) 2,3 5,8 3,9 8,8 14,6 11,6
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Lactancia natural 689

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más que un alimento, es un fluido vivo y cambiante, capaz de adaptarse


11.4 Lactancia natural a los diferentes requerimientos del niño a lo largo del tiempo, modifi-
cando su composición y volumen y que facilita su adaptación a la vida
J.A. Molina-Font, C. Campoy extrauterina. La composición de la leche materna, que contiene todos los
elementos indispensables para el recién nacido, además de otorgarle pro-
tección contra las infecciones, sigue siendo una fuente importante de
nutrientes hasta pasado el año de vida. La composición de este fluido es
dinámica y obedece a mecanismos de regulación neuroendocrina, donde
desempeñan un papel importante células, nutrientes y sustancias quími-
cas. La leche materna es un alimento complejo y aun cuando fuese facti-
La leche materna es el mejor alimento que una madre puede ofrecer a ble imitar artificial o biotecnológicamente todos sus componentes, no
su hijo recién nacido. Existen sólidas bases científicas que demuestran que se podría lograr que la interacción entre ellos fuese igual que la natural,
la lactancia materna es beneficiosa para el niño, para la madre y para la de modo que tampoco se podrían conseguir al 100% los mismos efectos
sociedad, en todos los países del mundo. La situación, en cierto modo crí- en el organismo.
tica, de la lactancia materna en nuestro medio y sus evidentes excelencias La composición de la leche varía considerablemente, no ya de una
para la nutrición infantil, no deben hacer olvidar algunos conceptos cam- mujer a otra, sino en una misma mujer según la hora del día (mañana,
biantes: dependencia de la nutrición y salud de la madre; mejor conoci- tarde o noche) o momento de la tetada (al comienzo, en medio o al final);
miento de los factores que intervienen en la adaptación digestiva y gene- por ejemplo, al principio de una tetada, la leche es más acuosa y calma
ral al nuevo sistema de nutrición que sustituye al transporte placentario; la sed del niño y es rica en proteínas, minerales, vitaminas hidrosolu-
inconvenientes, contraindicaciones y nuevos riesgos, como el paso a la bles y lactosa. Al finalizar es de color más blanco, con más grasa y vita-
secreción láctea materna de fármacos, drogas, sustancias tóxicas ambien- minas liposolubles. Otros factores de cambio de la composición de la
tales o agentes infecciosos antiguos y también recientes, como el VIH. El leche incluyen: duración del embarazo (distinta si se concluye a tér-
médico, y el pediatra especialmente, no considerará los detalles técnicos mino o pretérmino y, en este segundo caso, muy variable), prolonga-
de la lactancia materna como de interés exclusivo para las mismas madres ción de la lactancia, edad, número de lactancias previas, tipo de alimen-
o personal de enfermería, al contrario, si los conoce bien, podrá aconsejar tación, toma de medicamentos, factores emotivos, menstruación, embarazo,
para su mejor realización y la prevención del frecuente fracaso precoz, con etc.; de modo que el coeficiente de variación de algunos nutrientes llega
los consiguientes riesgos digestivos, metabólicos, inmunológicos y psico- al 31%. Los diferentes tipos de leche que produce la glándula mamaria
lógicos para el lactante. Se recordará que el lactante depende totalmente son: calostro, leche de transición, leche madura y leche del pretérmino.
de la madre o de los que le rodean para recibir este aporte vital. Pero no El calostro es la leche de los primeros 4 ó 5 días, tiene menos con-
se trata sólo de la supervivencia, sino de asegurar de forma óptima la satis- centración energética y un contenido más elevado de proteínas, oligosa-
facción de la saciedad y el gusto, permitir el normal crecimiento y una vida cáridos, diversos minerales, colesterol, ácidos grasos esenciales, IgA y
afectiva correcta, en esta etapa oral del desarrollo psicomotor. Hay que factor de crecimiento intestinal, que la leche madura. La proporción pro-
tener en cuenta en todo momento, tanto las necesidades anabólicas y ener- teínas de suero/caseína es de 80/20 en el calostro, mientras que en la leche
géticas, como las adaptativas y psicoafectivas. madura es de 60/40, e incluso 50/50 en la lactancia tardía. La leche de
transición sigue al calostro, es la que se produce entre el 4º y 15º día pos-
COMPOSICIÓN DE LA LECHE DE MUJER parto; su volumen es considerablemente mayor y, lógicamente, su com-
posición es intermedia entre el calostro y la leche madura, que es segre-
Constituye el primer alimento que recibe el RN y es el medio pre- gada hasta el final de la lactancia; tiene una gran variedad de componentes
visto por la naturaleza para que éste se adapte a las condiciones nutriti- nutritivos y no nutritivos. El volumen promedio de leche madura oscila
vas nuevas impuestas por la vida extrauterina. La leche humana es algo entre 700-900 mL/día durante los seis primeros meses posparto. Cuando
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690 Nutrición

Cuadro 11.4.1. Valores medios y variaciones corrientes de la composición de la Cuadro 11.4.2. Composición de la leche de mujer*
leche madura de mujeres sanas (g/100 mL)
Proteínas (g/dL) 1,0
Valor medio Oscilaciones corrientes Caseína (% total) 40
Proteínas del suero (% total) 60
Proteínas 1,1 0,9 a 1,6
Aminoácidos (mg/dL) Esenciales
Hidratos de carbono 7,0 6,5 a 8,0 Arginina 45
Grasa 3,8 2,0 a 6,0 Histidina 22
Isoleucina 68
Cenizas 0,21 0,15 a 0,35 Leucina 100
Agua 88,0 87,0 a 89,0 Lisina 73
Metionina 25
Fenilalanina 48
la lactancia involuciona pasa por una fase calostral antes de desaparecer. Treonina 50
Cuando se produce un parto pretérmino las madres producen durante Triptófano 18
un mes una leche de composición diferente, que se adapta a las caracte- Valina 70
rísticas especiales del prematuro. Esta leche tiene un mayor contenido de No esenciales
Alanina 35
proteínas, grasas, calorías y cloruro sódico, así como en vitaminas lipo-
Ácido aspártico 116
solubles, lactoferrina e IgA; es más pobre en lactosa y vitamina C que Cistina 22
la leche madura. El Cuadro 11.4.1 relaciona las cifras medias y las osci- Ácido glutámico 230
laciones de los componentes básicos de la leche madura de mujeres sanas. Glicina 0
El Cuadro 11.4.2 expone una composición detallada de la leche de mujer, Prolina 80
revisada a continuación. Serina 69
Tirosina 61
Proteínas Lactosa (g/dL) 7,0
Dado que son básicas para el crecimiento, su proporción es adaptada
Lípidos (g/dL) 3,5
a su ritmo en la especie humana; cuando éste debe ser forzado, como en
los RN y lactantes de bajo peso, la leche materna debe ser “fortificada” Ácidos grasos (%) del total De cadena media
con proteínas lácteas preferentemente humanas. El contenido total medio C10 (ácido cáprico) 1,5
es de 1,1 g/100 mL. Las proteínas nutricionales reales son, aproximada- C12 (ácido láurico) 7,0
mente, 0,7 g/L, ya que algunas de ellas (IgA, lactoferrina, lisozima) no De cadena larga saturados
C14 (ácido mirístico) 8,5
son aprovechables nutricionalmente y existen 50 mg/dL de nitrógeno
C16 (ácido palmítico) 21,0
no proteico de significación nutritiva no bien conocida. La caseína y las C18 (ácido esteárico) 7,0
proteínas del suero (lactoalbúmina y lactoglobulina) son las más abun- C20 (ácido aráquico) 1,0
dantes, por lo que se llaman componentes proteicos mayores. No saturados
C16:1 (ácido palmitoleico) 2,5
Caseína. Es pobre en cistina y rica en calcio y fósforo, coagulándose C18:1ω9 (ácido oleico) 36,0
en grumos finos en el estómago por acción del ácido clorhídrico. Sus frac- C18:2ω6 (ácido linoleico) 7,0
ciones son diferentes a las de la leche de vaca (la fracción beta representa C18:3ω3 (ácido linolénico) 1,0
el 50% y la kappa, el 20%); hasta hace poco tiempo, a la caseína sólo se C20:4ω6 (ácido araquidónico) 0,5
le atribuía una función nutricional como fuente de aminoácidos, pero C22:6ω3 (ácido docosahexaenoico) 0,1-0,2
actualmente se sabe que la beta-caseína favorece la absorción del calcio, Minerales (por litro) Calcio (mg) 340
y que un metabolito suyo (beta-caso-morfina-7-humana) puede tener Fósforo (mg) 140
un papel como analgésico endógeno, y que la kappa-caseína puede ser Sodio (mEq) 7
un sustrato para la proliferación del Lactobacillus bifidus y actuar tam- Potasio (mEq) 13
bién como falso receptor para el Helicobacter pylori. En los últimos años Cloro (mEq) 11
Magnesio (mg) 40
también se ha planteado que los fragmentos de caseína obtenidos de la Azufre (mg) 140
digestión enzimática estimularían el sistema inmunológico del lactante. Cromo (μg) 40-80
Manganeso (μg) 7-15
Proteínas del suero. Son más abundantes que la caseína: la relación Cobre (μg) 400
caseína/proteínas es de 40/60. Es de destacar la abundancia de alfa-lac- Cinc (mg) 3-5
toalbúmina, la existencia de lactoferrina (con la capacidad de ligar dos Yodo (μg) 30
átomos de hierro) y la ausencia de beta-lactoglobulina, así como que las Selenio (μg) 13-50
proteínas son homólogas, lo que les confiere, no sólo un valor nutritivo Hierro (mg) 0,5
más elevado, sino el ser mucho menos alergénicas. Flúor (μg) 5-50
Molibdeno (μg) 0,1-1,7
En cuanto a la composición de aminoácidos debe destacarse: alto con-
tenido en taurina (interés en la absorción intestinal de lípidos, en la madu- Vitaminas (por litro) Vitamina A (UI) 1.898
ración del SNC, de la retina y en la reproducción celular); contiene tam- Vitamina B1 (μg) 100
bién carnitina, que facilita la entrada y oxidación de ácidos grasos en Vitamina B2 (μg) 360
las mitocondrias para la obtención de energía (β-oxidación) y cuerpos Niacina (μg) 1.470
Vitamina B6 (μg) 100
cetónicos; la proporción metionina/cisteína es próxima a la unidad, lo que Pantotenato (mg) 1,84
tiene interés dada la difícil transformación de la metionina en cistina en Ácido fólico (μg) 52
el RN, por la inmadurez de su sistema cistationasa y, por tanto, su carác- Vitamina B12 (μg) 0,3
ter de aminoácido esencial a esta edad; el contenido en triptófano es Vitamina C (mg) 4,3
elevado, pues éste aminoácido es fuente endógena de niacina, vitamina Vitamina D (UI) 22
escasa en la leche de mujer; además, es relativamente bajo el nivel de Vitamina E (mg) 1,8
fenilalanina y de tirosina, como corresponde a la limitada capacidad para Vitamina K (μg) 15
el metabolismo de estos aminoácidos en los RN. Otros α-aminoácidos, *Las principales cifras son adaptadas con finalidad didáctica y según valores medios más
como alanina, glicina, glutamato y aspartato, podrían ser esenciales (véase aceptados. Para más datos, véase el texto y bibliografía especializada.
cap. 11.1).
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Lactancia natural 691

Otros constituyentes proteicos. Son: 1) inmunoglobulinas, lactofe- Grasas


rrina y proteínas fijadoras de vitamina B12, de acción antimicrobiana, que Su papel es más importante que el simple aporte de energía (apor-
serán estudiadas más adelante; 2) nucleótidos purínicos y pirimidínicos, tan aproximadamente el 50% de las calorías totales), ya que son nece-
que permiten una mayor biodisponibilidad del hierro, producen cambios sarias para la estructura de los tejidos (membrana celular) y como ener-
favorables en las lipoproteínas plasmáticas, favorecen la maduración intes- gía de depósito, entre otras funciones. Los ácidos grasos esenciales,
tinal, provocan una flora intestinal tipo bifidus y mejoran la inmunidad; además de ser precursores de los prostanoides e intervenir en la oxida-
3) enzimas, hormonas y vitaminas que, aunque cuantitativamente son de ción y transporte del colesterol, son parte fundamental de los fosfolípi-
escasa importancia, son proteínas “activas” de gran interés fisiológico. dos de la membrana celular. De ahí el especial énfasis que se concede
Se ha podido demostrar un factor de crecimiento absorbible por el intes- actualmente a su participación en la lactancia natural y en las fórmulas
tino y de más alta concentración en la fase de calostro, que induce la sín- para la lactancia artificial. Se encuentran en la leche materna en forma de
tesis de ADN y muestra actividad mitogenética, que se ha relacionado una fina emulsión de partículas de diámetro medio de 4 a 6 μ; estas par-
con la aceleración de la maduración intestinal; 4) las mucinas son pro- tículas están envueltas por una membrana de estructura lipoproteica
teínas de membrana que rodean los glóbulos de grasa y están presentes que tiene analogías bioquímicas y ultramicroscópicas con la membrana
en pequeña cantidad, y 5) nitrógeno no proteico (NNP) (25% del nitró- de las células epiteliales glandulares de la cual derivan, ya que son segre-
geno total):incluye urea, creatinina, creatina, ácido úrico, aminoácidos gadas por la célula en forma de vacuolas. Su excreción celular sucede
libres y amoníaco y, en menores cantidades, poliaminas, hormonas, fac- al final de la tetada; debido a ello, el aspecto macroscópico de la leche es
tores de crecimiento, nucleótidos cíclicos y los oligosacáridos que con- aguado al inicio y blanco-cremoso al final. Este hecho también favo-
tienen nitrógeno. Se utiliza de manera preferente para sintetizar amino- rece que el lactante no se sienta saciado hasta el final de la toma y siga
ácidos no esenciales y para reciclar el amonio. La mitad del mismo es succionando. El contenido total medio es 3,8 g/100 mL. La grasa es el
urea, que se utiliza parcialmente. principio inmediato cuya concentración en la leche varía entre límites
más amplios (entre 2,0 y 6,0 g/100 mL). Más del 98% de la grasa son tri-
Hidratos de carbono glicéridos; el ácido oleico (18:1, n-9, 32,8%) y el palmítico (16:0, 22,6%)
Su tolerancia por el lactante normal, incluidos el RN y el prematuro, son los ácidos grasos más abundantes que los componen. El tercero en
es grande. Por ello, la proporción es alta: el contenido total medio es de abundancia es uno de los ácidos grasos esenciales, el ácido linoleico (18:2,
7,0 g/100 mL. Prácticamente todo el azúcar está representado por lactosa, n-6, 13,6%). Los ácidos grasos saturados representan el 42 a 47% y los
disacárido formado por glucosa y galactosa, que justamente puede lla- insaturados, el 53 a 58%. Los poliinsaturados de cadena larga, que no
marse azúcar de la leche, pues es sintetizado por las células de la glándula se encuentran en la leche de vaca, son beneficiosos en la etapa de creci-
mamaria durante la lactancia. La síntesis de lactosa es esencial en la pro- miento y maduración del sistema nervioso central del bebé. A este res-
ducción de leche, ya que proporciona la fuerza osmótica necesaria para la pecto, en los últimos años se ha destacado el rol de los ácidos araquidó-
formación del fluido. Al mismo tiempo que se sintetiza lactosa por la lac- nico (AA) y docosahexaenoico (DHA), que son los que predominan en
tosa-sintetasa, se roba agua de la circulación materna y forma el compo- cerebro y retina del neonato, en el desarrollo neurológico y de funcio-
nente acuoso de la leche, lo cual da lugar a deposiciones blandas, carac- nes visuales. El ácido oleico (18:1, n-9), mayoritario en la leche humana,
terísticas del niño lactado al pecho, y que facilita la absorción de calcio, no es un ácido graso esencial. Sin embargo, se observa su acumulación
hierro, manganeso, magnesio y otros minerales. No se encuentra en nin- en el tejido nervioso en la etapa neonatal, en particular en la mielina;
gún otro tipo de alimento natural y, en la leche de todos los mamíferos, es los restantes 2% (componente graso menor) estan constituidos por: fos-
el HC más abundante. Se presenta como una mezcla de dos isómeros, alfa folípidos, ácidos grasos libres, monoglicéridos, diglicéridos, colesterol,
y beta, con idéntico valor nutritivo. La lactosa aporta el 40% del conte- vitaminas liposolubles y material no saponificable, que tiene más interés
nido energético total de la leche; además, la galactosa es utilizada como fisiológico que nutritivo. En una molécula de triglicérido, el 5% en peso
material plástico para la síntesis de galactocerebrósidos. Esta función plás- está constituido por glicerol y el 95% restante por los ácidos grasos que,
tica no debe menospreciarse, pues es bien conocido que la riqueza en lac- desde un punto de vista nutritivo, tienen gran importancia.
tosa de la leche de cada especie de mamíferos es proporcional a la veloci-
dad de crecimiento de su cerebro y que, cuando en el periodo neonatal Ácidos grasos. Interesa: 1) número de átomos de carbono. Son áci-
algunos mamíferos son privados de ella, se altera la composición de sus dos grasos de cadena corta los que tienen de 4 a 8 carbonos, de cadena
lípidos cerebrales. La lactosa es menos dulce que otros azúcares y se ha media los que tienen de 10 a 12, y de cadena larga los que tienen de 14
sugerido que puede influir en los hábitos dietéticos del niño mayor y del a 20 o más átomos de carbono. Los ácidos grasos de cadena corta apor-
adulto, reduciendo el deseo de ingerir alimentos dulces, lo que tendría tan pocas calorías, 5 kcal/g, son irritantes para el tubo digestivo y se les
efecto preventivo sobre la obesidad, diabetes, caries dental y ateroscle- considera responsables, en algunos casos, de eccema infantil. Los ácidos
rosis. La alta concentración de lactosa promueve la colonización intesti- grasos de cadena media aportan más calorías, 8 kcal/g, y tienen como
nal por el Lactobacillus bifidus, flora fermentativa que mantiene un ambiente característica específica el ser fácilmente absorbidos por el intestino; su
ácido en el intestino, inhibiendo el crecimiento de patógenos. absorción no requiere ni lipasa, ni sales biliares, ni el enterocito forma
quilomicrones a partir de ellos, ni tras su absorción siguen la vía linfá-
Otros componentes hidrocarbonados menores. Se deben destacar tica, sino que directamente pasan a la sangre vía porta. Los ácidos grasos
los oligosacáridos, de los cuales se han identificado más de 130 en la de cadena larga son los que aportan más calorías, 9 kcal/g, pero su diges-
leche humana (1,2-1,4% de la leche madura y el 2,3% del calostro). Son tión y absorción son más complejas que las de los anteriores.
moléculas complejas, que suelen contener nitrógeno (NNP), glucosa, 2) Carácter saturado o insaturado. Los ácidos grasos saturados se
galactosa, fructosa, N-acetilglucosamina y ácido siálico. Precisamente la absorben mal y forman jabones con el calcio, limitando la absorción de
concentración de este último en los gangliósidos cerebrales y glicoproteí- éste. Los insaturados, no sólo se absorben mejor, sino que tienen efec-
nas se correlaciona con la capacidad de aprendizaje. Se ha comprobado tos hipolipemiantes y, sobre todo, en ellos se encuentran los llamados áci-
que la concentración en la corteza cerebral frontal es superior entre el 22 dos grasos esenciales, que deben aportar, como mínimo, el 1% de las calo-
y el 32% en los alimentados al pecho. Al mismo tiempo, favorece la sinap- rías de la dieta. Son ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) de más de 18
togénesis y la diferenciación neuronal. La mayor parte del ácido siálico átomos de carbono y más de un doble enlace, pertenecientes a dos series
está unido a los oligosacáridos y, en menor proporción, a glicoproteí- principales: la omega 6 (n-6), cuyo primer representante es el ácido lino-
nas, existiendo una pequeña fracción (3%) libre. Actualmente se presta leico, y la serie omega 3 (n-3), cuyo representante es el ácido linolé-
especial atención a los gangliósidos (oligosacárido + ceramida); su con- nico. Ambas series siguen vías metabólicas independientes, aunque para-
centración en la leche humana varía según el momento de la lactancia lelas, compitiendo por los mismos sistemas enzimáticos (elongasas para
(más abundante en el calostro que en leche de transición, y en ésta más alargar sus cadenas y desaturasas para incrementar el número de enlaces).
que en la madura); en el calostro predomina el GD3, mientras que en la La mayor afinidad del ácido linolénico por la primera enzima de la cadena
leche madura lo hace el GM3. El principal papel conocido es servir como (delta-6-desaturasa) puede justificar que el cociente linoleico/linolénico
falsos receptores de bacterias y toxinas en el intestino. sea de 10/1 en la leche humana. Por estas vías metabólicas generan meta-
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692 Nutrición

bolitos de cadena larga (AGPI-CL), siendo los principales el araquidó- y su osmolaridad es de 286 mOsm, semejante a la del plasma, mante-
nico (AA) en la serie n-6 y los ácidos docosahexaenoico (DHA) y eico- niendo un buen equilibrio electrolítico.
sapentaenoico (EPA) en la serie n-3, que forman parte de la llamada grasa
estructural, interviniendo en la composición y función de importantes Vitaminas
estructuras del organismo (cerebro, retina, membranas), al tiempo que La leche materna marca la pauta para establecer los requerimientos,
son precursores de eicosanoides (prostaglandinas, prostaciclinas, trom- adecuar las fórmulas de lactancia artificial y vigilar los suplementos. Des-
boxanos y leucotrienos); su carencia determina alteraciones cutáneas y taca, como hecho en cierto modo paradójico, la carencia relativa de vita-
enlentecimiento de la velocidad de crecimiento. mina D, de la que la leche de mujer sólo viene a tener la cuarta parte de
3) Posición dentro de la molécula del triglicérido. Los ácidos grasos la que necesita el lactante. Éste, por tanto, recibirá siempre un suplemento
que se encuentran en posición terminal, posiciones 1 y 3, se absorben peor de vitamina D, sea cual sea la lactancia seguida (véase cap. 11.10). Todas
que los que se encuentran esterificando el carbono medio, posición 2. La las vitaminas conocidas existen en la leche de mujer, pero su concentra-
hidrólisis de los triglicéridos se inicia en los carbonos terminales, es decir, ción está muy influida por la alimentación materna. En las hidrosolubles
que los ácidos grasos situados en los carbonos 1 y 3 son los primeros que influye la dieta reciente, en las liposolubles, la reciente y los depósitos.
se liberan en la hidrólisis parcial de los triglicéridos y el monoglicérido Las avitaminosis en lactantes que toman pecho son excepcionales, aun-
restante es el 2-monoglicérido, que puede absorberse directamente sin que se han señalado para las vitaminas D, B12, tiamina y piridoxina, sobre
necesidad de ser solubilizado posteriormente; el ácido graso que va en todo en madres vegetarianas o que no toman sol ni vitamina D; también
posición 2 tiene por ello facilitada su absorción. El 67% del ácido palmí- es posible para la vitamina K en los primeros días de vida.
tico, que es el ácido graso saturado más abundante de la leche, se encuen-
tra en posición 2. Los ácidos grasos de la leche de mujer cubren las nece- Minerales
sidades de ácidos grasos esenciales; hay ausencia de ácidos grasos de Su presencia en la leche de mujer es teóricamente óptima para el lac-
cadena corta; escasa cantidad de ácidos grasos de cadena media; abun- tante normal, pero no suele ser suficiente para el pretérmino, ya que la
dancia de ácidos grasos de cadena larga con predominio de los insatura- cantidad de sales minerales es más bien baja. Principalmente son sales de
dos (47%) sobre los saturados (37,5%) y gran cantidad de ácidos grasos Ca, P, Na, Mg, K y una pequeña proporción de Fe, Cu y Zn. Aparecen en
esenciales (3-6%). tres modalidades: unas como sales ionizadas, algunas en solución en el
El contenido en ácidos grasos varía durante la lactancia, va aumen- suero y otras, finalmente, unidas a las proteínas. Los niveles de sodio son
tando el de linoleico y linolénico, mientras que el de AA y DHA dismi- más bajos que los de potasio y cloro, al igual que sucede en los fluidos
nuyen a lo largo del primer mes, para mantenerse estable sus niveles corporales. No depende de la ingesta materna y son variables a lo largo
durante el resto de la lactancia. Este cambio se debe a la adaptación de la de la lactancia. Se sospecha que un ingreso excesivo y prolongado de
leche humana a las necesidades del lactante en la vida postnatal, pues la sodio en el lactante puede ser causa de hipertensión en el adulto. El con-
maduración progresiva de las desaturasas y elongasas hace que el lactante tenido en calcio es relativamente bajo, pero la proporción Ca/P de la leche
alrededor de los 3 meses de edad sea capaz de sintetizar DHA, EPA y AA favorece su absorción. El contenido en hierro puede parecer bajo, pero
en cantidades suficientes para cubrir sus propias necesidades a partir de su aprovechamiento, muy superior al del hierro presente en otros alimen-
los precursores. Los niveles de AGPI-CL suelen mantenerse estables (100 tos, asegura un ingreso suficiente, por lo menos hasta el 4º-6º mes de lac-
mg/kg/día). Los niveles de n-3 y n-6 AGPI de la leche dependen de sus tancia exclusiva, sin que aparezcan signos carenciales, aunque el peso del
concentraciones en el plasma y se relacionan con la dieta materna a corto lactante se haya triplicado. No se han descrito casos de carencia de cobre
y largo plazo. Si la dieta de la madre es rica en grasas saturadas, la com- ni de cinc en niños lactados al pecho, lo que indica, no sólo que se encuen-
posición de su leche es más rica en palmítico y oleico que en linoleico y tran en la leche en cantidades suficientes, sino también que la relación
linolénico. Si no toma grasa, los lípidos de la leche son igual que la situa- entre ambos es adecuada, pues el exceso de uno puede afectar a la absor-
ción anterior ya que proceden de sus depósitos. En cambio, si la madre ción del otro. Lo mismo cabe decir de otros oligoelementos importantes,
tiene una dieta con grasas poliinsaturadas, la concentración de ácidos gra- como yodo y manganeso. De yodo el contenido es adecuado a las nece-
sos poliinsaturados de su leche es mayor. sidades del lactante, salvo cuando la madre utiliza povidona yodada u
otros yoduros que pueden alterar la función tiroidea, ya que se absorben
Componentes grasos menores. Junto a las vitaminas liposolubles por la piel y se concentran en la glándula. En cuanto al flúor, el criterio
(A, D, K, E) y un factor de acción antimicrobiana que se describirá más actual es aportar un suplemento para conseguir su acción anticaries (véanse
adelante, interesa destacar la presencia de colesterol. El lactante puede caps. 11.2 y 12.21).
sintetizarlo, pero su capacidad es limitada y una dieta pobre en el mismo
puede comprometer la formación de ácidos biliares y de hormonas este- Hormonas
roides. Se ha sugerido que el colesterol de la dieta interviene en los meca- Además de los factores de crecimiento (epidérmico y nervioso), se
nismos que regulan su biosíntesis y catabolismo, y una dieta excesiva- conoce la presencia en la secreción láctea materna de hormonas hipofi-
mente pobre en él durante los primeros años de la vida podría favorecer sarias (prolactina, gonadotrofinas), tiroideas, calcitonina, estrógenos, GRF,
la hipercolesterolemia en edades avanzadas. Estos hechos han conducido insulina, somastotatina, PTH. Otras están presentes pero en niveles infe-
a preguntarse si no sería un nutriente esencial para el lactante, suscitando riores (TSH, TRH y T3). Al ser absorbidas por el intestino pueden par-
discusión sobre si debería ser aportado en las fórmulas infantiles en la ticipar en el equilibrio endocrino del niño. Un catabolito de la progeste-
misma concentración que en la leche humana. rona fue considerado responsable de la ictericia prolongada de algunos
lactantes alimentados al pecho (véase cap. 2.18 y, más adelante, en “Incon-
Valor energético venientes de la lactancia natural”). Otras sustancias moduladoras del cre-
La leche materna está preparada para aportar los grandes requerimien- cimiento son: taurina, etanolamina, fosfoetanolamina, interferón, leptina
tos energéticos del lactante, tanto como energía consumida, excretada o y diversas enzimas.
de depósito, acumulada en las grasas y otros tejidos. Al mismo tiempo,
su composición hace más difícil un aporte energético excesivo, que pro- Enzimas
vocaría una adiposidad anormal, como puede suceder en la lactancia arti- La más importante es la lipasa, que inicia la digestión de los triglicé-
ficial. Es de 680-740 kcal/L (unos 3.000 J). El variable contenido en gra- ridos en el estómago y, en segundo lugar, la amilasa, que, junto a la sali-
sas hace que experimente amplias oscilaciones. Se cree que en el lactante, val, favorece la digestión de los almidones. La actividad lipásica se debe
a partir de las 6 semanas, existe un mecanismo de autorregulación que a dos enzimas: 1) lipasa estimulada por las sales biliares (BSSL) que actúa,
determina la ingesta energética de cada toma. a diferencia de la lipasa pancreática (LP), sobre los ésteres de glicerol 1,
2, y 3, indiscriminadamente, mientras la lipasa pancreática actúa preferen-
Volumen temente en las posiciones 1 y 3; la BSSL está ausente en la leche pasteu-
El volumen promedio es de 700-900 mL/día en los primeros 6 meses rizada y en las fórmulas infantiles, por lo que los bebés prematuros ali-
posparto y de 600 mL en el segundo semestre. Contiene un 88% de agua mentados con leche de banco no reciben esta enzima y pueden desarrollar
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Lactancia natural 693

Cuadro 11.4.3. Factores inmunológicos en la leche de mujer A través de estos mecanismos, la lactoferrina puede desempeñar un papel
esencial en la protección del recién nacido ante infecciones gastrointes-
IgA (sérica y, sobre todo, secretora)
tinales. La lactoferrina se encuentra en cantidades muy elevadas en el
IgG, IgM (esta segunda en mínima cantidad) calostro pero, aunque desciende posteriormente, su presencia se mantiene
Complemento (factores C1 a C4) a lo largo de toda la lactancia. En la leche de vaca la cantidad es diez veces
Lactoferrina. Lactoperoxidasa inferior a la existente en la leche humana.
Lisozima. Interferón Se ha demostrado que, al menos durante las 4-6 primeras semanas de
Factor bifidus lactancia, la leche contiene una antitripsina que impedirá la hidrólisis
Carbohidratos. Factores lipídicos (p. ej., factor anti-dengue virus) de la lactoferrina por la digestión proteolítica de la tripsina. Entre las 6 y
Proteínas transportadoras (B12 y otras) las 12 semanas este mecanismo protector desaparece, y la lactoferrina
Prostaglandinas hidrolizada en el tubo digestivo pasará a ser un componente nutricional,
Macrófagos (cuerpos calostrales de Donne) aunque actualmente se conoce que un metabolito suyo, la ferricina, con-
Linfocitos T (interleucinas y otras linfocinas) servará cierta función lítica sobre las membranas bacterianas.
Linfocitos B (diferenciables en células plasmáticas)
Leucocitos polimorfonucleares Proteína fijadora de vitamina B12. Es una glicoproteína de elevado
peso molecular a la que se denomina ligandina; se presenta en la leche
humana en forma insaturada y con capacidad para ligar vitamina B12,
necesaria para el crecimiento de un gran número de bacterias (E. coli,
deficiencia de ácidos grasos esenciales por la incapacidad de absorberlos. Bacteroides, Proteus, Pseudomonas, Clostridium, Salmonella), por lo que
La BSSL presente en la leche humana es la principal causa de la mayor ejerce una acción bacteriostática.
absorción de ácidos grasos en los bebés alimentados al pecho. Además, la
liberación de ácidos grasos libres y monoglicéridos que provoca protege Proteína fijadora de ácido fólico. Aunque se encuentra en concentra-
contra protozoos, bacterias y virus, debido a que éstos poseen actividad ciones muy pequeñas, su papel es importante, porque aumenta la capta-
antimicrobiana; 2) lipoproteín-lipasa (LPL), que es inhibida por las sales ción del ácido fólico de la sangre materna a la leche y, de ésta, a las célu-
biliares de modo que su acción queda limitada al estómago, hidrolizando, las de la mucosa intestinal actuando, además, la forma insaturada como
preferentemente, los triglicéridos en posición 1. Se ha encontrado un secuestrador del folato lácteo, impidiendo, por tanto, el crecimiento de
factor mitógeno que estimula la síntesis de ADN e induce la multiplica- las bacterias intestinales folato-dependientes.
ción de las células cultivadas, correspondiendo al factor de crecimiento
epidérmico con importantes funciones en el desarrollo intestinal y quizá Enzimas. Su acción va a ser bacteriostática o bactericida, a menudo
como protector frente a la enterocolitis necrotizante neonatal. Han sido con especificidad sobre gérmenes concretos:
demostradas otras enzimas como peroxidasa (de interés antimicrobiano),
amilasa, fosfatasa, lisozima (véase más adelante) y, probablemente, una Lactoperoxidasa. Es producida por los macrófagos de la leche, siendo
trombocinasa, que estimula la coagulación sanguínea. 20 veces más abundante en la leche de vaca que en la de mujer. No obs-
tante, su actividad en el tubo digestivo del lactante es buena, pues actúa
FACTORES INMUNOLÓGICOS Y DEFENSIVOS bien a pH bajo, y resiste a la digestión. El sistema peroxidasa + tiocia-
nato + H2O2 va a ejercer una acción bactericida especialmente sobre E.
La menor morbilidad infecciosa, sobre todo entérica, de los lactantes coli y Pseudomonas.
alimentados al pecho se explica, no sólo por el mejor estado nutritivo,
sino también por la presencia en la leche de numerosos factores de acción Lisozima. La lisozima es la más abundante y se encuentra en niveles
defensiva (Cuadro 11.4.3): muy superiores a los plasmáticos. Presenta una acción bactericida en el
intestino del lactante y cataliza la ruptura de las uniones β-1,4 de la pared
Factores constitutivos celular de las bacterias. También tiene actividad bacteriostática, siendo su
Están presentes en la leche de todas las mujeres, formando parte de mecanismo de acción la digestión de peptoglicanos de la membrana bac-
la composición normal de la leche humana, sin especificidad individual teriana. Es especialmente activa sobre grampositivos y, en presencia de
alguna. Cumplen su misión por diferentes mecanismos: vitamina C (que en la leche de mujer es abundante), también sobre gram-
negativos. Su origen se encuentra en los neutrófilos, monocitos y macró-
Quelantes. Son proteínas con propiedades de fijar y transportar micro- fagos de la leche. Su concentración es 300 veces más abundante en la leche
nutrientes, necesarios para el metabolismo microbiano y que actúan como humana que en la de vaca y el calostro es especialmente rico en ella, dis-
bacteriostáticos: minuyendo su concentración pasada la primera semana, pero también por
el mismo mecanismo (aumento del volumen de leche ingerido), su aporte
Lactoferrina. Es la más importante de este grupo, y la segunda pro- total al lactante se mantiene estable durante la lactancia.
teína en abundancia en el suero de la leche (después de la alfa-lactoalbú-
mina). Su concentración en leche es variable (130-1.650 mg/100 mL), Factores antiinfeciosos. Existen diversos elementos que, por meca-
dependiendo del estado de nutrición de la madre, del nivel socioeconó- nismos en algunos casos desconocidos y, en otros, resultantes de la acción
mico y, sobre todo, del momento de la lactancia (es especialmente abun- conjunta de varios, van a ejercer una acción antiinfecciosa:
dante durante la primera semana, disminuyendo su concentración en la
leche madura); no obstante, la cantidad aportada al lactante se mantiene Factor de resistencia antiestafilocócico. Parece ser un ácido graso
constante, al ser compensada su menor concentración por el aumento del C18:2, distinto del ácido linoleico, termoestable que, en combinación con
volumen de leche ingerida. Se ha postulado que la lactoferrina promove- otros factores, es capaz de inhibir el crecimiento de los estafilococos.
ría la absorción del hierro, si bien no hay consenso al respecto. Al encon-
trarse el hierro en la leche en forma insaturada, tiene la capacidad de Gangliósidos y oligosacáridos
ligarlo de forma reversible, por lo que actúa como bacteriostático. Esta Cada vez existe mayor evidencia de que una microbiota intestinal con
capacidad se pierde si se satura de hierro, lo que puede explicar por qué predominio de bifidobacterias y lactobacilos desempeña un papel impor-
el contenido en hierro de la leche humana es tan ajustado a las necesi- tante en el desarrollo inmunológico del RN, creando un patrón individual
dades, aunque suficiente por su mayor biodisponibilidad. La lactoferrina de microflora intestinal que, a su vez, generará un desarrollo determinado
puede tener efecto bactericida al interaccionar con las paredes de los del sistema inmune mediante la interacción con el tejido linfoide asociado
microrganismos, desestabilizándolas y causando su muerte. Además, al intestino o GALT.
un péptido bactericida que se genera durante la digestión de la lactofe- Se ha constatado que los lactantes alimentados con leche materna pre-
rrina, la lactoferricina, sería aún más efectivo que la lactoferrina intacta. sentan una microbiota intestinal de tipo bifidogénico, siendo la fracción
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694 Nutrición

de oligosacáridos presente en la leche uno de los componentes nutricio- leucocitos se encuentran en concentraciones variables procedentes del
nales decisivos en el mantenimiento y la estimulación del crecimiento de torrente circulatorio materno, unas con capacidad inmunocompetente (lin-
lactobacilos y bifidobacterias. Se ha postulado que el predominio de este focitos y células plasmáticas) capaces de producir inmunoglobulinas (IgA
tipo de bacterias anaeróbicas puede tener un efecto beneficioso y prote- secretora), y otras no inmunocompetentes en sentido específico (macró-
ger a los lactantes frente a infecciones. fagos).
Algunos de estos componentes, por presentar una estructura bioquí-
mica idéntica a determinados receptores de la pared intestinal para cier- Células no específicas. Representan el 80-90% de las células presen-
tos microorganismos (especialmente E. coli y neumococo), van a actuar tes en la leche humana, estando constituidas por los macrófagos, las célu-
como falsos receptores solubles. Pequeñas cantidades del gangliósido las más abundantes en la leche, cuya misión principal va a ser la fagoci-
GM1 han sido detectadas en la leche humana, mediante su actividad inhi- tosis, y lisis de bacterias y hongos; y, secundariamente, la producción
bitoria sobre una enterotoxina; su concentración en la leche humana es de enzimas, y por los neutrófilos, que se encuentran en menor propor-
10 veces superior a la encontrada en la leche de vaca. En la leche humana ción, siendo su cantidad muy variable. No se observan habitualmente
se han identificado más de 130 oligosacáridos derivados de la lactosa, eosinófilos. La leche humana contiene abundante MIF (factor inhibidor
cuya concentración total oscila entre 3 y 6 g/L. Algunos de ellos, como de la migración de los macrófagos). Es una citocina que protege al niño
la lacto-N-tetraosa y la lacto-N-fucopentosa I y II, se encuentran en con- y a la glándula mamaria de la infección. Se localiza dentro de los gló-
centraciones superiores a 1-2 g/L. Algunos oligosacáridos, tanto libres de bulos de grasa para evitar su digestión gástrica.
nitrógeno, como los que contienen ácido siálico o N-acetilglucosamina,
actúan también como receptores solubles análogos a los de la superficie Células inmunocompetentes específicas. Representan el 10% de
de las células epiteliales, ejercen una potente acción antiadherente y favo- las células de la leche humana. Se encuentran tanto linfocitos T, que
recen la proliferación intestinal de bifidobacterias, que compiten con representan una subpoblación materna, y que posiblemente su misión
los E. coli en la colonización intestinal. Hasta no hace mucho tiempo se sea servir de “células prestadas” (entre tanto, las propias del RN adquie-
consideraba que eran determinados oligosacáridos, a los que se les deno- ren suficiente capacidad funcional) como linfocitos B, que son quizás
minó factor de crecimiento del Lactobacillus bifidus, los únicos respon- los que tienen una misión defensiva más específica porque, transforma-
sables del crecimiento de este tipo de flora, mientras que hoy se estima dos en células plasmáticas, producirán la inmunoglobulina A secre-
que juega también un importante papel el bajo pH existente en el intes- tora, que tiene una estructura bioquímica especial, que le hace resistente
tino grueso de los niños alimentados al pecho. a la acción de las enzimas proteolíticas presentes en el tubo digestivo,
ejerciendo una acción antiinfecciosa. Sus concentraciones en calostro
Factor bifidógeno. Se denomina así actualmente a un conjunto de cir- son elevadas.
cunstancias que propician la proliferación de bifidobacterias en el intes- Otras inmunoglobulinas (G, M, D, E) están presentes en la leche
tino de los niños alimentados con leche materna (prebióticos y probióti- humana, pero su papel defensivo es muy limitado. Quizás en prematuros
cos). Además de la presencia de oligosacáridos, el principal elemento lo pudieran tener cierta importancia, pues su posible absorción, al menos en
proporciona el elevado contenido en lactosa de la leche de mujer, que cantidades pequeñas, podría verse facilitada por la inmadurez enzimática
sobrepasa la capacidad hidrolítica de la lactasa intestinal, lo que per- y la mayor permeabilidad intestinal que tienen estos niños. Al mismo
mite que cierta proporción de lactosa llegue intacta al intestino grueso, tiempo, parecen proteger la glándula mamaria.
donde fermenta, produce ácido láctico que disminuye el pH, lo cual favo- El efecto protector de la lactancia materna sobre la sensibilización
rece el crecimiento de una flora específica, esencialmente compuesta por alérgica es, tanto directo, al evitar la exposición a proteínas heterólogas,
bifidobacterias, que ejercen una acción competitiva para la coloniza- como indirecto, al interferir su contacto y posible absorción en el tracto
ción por otras enterobacterias. gastrointestinal.
Es bien conocido que los lactantes con un riesgo hereditario de ato-
Baja capacidad tampón. La baja capacidad tampón de la leche humana, pia la presentan con menor frecuencia si toman el pecho. La evidencia
secundaria a su escaso contenido en proteínas, actúa favorablemente al científica actual no demuestra que restricciones dietéticas durante la ges-
no ejercer un efecto neutralizante del pH. tación y la lactancia tengan un efecto en la prevención de la alergia o ato-
pia del lactante. Tampoco se ha demostrado un efecto protector de la lac-
Factor de crecimiento epidérmico (EGF), IGF1, FGF (factor estimu- tancia materna prolongada. No existen evidencias científicas para evitar
lante de los fibroblastos), HGF (factor estimulante de los hepatocitos), o retrasar la introducción de alimentos potencialmente alergénicos, como
TGF-alfa (factor transformador del crecimiento alfa). Estimulan el cre- el pescado o los huevos, para prevenir la incidencia de alergias, excepto
cimiento y maduración del tubo digestivo. Sus niveles son mayores en el en aquellos niños con riesgo y tras una evaluación individualizada. Se
calostro que en la leche madura. Son importantes en el prematuro y pue- recomienda una ingesta adecuada de grasas, con un cociente n-6/n-3 bajo,
den prevenir la enterocolitis necrotizante. El EGF es un péptido de estruc- ya que parece ser que niveles bajos de alfa-linolénico y de EPA y DHA
tura, al parecer, idéntica a la beta-urogastrona; es resistente a la acción de se asocian con la atopia.
la tripsina y, por tanto, podría ser absorbido intacto por la mucosa intes-
tinal. Su efecto principal lo ejerce sobre las estructuras y función del tracto OTROS COMPONENTES
gastrointestinal, favoreciendo la síntesis de ADN y, por tanto, el trofismo
y desarrollo de la mucosa intestinal. Otras funciones son inhibir la libe- La proporción de agua es evaluada en un 88%, lo que revela las gran-
ración de histamina por la secreción ácida gástrica, estimular la actividad des necesidades hídricas del lactante, considerando este nutriente como
lactásica intestinal y el transporte de calcio. el más importante de todos, el riesgo de dar alimentos lácteos hipercon-
centrados (exicosis, fiebre, lactobezoar), aunque no hay que caer en el
Nucleótidos. Son sustancias que incorporan bases púricas y pirimidí- extremo opuesto: fórmulas muy diluidas, con exceso de líquidos, que
nicas. Además de aumentar la absorción intestinal de hierro, los niños ali- inducen la producción de otros trastornos, como edema, insuficiencia car-
mentados con fórmulas suplementadas en ellos tienen una flora fecal con diaca, persistencia del ductus o malnutrición. Los gases comprenden, fun-
valores próximos en bifidobacterias a los de los alimentados con leche damentalmente, anhídrido carbónico, nitrógeno y oxígeno.
humana. Los nucleótidos pueden ser importantes para el mantenimiento
de una respuesta inmune normal, y para la reparación de la pared del intes- Elementos formes. Existen glóbulos de grasa, células epiteliales y
tino después de una enfermedad intestinal crónica. microorganismos, aparte los leucocitos. Interesa destacar que la leche de
mujer es prácticamente aséptica. Ocasionalmente pueden encontrarse bac-
Factores inducidos terias, casi siempre cocos, procedentes de la piel y de los conductos galac-
Se les denomina así porque su actividad antiinfecciosa va a ser espe- tóforos externos de carácter saprofito y carentes de importancia; cuando
cífica en la leche de cada mujer, inducida por los antígenos presentes en la madre padece septicemia o mastitis, los gérmenes patógenos pueden
su tubo digestivo principalmente, pero también en el árbol bronquial. Los pasar a la leche.
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Lactancia natural 695

Cuadro 11.4.4. Ejemplos de medicamentos contraindicados o que exigen Cuadro 11.4.5. Causas de abandono de la lactancia materna
vigilancia en lactancia materna*
Conceptos equivocados
Contraindicados y efectos** Circunstancias laborales
• Amantadina: vómitos, exantema, retención urinaria
Presiones sociales
• Atropina: inhibe secreción láctea. Síndrome atropínico
• Carbonato de litio: lesión SNC Avances de la industria dietética
• Antimetabolitos: hemopatía, etc. Ignorancia de la técnica
• Cloranfenicol: depresión medular Falta de apoyo sanitario
• Cumarinas y similares: hemorragias
• Fenitonía: hemorragias
• Heroína, morfina: sedación, síndrome de abstinencia
• Imipramina: síntomas nerviosos res; se acumulan en el tejido graso y son liberados fundamentalmente en
• Isoniazida: acción anti ADN, hepatotóxica
la primera lactancia, donde se eliminará todo el depósito histórico materno;
• Primidona: depresión del SNC
• Productos radioactivos (Ga67, I131, I125, etc.): peligro de lesión
aunque su uso está radicalmente prohibido para algunos de ellos, pasa-
• Sulfonilureas (antidiabéticos): hipoglucemia rán decenios antes de que disminuya su concentración en la leche humana.
• Vitamina A en dosis elevadas: hipervitaminosis
• Yoduros: bocio e hipotiroidismo Enfoque dinámico. Casi todas las peculiaridades y excelencias de la
leche de mujer hasta ahora revisadas lo han sido con un enfoque estático
Exigen vigilancia***
• Acetazolamida, diuréticos: reducen la producción de leche
habitual. Sin embargo, hay que subrayar, desde el punto de vista diná-
• Ácido nalidíxico: anemia hemolítica, hipertensión craneal mico, otra serie de características, que son aún más difíciles de “copiar”
• Ácido valproico: somnolencia por las modernas fórmulas adaptadas para la alimentación artificial. Se
• Aminofilina y teofilina: irritabilidad sabe en efecto que, a lo largo de los meses de lactancia, la composición
• Aspirina: hemorragia de la leche materna va cambiando; al principio la lactosa tiende a subir
• Barbitúricos, hidrato de cloral: sedación hasta los primeros 16 días, estabilizándose a los 8 meses, mientras que la
• Bromuros: somnolencia, exantema proporción de proteínas, colesterol, cobre, cinc o taurina, por ejemplo, va
• Cefalosporinas: sensibilización descendiendo. Del mismo modo, durante el acto de la tetada, la lactosa
• Cotrimoxazol: anemia, exantema va disminuyendo y las proteínas aumentan, lo mismo que la grasa. Según
• Estrógenos: reducen la producción de leche
el estado neonatal, la composición de la leche no será igual en el niño a
• Fenobarbital: somnolencia
• Hormona tiroidea: posible tirotoxicosis
término que en el pretérmino. Finalmente, la composición y el volumen
• Laxantes (aloe): diarrea de la leche humana son bastante variables, debido a diferentes situacio-
• Nitrofurantoína: anemia hemolítica nes nutricionales, psicológicas, fisiológicas o sociológicas, que pueden
• Penicilinas: sensibilización afectar tanto a la madre como al niño, sin olvidar que muchas de estas
• Propiltiouracilo y tiouracilos: bocio, depresión medular diferencias son adaptativas.
• Sulfamidas: anemia hemolítica. Ictericia
• Tranquilizantes: (clordiazepóxido, diazepam. nitrazepam, fenotiazinas, etc.): sedación, LACTANCIA NATURAL
somnolencia
• Vitamina D: hipercalcemia Llamada también biológica, es realizada con leche de mujer. Se deno-
*Son muchos más los que deben ser considerados. En caso de tratamiento medicamentoso necesario
mina materna si la leche procede de la madre, mercenaria si el lactante la
para la madre lactante, es preciso revisar este aspecto de la farmacocinética de cada uno. recibe de otra mujer (nodriza) y mediante lactario si la leche procede de
**Otros medicamentos contraindicados: amiodarona (antihipertensivo), ciproterona bancos de leche, donde se recibe de mujeres donantes, se higieniza y es
(antiandrógeno), diazóxido, efedrina, estreptomicina, fenacetina, fenolftaleína (laxante), conservada para su distribución a RN que la necesitan. La rareza de los
fenilbutazona, indometacina, meprobamato, novobiocina, reserpina. últimos métodos hace sinónimos actualmente los términos de “lactan-
***Dosis ocasionales y correctas no suelen producir alteraciones. cia materna”, “lactancia al pecho” y “lactancia natural”, ya que la natu-
raleza tiene previsto que el lactante sea alimentado al pecho de su propia
madre. Interesa recordar que, en nutrición humana no pediátrica, es desig-
Sustancias diversas. Todas las sustancias con las que tiene contacto nada como “natural” toda la realizada por boca normalmente, mientras
la madre pueden pasar a su leche. Su presencia en ésta depende del peso que “artificial” en sentido estricto es la recibida por sonda o gastroto-
molecular, grado de ionización, pH, grado de unión a las proteínas plas- mía (nutrición o alimentación “enteral”) o por vía venosa (“nutrición
máticas, liposolubilidad, concentración en plasma y tiempo transcu- parenteral”).
rrido entre la toma del medicamento y la tetada. Las sustancias de bajo La lactancia al pecho es tan vieja como la humanidad y ha sido durante
peso molecular, no ionizadas, básicas, no unidas a las proteínas plasmá- milenios el único modo de alimentación en la primera época de la vida
ticas y liposolubles, encuentran facilidades para pasar a la leche. Espe- que ofrecía posibilidades de supervivencia; carecer de leche de mujer
cial interés tienen los medicamentos. En general, la concentración que suponía, y aún sucede en medios subdesarrollados, un riesgo elevadísimo
alcanzan en la leche es baja y los efectos tóxicos son raros. El Cuadro de muerte. La aparición de productos dietéticos capaces de sustituir con
11.4.4 relaciona los contraindicados y los que exigen vigilancia del lac- éxito a la leche de mujer coincidió con un progresivo abandono de la lac-
tante. Generalmente, la administración de un fármaco a la madre carece tancia materna en los países desarrollados entre las décadas de los años
de efectos terapéuticos para el hijo que lacta, excepción hecha de las hor- 1940 a 1980, observándose en la actualidad una vuelta a la lactancia al
monas tiroideas y la pirimetamina: las primeras pueden compensar un pecho. Sin embargo, en países subdesarrollados sigue observándose que,
hipotiroidismo y la segunda, servir para la profilaxis de la malaria. conforme mayor es el nivel cultural y la población pasa de ser rural a
urbana, disminuye la frecuencia de la lactancia natural.
Tóxicos. El tabaco y el café son nocivos para el lactante. Las madres
que amamantan deben evitar el uso de bebidas alcohólicas, ya que se con- Causas de abandono de la lactancia materna
centra el alcohol en la leche materna y su uso puede inhibir la producción Son motivo de su fracaso (Cuadro 11.4.5): 1) Conceptos equivoca-
de leche. Algunas drogas, especialmente la marihuana, pasan a la leche dos. Algunas madres piensan que la secreción de leche es una función
y son peligrosas para el hijo. El capítulo de los tóxicos químicos está cre- biológica en regresión en la especie humana, y que la lactancia artificial
ciendo y es motivo de preocupación (DDT, DDE, bifenoles policlorados, no es sólo más cómoda y fácil, sino que también con ella se obtienen
diferentes polibromados, otros tóxicos lipofílicos, mercurio, plomo, cad- mejores resultados. Estos conceptos son erróneos; la lactancia artificial
mio). Los pesticidas organoclorados no son biodegradables, afectando a no es más fácil, sino más difícil y, por tanto, sujeta a errores, y los resul-
toda la cadena alimentaria y, especialmente, a los mamíferos superio- tados nunca son equiparables a los conseguidos con la lactancia natural.
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696 Nutrición

Cuadro 11.4.6. Ventajas de la lactancia materna para el niño aprovechamiento de éstos, mayor riesgo de diarreas y vómitos) y meta-
bólica (riesgo aumentado de alteraciones hidroelectrolíticas, sobrecarga
Mejor digestión
renal, hiperaminoacidemia). b) Mejor estado nutritivo. Se ha demostrado
Adaptación a su metabolismo que existe relación entre el tipo de alimentación y la composición de
Estado nutricional óptimo los tejidos y el plasma del niño. Aunque con lactancia artificial se puede
Mayor inmunidad conseguir un aumento de peso más rápido que con una lactancia natu-
Menos riesgo de alergia ral, este sobrepeso parece no deseable. No es tan importante la cantidad
Evolución psicológica más favorable como la calidad de los alimentos empleados en el desarrollo. Conocida
Buena relación afectiva familiar
es la irregularidad de la curva ponderal, la hidrolabilidad y la frecuen-
cia de afecciones carenciales, como anemia ferropénica y raquitismo en
Disminución de la morbilidad infantil
el niño lactado artificialmente. c) Mayor protección inmunológica. La
Prevención de trastornos posteriores (aterosclerosis, hipertensión, obesidad) presencia de factores antimicrobianos en la leche de mujer proporciona
una mayor resistencia frente a las infecciones intestinales. Las epidemias
de diarrea son excepcionales y algunas formas de diarrea grave, como
Se piensa también, de forma equivocada, que la lactancia natural es anties- la enterocolitis necrotizante, son muy raras en lactantes alimentados al
tética (deforma el busto, produce aumento de peso, envejece) y que puede pecho. Por otra parte, y debido al mejor estado nutritivo, la inmunidad
alterar las relaciones sexuales. 2) Circunstancias laborales. Es induda- general está aumentada, siendo más raras las infecciones generales, espe-
ble que, si la madre trabaja fuera del hogar, hecho cada día más genera- cialmente las respiratorias. Asimismo, ha sido demostrada una mayor res-
lizado, es difícil compaginar el trabajo y dar el pecho al hijo. Disposicio- puesta a las vacunas parenterales y orales: los niños alimentados al pecho
nes legales protegen en muchos países el periodo de la lactancia, pero reaccionan mejor a dichas vacunas, tanto a nivel sérico, como en los anti-
es preciso ampliarlas, con una baja laboral más prolongada, siquiera a cuerpos secretores (saliva, heces). d) Menor riesgo de sensibilización
tiempo parcial o con ayudas, como la citada más adelante al tratar en el alérgica. Derivada del carácter homólogo de las proteínas de la leche y
apartado de técnica sobre el vaciamiento del pecho, en las horas de tra- de la mejor digestión y absorción de los alimentos. Está reducida la pato-
bajo. 3) Presiones sociales. En ciertos medios, dar el pecho no era bien logía alérgica, tanto la respiratoria (asma, sinusitis, polinosis), como la
visto, por ser lo que hacen las clases peor dotadas económicamente y, cutánea (eccema) y la digestiva (cólicos y otras manifestaciones mayo-
cuando se asciende en la escala social, se puede permitir el “lujo” de no res). Discusión sobre este punto se puede encontrar en los capítulos de
alimentar a su hijo al pecho. Al contrario, en los países más desarrolla- alergia, asma y sibilancias del lactante. e) Mejor evolución psicológica.
dos, como Suecia, Alemania, Estados Unidos, precisamente en las clases La lactancia materna es inigualable, no sólo porque la leche de mujer es
sociales más altas es donde se ha reiniciado una vuelta a la lactancia natu- irreproductible, sino también porque la forma de recibirla, el pecho, no
ral. 4) Avances de la industria dietética. Sin negar el gran progreso exis- puede equipararse con la forma de tomar la alimentación artificial, el bibe-
tente y las ventajas que suponen para los lactantes que no pueden reci- rón. El compromiso y responsabilidad que adquiere la madre que ama-
bir el pecho materno y, por supuesto, considerados como un efecto manta hace que la lactación natural no sea solamente un tipo de alimen-
paradójico, hay que señalar algunos hechos: los fabricantes de productos tación, sino una distinta concepción de la maternidad. Los pediatras cada
dietéticos en otros tiempos informaban solamente sobre la excelencia de día están más convencidos de que, junto a los requerimientos nutritivos
sus preparados (adornados con niños sonrientes) calificados de “mater- (proteínas, lípidos, etc.), el lactante necesita afecto. La lactancia materna
nizados” o “humanizados”. Encontraron en los medios sociales más bajos da ocasión para reforzar las relaciones afectivas materno-filiales. Durante
una población fácil de convencer, pero en ellos aparecieron cuadros de la tetada existe un contacto físico, táctil, sonoro y bucal, imposible de sus-
malnutrición, calificada de “comerciogénica”. 5) Ignorancia de la téc- tituir, que resulta gratificante, tanto para la madre como para el hijo. Con
nica. Muchas madres quieren alimentar a sus hijos al pecho, pero fraca- la lactancia materna se logra una mayor estabilidad emocional y un mejor
san, porque no saben las normas más elementales de su técnica, desis- desarrollo psicoafectivo del niño. Los psicólogos y psiquiatras atribuyen
ten a la menor dificultad, toman por hambre todo llanto del niño y acuden algunos de los trastornos psíquicos del adulto a frustraciones en esta etapa
al biberón. No estimulan la producción de leche, vaciándose el pecho si de la vida. f) Menor morbilidad y mortalidad infantil. Derivadas de los
por alguna circunstancia se ha interrumpido la lactancia, etc. En muchas aspectos anteriores y tanto más acusada cuanto menor es el nivel higié-
ocasiones, además, están mal aconsejadas, ya que sus propias madres no nico y social. Las diferencias son menores cuando la lactancia de fórmula
las amamantaron, perdiéndose, por tanto, la tradicional transmisión oral de biberón se hace de forma correcta, pero son muy evidentes en estra-
de la técnica de madres a hijas. 6) Falta de apoyo o interés sanitario. Des- tos sociales bajos y países subdesarrollados, en los que la lactancia arti-
lumbrados por los resultados que se obtienen con la lactancia artificial, ficial se hace de forma incorrecta. g) Prevención de trastornos poste-
algunos médicos, pediatras, ginecólogos, farmacéuticos, etc., aconsejan riores. Diversas afecciones del adulto, como la obesidad, hipertensión y
la lactancia artificial ya desde el primer momento y al menor incidente. aterosclerosis, pueden estar relacionadas con hábitos dietéticos erró-
Actuaciones todavía frecuentes durante el embarazo (falta de preparación neos iniciados en la primera época de la vida. La programación del tejido
materna, olvido del cuidado de las mamas), el parto (uso de analgésicos adiposo podría ser explicada por el número de nutrientes bioactivos en la
y anestésicos potentes) y el posparto (uso temprano de anovulatorios), no leche humana (v.g., AGPI-CL). La ingesta más elevada de proteínas, hasta
favorecen las posibilidades de una lactancia materna. El desconocimiento un 70% superior en lactantes alimentados con fórmula que los alimen-
de la técnica básica correcta y de las modernas técnicas de relactación y tados con leche materna, también podrían afectar al desarrollo del tejido
apoyo (farmacológico, psicológico, sociológico) a la lactancia, por parte adiposo; así pues, una mayor ingesta de proteínas en la infancia puede
del personal sanitario, dificultan mucho más el éxito de la lactancia. Afor- promover el desarrollo a largo plazo de la obesidad por la estimulación
tunadamente, encuestas nutritivas recientes señalan que, en los últimos de la liberación de insulina y la programación de concentraciones dema-
5-10 años y en los países más desarrollados, ha aumentado la lactancia siado elevadas de esta hormona a largo plazo. También se ha sugerido
materna: es mayor el número de madres que lactan y es, además, más pro- que los beneficios de la lactancia materna en la prevención de la obesi-
longado el tiempo en que lo hacen. dad a largo plazo pueden ser debidos a un ritmo más lento de crecimiento
en los lactantes alimentados al pecho en comparación con los alimenta-
Ventajas y desventajas de la lactancia materna dos con fórmula en los que la hipótesis es la de una aceleración del cre-
cimiento. Se ha demostrado que un rápido crecimiento postnatal programa
Para el hijo, prácticamente todo son ventajas (Cuadro 11.4.6). al nuevo ser para el desarrollo de un fenotipo de riesgo de síndrome meta-
Con la lactancia materna el lactante obtiene: a) mejor estado diges- bólico, incluyendo la resistencia a la insulina, el aumento de colesterol
tivo y metabólico. La leche de mujer está específicamente adaptada a ligado a lipoproteínas de baja densidad y una presión arterial y obesi-
las especiales características digestivas y metabólicas del lactante. Cual- dad más altas. También se ha demostrado que la proteína de la leche de
quier otro tipo de leche supone una sobrecarga digestiva (mayor difi- vaca, sin modificar o modificada en la fórmula, podría incrementar el
cultad para la digestión y absorción de los principios inmediatos, mejor riesgo de diabetes en niños susceptibles.
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Lactancia natural 697

Ventajas para la madre. Son menos evidentes, pero comproba-


das: a) Médicas: las inmunoglobulinas de la secreción láctea protegen Mamogénesis
el pecho materno. Se ha señalado una involución uterina más rápida (atri-
buible al aumento de las concentraciones de oxitocina), menor frecuen-
cia de cáncer de mama, disminución del riesgo de cáncer de ovario y, Pubertad Gestación
posiblemente, disminuido riesgo de fracturas de cadera y osteoporosis Estrógenos, Estrógenos,
en el periodo posmenopáusico. b) Contracepción: la ovulación se retrasa progesterona progesterona
y, por tanto, la posibilidad de un nuevo embarazo; esto supone una pro- ováricos placentarios
tección, tanto para la madre como para el hijo. La duración de la ame-
norrea posparto en las madres que lactan es de unos 11 meses por 3-5 en Desarrollo ductus Lóbulos, acini, alvéolos
las que no lactan. Esta amenorrea supone también un ahorro de hierro
por parte de la madre. El efecto anovulatorio es más evidente cuando se Figura 11.4.1. Mamogénesis. Para otros factores, véase también el texto.
sigue una técnica de autodemanda y el niño lacta muchas veces al día,
sin adoptar un ritmo horario riguroso y sin un descanso nocturno pro-
longado. c) Psicológicas: muchas mujeres se sienten muy satisfechas al FISIOLOGÍA DE LA LACTANCIA
lactar a su hijo. Existe un sentimiento de deber cumplido. Desde el punto
de vista moral, la lactancia materna se considera una obligación de la La glándula mamaria, de origen ectodérmico, posee una estructura
maternidad, así tenida desde hace mucho tiempo, como indica la frase tubuloacinosa comparable a la de las glándulas sudoríparas, pero más
atribuida al emperador Marco Aurelio: “La mujer que no da el pecho a complicada. Se encuentra formada por seis u ocho grandes lóbulos (cada
su hijo es una madre a medias”. d) Prácticas: la lactancia materna es uno con 3-4 glándulas separadas entre sí por tejidos conjuntivo y graso)
más económica; en las clases sociales bajas esta ventaja es muy impor- de los que parten los conductillos lactíferos que, en su final, poseen una
tante, pues el costo de la alimentación del hijo supone una merma impor- dilatación o seno galactóforo, continuado con los conductos galactófo-
tante para el presupuesto familiar. A nivel nacional comporta un gran ros, que desembocan en el pezón. Los lóbulos y glándulas tienen como
ahorro; en un país como la India, donde lactan, al menos, 20 millones de unidad anatomo-funcional los acini, formados por células cuboides en el
niños, se ha calculado que la lactancia artificial costaría al país más de reposo glandular y cilíndricas cuando la mama está en actividad. Los con-
tres veces el presupuesto total de Sanidad. La lactancia materna es más ductos están revestidos por células aplanadas. Rodeando los acini se
fácil: el pecho está siempre a punto, a cualquier hora del día o de la noche, encuentran unas células mioepiteliales que circundan las células secreto-
sin errores de preparación, sin contaminación bacteriana y sin instru- ras. Más periféricamente, existe una membrana basal y una red linfática
mentos que limpiar ni esterilizar. y otra vascular. Toda la zona mamilar está rodeada por fibras muscula-
Por todas las razones anteriores y de acuerdo con la OMS y la AAP, res, que alcanzan el pezón y emiten prolongaciones, abarcando los con-
el Comité de Lactancia de la Asociación Española de Pediatría recomienda ductos galactóforos. El pezón y la areola están inervados por fibras sen-
la alimentación exclusiva al pecho durante los primeros 6 meses de vida soriales, encargadas de transmitir los reflejos de secreción de prolactina
del niño y continuar el amamantamiento junto con las comidas comple- y oxitocina.
mentarias adecuadas hasta los 2 años de edad o más.
Desarrollo de la glándula mamaria. En el RN a término, los cam-
Desventajas para el niño. Son mínimas. Como es sabido (véase cap. bios hormonales de los primeros días de la vida ocasionan una hipertro-
2.18), un pequeño porcentaje de RN alimentados al pecho presentan icte- fia transitoria de los conductos primarios (“intumescencia mamaria”) y
ricia por aumento de bilirrubina indirecta (ictericia por leche de mujer). la secreción de un líquido semejante al calostro (“leche de brujas”). Durante
Sea cualquiera la explicación fisiopatológica, la conducta aconsejable la infancia, desde el periodo neonatal y hasta la pubertad, la glándula
para la prevención y cuidado de este tipo de ictericia es: 1) alimentación mamaria atraviesa una fase quiescente, durante la cual sólo hay cierto cre-
al pecho precoz y frecuente; 2) vigilar los niveles de bilirrubina total en cimiento de los conductos, ya que falta el estímulo hormonal. Al llegar
plasma, y cuando suban por encima de 18 mg/dL, suspender la alimen- la pubertad, el desarrollo de la mama suele ser en las jóvenes el primer
tación al pecho durante unas 48 horas, dando una fórmula adaptada, con signo externo de la misma. La mama aumenta de tamaño, en parte por
lo que la bilirrubina debe descender rápidamente; 3) reanudar la lac- desarrollo de la glándula y en parte por acúmulo de grasa. En la glándula
tancia natural cuando este descenso se haya producido; 4) mientras el se produce un intenso y rápido crecimiento y ramificación del sistema
lactante sigue la lactancia artificial, la madre debe vaciar el pecho a ductal. Estos cambios se deben a la acción de hormonas ováricas (estró-
menudo a fin de mantener la secreción láctea y evitar la hipogalactia. genos y progesterona), aunque también influyen las suprarrenales y la
También es cierto que el nivel de protrombina es menor durante los pri- somatotropa. Los cambios hormonales que se suceden en el ciclo mens-
meros días en el RN lactado al pecho que en el lactado artificialmente y trual se acompañan de cambios en la glándula mamaria. Durante el emba-
se ha invocado la lactancia materna como un factor favorecedor de la razo tiene lugar el máximo desarrollo de la mama, siendo característico
enfermedad hemorrágica del recién nacido pero, si la primera toma de el marcado crecimiento de los lóbulos y los alvéolos de los acini. Estos
alimento se hace precozmente en las primeras horas después del parto, cambios se deben a la acción combinada de los estrógenos y progeste-
como es lo correcto, este factor tiene escasa importancia patogénica, rona producidos por la placenta; el lactógeno placentario, la prolactina,
aparte la obligada inyección de vitamina K. La vitamina D puede ser la hormona del crecimiento, la insulina, hormonas tiroideas y cortisol,
insuficiente, por lo que no serán olvidados los suplementos al lactante contribuyen también a este desarrollo total de la mama o mamogénesis
(los biberones de fórmulas adaptadas la llevan ya incorporada). Por (Fig.11.4.1). Con el parto tiene lugar la caída de los niveles plasmáticos
último, pueden producirse estados patológicos en el RN si la secreción de las hormonas placentarias, aunque persisten los elevados niveles plas-
láctea es insuficiente o si contiene exceso de sodio, tóxicos o contami- máticos de prolactina (10-20 veces superiores a los basales) que existían
nantes. durante el embarazo. Todos estos cambios ponen en marcha la secreción
de leche o lactogénesis (Fig. 11.4.2).
Para la mujer. Existe un hecho que no se debe minimizar: la lactan-
cia natural le obliga a dedicar mucho tiempo a su hijo, en detrimento de Producción de leche. Pueden distinguirse dos procesos independien-
deberes profesionales o sociales. La menstruación, el embarazo, el parto tes: la producción de leche en los alvéolos, o lactogénesis, y la salida o
y la lactancia, son estados fisiológicos de la mujer que pueden afectar a la eyección de la leche de la mama, o lactopoyesis.
su normal actividad y que alguien llamó, en otros tiempos y de forma
peyorativa, “el drama biológico de la mujer”. Sin embargo, para la mujer Lactogénesis. En los 2 ó 3 primeros días después del parto, la pro-
que ha escogido libre y conscientemente su maternidad y acepta el com- ducción de leche es muy escasa, debido al bloqueo periférico de la pro-
promiso de la misma, el inconveniente máximo no suele ser la dedica- lactina producido por los niveles elevados de estrógenos placentarios
ción a su hijo, sino el resto de sus “obligaciones”. en plasma; cuando éstos descienden se inicia la secreción láctea, la cual
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698 Nutrición

9 g por dL, estando constituidas, sobre todo, por lactoalbúminas y lac-


Estímulo de succión toglobulinas. Es rico en inmunoglobulinas y factores antimicrobianos.
Otras características son el escaso contenido en lactosa y grasa, el muy
Hipotálamo alto nivel de sales minerales (4 mg por dL) y el exceso de bases (2,8 mEq
por dL). Posee también los “corpúsculos del calostro” o lactoblastos de
Donne, de 30-40 micras, constituidos por leucocitos o células epiteliales
Hipófisis anterior Hipófisis posterior cargadas de grasa que aparecen, sobre todo, cuando existe ectasia láctea.
Su valor energético es de 670 kcal/L, algo inferior al de la leche defini-
Prolactina ↑ Oxitocina ↑ tiva. En cambio, su riqueza vitamínica, sobre todo en vitaminas A y C, es
mayor, así como su contenido en hormonas y enzimas. A partir del cuarto
Lactogénesis Lactopoyesis día se segrega una leche de transición, de composición intermedia entre
el calostro y la leche definitiva; aumenta el contenido en lactosa y grasa,
y disminuye la concentración de proteínas. La composición es cambiante
Figura 11.4.2. Esquema de los mecanismos neurohormonales para la de un día a otro. La aparición de la leche de transición está marcada por
producción y secreción de leche. Para más datos, véase el texto. discretos fenómenos generales (fiebre, cefalea, bradicardia) y locales,
como pesadez dolorosa, hinchazón, congestión vascular y calor superfi-
debe ser mantenida durante el tiempo que ha de durar la lactancia. Este cial. Son fenómenos conocidos popularmente como “subida de la leche”.
mantenimiento corre a cargo de un mecanismo neuroendocrino: parte del Hacia el décimo día, aunque a veces considerablemente más tarde, apa-
pezón, estimulado por la succión y por vía simpática, llega al diencé- rece la leche definitiva o madura. La composición de esta leche cambia
falo e hipófisis, liberando la prolactina. También actúa como estímulo poco a lo largo de toda la lactancia. La cantidad de la secreción es varia-
el vaciamiento del pecho, mediatizado por la oxitocina. El papel de la ble; normalmente se segregan de 600 a 800 mL al día aunque, en casos
prolactina en el mantenimiento de la secreción láctea es fundamental. Se excepcionales, incluso se llega a dos litros o más.
ha comprobado que su nivel en plasma se eleva coincidiendo con la tetada
y que, en las madres que lactan durante muchos meses, la producción TÉCNICA DE LA LACTANCIA MATERNA
básica persiste, aunque progresivamente desciende, manteniendo la secre-
ción láctea. Los niveles basales y picos de prolactina postsucción están El éxito de la lactancia natural radica, en gran parte, en el conoci-
en relación con los distintos hábitos socioculturales, que permiten una miento de su técnica por la madre. Aunque ya se adelantaron algunos
mayor o menor succión mamaria. En los primeros días de la lactogéne- aspectos en el capítulo 2.2 del RN normal, conviene insistir aquí.
sis, la producción láctea se correlaciona con el nivel de prolactina, debido
al mecanismo inicial de autorregulación de los receptores mamarios Periodo prenatal. Durante los últimos meses del embarazo es muy
que la misma prolactina provoca (up regulation). Posteriormente, no existe importante que el pediatra u obstetra informe a la madre de las ventajas
dicha correlación; persiste, sin embargo, un nivel mínimo de prolactina de la lactancia materna, y que deseche conceptos erróneos contrarios a la
suficiente para mantener la lactancia una vez iniciada. La succión del misma, a fin de que la gestante tome la decisión de lactar a su hijo. Durante
pecho bloquea en el hipotálamo la liberación de PIF (factor inhibidor esta etapa prenatal se debe también instruir a la madre sobre la técnica de
de prolactina) y de esta forma se libera prolactina, que estimula la pro- la lactancia natural e iniciar el cuidado de las mamas. La manipulación
ducción de leche; este reflejo neurohormonal es mediado por el blo- diaria se considera peligrosa: puede desencadenar el parto por liberación
queo de las células TIDA (tubero infundibular dopaminergic neurons) de oxitocina. Igual cabe decir de la tracción manual o con pezonera durante
productoras de dopamina en el hipotálamo. La elevación de la prolactina el último mes de la gestación (puede hacer que el pezón se evierta lo sufi-
inhibe, además, la secreción de factores liberadores de gonadotrofinas y, ciente como para permitir la succión del niño).
posiblemente, el ovario de forma directa. Así, la succión prolongada y la
hiperprolactinemia mantenida durante la lactancia (aunque no sean impres- Fase intraparto. Conviene utilizar la menor cantidad posible de anes-
cindibles para la secreción láctea a largo plazo) aseguran la infertilidad, tésicos y analgésicos ya que, no sólo duermen a la madre, sino también
puesto que la hiperprolactinemia tiende a suprimir el ciclo ovárico. al niño, reducen la capacidad de succión y dificultan el inicio de una lac-
tancia normal. La epidural es mejor.
Lactopoyesis. Otra hormona, que se libera también como consecuen-
cia del reflejo de succión, es la oxitocina, del lóbulo posterior de la hipó- Periodo postnatal. Como medida fundamental, el niño debe ser puesto
fisis, que actúa sobre las fibras musculares mamarias provocando su con- pronto al pecho, a ser posible en los 30 primeros minutos y, como máximo,
tracción y facilitando la eyección de la leche al contraerse los acini y en las tres primeras horas. Desde luego, siempre antes de las 12 horas,
los conductillos galactóforos. El reflejo puede ser condicionado, lo cual para evitar que el intestino permanezca aséptico y no se sintetice la vita-
no sucede con la secreción de prolactina. En algunas madres, simplemente mina K, para disminuir la pérdida de peso, impedir la aparición de fiebre
el llanto del niño determina la salida de leche del pecho, y viceversa, de sed y, sobre todo, para favorecer la producción y la eyección de la
los estados de ansiedad y de dolor pueden inhibir la liberación de oxito- leche. Las extendidas rutinas hospitalarias que dictaban separación pro-
cina y, como consecuencia, de la secreción láctea. Este vaciamiento activo longada del hijo de la madre, puesta tardía al pecho, a veces 24 horas o
de la mama es tan importante como el realizado por la succión del niño. más, y administración de otro alimento al RN durante este tiempo, eran
La acción de la oxitocina explica que durante la tetada llegue a expul- responsables de un alto porcentaje de los fracasos de la lactancia natural.
sarse leche por el otro pecho, que la mujer sienta entuertos al amamantar La puesta tardía al pecho no ocasiona más que complicaciones: tras el
y que la involución uterina sea más rápida. parto la secreción láctea aumenta y, si el niño no es puesto al pecho, se
produce un aumento de la presión intraductal, estasis venosa y linfática,
Mecanismo y fases de la secreción. La mama es una glándula holo- compresión de las estructuras vecinas, isquemia y atrofia de las células
merocrina, es decir, en la leche se encuentran elementos que pasan de la secretoras. La mama sufre una ingurgitación dolorosa y el pezón se aplana,
sangre por filtración, mientras otros son elaborados por las células epite- lo que crea dificultades para la succión y favorece la aparición de grie-
liales cilíndricas de sus acini. Para liberar estos elementos, la célula se tas. Por otra parte, es falso que deba separarse al hijo de la madre para
destruye en parte, quedando una zona basal íntegra, a cuyas expensas que ésta descanse; en realidad descansa más y mejor teniendo a su hijo
vuelve a regenerarse. En cuanto a las fases de la secreción, al comienzo próximo a ella, ya que está más tranquila. La segunda medida fundamen-
de la lactancia la leche no tiene la composición definitiva, que se ha ana- tal consiste en no precipitarse en dar biberón al recién nacido. Con fre-
lizado previamente. En esta fase inicial está constituida por el calostro, cuencia la secreción láctea tarda algunos días, 5-8 y a veces más, en esta-
de color amarillento debido a la riqueza en carotenoides ligados a las gra- blecerse por completo; durante estos días hay que persistir en la puesta
sas y con elevada concentración de los principios inmediatos de tipo plás- frecuente del niño al pecho y en no darle biberón. Olvidar esta medida
tico (proteínas y sales). La concentración de proteínas puede llegar hasta significa el fracaso de la lactancia natural. Una tercera norma básica es
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Lactancia natural 699

procurar el vaciamiento del pecho para el mantenimiento de la produc- sobre la lengua, a fin de que la succión se pueda realizar eficazmente.
ción de leche y, por tanto, para el éxito de la lactancia natural. Al comienzo Hay que evitar que mamas muy voluminosas dificulten la respiración del
de la lactancia la succión del niño suele ser insuficiente y hay que reali- niño, para lo que la madre sujetará la parte procidente de la mama con
zar el vaciamiento manualmente o con un extractor de leche, bien una vez dos dedos de la mano del lado contrario a ésta, procurando no hacer pinza.
al día o, mejor, después de cada tetada. La técnica manual es fácil; con- Después de la tetada la madre debe incorporar al niño, apoyando la cara
siste en que la madre ponga los dedos pulgar e índice de una mano uno de éste sobre su hombro y darle unos golpecitos en la espalda a fin de que
frente al otro sobre el borde areolar y dirigidos hacia él y haga movimien- eructe, tras lo cual se dejará al niño en la cuna, tranquilo. Existen postu-
tos rítmicos y suaves de aproximación y separación (véanse más datos a ras especiales para casos concretos: amamantamiento de gemelos simul-
continuación). Cuando la madre vuelve al trabajo habría que procurar que táneamente, presa del “balón de rugby” en caso de ser rechazado siem-
el lactante esté próximo a ella (guardería en el centro laboral) y, puesto pre el mismo pecho, etc.
que esto tiene dificultades, facilitar la extracción de leche.
Higiene de las mamas. Las mamas, especialmente el pezón, deben
Horario. Al comienzo debe ser libre: el RN solicitará alimento cuando lavarse con agua hervida, tras lo cual se puede colocar una gasa estéril
lo necesite, sea de día o de noche, ya que la succión es el mejor lactagogo. sobre el pezón tratando de evitar los roces y se cambiará entre las tetadas
Pronto el niño establece un horario, pidiendo alimento cada 2-3 horas, si se mancha de leche. Si existen escoriaciones puede utilizarse una pomada
que es el tiempo de vaciado normal del estómago del RN alimentado al emoliente, previo secado con aire caliente.
pecho. Pasado el primer mes, es aconsejable una cierta reglamentación
de la lactancia, poniendo al niño al pecho cada tres horas, seis veces al Normas de higiene general. La lactancia debe modificar lo menos
día, con un descanso nocturno de seis horas; la técnica de dar el pecho posible la normal actividad de la madre; es desaconsejable, tanto la vida
cada cuatro horas, cinco veces al día, con ocho horas de descanso noc- demasiado sedentaria, como la vida muy atareada. Deben evitarse, igual-
turno suele causar una mayor incidencia de hipogalactia, por ser insufi- mente, las preocupaciones y las causas de ansiedad. La alimentación será
ciente el estímulo de succión. La reglamentación aporta beneficios, tanto variada y completa. Es aconsejable tomar diariamente como suplemento
a la madre, como al niño: la madre descansa y el vaciamiento de la mama medio litro de leche, alimento que carece de específicas propiedades lac-
es más completo; el niño tiene tiempo suficiente para verificar la diges- togogas, pero que es rico en elementos plásticos para la formación de
tión de la leche y parece producirle buen humor además de permitir des- leche. Deben suprimirse los alimentos que dan mal sabor a la leche, como
canso continuado por las noches y adquirir cierta educación desde la cuna. los espárragos y las cebollas en caso de que el niño rechace el pecho. El
alcohol, el café y el té, pueden tomarse con extrema moderación; una
Método de la autodemanda. Consiste en dar el pecho al niño cuando ingesta excesiva resulta tóxica para el lactante. El consumo de tabaco
lo pide, es decir, cuando llora, 7 u 8 veces al día aproximadamente. Se es nocivo (véase cap. 25.6). Los medicamentos que pasan a la leche ya
basa, fundamentalmente, en aspectos psicológicos, ya que lactantes some- han sido señalados. Algunas pomadas aplicadas sobre la mama pueden
tidos a un régimen muy severo podrían desarrollar complejos de frus- pasar directamente al lactante, si no se ha tomado la precaución de rea-
tración psíquica, base de un oculto resentimiento, pero en general el niño lizar un lavado cuidadoso antes de poner el niño al pecho.
así alimentado puede ser caprichoso, irritable y excesivamente depen-
diente de la madre. En resumen, debe preferirse una lactancia reglada, Duración de la lactancia. Se considera como momento más ade-
pero no muy rígida: ha de tener una cierta elasticidad, no se debe desper- cuado para el destete entre los 6 y 9 meses. En ciertas áreas subdesarro-
tar al niño porque falten pocos minutos para la toma de alimento, ni dejarlo lladas, se aconseja prolongar la lactancia hasta los 12-18 meses. En este
llorar de hambre cuando falta algún tiempo para la toma. sentido, la OMS y la UNICEF recomiendan dos años de lactancia materna,
mientras la Academia Americana de Pediatría señala al menos un año,
Duración de la tetada. Se aconseja inicialmente ofrecer siempre Con estos criterios la definición de lactancia materna prolongada sería
los dos pechos, empezando por el último que tomó la vez anterior, y dejar aquella que va más allá de estas recomendaciones, aunque en nuestro
que el niño mame del primer pecho durante 5 minutos, con lo cual prác- medio resultarían exageradas. Ya a partir de los 6-7 meses, la leche de
ticamente lo vacía y probablemente aceptará mamar del segundo, de forma mujer es cualitativamente insuficiente, como alimento exclusivo, para el
que estimula los 2 pechos por igual. Gradualmente se aumentarán los tiem- crecimiento del niño, siendo causa de diversos tipos de malnutrición y,
pos de mamada hasta alcanzar los 10 minutos por pecho, aproximada- especialmente, de anemia ferropénica. Un destete tardío es a veces expre-
mente, sin forzar en el segundo. En los 4 primeros minutos el lactante sión de unos lazos afectivos materno-filiales exagerados. Cuando el des-
obtiene casi toda la leche. Prolongar la tetada conduce a favorecer la apa- tete se retrasa, algunos niños se “encelan” y rechazan cualquier otro
rición de grietas en el pezón y aumentar la aerofagia del niño. A medida tipo de alimento, siendo preciso recurrir a la supresión brusca del pecho.
que el lactante crece, y aproximadamente a partir del segundo mes de vida, Es normal introducir la alimentación complementaria de forma progre-
el niño estimula mejor el pecho y, una vez obtenido el alimento (4-5 minu- siva a partir del 4º-5º mes de vida. Un destete brusco causa molestias a
tos), suele rechazarlo, aceptando el segundo en caso de quedar con ham- la madre y supone una sobrecarga alimenticia para el lactante, el cual
bre y se enfada si se insiste en que mame más. En ocasiones este hecho es puede presentar sintomatología de tipo digestivo y tener dificultades para
interpretado erróneamente como secreción insuficiente. El peso del lac- aceptar el biberón o los complementos (véase cap 11.6).
tante, sin embargo, seguirá una curva ascendente normal.
INCIDENCIAS DE LA LACTANCIA MATERNA
Cálculo de la ración alimentaria. Se hará mediante el método calo-
rimétrico, en el cual la ración alimentaria se obtiene atendiendo al cociente Son de variado orden. Unas veces constituyen un obstáculo para su
energético, que tiene en cuenta los requerimientos energéticos del lactante iniciación, otras veces llegan a obligar a su interrupción. Se distinguen
y el valor energético de la leche de mujer (700 kcal/L). Existían una serie unas incidencias de origen materno y otras, debidas al lactante.
de reglas empíricas clásicas, de cierta utilidad en la lactancia artificial; para
ser llevadas a cabo en la lactancia materna deberían realizarse dobles pesa- Incidencias maternas
das en todas las tomas de varios días para conocer la cantidad real ingerida, Hay que considerar, en primer lugar, las posibles alteraciones de la
con los consabidos márgenes de error. El mejor medio de valorar la correcta mama. Las malformaciones mayores tipo amastia, atelia o micromastia
alimentación del niño criado al pecho es la medición periódica de su peso. son excepcionales. Debe destacarse que no existe relación entre el tamaño
de la mama y su capacidad de producción de leche. La inversión verda-
Postura de la madre y del recién nacido. Las primeras tomas puede dera del pezón es bastante rara, mientras que la pseudoinversión es rela-
darlas la madre estando acostada en decúbito lateral, ofreciendo al RN la tivamente frecuente y causa del fracaso de múltiples lactancias; se puede
mama contraria al decúbito en que se encuentre. Más adelante la postura tratar mediante masajes del pezón durante el embarazo (riesgo de produ-
ideal es la de sentada, manteniendo al niño algo incorporado. Es impor- cir parto prematuro) o, mejor, con el empleo de un saca-leches manual
tante que los labios del RN abarquen bien la areola, quedando el pezón o una bomba de succión aunque, en ocasiones, el lactante extrae el pezón
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succionando en el curso de las tetadas. No deben utilizarse pezoneras, ya mamaria que más afecta al éxito de la lactancia materna es el reflejo occi-
que el niño se siente confuso y se alimenta mal. tócico y el estimulo más eficaz de este reflejo es la succión del niño. Puede
ser inhibido por frío, dolor, estrés emocional, ingesta de alcohol, tras-
Grietas del pezón. Son muy frecuentes y consisten en fisuras en la tornos psicosexuales (anorgasmia, rechazo del cónyuge a la lactancia).
base del pezón y en la areola, de forma radiada o circular, siempre suma- Los trastornos en la eyección láctea pueden tratarse instilando oxitocina
mente dolorosas. Esto se debe a que el pezón está constituido por un epi- nasal 2-3 minutos antes de poner el niño al pecho.
telio muy fino y además ricamente inervado. La fácil infección de estas
fisuras y el intenso dolor consiguiente llegan a motivar un reflejo inhibito- Hipogalactia
rio de la secreción que aboca a hipogalactia, hipernatremia y desnutrición Es el trastorno más temible en el curso de la lactancia materna. Con
del niño. Se dan, sobre todo, en primíparas en los primeros días. Tam- la situación actual de renovado interés por lactar de muchas madres, hay
bién, con menor frecuencia, aparecen en multíparas, por el prolongado trau- un cierto incremento del problema, ya que todas no van a tener las condi-
matismo sobre el pezón de las tetadas muy prolongadas. Como profilaxis ciones biológicas, psicológicas y sociales necesarias para una buena lac-
se recomienda introducir todo el pezón y la areola en la boca y evitar que tancia. Es la causa más frecuente invocada por las madres para recurrir a
“tire” al succionar, no prolongar la tetada; evitar que persistan restos de la lactancia artificial. Se distinguen diferentes tipos: 1) Hipogalactia ini-
leche; suave masaje con unas gotas de la propia lecha materna; secar bien cial: no se produce ni siquiera la subida de la leche, lo que es excepcio-
pezones y areola (se puede utilizar un chorro de aire caliente mediante un nal. 2) Hipogalactia precoz: fracasa la instauración de la lactancia en los
secador de cabello); el bronceado del pecho con luz solar parece endure- primeros 15 días. Con frecuencia se debe a errores de técnica, especial-
cer el pezón; evitar el uso de jabón y las aplicaciones de alcohol, que supri- mente la administración precoz de biberones al niño y la falta de succión y
men la protección normal de la piel; suficiente aporte de vitamina A a la vaciamiento completo de la mama. Estos errores se producen, bien por des-
madre al final del embarazo y en los primeros días de la lactancia (pro- conocimiento de la técnica, bien por la aversión, incluso inconsciente, que
tección de epitelios). Si, a pesar de estas medidas, aparecen las grietas, el tienen muchas madres de alimentar a su hijo. 3) Hipogalactia tardía: apa-
tratamiento comienza por suprimir el dolor con una solución de anestesina rece hacia el 2º o 3er mes; se atribuye a factores socioculturales que dificul-
al 10% y tratar de favorecer la epitelización. Se utilizan pomadas con sus- tan una dedicación adecuada de la madre a la crianza de su hijo, con el con-
tancias cicatrizantes, como la alantoína y las de fundamento hormonal (estró- siguiente déficit de estímulo. 4) Hipogalactia por separación materno-filial:
genos o anabolizantes del tipo de la metandrostenolona). Como a menudo en cualquier momento de la lactancia y especialmente al comienzo de la
la infección es la que mantiene la inflamación, suelen ser preferibles las misma, la separación del hijo motiva prontamente en la madre una hipoga-
numerosas pomadas que contienen antibióticos de espectro amplio y deri- lactia al faltarle el estímulo necesario para el mantenimiento de la lactogé-
vados cortisónicos. Conviene, en los casos rebeldes, estudiar bien el tipo nesis. 5) Hipogalactia secundaria: mucho más rara, se debe a enferme-
de lesiones locales, ya que no son raras las fisuras mantenidas por monilia- dades generales o locales (de la mama) de la madre o a la toma de
sis, en cuyo caso los cortisónicos y los antibióticos de amplio espectro cro- medicamentos (diuréticos, atropina, estrógenos). Clínicamente, toda hipo-
nifican la lesión. Si la infección por Candida albicans es evidente, a veces galactia conduce a la hipoalimentación y malnutrición del lactante, la curva
coincidente con muguet en el lactante, se obtendrán mejores resultados con ponderal se estaciona, el niño está irritable y malhumorado, las heces son
pincelaciones de violeta de genciana al 2% y pomada de nistatina. escasas y secas y a veces aparecen dolores abdominales y vómitos.
La hipogalactia puede prevenirse evitando las causas que conducen a
Infecciones. Muchas veces se originan a partir de las grietas. Son, ella. Debe procurarse que la madre desee alimentar ella misma a su hijo y
por orden de importancia: galactoforitis, linfangitis y mastitis. La galac- es preciso que sepa hacerlo, para que no fracase en su empeño. En los casos
toforitis es la inflamación de los conductos galactóforos (“caños tapa- de separación materno-filial por enfermedad, el correcto estímulo mecá-
dos”). Se resuelve bien con antibióticos, calor local y provocando el nico con vaciamiento del pecho cada 3-4 horas puede mantener una correcta
máximo vaciamiento posible de la glándula. La linfangitis es la inflama- secreción e incluso aprovechar la leche para alimentación del niño.
ción de los linfáticos de la mama, lo que produce una zona más o menos El tratamiento o relactación consiste en: a) corregir los errores de
extensa de enrojecimiento, calor y dolor; responde bien a la terapéutica técnica que se hayan cometido. b) Poner al niño durante 10 minutos en
anterior. A partir de los procesos mencionados llega a desarrollarse una cada mama cada 2 ó 3 horas durante los días que sean necesarios. c) Apor-
mastitis con absceso mamario, de localización parenquimatosa o inters- tar los suplementos necesarios al niño después de las tomas, o en el curso
ticial. La sintomatología es la típica de una infección (fiebre, dolor, calor, de las mismas, para conseguir un buen estímulo. La manera ideal es por
enrojecimiento y tumefacción) y, una vez formado el absceso, también medio de un “Lact Aid®”, dispositivo que consiste en una bolsa que con-
se encontrará una zona de fluctuación más o menos intensa. La terapéu- tiene el alimento y que termina en un conducto que se aplica al pezón,
tica se basa en los antibióticos. En casos graves es preciso recurrir a la con lo que se consigue que el niño reciba el complemento alimenticio sin
cirugía, que ha de ser lo más conservadora posible. dejar de estimular el pezón. d) Administración durante la primera semana
del tratamiento de fármacos hiperprolactinemiantes orales, como la sul-
Afecciones maternas de tipo general. A veces interfieren, como ocu- pirida (50 mg/8 h), clorpromazina (25 mg/8 h) o TRH oral (20-40 mg/24
rre con: 1) Infecciones generales graves: será necesario interrumpir la h), vigilando la aparición de los efectos secundarios de cada uno de ellos.
lactancia transitoria, o definitivamente en muchos casos. 2) Menstrua- La sulpirida se ha mostrado el fármaco más eficaz con menor presencia
ción: cuando sobreviene, los niños presentan a veces vómitos, náuseas o de efectos secundarios. La relactación suele fracasar por realizarse inco-
hiperexcitabilidad. Se piensa que en estos días se elimina por la leche una rrectamente, debido generalmente al escaso interés que ponen en ella el
sustancia –la menotoxina–, que carece de importancia, así como el mayor médico y la madre, pero su eficacia está demostrada si se realiza correc-
contenido de colina. Es frecuente que, a partir de la instauración de la tamente y con constancia. Con esta técnica se ha provocado la produc-
menstruación, disminuya la secreción láctea. 3) Nuevo embarazo: si el ción de leche en mujeres que han deseado lactar a niños adoptados (induc-
lactante es mayor no hay inconveniente en suprimir la lactancia. Cuando ción de la lactancia), aunque en estos casos es preciso un desarrollo previo
es pequeño se podría dar el pecho durante los dos o tres primeros meses de la mama conseguido con la administración de estrógenos y progeste-
de embarazo, agregando un suplemento, pero esto se considera peligroso rona, simulando hormonalmente el embarazo.
ya que, en realidad, disminuye la producción de leche, debido a la nueva
situación hormonal, en especial al aumento de estrógenos de origen pla- Incidencias por parte del lactante
centario. En ningún caso la alimentación al pecho debe continuar una vez Pueden surgir, si ya no eran evidentes al iniciar la lactancia, las siguien-
superadas las 20 semanas de gestación. 4) Choques psíquicos: se ha obser- tes: a) Anomalías anatómicas de la boca y vías respiratorias superiores.
vado que el niño a veces presenta alteraciones por cambios en la canti- Son variadas y entre ellas hay que señalar las fisuras labial y palatina, hipo-
dad y calidad de la leche materna, ocasionados con motivo de disgustos plasia del maxilar inferior, atresia de coanas, macroglosia, dientes congé-
familiares, emociones fuertes y demás choques psíquicos sufridos por nitos y debilidad de los músculos de la boca. b) Alteraciones inflamatorias
la madre lactante, que pueden condicionar una hipoprolactinemia. 5) Tras- de la boca y vías respiratorias superiores. Son frecuentes la rinitis obstruc-
tornos del reflejo de eyección láctea: la función individual de la glándula tiva, estomatitis, aftas de Bednar, muguet, adenoiditis, otitis. c) Alteracio-
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Lactancia natural 701

nes funcionales de la succión y deglución. Ocurren en múltiples circuns- bastante generalizada. Incluso se ha postulado el descenso de la leuco-
tancias, como prematuridad extrema, lesiones cerebrales (traumatismos, sis-linfoma de células T en adultos. Está comprobado que el VIH puede
hemorragias, edema, malformaciones), parálisis facial, anestesia materna, transmitirse a través de la leche, el criterio general es evitar la lactancia en
afecciones graves del lactante (deshidratación, sepsis, meningitis). d) Aver- madres portadoras, cuando pueda garantizarse una lactancia artificial
sión al pecho. En raras ocasiones está condicionada por el mal sabor de la correcta, y permitirla cuando esto último no sea posible (países subdesa-
leche producido por la ingestión de ciertas sustancias por la madre (espá- rrollados), pues el riesgo de morbimortalidad por trastornos infecciosos o
rragos). e) Trastornos psicológicos precoces. Se trata de la llamada ano- desnutrición es más elevado que el de contagio.
rexia neuropática, apreciable en los niños muy nerviosos, que requieren ser Para evitar molestias que acompañan a la retención de leche, se debe
colocados en habitaciones con poca luz y tranquilidad durante la tetada; inhibir la lactancia mediante recursos farmacológicos. Hasta hace poco
algunas veces es incluso necesaria la administración de sedantes. f) Pro- tiempo se utilizaban los andrógenos, estrógenos y los diuréticos, pero
blemas según la constitución del niño. Algunos RN, según su forma de se discute el uso de bromocriptina, sustancia dopaminérgica que inhibe
mamar, pueden influir negativamente en la instauración de la lactancia, la secreción de prolactina por la hipófisis. Se administra durante dos sema-
existiendo desde los succionadores enérgicos que lesionan fácilmente el nas seguidas a dosis de 5 mg/día en dos tomas orales.
pezón, hasta los totalmente desinteresados, que no lo estimulan.
Lactancia mercenaria. En tiempos pasados tuvo este modo de ali-
CONTRAINDICACIONES DE LA LACTANCIA MATERNA mentación del lactante mucha importancia, ya que todas las madres aco-
modadas confiaban la lactancia a una nodriza. Tiene hoy pocas justifica-
Incluyen las situaciones que pueden poner a la madre o al hijo en ciones, ya que se dispone de fórmulas lácteas que proporcionan excelentes
riesgo de enfermedad. Cabe destacar: 1) Cáncer materno. La necesidad resultados en la alimentación del lactante sano y, en caso de enfermedad,
de tratamiento inmediato contraindica la lactancia natural. 2) Tuberculo- puede recurrirse a alimentos-medicamentos (véase cap. 11.7) o, en casos
sis. Especialmente las formas graves y abiertas. Una pleuritis o una ade- extremos, a lactarios.
nopatía antigua no es motivo suficiente, pero la tuberculosis abierta es
una contraindicación absoluta, debiéndose incluso separar temporalmente Lactarios. Denominados también “bancos de leche”, son institu-
al hijo de la madre para evitar el contagio. 3) Tratamiento de la madre ciones ideadas para recibir leche cedida por mujeres. Funcionan, gene-
con medicamentos. Cuando pasan a la leche y son tóxicos para el RN ralmente, dentro de maternidades e instituciones pediátricas. Previo exa-
(Cuadro 11.4.4). Debe resaltarse que, en muchas ocasiones, la medica- men químico y bacteriológico de la leche, se esteriliza por pasteurización
ción prescrita no es absolutamente necesaria y, a veces, en las graves y se conserva enfrascada en frigoríficos. Se utiliza, sobre todo, en prema-
enfermedades maternas (tuberculosis, neoplasias, sepsis), la contraindi- turos y en RN con trastornos digestivos aunque, cada vez más, la tenden-
cación de la lactancia proviene, no del fármaco que se elimina con la cia es a administrar leche de la propia madre previamente tratada (este-
leche, sino de la enfermedad misma. 4) Madres drogadictas. Por el paso rilizada, suplementada, etc.) o, en su defecto, leche artificial. Además del
de la droga, aparte otras consideraciones, si bien ha sido comprobada la riesgo de transmisión de infecciones y la necesidad de una pasteurización
rehabilitación de algunas madres bajo la atmósfera afectiva favorable de o esterilización, que no alteran demasiado su constitución biológica y quí-
la lactancia. 5) Algunas enfermedades congénitas del metabolismo. En la mica, hay cierto peligro de provocar alteraciones inmunológicas, en cuanto
galactosemia y la alactasia es obligada una alimentación sin leche. Se cita se trata de un tejido biológico extraño (si la leche no es de la misma madre),
la fenilcetonuria pero, como la leche materna presenta concentraciones de carencias (cuando la madre donante las tuviera) y de inadaptación evo-
relativamente bajas de fenilalanina, es posible una lactancia materna par- lutiva del tubo digestivo del receptor.
cial, con análisis periódicos plasmáticos de fenilalanina. 6) Otras enfer- Los avances recientes en nutrición infantil son destacados: la terapéu-
medades del RN y lactante. Incluyen las ictericias graves, las malfor- tica dietética, la interrelación con la nutrición del adulto y enfermedades
maciones del tubo digestivo cuando no es fácil y rápida la solución, y la relacionadas, el mejor conocimiento de los errores nutricionales por exceso,
infección por el VIH. 7) Negativa de la madre a lactar. El pediatra debe el progresivo perfeccionamiento de las leches adaptadas y las nuevas posi-
orientar y aconsejar, pero no debe imponer la lactancia natural, ya que su bilidades de alimentación enteral o parenteral. Pero, por encima de todo,
actuación estaría condenada al fracaso, condicionando malnutrición. debe ser considerado el redescubrimiento y fomento de la lactancia natu-
Grupo de contraindicaciones no aceptadas unánimemente: infección ral. Ha sido consecuencia, según se ha podido comprobar en este capítulo,
estreptocócica B neonatal: al transmitírsela hipotéticamente a la madre del mejor conocimiento de la composición de la leche de mujer, de su estu-
provocaría mastitis bilateral grave. Enfermedades infecciosas agudas, dis- dio comparativo con las fórmulas lácteas más perfeccionadas y de la situa-
tintas de las citadas: neumonía, fiebre puerperal o tifoidea ya que, por un ción especial del lactante en cuanto a su alimentación: periodo crítico de cre-
lado, pueden reducir la producción de leche y, por otro lado, existe el riesgo cimiento, requerimientos nutricionales aumentados, funciones orgánicas
de contagiar al niño; con la terapéutica antibiótica, que disminuye la dura- parcialmente desarrolladas, tolerancia digestiva disminuida, inestabilidad
ción de estos cuadros, podría instaurarse o reanudarse en poco tiempo la metabólica, dependencia total del ambiente y graves consecuencias patoló-
lactancia natural. Enfermedades orgánicas graves, como cardiopatías, hepa- gicas cuando es mal realizada. Aunque la leche de mujer en ocasiones es un
topatías, anemias, nefropatías, etc., para no agregar a una madre enferma peligro, casi siempre es un arma defensiva para el lactante y, sobre todo, el
la sobrecarga de la lactancia, disponiendo de una alimentación artificial mejor alimento y un óptimo modelo para buscar posibles sustitutivos.
que proporciona buenos resultados. Fibrosis quística de páncreas; en raros
casos de una madre homocigota, el elevado contenido de sodio de su leche PROMOCIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA
(132-280 mEq/L) contraindica la lactancia natural exclusiva; con adecuada
complementación podría llevarse a cabo si el estado general lo permite. En el periodo de lactancia las madres necesitan estímulo y apoyo y,
Enfermedades neurológicas y psicóticas graves; las madres epilépticas no por eso, los pediatras deben tener una formación adecuada para el manejo
deben tomar en brazos a su hijo a solas por el peligro de que en una cri- de la lactancia y proporcionar a las madres una orientación sobre la impor-
sis el RN resulte traumatizado pero, con una adecuada asistencia social y tancia de la lactancia materna.
vigilancia, no existe contraindicación expresa. En todas las circunstancias Debe emprenderse desde todos aquellos ámbitos en los que puedan
que exijan un ayuno absoluto, como intervenciones quirúrgicas y formas generarse los factores que interfieren en su práctica, adoptando las medi-
extremas de diversas enfermedades del lactante. Virosis (CMV, retrovirus das correctoras necesarias. Por las importantes repercusiones que su aban-
HTLV-1 del linfoma-leucemia, VIH): la suspensión de la lactancia materna dono puede tener sobre la salud del lactante, debe otorgársele el trata-
no evita siempre el contagio, aunque sí reduce el contacto íntimo madre- miento del problema de salud pública, y por ello hacer incidir las medidas
hijo en el caso de la hepatitis B, pero no es contraindicación (hay que hacer de promoción en todas las áreas sanitarias y sociales.
profilaxis activa y pasiva). La hepatitis C no es tampoco contraindicación
absoluta, pero se evitará si la carga viral, determinada por PCR, es alta. Promoción prenatal. Está demostrado que más del 90% de las madres
Está contraindicada la donación de leche para lactarios en madres porta- han decidido antes del nacimiento de su hijo la modalidad de lactancia
doras de dichos virus. En el caso de los retrovirus la contraindicación es que le darán; por tanto, la educación sanitaria en este aspecto desde la
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702 Nutrición

época de adolescente puede ir forjando un criterio favorable para adop- - Ballabriga A, Carrascosa A. Nutrición en la infancia y adolescencia. 3ª ed. Madrid: Ergon,
tar este tipo de lactancia, que se verá reforzado si los obstetras y las matro- 2006.
nas aprovechan los cursos de educación maternal y las consultas perió- - Barbara R, Martina K, Ursula S et al. Breastfeeding duration and exclusivity associated
dicas durante el embarazo, para explicar a la madre las ventajas que la with infants' health and growth: data from a prospective cohort study in Bavaria, Ger-
alimentación al pecho reporta, tanto para ella, como para su hijo. many. Acta Pædiatrica 2009; 98: 974-80.
- Bokor S, Koletzko B, Decsi T. Systematic review of fatty acid composition of human
Promoción en el medio hospitalario. Uno de los fenómenos que más milk from mothers of preterm compared to full-term infants. Ann Nutr Metab 2007; 51:
550-6.
íntimamente se han ligado al declinar de la lactancia materna en las últi-
mas décadas, ha sido el nacimiento prácticamente de todos los niños en - Bueno M, Sarría A, Pérez González JM. Nutrición en Pediatría. 3ª ed. Madrid: Ergon,
hospitales, donde a veces se han seguido prácticas rutinarias de alimenta- 2007. p. 143.
ción durante los primeros momentos, que interfieren en el establecimiento - Geraghty SR, Riddle SW, Shaikh U. The Breastfeeding Mother and the Pediatrician. J
de la lactancia materna. El cambio de estas pautas, fomentando la succión Hum Lact 2008; 24; 335.
precoz y la lactancia a demanda, tal vez sea la mejor ayuda que desde el - Greer FR, Sicherer S, Burks W and the Committee on Nutrition and Section on Allergy
medio hospitalario pueda prestarse a la promoción de la lactancia materna. and Immunology. Effects of Early Nutritional Interventions on the Development of Ato-
La guía que ha de llevar ese cambio es la propuesta conjunta de la OMS/UNI- pic Disease in Infants and Children: The Role of Maternal Dietary Restriction, Breas-
CEF sobre la declaración de Hospitales Amigos de los Niños, mediante el tfeeding, Timing of Introduction of Complementary Foods, and Hydrolyzed Formulas.
Peadiatrics 2008; 121: 183-91.
desarrollo de los “Diez pasos para una lactancia materna exitosa”.
- Grönlund M, Gueimonde M, Laitinen K et al. Maternal breast-milk and intestinal bifi-
Promoción desde el medio extrahospitalario. El pediatra extrahos- dobacteria guide the compositional development of the Bifidobacterium microbiota in
infants at risk of allergic disease. Clin Exp Allergy 2007; 37: 1764-72.
pitalario, desde su puesto de trabajo en los centros de salud o en la prác-
tica privada, es un pilar fundamental para promocionar la práctica de la - Hosea Blewett HJ, Cicalo MC, Holland CD et al. The immunological components of
lactancia materna a través de los Programas de Salud Infantil. Los pedia- human milk. Adv Food Nutr Res 2008; 54: 45-80.
tras deben estar preparados para describir el contenido de la leche materna, - Jiménez González R. Lactancia materna. En: Tojo R. Tratado de Nutrición Pediátrica.
recomendar la frecuencia y la duración de la lactancia materna, evaluar Barcelona: Doyma, 2001. p. 377-85.
la ingesta de leche materna por el bebé y, si necesario, discutir con las - Kramer MS et al. Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT) Study
madres posibles contraindicaciones de la lactancia materna. Group. Breastfeeding and Child Cognitive Development. Arch Gen Psychiatry 2008;
65: 578-84.
Promoción institucional. El fomento institucional de la lactancia - Lasarte Velillas JJ, ed. Comité de Lactancia Materna de la AEP. 4 Septiembre 2008.
materna ha buscado conseguir su objetivo, siguiendo dos directrices dis- - Macías S, Rodríguez S, Ronayne P. Leche materna: composición y factores condicio-
tintas, pero convergentes en el mismo fin: regulando el uso de sucedá- nantes de la lactancia. Arch Argent Pediatr 2006; 104: 423-30.
neos de la leche de mujer, modificando la política sobre lactancia materna - Madadil P, Ross CJD, Hayden MR et al. Pharmacogenetics of Neonatal Opioid Toxicity
en hospitales y maternidades y promocionando guarderías en el lugar Following Maternal Use of Codeine During Breastfeeding: A Case–Control Study. Clin
de trabajo. No obstante, la práctica de la lactancia materna es una acti- Pharm Therap 2009; 85: 31-5.
vidad tan influenciable por los cambios socioeconómicos, culturales, fami- - Molina Font JA, Valenzuela A. Lactancia natural. En: Cruz M. Tratado de Pediatría. 9ª
liares o de la propia conducta humana, que nunca se puede estar seguro ed. Madrid: Ergon, 2006. p. 647-59 (con más citas bibliográficas de años previos).
de que las circunstancias adversas que impulsaron su declinar no puedan - Morán MR, Naveiro Rilo JC, Blanco EF et al. Prevalencia y duración de la lactancia
volver a darse en otro momento, por lo que su promoción debe ser una materna. Influencia sobre el peso y la morbilidad. Nutr Hosp 2009; 24: 213-7.
constante en el quehacer de todos los relacionados con la salud infantil. - Parikh N, Hwang S, Ingelsson E et al. Breastfeeding in Infancy and Adult Cardiovascu-
Sería venturoso, pero difícil, llegar a la meta de la Cumbre Mundial lar Disease Risk Factors. Am J Med 2009; 122: 656-63.
a favor de la infancia: “Que para el año 2000 todas las mujeres puedan - Sadeharju K et al. Maternal Antibodies in Breast Milk Protect the Chile From Enterovi-
amamantar a sus hijos como método exclusivo de alimentación y que, rus Infections. Pediatrics 2007; 119: 941-6.
durante los primeros 4 a 6 meses de vida, todos los niños se alimenten - Schack-Nielsen L, Michaelsen, KF. Breast feeding and future health. Curr Op Clin Nutr
de leche materna”. Han pasado 10 años y todavía la meta queda lejos. Met Care 2006; 9: 289-96.
- Sikorski J, Renfrew MJ, Pindoria S et al. Support for breastfeeding mothers (Cochrane
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Review). En: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Oxford: Update Software.
- AEP. Cómo promover y apoyar la lactancia materna en la práctica pediátrica. An Pediatr - Singhal A, Lanigan J. Breastfeeding, early growth and later obesity. obesity. Reviews.
2005; 63: 340-56. Obes Rev 2007; 8 (Suppl. 1): 51-4.

tes proteicos derivan, generalmente, de la leche de vaca. Su conocimiento


11.5 Lactancias artificial es imprescindible para todo sanitario relacionado con los niños, por su
gran difusión, por sus persistentes inconvenientes y porque con ella son
y mixta posibles intolerancias y errores que afectan al niño de forma inmediata o
tardía, a nivel digestivo, nutricional, inmunológico y psicológico. Estos
estudios han constituido uno de los capítulos más característicos de la
J.A. Molina-Font, C. Campoy pediatría, desde sus comienzos, de modo que ésta se distingue como una
de las ciencias médicas con mayor dedicación a la dietética y nutrición.
En la actualidad los progresos de la industria dietética la hacen más
fácil y segura, con resultados inmediatos que poco se diferencian de los
proporcionados por la lactancia materna, de ahí que la lactancia artifi-
cial se haya convertido en amplios estratos de la sociedad en la norma
Se habla de lactancia artificial cuando el niño, durante el primer y no en la excepción, como debiera ser. Es peligrosa, especialmente en
año de vida, recibe un alimento distinto de la leche de mujer, tradicional- los medios socioculturales bajos, en los que se hace de forma incorrecta
mente leche de vaca o de otros mamíferos más o menos modificada, y en y ocasiona posibles trastornos nutritivos agudos y crónicos, aparte de
la actualidad predominantemente fórmulas sintéticas, cuyos componen- constituir una carga económica considerable. Además, aún no se cono-
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Lactancias artificial y mixta 703

Cuadro 11.5.1. Contenido de nitrógeno proteico y no proteico de la leche


madura de mujer y de la leche de vaca no modificada
g de nitrógeno Nitrógeno
Leche de mujer Leche de vaca por litro no proteico

Nitrógeno proteico (g/L) Seroalbúmina


Total 8,9 31,4
Caseína 2,3 27,3 Inmunoglobulinas
Proteínas del suero 6,4 5,8 5
• α-lactoalbúmina 2,3 1,1 Lactoferrina
• β-lactoglobulina – 3,6
• Lactoferrina 1-3 Trazas Lisozima
• IgA secretora 0,5-1 0,03 4
• Pieza secretora 0,2-0,3 – α-lactoalbúmina
• IgG 0,03 0,6
• IgM 0,02 0,03 β-lactoglobulina
• Albúmina 0,5 0,4 3
• Lisozima 0,05-0,025 Trazas
Caseína
Nitrógeno no proteico (mg N/L)
% del nitrógeno total 18-30 5
N-acetil glucosamina 150 2
Urea 110-180 130
Aminoácidos libres 30-60
Péptidos 17-60
Aminoalcoholes 10-20
1
Ácidos nucleicos 19
Creatina, creatinina 20
Carnitina 1

Leche de vaca Leche de mujer


cen bien las repercusiones a largo plazo de este tipo de alimentación.
Se ha dicho con toda razón que “la explosiva expansión de la alimen- Figura 11.5.1. Proteínas en la leche de vaca y en la leche de mujer.
tación artificial del lactante, iniciada en la década de los 1950, consti-
tuye el más vasto experimento realizado in vivo sin ninguna base de Cuadro 11.5.2. Composición en aminoácidos de la leche madura de mujer y de
experimentación y sin controles”. De ahí los justificados recelos, que la leche de vaca no modificada (en μmol/L)
obligan a recordar que la leche de mujer sigue siendo el alimento idó-
neo para el RN y el lactante. La promoción de la lactancia materna es Leche de mujer Leche de vaca
una de las estrategias prioritarias para el fomento y la protección de la
Ácido aspártico 8.450 12.480
salud en todo el mundo. Así lo han reconocido la OMS, UNICEF y diver-
sas organizaciones científicas. Por tanto, todas las preferencias deben Ácido glutámico 15.360 4.260
ser para ella, y ella será el modelo a seguir cuando se busca el sustitu- Alanina 5.780 8.430
tivo de una alimentación artificial, incluso en su aspecto más singular,
Arginina 2.780 7.410
el ser vehículo de factores inmunológicos, que actualmente se trata de
imitar añadiendo a las fórmulas productos que puedan ejercer efectos Cistina 1.050 1.330
pre y probióticos. Fenilalanina 2.930 10.420
Glicina 4.200 1.470
ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LA LECHE DE VACA
Y LA DE MUJER Histidina 1.960 6.130
Isoleucina 5.130 17.405
La leche de vaca es la más utilizada. El estudio comparativo entre
Leucina 9.300 26.720
la leche de vaca y la leche de mujer muestra amplias diferencias:
Lisina 6.180 18.970
Proteínas Metionina 1.270 5.900
La leche de vaca es hiperproteica; su contenido en proteínas, 3,2 g/L,
Prolina 10.500 21.740
es tres veces superior al de la leche de mujer (Fig. 11.5.1). La proporción
caseína/proteínas del suero lácteo está invertida, es de 82:18 en vez de Serina 5.100 15.240
40:60; se trata, pues, de una leche más caseinosa. A su vez, la caseína Tirosina 2.090 9.890
de la leche de vaca forma en el estómago grumos gruesos en vez de los
Treonina 4.850 1.378
numerosos y finos que origina el jugo gástrico al actuar sobre la caseína
de la leche de mujer. El estudio microscópico demuestra que las partí- Triptófano 14.440 2.400
culas de la caseína humana miden 42 milimicras y las de caseína de vaca, Valina 7.450 20.940
93. Las proteínas del suero lácteo son distintas, y destaca que el conte-
nido de alfa-lactoalbúmina es menor, sólo hay trazas de lactoferrina y
se encuentra, en cambio, gran cantidad de beta-lactoglobulina, que falta
en la leche de mujer (Cuadro 11.5.1). El nitrógeno no proteico es muy Aminoácidos
bajo, alrededor del 5% del total frente al 25% de la leche de mujer; este El contenido es diferente en una y otra leche (Cuadro 11.5.2). En la
nitrógeno no proteico está constituido por urea, creatina, creatinina, ácido leche de vaca no hay taurina y cuando se diluye, la concentración de
úrico, glucosamina, aminoácidos libres, nucleótidos y amoníaco. Las pro- cistina y de triptófano puede quedar demasiado reducida, ya que, pro-
teínas de la leche de vaca, ya sean del suero o caseina, son estructural y porcionalmente, la leche de vaca es pobre en estos aminoácidos. La tau-
cuantitativamente diferentes de las proteinas de la leche humana y pue- rina se forma por descarboxilación del ácido cisteinsulfínico, vía metabó-
den generar respuestas antigénicas. lica de escasa actividad en el RN; este aminoácido desempeña un papel
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704 Nutrición

importante en el desarrollo y biología del SNC, retina, bilis, corazón y Cuadro 11.5.3. Composición en grasa de la leche madura de mujer y de la leche
músculo esquelético, y los RN que no lo reciben en la alimentación pre- de vaca no modificada
sentan niveles plasmáticos reducidos (véase cap. 2.3). La cistina es con-
Leche de mujer Leche de vaca
siderada como esencial para el RN, ya que su biosíntesis a partir de la
metionina es deficiente por inmadurez de la enzima cistationasa. Los reque- Grasa total (g/L) 42 38
rimientos de triptófano por el RN son bajos si el aporte de niacina es sufi- Ácidos grasos (g/100 g de ácidos grasos)
ciente, pero la leche de vaca es pobre en esta vitamina, por lo que esta-
• Saturados
rán aumentados. Las fórmulas para lactantes deben, pues, enriquecerse en – Cáprico 10:0 1,4 3,5
taurina, cistina y triptófano. La leche de vaca es excesivamente rica en – Láurico 12:0 5,4 4,1
fenilalanina, tirosina, metionina y valina, que pueden ser difícilmente meta- – Mirístico 14:0 1,3 12,0
bolizadas por el neonato, por lo cual será conveniente reducir su concen- – Palmítico 16:0 26,5 31,5
tración en el alimento. Los constituyentes proteicos menores (inmunoglo- – Esteárico 18:0 9,5 9,2
bulinas, proteínas fijadoras de vitamina B12, nucleótidos, etc.) se encuentran – Aráquico 20:0 0,2 0,2
en menor cantidad en la leche de vaca y, como son generalmente sustan- • Monoinsaturados
cias termolábiles, desaparecen cuando se les somete a la acción del calor. – Palmitoleico 16:1 4,0 1,3
– Oleico 18:1 35,7 21,7
Valor biológico – Esenciales
Las proteínas de la leche de vaca tienen menor valor biológico, debido – Linoleico 18:2 7,2 1,6
a que su digestión y absorción son más difíciles, a que su composición – Linolénico 18:3 0,8 0,4
– Araquidónico 20:4 0,3 0,1
en aminoácidos es distinta y a su pobreza en nucleótidos. Para obtener la
misma tasa de crecimiento se requiere aumentar la ingesta de proteínas.
Este aumento supone: proliferación de microorganismos proteolíticos en
el intestino, una sobrecarga renal, la elevación del nitrógeno ureico en ción de ácidos grasos saturados de cadena larga: 60% en lugar de 50%.
plasma, la pérdida de energía por acción dinámico-específica y el riesgo Ello supone un menor coeficiente de absorción, pues éste es inferior para
de hiperaminoacidemias transitorias. Los screening metabólicos neona- los ácidos grasos saturados que para los insaturados y desciende a medida
tales han señalado la existencia de hiperfenilalaninemia, hipertirosinemia que la cadena es más larga. c) Menor proporción de ácido palmítico, que
e hipermetioninemia debidas a la inmadurez de las enzimas fenilalanina- esterifica el C-2 del glicerol. El ácido palmítico es el ácido graso satu-
hidroxilasa, p-hidroxifenilpiruvicooxidasa y cistationinasa, respectiva- rado (C:16), cuantitativamente más importante, tanto en la leche de vaca,
mente. Estos trastornos son más frecuentes en prematuros, en los que el como en la de mujer (31,5 y 26,5% del total de grasa, respectivamente);
grado de inmadurez enzimática es mayor, y sobre todo, cuando se admi- en la leche materna el 67% de este ácido está esterificando el carbono
nistran cantidades elevadas de proteínas (4 g o más por kg y día). Asi- central o carbono 2 del glicerol, mientras que en la leche de vaca esto ocu-
mismo, son heterólogas, por tanto, más extrañas al RN que las proteí- rre sólo en el 43%. Debe señalarse que para el ácido palmítico encon-
nas de la leche materna, siendo mayor el riesgo de alergia. trarse en la posición 2 significa una absorción intestinal más fácil. La
lipasa pancreática hidroliza primero las uniones ésteres 1 y 3 del glice-
Hidratos de carbono rol, dejando como producto final el 2 monoglicérido, que se absorbe con
La leche de vaca tiene menos lactosa que la de mujer: 5 y 7 g/100 facilidad. La mayor proporción de ácidos grasos saturados y el compor-
mL, respectivamente y, al diluir la leche de vaca, descenderá aún más esta tamiento del ácido palmítico hacen que la absorción intestinal de la grasa
concentración, por lo que habrá que enriquecerla con azúcares poco fer- de la leche de vaca sea deficiente, formándose jabones insolubles, difí-
mentables, para evitar que sobrevengan trastornos diarreicos en el lac- cilmente absorbibles, que confieren la dureza característica de las heces
tante. Esta menor concentración de azúcar hace que la proporción entre de los lactantes alimentados con leche de vaca. Se ha sugerido que la ali-
hidratos de carbono y grasa sea distinta: en la mujer (7/3,5 = 2) y en la mentación rica en ácidos grasos saturados determina alteraciones en la
vaca (5/3,6 = 1,3). Este azúcar es transformado en ácido láctico por la composición lipídica del plasma, favoreciendo a largo plazo la ateroscle-
flora intestinal, lo que favorece la absorción de calcio, hierro, fósforo y rosis en el adulto. d) Menor cantidad de ácidos grasos monoinsaturados
otros minerales. En la leche de mujer existen algunos oligosacáridos, gli- (en especial ácido oleico), los cuales elevan las HDL y parecen favore-
coproteínas y glicoesfingolípidos con funciones biológicas incompleta- cer la aterogénesis. e) Menor cantidad de ácidos grasos esenciales. El
mente conocidas aún, y cuya inclusión en las fórmulas constituye un reto hombre no puede sintetizar ácidos grasos con dobles enlaces en las posi-
en el momento actual. Las heces de los niños que reciben lactancia natu- ciones ω-6, como el ácido linoleico (18:2ω-6) y ω-3, como el ácido α-
ral presentan una flora bífida especial, que durante años se atribuyó a la linolénico (18:3ω-3) por lo que ambos deben considerarse esenciales (en
presencia en la leche de mujer de un oligosacárido específico y no iden- los escritos, para simplificar, es frecuente sustituir ω por n o w). Estos
tificado que actuaría como “factor bifidógeno”; hoy se piensa que no se ácidos son precursores de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga
trata de una sola sustancia, sino que en la leche de mujer existen diver- (AGPI-CL, en inglés, LC-PUFA) y compiten por las mismas enzimas, la
sos factores (prebióticos), que conjuntamente favorecen el crecimiento y delta-5-desaturasa, para la síntesis de sus metabolitos, por lo que parece
del Lactobacillus bifidus: por un lado, la lactosa que, al ser fermentada de gran interés, no sólo que estén presentes en la dieta, sino que además
por las bacterias del colon, baja el pH intestinal y no deja que prolifere el la relación entre ellos sea la fisiológica. En la leche de mujer el ácido
E. coli y, por otro lado, ciertas proteínas, como la caseína humana, esti- α-linolénico contribuye aproximadamente a un 1% del total de ácidos
mulan el crecimiento de las bifidobacterias (probióticos), capacidad grasos, lo que supone un 0,5% de la energía y la relación ácido
que no presenta la caseína de la leche de vaca. linoleico/ácido α-linolénico es de alrededor de 10. En la leche de vaca el
contenido de estos ácidos es muy escaso. f) Menor cantidad de ácidos
Grasa grasos poliinsaturados de cadena larga. De los ácidos linoleico y a-lino-
Hay escasas diferencias cuantitativas; tanto la leche de vaca como la lénico derivan, tras desaturación y elongación, algunos ácidos como el
de mujer tienen algo menos de 4,0 g/dL (véase cap. 11.4). Las diferen- dihomogamma-linolénico (20:3ω-6), el araquidónico (20:4ω-6), el eico-
cias son principalmente cualitativas. sapentaenoico (20:5ω-3) y el docosahexaenoico (22:6ω-3), que son pre-
cursores indispensables de sustancias de gran interés biológico (prosta-
Ácidos grasos. El patrón (acidograma) es muy distinto (Cuadro glandinas, tromboxanos, prostaciclinas y leucotrienos) y que, además,
11.5.3). En la leche de vaca se comprueba: a) Mayor proporción de áci- sirven como componentes estructurales de las membranas celulares, espe-
dos grasos de cadena corta, que se comportan como sustancias capaces cialmente de las neuronas y de las células de la retina (véase cap. 11.2,
de inhibir la función eritropoyética de la médula ósea, como factor etio- Fig. 1). En el niño mayor estos ácidos no son esenciales, pues el orga-
patogénico parcial en la producción de anemias (anemia por leche de nismo es capaz de sintetizarlos pero, en el prematuro y en el RN, la capa-
vaca) y de irritar el tubo digestivo (vómitos, diarrea). b) Mayor propor- cidad de síntesis es inferior a los requerimientos, por lo que deben ser
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Lactancias artificial y mixta 705

Cuadro 11.5.4. Composición en minerales de la leche madura de mujer y de la


lecha de vaca no modificada mg/L
120
Leche de mujer Leche de vaca Mg Anión
residual
Calcio 350 (8,8) 1.200 (30) mg/L (mmol/L)
Cinc 3 (46) 3 (46) mg/L (mmol/L)
100 SO4
Cloro 430 (12,3) 1.060 (30,3) mg/L (mmol/L)
Cobre 390 (6) 110 (1,7) μg/L (μmol/L)
Ca
Flúor 77 μg/L (μmol/L)
80
Fósforo 150 (4,8) 940 (30,3) mg/L (mmol/L)
Hierro 760 (13,6) 600 (10,7) μg/L (μmol/L)
Magnesio 28 (1,2) 120 (5) mg/L (mmol/L)
60 HPO4
Potasio 600 (15,4) 1.500 (38,5) mg/L (mmol/L)
K
Selenio 14 30 μg/L (μmol/L)
Sodio 150 (6,5) 450 (19,6) mg/L (mmol/L)
40 Mg
Yodo 70 (0,55) 80 (0,63) μg/L (μmol/L) Anión
residual
Ca SO4
considerados esenciales y deberían ser aportados por la dieta. La leche 20
de vaca es muy pobre en estos ácidos grasos, mientras que existe una can- HPO4
tidad apreciable en la leche de mujer (los ácidos grasos de la serie 6 supo- K Cl
nen el 1% y los de la serie 3, el 0,5% del total de ácidos grasos). Na
Na Cl
Colesterol. Es aproximadamente el doble en la leche de mujer, lo que 0
Leche de mujer Leche de vaca
se ha interpretado teleológicamente como beneficioso, pues constituiría
un estímulo para el establecimiento precoz de mecanismos catabólicos.
Figura 11.5.2. Ionograma de las leches de mujer y de vaca (J. Peña).
No obstante, debe tenerse presente que el contenido en colesterol en la
dieta no es el único factor que regula la colesterolemia, y que ésta se eleva
cuando en la dieta existen niveles bajos de ácidos grasos mono o poliin-
saturados y niveles altos de ácidos grasos saturados, siendo la relación pronto y se forma palmitato cálcico, que interfiere con la absorción intes-
ácidos grasos insaturados/ácidos grasos saturados de gran importancia tinal de este mineral; 3) la gran riqueza absoluta y la relativa en fósforo
(véase cap. 11.4 de lactancia natural). en la leche de mujer, con un cociente calcio-fósforo de 2,2/1, mientras en
la de vaca es de 1,3/1, lo que reduce la captación intestinal y aumenta la
Otras diferencias. En la leche de mujer existen dos lipasas, la lipo- excreción de Ca; 4) la pobreza en lactosa en la leche de vaca reduce la
proteinlipasa (LPL) y la lipasa estimulada por las sales biliares (BSSL); absorción de Ca; y 5) existe una malabsorción de magnesio al formar
en la leche de vaca faltan estas lipasas. Otra diferencia es que las partí- jabones con los ácidos grasos, estando demostrada la asociación entre
culas de grasa de la leche de vaca son de mayor diámetro que las de mujer, hipomagnesemia e hipocalcemia en los RN con convulsiones.
lo que supone una menor superficie para la actuación de las enzimas lipo- El contenido en hierro de la leche de vaca y de mujer es similar, pero
líticas. la biodisponibilidad es mayor en la leche de mujer (porcentaje de absor-
ción del 70%; en la de vaca, 30%), quizá por el mayor contenido en la
Minerales y oligoelementos leche de mujer en vitamina C y en lactosa y a su menor contenido en fós-
La leche de vaca es mucho más rica en minerales que la de mujer foro y proteínas. La alimentación con leche de vaca puede favorecer, ade-
(Cuadro 11.5.4 y Fig. 11.5.2). Las cenizas de la leche reflejan estas dife- más, la carencia de hierro al ocasionar a veces pequeñas pérdidas hemo-
rencias, son 0,7 g/dL en la leche de vaca por 0,2 g/dL en la de mujer. El rrágicas por el tubo digestivo. El cinc en la leche de mujer es inferior al
contenido de los minerales mayores es mucho más elevado en la leche de de la leche de vaca, pero su absorción es también mayor, lo que explica
vaca que en la de mujer: Ca (4/1), fósforo (6/1), Na (3/1), etc. La mayor su carácter preventivo, o incluso curativo, en la acrodermatitis enteropá-
concentración de sales, unida a la de proteínas, revela una mayor riqueza tica.
de elementos plásticos en la leche de vaca, de acuerdo con los mayores
requerimientos para el crecimiento de sus hijos. En efecto, la ternera Vitaminas
duplica su peso a los 45 días de su nacimiento, mientras el niño lo hace La leche de vaca es más pobre en vitaminas A, E, niacina y vita-
a los cinco meses, hecho que comprueba las llamadas leyes de Bunge. La mina C (Cuadro 11.5.5), su biodisponibilidad es menor y la lactancia arti-
primera de ellas dice: “el contenido en sustancias plásticas de un alimento ficial aumenta las necesidades de las mismas (la dieta rica en proteínas y
lácteo está en proporción directa con la velocidad de crecimiento de la ácidos grasos insaturados aumenta, respectivamente, las necesidades en
cría”. La segunda ley revela que “la composición de las cenizas de la leche vitaminas C y E). No es de extrañar que la lactancia artificial pueda favo-
y de la cría son análogas, por ser igual la proporción en sales de ambas”. recer la aparición de los síntomas carenciales correspondientes. Además,
El alto contenido en sales y proteínas supone también una sobrecarga el calor destruye las vitaminas termolábiles, especialmente el ácido fólico.
importante de solutos, con riesgo de deshidratación hipertónica, si no se
hace una correcta dilución. Otras diferencias. El contenido de agua es igual al de la leche de
La leche de vaca es mucho más rica en Ca que la de mujer y, sin mujer, un 87-88%, siendo la densidad entre 1.030 y 1.032. En cuanto al
embargo, predispone a la hipocalcemia, tetania y convulsiones en el valor energético, la leche de vaca aporta unas 650 kcal/L y la de mujer
RN y al raquitismo en el lactante mayor, debido a varios factores: 1) la 700 kcal/L, aunque el origen de las calorías es muy distinto. Todavía las
riqueza en ácidos grasos saturados en la leche de vaca favorece la forma- diferencias son más intensas al comparar los elementos “vivos” de la
ción de jabones cálcicos en la luz intestinal, reduciéndose así la absor- leche, como enzimas (lisozima, lactoperoxidasa, ribonucleasas, fosfata-
ción del Ca; 2) el ácido palmítico no esterifica selectivamente el carbono sas alcalinas, etc.), hormonas (tiroideas, LH, FSH, ACTH, estrógenos,
2 del glicerol, por lo que en la hidrólisis de los triglicéridos es liberado GH, factor de crecimiento epidérmico, etc.) o factores antiinfecciosos
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706 Nutrición

Cuadro 11.5.5. Contenido de vitaminas de la leche madura de mujer y de la y favorece la aparición de trastornos nutritivos agudos. Como conse-
leche de vaca no modificada (en μg/L) cuencia de la higienización, dilución y suplementación, la leche de
vaca ha sido muy modificada, pero sigue difiriendo notablemente de
Leche de mujer Leche de vaca
la leche de mujer.
Vitaminas liposolubles A partir de los 6 meses, la tolerancia a la leche de vaca entera es mayor,
•A 600 350 pero no deja de tener inconvenientes que justifican que su introducción
•D 0,1 0,8 en la dieta del lactante se deba demorar al menos hasta los 12 meses y
•E 3.500 1.400 para algunos incluso hasta los 36. Los inconvenientes de la introducción
•K 2,1 35
precoz son: a) supone un ingreso excesivo de proteínas: los lactantes entre
Vitaminas hidrosolubles 6 y 12 meses alimentados con leche de vaca reciben entre un 20 y un
• Ácido nicotínico (B3) 2.300 950 100% más de proteínas que los niños que reciben fórmulas para lactan-
• Ácido pantoténico (B5) 2.600 3.600 tes, sobrepasándose el nivel de seguridad calculado para la ingesta pro-
• B12 0,1 4,5 teica. Ello conduce a un aumento del nitrógeno ureico en sangre y a una
• Biotina 7,6 40 sobrecarga renal de solutos. b) Aumenta las pérdidas de sangre por el tubo
•C 38.000 18.000
• Folato 52 55
gastrointestinal, aunque normalmente la intensidad de la pérdida de san-
• Piridoxina (B6) 13 46 gre disminuye a medida que aumenta la duración de la alimentación; una
• Riboflavina (B2) 300 1.700 minoría de lactantes sufre una pérdida de sangre bastante grande. c) Posi-
• Tiamina (B1) 160 430 ble anemia ferropénica observada en los niños al año de edad, a lo que
contribuye la mayor pérdida de sangre por el tubo digestivo y la inhibi-
ción de la absorción del hierro por el contenido relativamente elevado de
calcio y fósforo de la leche de vaca.
(células, anticuerpos, factores del complemento, proteína fijadora de B12,
etc.) presentes en la leche materna y que no existen o se destruyen en la Alimentación con leche condensada y evaporada
leche de vaca. Mención aparte requiere la posible presencia en la leche Son otros dos métodos no utilizados ya en la mayoría de los países.
de vaca de pesticidas organoclorados (insecticidas) y otros contaminan- La primera es una leche concentrada, homogeneizada y azucarada al 40%.
tes ambientales, así como de gérmenes patógenos (M. tuberculosis, E. La segunda es una leche concentrada, homogeneizada y no azucarada; la
sakazakii y otros) que es necesario eliminar cuando esta leche se utiliza concentración se hace al 50% de modo que se reconstituye mezclando
para la alimentación del lactante. En el lado opuesto hay que mencionar agua y leche en partes iguales. Han sido desplazadas por las fórmulas para
la eliminación del virus del SIDA por la leche de la mujer enferma. lactantes.

MÉTODOS DE LACTANCIA ARTIFICIAL ALIMENTACIÓN CON FÓRMULA

Alimentación con leche de vaca Es la habitual hoy día. Las “fórmulas” son productos industriales ide-
La leche de vaca se utiliza cada vez menos en nuestro medio para la ados para la alimentación del lactante y niño pequeño, cuyo contenido
alimentación del lactante pequeño. Su uso está limitado a medios socia- proteico procede, habitualmente, de la leche de vaca pero que puede tener
les bajos, que no pueden costearse la alimentación con leches industria- otros orígenes, como la soja. Cuando la alimentación al pecho no es posi-
les. Cuando se quiere utilizar es obligado: ble o existe alguna contraindicación, se recurre a las fórmulas lácteas
• Higienización. La leche de vaca es un excelente medio de cultivo infantiles que están destinadas a satisfacer (de manera parcial o total) las
en el que proliferan con rapidez las más diversas bacterias; junto a demandas nutritivas de los lactantes durante esta etapa de su vida. Se pre-
las saprofitas pueden encontrarse Staphylococcus, M. tuberculosis, sentan como leche “en polvo” o como leche líquida “lista para tomar”.
Salmonellas o Brucellas. Los microorganismos proceden, en parte, La presentación en polvo, la más utilizada en nuestro país, tiene indu-
de la vaca y, en parte, de la contaminación producida durante los pro- dables ventajas: esterilidad, fácil conservación incluso en envases abier-
cesos de su recolección, distribución, almacenamiento y envase. La tos, composición constante y los biberones son fáciles de preparar. La
higienización tiene como objeto la eliminación de los gérmenes pató- presentación “lista para tomar” ahorra el trabajo de preparar el biberón y
genos, siendo tolerable la presencia hasta de 25.000 agentes sapro- evita los errores derivados de utilizar agua no adecuada y de hacer con-
fitos por mL. Se realiza por diversos métodos: ebullición, pasteuri- centraciones erróneas, pero tiene en su contra el precio elevado y que el
zación o uperización. Mediante el último procedimiento quedan transporte y conservación son más difíciles. Se ha descrito en fecha reciente
intactos los componentes albuminoideos más importantes. La leche contaminación por la tinta de imprimir el envase. Diversos organismos
pasteurizada y la uperizada no son totalmente estériles, aunque sí internacionales han dictado recomendaciones y elaborado normativas que
carentes de gérmenes patógenos. El calor, método más utilizado para deben cumplirse en la elaboración de estos productos. Los Comités de
la higienización de la leche, tiene efectos desfavorables: destruye las Nutrición de la AAP y de la ESPGHAN han realizado igualmente nor-
vitaminas, hormonas y enzimas termolábiles; desnaturaliza las pro- mas orientadoras, así como el Comité Científico de Alimentación de la
teínas solubles y, especialmente, la beta-lactoglobulina, haciéndola Comisión Europea, que ha dictado una norma de obligado cumplimiento.
menos soluble; reduce el valor nutritivo de las proteínas. La nomenclatura de las fórmulas para lactantes ha ido variando a
• Dilución. Es necesaria para rebajar, fundamentalmente, la concentra- través del tiempo. Una de las más utilizadas distingue para la alimenta-
ción de proteínas y de sales, en especial de Na, K y Cl, así como de ción del lactante sano cuatro tipos: 1) “de inicio” (infant formula), 2) “de
ácidos grasos orgánicos. continuación” (follow-on formula), 3) “unitaria” y 4) “de seguimiento”.
• Suplementación. Se hace, fundamentalmente, con HC. Se prefiere Desde 2006, la Directiva Europea se refiere terminológicamente a “pre-
utilizar un HC de pequeña molécula (sacarosa) y otro de gran molé- parados para lactantes”, considerando al lactante como el niño menor
cula (almidón). Se ha comprobado que, cuando el lactante recibe estos de 12 meses, y “preparados de continuación”, que deben ser diseñados
dos HC juntos, la utilización es mejor y, sobre todo, los procesos de para los niños que ya han iniciado la alimentación complementaria.
fermentación en el tubo digestivo son menos intensos. La sacarosa
(azúcar corriente) se agrega al 5%. El almidón se administra en los Fórmulas de inicio
tres primeros meses de vida en forma de mucílago y en los tres siguien- Llamadas también de comienzo y conocidas antes como “adaptadas”,
tes, en forma de cocimiento. Al efectuarse la dilución, la concentra- se fabrican teniendo como modelo básico la leche de mujer y se conside-
ción de grasa se reduce y teóricamente ésta debería añadirse al líquido ran adecuadas a la fisiología del RN y lactante pequeño.
de dilución; como consecuencia, en otro tiempo se defendió la admi- Una vez reconstituidas, deben cubrir por sí solas todas las necesida-
nistración de grasas, en forma de nata, crema, aceite de oliva y, más des nutritivas del lactante desde los 0 a los 4-6 meses, aunque pueden uti-
generalmente, mantequilla. Sin embargo, la grasa retrasa la digestión lizarse, complementadas con otros alimentos, hasta el año de edad. En
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Lactancias artificial y mixta 707

Cuadro 11.5.6. Composición básica de las “fórmulas de iniciación” (ESPGHAN) y “preparados para lactantes” (UE)

ESPGHAN UE ESPGHAN UE
Mínimo Máximo Mínimo Máximo Mínimo Máximo Mínimo Máximo
Energía (kcal/100 mL) 60,00 70,00 60,00 70,00 • Tiamina (μg/100 kcal) 60,00 300,00 60,00 300,00
• Riboflavina (μg/100 kcal) 80,00 400,00 80,00 400,00
Proteínas (g/100 kcal)
• Niacina (μg/100 kcal)9 300,00 1.500,00 300,00 1.500,00
• De leche de vaca 1,801 3,00 1,80 3,00
• B6 (μg/100 kcal) 35,00 175,00 35,00 175,00
• De leche de vaca hidrolizada 1,802 3,00 1,80 3,00
• B12 (μg/100 kcal) 0,10 0,50 0,10 0,50
• De soja o soja + leche de vaca 2,25 3,00 2,25 3,00
• Ácido pantoténico (μg/100 kcal) 60,00 300,00 400,00 2.000,00
Lípidos3 • Ácido fólico (μg/100 kcal) 10,00 50,00 10,00 50,00
• Contenido total (g/100 kcal) 4,40 6,00 4,40 6,00 • C (mg/100 kcal) 10,00 30,00 10,00 30,00
• Ácido linoleico (g/100 kcal) 0,30 1,20 0,30 1,20 • Biotina (μg/100 kcal) 1,50 7,50 1,50 7,50
• Ácido α-linolénico (mg/100 kcal) 50,00 NS 50,00 NS
Minerales y elementos traza
• Índice ácido linoleico/ácidolinolénico 5:1 15:1 5:1 15:1
• Hierro (mg/100 kcal)
• Ácido láurico + mirístico (% de grasa) NS 20,00 NS 20,00
– Fórmula basada en PLV y proteínas hidrolizadas 0,3010 1,30 0,3010 1,30
• Ácidos grasos trans (% de grasa) NS 1,00 NS 3,00
– Fórmula basada en proteínas aisladas de soja 0,45 2,00 0,45 2,00
• Ácido eurícico (% de grasa) NS - NS 1,00
• Calcio (mg/100 kcal) 50,00 140,00 50,00 140,00
• Ácidos grasos poliinsaturados de cadena
• Fósforo (mg/100 kcal)
larga n-3 (% de grasa) - - NS 1,00
– Fórmula basada en PLV y proteínas hidrolizadas 25,00 90,00 25,00 90,00
• Ácidos grasos poliinsaturados de cadena
– Fórmula basada en proteínas aisladas de soja 30,00 100,00 30,00 100,00
larga n-6 (% de grasa) - - NS 2,00
• Índice calcio/fósforo 1:1 2:1 1:1 2:1
• Ácido araquidónico (% de grasa) - - NS 1,00
• Magnesio (mg/100 kcal) 5,00 15,00 5,00 15,00
• Fosfolípidos (g/L) - - NS 2,00
• Sodio (mg/ 100 kcal) 20,00 60,00 20,00 60,00
Hidratos de carbono • Cloro (mg/100 kcal) 50,00 160,00 50,00 160,00
• Carbohidratos totales (g/100 kcal)4 9,00 14,00 9,00 14,00 • Potasio (mg/100 kcal) 60,00 160,00 60,00 160,00
• Lactosa (g/100 kcal) - - 4,50 NS • Manganeso (μg/100 kcal) 1,00 50,00 1,00 100,00
• Sacarosa (% de carbohidratos) - - NS 20,00 • Flúor (μg/100 kcal) NS 60,00 NS 100,00
• Glucosa (g/100 kcal) - - NS 2,00 • Yodo (μg/100 kcal) 10,00 50,00 10,00 50,00
• Almidón pretostado o almidón • Selenio (μg/100 kcal) 1,00 9,00 1,00 9,00
gelatinizado (% de carbohidratos) - - NS 30,00 • Cobre (μg/100 kcal) 35,00 80,00 35,00 100,00
• Cinc (mg/100 kcal) 0,50 1,50 0,50 1,50
Vitaminas
• A (μg RE/100 kcal)6 60,00 180,00 60,00 180,00 Otras sustancias
• D3 (μg/100 kcal) 1,00 2,50 1,00 2,50 • Colina (mg/100 kcal) 7,00 50,00 7,00 50,00
• E (mg α-TE/100 kcal)7 0,508 5,00 0,50 5,00 • Inositol (mg/100 kcal) 4,00 40,00 4,00 40,00
• K1 (μg/100 kcal) 4,00 25,00 4,00 25,00 • L-carnitina (mg/100 kcal) 1,20 NS 1,20 NS
1La determinación del contenido de proteínas de una fórmula basada en proteínas de leche de vaca no hidrolizadas con un contenido proteico comprendido entre 1,8 y 2,0 g/100 kcal debe basarse en la cuantificación real
de las proteínas ([total N menos NPN] x 6,25).
2Las fórmulas basadas en leche con proteínas hidrolizadas con un contenido proteico inferior a 2,25 g/100 kcal deben ser testadas clínicamente.
3El contenido de ácido ecoisapentaenoico (20:5 n-3) no será superior al contenido de ácido docosahexaenoico (22:6 n-3). El contenido en ácido docosahexaenoico (22:6 n-3) no excederá de los ácidos grasos de cadena

larga de la serie n-6. Queda prohibido el uso del aceite de sésamo y el aceite de algodón.
4La sucrosa (sacarosa) y fructosa no deben ser añadidas a las formulas de infantiles.
5La sacarosa y la glucosa sólo se añadirán a preparados para lactantes fabricados a partir de hidrolizados de proteínas.
61 mg RE (equivalente de retinol) = 1 mg de “all-trans” retinol = 3,33 IU vitamina A. El contenido de retinol debe ser aportado en forma de retinol preformado, sin embargo, cualquier cantidad de carotenoides que se

aporten no deben ser incluída en el cálculo y declaración de actividad de vitamina A.


71 mg alfa-TE (equivalentes de alfa-tocoferol) = 1 mg de alfa-tocoferol.
8El contenido de Vitamina E debe ser al menos de 0,5 mg alfa-TE por g de ácidos grasos poliinsaturados (PUFA), usando los siguientes factores de equivalencia para adaptar el contenido mínimo de vitamina E al número de

dobles enlaces de los ácidos grasos presentes en la fórmula: 0,5 mg alfa-TE/g ácido linoleico (18:2 n-6); 0,75 mg alfa-TE/g ácido alfa-linolénico (18:3 n-3); 1,0 mg alfa-TE/g ácido araquidónico (20:4 n-6); 1,25 mg alfa-TE/g
ácido eicosapentaenoico (20:5 n-3); 1,5 mg alfa-TE/g ácido docosahexaenoico (22:6 n-3).
9Niacina se refiere a niacina preformada.
10En poblaciones donde los niños muestran un alto riesgo de deficiencia de hierro, el contenido en hierro más alto que el nivel mínimo de 0,3 mg/100 kcal puede ser apropiado y recomendado a nivel nacional.

PLV: proteínas de leche de vaca; NS: no especificado.

1977 el Comité de Nutrición de la Sociedad Europea de Gastroentero- caseína/suero, el cual debe ser modificado para la fórmula de inicio (40/60
logía y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) dictó la composición esencial o 50/50), ya que el aporte proteico supone una gran carga de solutos y
que debe tener una fórmula para que pueda considerarse “de inicio” y radicales ácidos para el riñón y una sobrecarga de aminoácidos podría
posteriormente ha hecho diversas modificaciones y recomendaciones provocar hipercalcidemias. En el caso de los hidratos de carbono, en la
sobre la misma, siendo la última modificación la publicada en 2005. Estas fórmula de inicio está permitida una pequeña adición en ésta de glucosa
recomendaciones fueron recogidas por la Comisión de la UE, que las y dextrinomaltosa, pero no deben estar presentes ni el almidón ni las sus-
elevó a norma de obligado cumplimiento de tal forma que, desde el día tancias espesantes. La composición de las grasas en la fórmula de inicio
1 de junio de 1994, no pueden comercializarse en el territorio de la UE debe ser tal que se consiga una absorción del 85%. El contenido en cal-
fórmulas que no las cumplan (Cuadro 11.5.6). Otro cambio introducido cio en la fórmula de continuación suele ser inferior al que hay en la fór-
fue permitir el empleo del término “leche” para las fórmulas cuyo cuerpo mula de inicio. En ambos tipos de leche se encuentran presentes sustan-
proteico proceda exclusivamente de la leche de vaca, así como sustituir cias prebióticas (crecimiento de bifidobacterias) y además en la fórmula
el término “de inicio” por “para lactantes”. de continuación también hay sustancias probióticas.
Entre las diferencias fundamentales en la composición de la fórmula
de inicio y la fórmula de continuación se encuentra el contenido ener- Composición.
gético, el cual es más elevado en la fórmula de inicio ya que es la única Valor energético. En general se recomienda un ingreso calórico de
vía de alimento que tiene el lactante. También difieren en el índice de 650 kcal/día en los primeros seis meses y de 850 kcal/día en el segundo
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708 Nutrición

semestre. Una fórmula infantil preparada para el consumo de acuerdo con tidos similares a los de la leche humana a las fórmulas infantiles supone
las instrucciones de la empresa debe contener por cada 100 mL, no menos un beneficio para los lactantes con relación a la estimulación y modula-
de 60 kcal (250 kJ) y no más de 70 kcal (295 kJ) de energía, y debe tener ción del sistema inmune, siendo especialmente dependientes al aporte
por cada 100 kcal de nutrientes, con un mínimo y un máximo nivel los exógeno de nucleótidos los linfocitos T; la modificación de la microflora
niveles que aparecen en el Cuadro 11.5.6. intestinal, con predominio de bifidobacterias, similar a la del niño alimen-
Más importante que el valor energético total es la proporción en la tado con leche humana; el desarrollo y crecimiento del intestino, por el
que los principios inmediatos contribuyen al valor energético total, y que efecto trófico que ejercen al potenciar la acción del factor de crecimiento
debe ser similar al de la leche de mujer; en las fórmulas de inicio los car- epidérmico; la absorción de hierro, que se ve favorecida, sobre todo,
bohidratos aportan el 38,6%, las grasas el 55,9%, y las proteínas, el 5,5%. por la inosina, y la regulación del metabolismo lipídico, actuando como
coenzimas.
Proteínas. Se recomienda una concentración superior a la de la leche
materna, de 1,2-1,9 g/dL, dado el menor valor nutritivo (contenido de Carbohidratos. Se aconseja un contenido de 9,0-14,0 g/dL a base,
aminoácidos esenciales) de las proteínas de leche de vaca en relación con preferentemente, de lactosa. Se piensa que el aporte exclusivo de lactosa
la leche de mujer. Es necesario establecer un máximo, especialmente en durante los 4-5 primeros meses de vida es preferible a cualquier otro car-
los tres primeros meses, pues un aporte proteico excesivo supone una bohidrato, ya que: a) es una fuente de energía de fácil biodisponibili-
sobrecarga de solutos y de radicales ácidos para un riñón con limitada dad; b) mejora la absorción intestinal de Ca y Mg; c) aporta galactosa,
capacidad de concentración y de acidificación y una sobrecarga excesiva que se utiliza para la síntesis de galactolípidos cerebrales; d) se trans-
de aminoácidos para la capacidad de algunos sistemas enzimáticos, lo forma en el colon por el Lactobacillus bifidus en ácido láctico, el cual
que podría favorecer la aparición de hiperaminoacidemias transitorias. reduce el pH intestinal y aumenta la resistencia a la infección por bacte-
Para conseguir que la relación caseína/proteínas del suero sea igual a la rias enteropatógenas, como el E. coli; e) tiene menor poder edulcorante
de la leche de mujer, 40/60, se añade suero lácteo a la fórmula, con lo que, que otros carbohidratos y ello disminuye el “gusto por lo dulce”, que favo-
además, el patrón de aminoácidos obtenido se parece más al de la leche recería la obesidad; y f) parece reducir la intolerancia tardía a la lactosa.
de mujer, pues se disminuye así la cantidad de aminoácidos aromáticos, En algunas fórmulas se sustituye la lactosa por polímeros de glucosa,
fenilalanina y tirosina, muy abundantes en la caseína. En las fórmulas de almidón o dextrinomaltosa, que tienen una menor osmolaridad y su absor-
continuación la proporción caseína/proteínas de suero debe ser de 80/20. ción no es dependiente de la lactasa. La sucrosa (sacarosa) y fructosa
La seroproteína predominante es la β-lactoglobulina. Sobre la suplemen- no deben ser añadidas a las fórmulas infantiles. La sacarosa y la glu-
tación con aminoácidos libres, la industria dietética se ha orientado hacia cosa sólo se añadirán a preparados para lactantes fabricados a partir de
la adición de taurina, carnitina, arginina y triptófano. Un nuevo proce- hidrolizados de proteínas.
dimiento en el fraccionamiento del suero láctico ha permitido elaborar La incorporación a las fórmulas de gangliósidos semejantes a los
una leche de inicio con una concentración de proteínas similar a la leche de la leche humana, favorecería el crecimiento de flora bifidógena, al
materna, con predominio de la β-lactoalbúmina, rica en triptófano, y un tiempo que dificultaría el crecimiento y la acción de gérmenes patóge-
perfil de aminoácidos mejorado y menor sobrecarga renal, obtenién- nos. Igualmente, la adición de oligosacáridos podría tener un efecto pre-
dose una curva de crecimiento similar a la de la alimentación con leche biótico aumentando la resistencia a la infección intestinal. El Comité de
materna. Nutrición de la Comunidad Europea ha autorizado la inclusión de oli-
gosacáridos (oligofructosa e inulina) en las leches de inicio y de conti-
Taurina. Interviene en la conjugación de los ácidos biliares, favore- nuación hasta una dosis de 0,8 g/dL.
ciendo, por tanto, la absorción lipídica. Se le atribuye también una acción
como neuromodulador o neurotransmisor sobre el desarrollo y composi- Grasa. Se aconseja que la concentración sea de 4,4 a 6,0 g/100 kcal,
ción del SNC. Su acción sobre la retina, interviniendo en la capacidad que deben aportar del 40 al 55% del contenido energético en las fórmu-
fotorreceptora, está bien documentada. las de inicio y entre un 35-55% en las de continuación. Que la calidad de
la grasa sea tal que la absorción media de un RN a término sea al mes
Carnitina. Su función más reconocida es facilitar el transporte de los de vida como mínimo del 85%. Los ácidos grasos de cadena media no
ácidos grasos de cadena larga desde el citoplasma celular al interior de deben sobrepasar el 40% de las grasas, ni siquiera en las fórmulas para
las mitocondrias para su oxidación; también se le atribuye una función prematuros, ya que no ofrecen ventajas sustanciales sobre los triglicéri-
antioxidante pues, en conjunción con la carnitín palmitoil-transferasa, dos de cadena larga característicos de la leche materna. Interesa que el
interviene resintetizando los fosfolípidos de membrana peroxidados por acidograma de la fórmula sea parecido al de la leche de mujer, y ello
la acción de radicales libres de oxígeno, efecto que es especialmente sig- obliga a numerosos cambios, que se realizan, en general, reduciendo la
nificativo en los eritrocitos, que están sometidos a un fuerte estrés oxida- grasa de la leche de vaca y suplementándola con grasa vegetal. Es con-
tivo, comprobándose cómo la carnitina restablece a la normalidad el recam- veniente: 1) aumentar los niveles de ácidos grasos poliinsaturados, de
bio de los fosfolípidos de membrana. modo que el contenido de la fórmula sea similar al de la leche materna,
que se estima en 0,53 g/dL, lo que supone un 12,1% del total de ácidos
Otros aminoácidos. Reviste actualidad el conocimiento de que la argi- grasos; al aumentar estos ácidos debe administrarse vitamina E para evi-
nina sirve como sustrato para la síntesis endógena de óxido nítrico, o que tar su toxicidad (véase cap. 11.12); 2) aumentar el nivel de ácidos gra-
la adición de triptófano a la dieta mejora el patrón de sueño del lactante, dos monoinsaturados, como el oleico, en concentraciones similares a la
información que ha sustentado el desarrollo de fórmulas infantiles de ini- media de la leche de mujer, pues aumentan los niveles de HDL y tienen
cio y continuación basadas en los ciclos circadianos hormonales que regu- menos tendencia a oxidarse que los ácidos poliinsaturados; 3) reducir el
lan el ciclo vigilia-sueño (fórmulas día y noche). aporte de grasa saturada, que es de difícil absorción y puede interferir
en la absorción de Ca; 4) reducir el contenido de colesterol y fitosterol;
Nucleótidos. Compuestos por ácido fosfórico más un azúcar y un deri- 5) vigilar el contenido de ácido linoleico, el cual debe aportar entre 4,5
vado púrico o pirimidínico, en la leche humana representan el 20% del y 10,8% del total de calorías suministradas por la fórmula; una ingesta
nitrógeno no proteico, siendo los más abundantes los que incorporan citi- elevada tiene reacciones adversas, como una mayor peroxidación lipí-
dina, adenosina o uridina, en forma de mono o difosfato (CMP, CDF, dica, una síntesis defectuosa de ácido araquidónico y efectos inmunosu-
AMP, ADP, UMP, UDP). Son nutrientes esenciales para los RN y para presores; por otra parte, la relación linolénico/linoleico debe ser próxima
adultos con determinadas agresiones metabólicas, mientras que en otras a la existente en la leche humana; 6) añadir ácido α-linolénico en can-
situaciones se pueden sintetizar de novo. La composición nucleotídica de tidades similares a las que se encuentra en la leche materna, teniendo pre-
la leche tiene especificidad de especie, y los ácidos nucleicos, nucleóti- sente que la relación linoleico/α-linolénico debe estar entre 5 y 15; y 7)
dos y sus productos metabólicos, están presentes en la leche humana en actualmente, se recomienda la adición de al menos un 0,2% de ácidos
cantidades relativamente elevadas, mientras que las fórmulas basadas en grasos, como el DHA, para conseguir beneficios en los objetivos funcio-
leche de vaca los contienen en cantidades mínimas. La adición de nucleó- nales, pero los niveles de DHA no deberían superar el 0,5% de los ácidos
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Lactancias artificial y mixta 709

grasos porque no se ha publicado ninguna evaluación sistemática sobre Cuadro 11.5.7. Composición básica de las “fórmulas de continuaciación”
los efectos de unos niveles más altos de ingesta. De acuerdo con los cono- (ESPGHAN, 2005) y “preparados de continuación” (Commission Directive
cimientos actuales, el contenido de AA en las fórmulas infantiles debería 2006/141/EC, 2006)
ser al menos igual al del DHA añadido, y el EPA no debería superar el
ESPGHAN UE
nivel de DHA. EI suministro dietético de AGPI-CL debería continuar Mínimo Máximo Mínimo Máximo
durante los segundos seis meses de vida, pero en la actualidad no existe
suficiente información para hacer una recomendación cuantitativa de la Energía (kcal/100 mL) 60,00 70,00 60,00 70,00
adición de AGPI-CL a las fórmulas de continuación o a los productos Proteínas (g/100 kcal)
empleados para la alimentación complementaria. • De leche de vaca 1,801 3,00 1,801 3,50
Se recomienda la suplementación de ácido linoleico y α-linolénico
• De leche de vaca hidrolizada 2,252 3,50 2,25 3,50
en todas las fórmulas infantiles, habida cuenta de su carácter esencial y
que la leche de mujer los contiene en cantidades muy superiores a la de • De soja o soja + leche de vaca 2,25 4,50 2,25 3,50
vaca, estableciéndose el límite entre 300 y 1.200 mg/100 kcal de ácido Lípidos3
linoleico, debiendo guardar con el ácido linolénico la proporción de 10/1 • Contenido total (g/100 kcal) 4,00 6,00 4,40 6,00
(rango entre 5:1 y 15:1), similar a la media encontrada en la leche materna. • Ácido linoleico (g/100 kcal) 0,30 1,20 0,30 1,20
Ya no se discute tampoco la suplementación con AGPI-CL en las fórmu-
• Ácido α-linolénico (mg/100 kcal) 50,00 NS 50,00 NS
las para prematuros, por la mayor inmadurez de sus sistemas enzimáti-
cos, recomendándose cantidades similares a las encontradas en el total • Índice ácido linoleico/ácidolinolénico 5:1 15:1 5:1 15:1
de ácidos grasos de la leche materna (1% de n-6 y 0,5% de n-3), mante- • Ácidos láurico + mirístico (% de grasa) NS 20,00 NS 20,00
niéndose así también el mismo cociente de 2 encontrado, tanto en la leche • Ácidos grasos trans (% de grasa) NS 3,00 NS 3,00
humana, como en el tejido cerebral. • Ácido eurícico (% de grasa) NS 1,00 NS 1,00
Tema aún en discusión es el concerniente al colesterol, cuya pre- • Ácidos grasos poliinsaturados de cadena
sencia es considerablemente mayor en la leche de mujer, lo que se rela- larga n-3 (% de grasa) - - NS 1,00
ciona con la imposibilidad del lactante para sintetizarlo en las primeras
• Ácidos grasos poliinsaturados de cadena
etapas de la vida, y con el efecto beneficioso que representaría en eta-
pas posteriores de la vida disponer de vías bien desarrollada para su meta- larga n-6 (% de grasa) - - NS 2,00
bolización, puesto que en los niños alimentados al pecho hay un aumento • Ácido araquidónico (% de grasa) - - NS 1,00
progresivo del colesterol plasmático, en comparación con los lactantes • Fosfolípidos (g/L) - - NS 2,00
que toman leches artificiales sin colesterol y ricas en AGPI. Se ha com- Hidratos de carbono4
probado que la ingesta baja de colesterol y elevada de ácidos grasos insa-
• Carbohidratos totales (g/100 kcal)5 9,00 14,00 9,00 14,00
turados, modifica el patrón de lípidos sanguíneos durante el primer año
de edad, pero hasta hoy ningún comité de nutrición ha recomendado su • Lactosa (g/100 kcal)6 - - 4,50 NS
suplementación en las fórmulas artificiales. • Sacarosa (% de carbohidratos)7 - - NS 20,00
• Glucosa (g/100 kcal)7 - - NS 2,00
Sales. La cantidad total debe ser reducida a niveles semejantes a los Vitaminas
presentes en la leche materna. El aporte de Na ha sido muy estudiado por
• A (μg RE/100 kcal)8 60,00 180,00 60,00 180,00
su posible relación con la HTA que, al parecer, sólo se desarrollaría en
personas genéticamente predispuestas. La ESPGHAN aconseja una con- • D3 (μg/100 kcal) 1,00 3,00 1,00 3,00
centración de 0,7 a 1,2 mEq/L, pero posiblemente la dosis máxima reco- • E (mg α-TE/100 kcal)9 0,5010 5,00 0,5010 5,00
mendada sea excesiva, pues no toma en cuenta el aporte de Na del agua • K1 (μg/100 kcal) 4,00 25,00 4,00 25,00
de dilución de la fórmula y, en todo caso, no se debe reducir el contenido • Tiamina (μg/100 kcal) 60,00 300,00 60,00 300,00
de Na por debajo de 0,7 mEq/L con el fin de evitar hiponatremia. • Riboflavina (μg/100 kcal) 80,00 400,00 80,00 400,00
• Niacina (μg/100 kcal)11 300,00 1.500,00 300,00 1.500,00
Oligoelementos. En cuanto al hierro, la ESPGHAN aconseja una con-
• B6 (μg/100 kcal) 35,00 175,00 35,00 175,00
centración en las no enriquecidas de 0,3 a 2,0 mg/100 kcal. La suplemen-
tación con hierro es optativa y, en caso de que se haga, debe constar en la • B12 (μg/100 kcal) 0,10 0,50 0,10 0,50
etiqueta. Hasta la edad de 3 meses no parece necesario este suplemento, • Ácido pantoténico (μg/100 kcal) 60,00 300,00 400,00 2.000,00
que podría en algunos casos favorecer las infecciones gastrointestinales. • Ácido fólico (μg/100 kcal) 10,00 50,00 10,00 50,00
La concentración de cobre y de cinc debe ser mayor en las fórmulas que • C (mg/100 kcal) 10,00 30,00 10,00 30,00
en la leche humana debido a su menor biodisponibilidad. Las recomen- • Biotina (μg/100 kcal) 1,50 7,50 1,50 7,50
daciones para el calcio son de un mínimo de 50 mg/100 kcal, y de 25
mg/100 kcal para el fósforo, con un cociente Ca/P entre 1 y 2. No hay que Minerales y elementos traza
olvidar que la absorción del calcio en las fórmulas es muy variable (oscila • Hierro (mg/100 kcal)
entre un 21 y un 35%), en relación con la presencia de lactosa, de vita- – Fórmula basada en PLV y proteínas hidrolizadas 1,00 1,70 0,60 2,00
mina D y del aprovechamiento de las grasas. – Fórmula basada en proteínas aisladas de soja 1,00 2,00 0,90 2,50
• Calcio (mg/100 kcal) 50,00 140,00 50,00 140,00
Vitaminas. Deben contener 13 vitaminas, 4 liposolubles (A, D, K, E) • Fósforo (mg/100 kcal)
y 9 hidrosolubles (C, tiamina, riboflavina, niacina, B6, ácido fólico, B12,
– Fórmula basada en PLV y proteínas hidrolizadas 25,00 90,00 25,00 90,00
biotina y pantoténico); de ellas se aconsejan dosis superiores a las de la
leche materna. – Fórmula basada en proteínas aisladas de soja 30,00 100,00 30,00 100,00
A pesar de todas estas modificaciones, la fórmula de inicio difiere • Índice calcio/fósforo 1:1 2:1 1:1 2:1
todavía de la leche de mujer: las proteínas son heterólogas y de menor • Magnesio (mg/100 kcal) 5,00 15,00 5,00 15,00
valor biológico; faltan componentes proteicos menores (inmunoglobu- • Sodio (mg/ 100 kcal) 20,00 60,00 20,00 60,00
linas, lactoferrina, nucleótidos); las grasas son peor aprovechadas, ya que • Cloro (mg/100 kcal) 50,00 160,00 50,00 160,00
su composición es distinta y falta lipasa; no existen diversos oligosacá- • Potasio (mg/100 kcal) 60,00 160,00 60,00 160,00
ridos, ni AGPI-CL, etc. Muchas de estas diferencias parecen hoy total-
• Manganeso (μg/100 kcal) 1,00 50,00 1,00 100,00
mente insalvables.
Existe cada vez mayor evidencia de que la colonización del intestino • Flúor (μg/100 kcal) NS 60,00 NS 100,00
tras el nacimiento tiene un efecto de “programación” a largo plazo sobre .../...
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710 Nutrición

Cuadro 11.5.7. (Continuación) Composición básica de las “fórmulas de tración de oligofructosa (2 g/día) a lactantes entre 6 y 24 meses de edad
continuaciación” (ESPGHAN, 2005) y “preparados de continuación” (Commission determina un incremento en el recuento de bifidobacterias y disminu-
Directive 2006/141/EC, 2006) ción en el número de clostridios, unos cambios que se asocian a un menor
número de episodios de fiebre y enfermedades gastrointestinales.
ESPGHAN UE
Mínimo Máximo Mínimo Máximo
Esterilidad de las fórmulas infantiles. Las fórmulas infantiles en polvo
• Yodo (μg/100 kcal) 10,00 50,00 10,00 50,00 no son estériles y pueden contener, en ocasiones, microorganismos pató-
• Selenio (μg/100 kcal) 1,00 9,00 1,00 9,00 genos. Las recomendaciones de la FAO establecen que el contenido
• Cobre (μg/100 kcal) 35,00 80,00 35,00 100,00 máximo debe ser < 3 unidades formadoras de colonias (UFC)/G de orga-
nismos coliformes. Hoy preocupan otros microorganismos entre los que
• Cinc (mg/100 kcal) 0,50 1,50 0,50 1,50
destaca E. sakazakii, un bacilo gramnegativo que puede originar compli-
1La determinación del contenido de proteínas de una fórmula basada en proteínas de leche de vaca no caciones clínicas graves.
hidrolizadas con un contenido proteico comprendido entre 1,8 y 2,0 g/100 kcal debe basarse en la cuantificación
real de las proteínas ([total N menos NPN] x 6,25). Fórmulas de continuación
2Las fórmulas basadas en leche con proteínas hidrolizadas con un contenido proteico inferior a 2,25 g/100

kcal deben ser testadas clínicamente. Llamadas también “de seguimiento”, están indicadas como parte
3El contenido de ácido ecoisapentaenoico (20:5 n-3) no será superior al contenido de ácido docosahexaenoico líquida de la dieta del destete para lactantes a partir del 6º mes y para la
(22:6 n-3). El contenido en ácido docosahexaenoico (22:6 n-3) no excederá de los ácidos grasos de cadena alimentación de niños de 12 a 36 meses como parte de una dieta diver-
larga de la serie n-6.
4La sucrosa (sacarosa) y fructosa no deben ser añadidas a las fórmulas de infantiles. sificada. Se basan en que, a partir de los 4-6 meses, la capacidad fun-
5Esta disposición no será aplicable a los preparados de continuación en los que las proteínas de soja supongan cional del aparato digestivo, la actividad de las enzimas del metabolismo
más del 50% de proteínas. intermediario y la función excretora renal, han alcanzado un nivel muy
6Queda prohibida la utilización de ingredientes que contengan gluten.
7La sacarosa y la glucosa sólo se añadirán a preparados para lactantes fabricados a partir de hidrolizados superior al existente en el RN y semejante al del niño mayor. Por tanto,
de proteínas. La miel se tratará para destruir las esporas de Clostridium Botulinum. es posible prescindir, a partir de esa época, de las fórmulas de inicio más
81 mg RE (equivalente de retinol) = 1 mg de “all-trans” retinol = 3,33 IU vitamina A. El contenido de retinol
complejas y costosas pero, antes de pasar a la leche de vaca entera, son
debe ser aportado en forma de retinol preformado, sin embargo, cualquier cantidad de carotenoides que
se aporten no deben ser incluida en el cálculo y declaración de actividad de vitamina A. aconsejables estas fórmulas “de continuación” que aportan los requeri-
91 mg alfa-TE (equivalentes de alfa-tocoferol) = 1 mg de alfa-tocoferol. mientos mínimos de los nutrientes esenciales. Esto es de gran interés,
10El contenido de vitamina E debe ser al menos de 0,5 mg alfa-TE por g de ácidos grasos poliinsaturados
tanto si esta leche es el alimento único que recibe el lactante, como si es
(PUFA), usando los siguientes factores de equivalencia para adaptar el contenido mínimo de vitamina E al
número de dobles enlaces de los ácidos grasos presentes en la fórmula: 0,5 mg alfa-TE/g ácido linoleico (18:2
utilizada como alimento complementario en una lactancia mixta, ya que
n-6); 0,75 mg alfa-TE/g ácido alfa-linolénico (18:3 n-3); 1,0 mg alfa-TE/g ácido araquidónico (20:4 n-6); 1,25 la leche de mujer a partir de esta época empieza a ser insuficiente en algu-
mg alfa-TE/g ácido eicosapentaenoico (20:5 n-3); 1,5 mg alfa-TE/g ácido docosahexaenoico (22:6 n-3). nos nutrientes. El Comité de Nutrición de la ESPGHAN publicó unas
11Niacina se refiere a niacina preformada.

PLV: proteínas de leche de vaca; NS: no especificado.


recomendaciones para la composición esencial de estas fórmulas que
ha revisado en 2006, junto a la leche de soja, que también fueron recogi-
das por la UE en 2006 (Cuadro 11.5.7):
la salud mediada por el sistema inmune. Esto ha conducido a la hipóte-
sis de que la flora intestinal desempeña un papel importante en la modu- Energía. Se aconseja de 60 a 70 kcal/L; antes se recomendaba mayor
lación del desarrollo del sistema inmunológico y, por tanto, en la preven- valor energético, pero ello puede suponer un exceso de carbohidratos.
ción de infecciones del lactante. Dicha hipótesis está avalada por
observaciones de que la flora intestinal promueve una serie de procesos Proteínas. No se modifica la relación proteínas del suero/caseína
tales como el incremento en la producción de IgA, un componente esen- de la leche de vaca (80/20). Se recomiendan de 1,8-3,0 g/100 kcal y el
cial de la inmunidad mucosal. Por otro, la flora intestinal se ha conside- valor nutricional de la proteína no debe ser inferior al 85% del valor de
rado como el estímulo más importante y temprano para el desarrollo del la caseína. Aunque este contenido puede, en algunos casos, conducir a
tejido linfoide asociado al intestino o GALT. concentraciones significativamente más elevadas de urea sérica, así como
Hoy día es conocido que en los niños alimentados con leche materna a mayores excreciones urinarias de creatinina y nitrógeno que en los lac-
las bifidobacterias predominan sobre otras especies bacterianas ya en el tantes alimentados con leche de mujer, no se observan diferencias en
6ª día de vida, y que al mes de vida la flora permanece estable en la mayo- cuanto a ganancia de peso, de talla o de circunferencia craneal y en zonas
ría de lactantes alimentados al pecho, con un dominio de las bifidobacte- donde el beikost sólo contiene alimentos de bajo contenido proteico, como
rias mientras que se evita el crecimiento de otros microorganismos. Entre verduras, frutas o cereales, las fórmulas de continuación constituyen la
los componentes de la leche materna que contribuyen al establecimiento única fuente de proteínas de alta calidad.
de la flora bifidogénica se encuentran los oligosacáridos no digeribles, que
constituyen un 10% de los carbohidratos totales en la leche humana. Carbohidratos. Se aconsejan 9-14 g100 kcal, y el valor máximo
Cuando la lactancia materna no es posible, una de las estrategias pro- no debe representar más del 50% del total de energía; en cuanto a su com-
puestas para modular la composición de la flora intestinal en los recién posición, debe darse prioridad a la lactosa y a la dextrinomaltosa. La
nacidos alimentados con fórmulas infantiles consiste en la adición a la sucrosa (sacarosa) y fructosa no deben ser añadidas a las fórmulas infan-
leche de carbohidratos no digeribles con efecto prebiótico. Estudios recien- tiles.
tes demuestran que prebióticos como la inulina y la oligofructosa son ingre- La sacarosa y la glucosa sólo se añadirán a preparados para lactantes
dientes alimentarios con efecto prebiótico, que no son digeridos en el intes- fabricados a partir de hidrolizados de proteínas. Si se añade glucosa, su
tino delgado y son capaces de llegar al colon intactos y estimular de forma contenido no excederá 2 g/kcal, de menor poder edulcorante que la saca-
selectiva el crecimiento y/o actividad de un número limitado de bacte- rosa, fructosa o miel, de modo que la cantidad de estas sustancias, sepa-
rias beneficiosas, como las bifidobacterias, afectando de forma beneficiosa radamente o en su totalidad, no debe exceder el 20% del total de hidra-
a la salud del huésped. Además, la inulina y la oligofructosa pueden modu- tos de carbono.
lar ciertas funciones del sistema inmune. En estudios realizados en anima-
les estos ingredientes han demostrado que modulan distintos parámetros Grasa. Se recomiendan 2,7-4,0 g/dL (4,0-6,0 g/100 kcal); es preciso
y funciones del sistema inmunológico asociado a la mucosa intestinal un contenido graso mínimo de 2,7 g/dL, pues la mayoría de los compo-
(GALT), tales como las IL-10, las concentraciones de IgA secretora y la nentes del “Beikost” tienen un bajo contenido en grasa; no existe motivo
citotoxicidad de las células NK. En humanos, también se ha compro- metabólico que justifique la sustitución total de la grasa de leche de vaca
bado un efecto de la inulina y la oligofructosa sobre el estado inmunoló- por grasa vegetal; el contenido de ácido linoleico debe encontrarse entre
gico durante los primeros años de vida. Diversos estudios han demostrado 300 y 1.200 mg/100 kcal.
que la administración de una fórmula enriquecida con oligofructosa e
inulina contribuyó a mantener los niveles de bifidobacterias tras el trata- Minerales. Las concentraciones de Na, K, y Cl deben ser semejan-
miento con antibióticos en niños de 1 a 2 años y también que la adminis- tes a las de la leche de mujer. La relación Ca/P debe oscilar entre 1 y 2,
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Lactancias artificial y mixta 711

dado que el contenido en calcio de los alimentos complementarios suele Cuadro 11.5.8. Recomendaciones para la preparación y manipulación de
ser bajo (menos de 150 mg/día), la fórmula debe proporcionar una can- fórmulas infantiles en polvo
tidad de 400 mg/día y, por ello, el contenido en calcio debe ser de unos
Manipulación en la casa
800 mg/L. La suplementación con hierro es obligada y se debe hacer con • Se debe advertir que las fórmulas infantiles en polvo no son productos estériles, y que
sales ferrosas, cuya buena tolerancia es conocida; se aconseja un conte- pueden estar contaminados con patógenos peligrosos para la salud
nido de 0,6-2,0 mg/100 kcal; dosis más elevadas pueden interferir con la • La fórmula infantil deberá ser preparada fresca para cada toma
absorción intestinal del Cu y Zn; la absorción del hierro mejora con el • Los restos de la toma deben ser eliminados y no utilizados para la toma siguiente
ácido ascórbico hasta un coeficiente molar de 1 a 5, por lo que es conve- • La fórmula infantil una vez reconstituida, no se debe mantener nunca a temperatura
niente que la fórmula contenga la cantidad suficiente de esta vitamina que ambiente, botes calientes o termos. Como alternativa, se puede conservar el agua
permita mantener el coeficiente molar entre 5 y 10. caliente en un termo y ser reconstituida antes de la toma
Preparación en los Hospitales o Centros sanitarios
Vitaminas. De las liposolubles, que son las más estudiadas, se reco- • Deben ser establecidas por escrito normas para hospitales y otras instituciones respecto
mienda que el aporte de vitamina A sea de 60 a 80 mg/dL, de vitamina a la preparación y manipulación de las fórmulas infantiles, y su implantación debe ser
D, de 1,0 a 3,0 mg/dL y de vitamina E, un mínimo de 0,5 mg/g de ácido monitorizada
linoleico y en ningún caso inferior a 0,5 mg/100 kcal. Las fórmulas de • Se aconseja especialmente el uso de fórmulas líquidas estériles para recién nacidos
continuación no deben contener, al igual que todos los alimentos desti- sanos en el nido y salas de maternidad
nados a lactantes, antibióticos, hormonas, pesticidas u otros contaminan- • Si la fórmula debe ser preparada con antelación, debe ser preparada diariamente, y
tes. Si se usan espesantes, deben ser almidones o preparaciones de hari- mantenida a 4 °C o por debajo de esta temperatura no más de 30 horas. La temperatura
de almacenamiento debe ser monitorizada. La fórmula sólo debe ser calentada
nas. En el etiquetado de la fórmula debe constar que es para niños mayores inmediatamente antes de la toma
de 4 meses. • Si es necesario mantener la fórmula a temperatura ambiente por un tiempo prolongado
Cualquiera que sea la composición de la alimentación complementa- (por ejemplo, para nutrición enteral continua mediante sonda nasogástrica), el máximo
ria, la cantidad de fórmula administrada, sea de continuación o de ini- tiempo aceptado es de 4 horas
cio, no debe ser durante el segundo semestre inferior a 500 mL/día ni tam-
Empresas e industria relacionada con la fabricación de fórmulas infantiles
poco superior a 900 mL/día o 250 mL/biberón.
• Los fabricantes de fórmulas infantiles deben realizar de forma continua rigurosos esfuerzos
para minimizar la contaminación bacteriana en los productos infantiles en polvo
Fórmulas unitarias • Se debe exigir a la industria que reduzca la prevalencia y concentración de E. sakazakii
El Comité de Nutrición de la Asociación Americana de Pediatría tanto en el producto final como en los medios de producción
estima que las diferencias nutricionales y su mayor costo no justifican la • Promover el conocimiento más preciso de las características de E. sakazakii
existencia de fórmulas “de inicio” y “de continuación”, por lo que reco- encaminado a reducir sus niveles en la fórmula ya reconstituida
mienda una sola fórmula para toda la lactancia si bien, a partir de deter-
minada edad, puede aportarse otra enriquecida con hierro para una ade-
cuada ingesta de este mineral. La diferencia fundamental entre la propuesta
americana (AAP) y la europea (ESPGHAN, UE) es que la primera acon- • Fórmulas de soja. A base de aislado proteico de soja que sustituye
seja una proporción de caseína/seroproteínas de 40/60, similar a la leche a la proteína de la leche. No contienen ni lactosa ni sacarosa, siendo
materna, para toda la lactancia, mientras que la segunda admite que, a la dextrinomaltosa o los polímeros de glucosa los hidratos de carbono
partir de los 5 meses, puede aportarse una leche de continuación con una que están presentes. (En los Cuadros 11.5.6 y 11.5.7. también se
relación de 80/20 idéntica a la presente en la leche de vaca. han incluido las recientes recomendaciones para las fórmulas a base
de proteínas de soja.)
Leches de seguimiento • Fórmulas elementales. Indicadas en situaciones de síndrome diarreico
Son una buena alternativa al mayor coste económico de las fórmulas grave. Llevan L-aminoácidos, grasas como triglicéridos de cadena
de continuación, para lactantes mayores de un año. Por su formulación media y aceite de maíz. Como hidratos de carbono lleva dextrinomal-
tienen cierto parecido con la leche de vaca semidesnatada, pero con modi- tosa o polímeros de glucosa.
ficaciones que la adecuan a los requerimientos nutricionales y a las posi- • Hidrolizados proteicos. Son de dos tipos, fórmulas hipoalergénicas
bilidades digestivas y metabólicas del niño entre 1 y 3 años, al tiempo (H) o semielementales, y fórmulas hipoantigénicas (HA). Las H son
que corrigen los posibles déficit, especialmente de hierro y vitamínicos de alto grado de hidrólisis y con ellas se tratan las alergias e intole-
que el desnatado de la leche comporta. En esencia, se trata de leche de rancias a las proteínas lácteas de vaca además de actuar en la preven-
vaca modificada en el sentido de: reducir el contenido proteico, modifi- ción 1ª de alergopatías. En contraposición, tienen un mal sabor, alto
car el cuerpo graso mediante la sustitución de grasa láctea por vegetal, coste y alta osmolaridad. Las HA están parcialmente hidrolizadas,
añadiendo, al mismo tiempo, ácidos grasos esenciales, reducir el conte- por lo que tienen un bajo grado de hidrólisis y son parecidas a las FI.
nido en sales minerales y enriquecer con hierro y vitaminas, especial- Recientemente, el uso de HA en España está en descenso a favor de
mente las liposolubles. Si a la buena adecuación de su fórmula se unen las fórmulas hipoalergénicas (H), al haberse demostrado poca efica-
detalles que psicológicamente puedan llegar a conseguir que la madre cia de las primeras en la prevención de la alergia. En otros países de
establezca cierta similitud entre esta leche y la de vaca, como son: su pre- la UE, el uso de las fórmulas HA sigue siendo amplio.
sentación líquida y, por lo general, en brick, poder adquirirla al mismo • Fórmulas anticólico. Con ellas se trata de evitar algunos factores des-
tiempo que la leche de consumo normal para el resto de la familia y, encadenantes en el cólico del lactante. Tienen una hidrólisis parcial
por supuesto, un precio bastante aproximado, se estaría ante una alterna- de las proteínas séricas, bajo contenido en lactosa, aporte de fructo-
tiva interesante a la leche de vaca entera. oligosacáridos para conseguir un efecto prebiótico, mayor concentra-
En octubre de 2004, el Comité de Nutrición de la ESPGHAN publicó ción de β-palmitato y las grasas de cadena media.
unas recomendaciones sobre la producción, preparación y manejo de • Fórmulas antiestreñimiento. En ellas hay un alto porcentaje de ácido
las fórmulas infantiles en polvo, que están resumidas en el Cuadro 11.5.8. β-palmitato en posición sn-2, lo que favorece la absorción de la frac-
ción de grasa de la leche, del calcio y del magnesio, minimizando así
Fórmulas especiales la formación de jabones cálcicos en el intestino, los cuales son los
Existen también otro tipo de fórmulas llamadas especiales que son principales responsables de las heces duras (veánse también caps.
administradas a aquellos bebés que presentan intolerancias o alergias die- 11.7 y 15.32).
téticas por errores congénitos del metabolismo o bien por problemas gas-
trointestinales, como se expone con más detalle en el capítulo 11.7. TÉCNICA DE LA LACTANCIA ARTIFICIAL
• Fórmulas sin lactosa. Derivan de la leche de vaca, pero en ellas se
ha sustituido la lactosa por dextrinomaltosa o por polímeros de glu- La mayor parte de los fracasos se deben a errores de técnica: defi-
cosa. ciente higiene y alimento mal preparado o dosificado. En las clases socia-
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712 Nutrición

les media y alta la lactancia artificial suele hacerse correctamente y los que el calentamiento no es necesario y que los lactantes toleran muy bien
resultados son excelentes; en cambio, en las clases sociales inferiores, el biberón frío lo cual, en algunos casos, disminuye la tendencia al vómito.
con pobre economía familiar y nivel cultural bajo, los errores son fre- Los biberones de la noche no deben dejarse calentados en termo, pues
cuentes y los resultados, deficientes. Lo que sigue se refiere, fundamen- la temperatura de 37-40 °C es la idónea para el crecimiento de microor-
talmente, a la alimentación habitual con fórmulas infantiles. ganismos en el caldo de cultivo que supone la leche. Es preferible con-
servar agua templada en el termo y hacer la dilución en el momento opor-
Preparación del biberón tuno.
Consiste en diluir el polvo con agua. La proporción media para efec-
tuarla es, en general, del 14%, bastando con diluir una medida enra- Administración de los biberones
sada, de las que lleva el frasco, con 30 mL de agua. Debe tenerse en cuenta El biberón o mamadera (Latinoamérica) se administra cada 3-4 horas
que la capacidad de las medidas que incorporan todas las fórmulas comer- durante el día y durante la noche cuando el lactante lo solicite; en gene-
cializadas no es igual (oscilan entre 4,2 y 5,0 g), para así poder mantener ral, pasados los dos primeros meses, los niños duermen durante 6-7 horas
constante la proporción de una medida por cada 30 mL de agua, aunque permitiendo, así, el descanso materno. Para administrar el biberón la madre
varíe la composición de la fórmula, por lo que es importante advertir a la debe estar sentada, teniendo al niño semiincorporado, en la misma posi-
madre que utilice exclusivamente la que incorpora cada frasco. Hay que ción en que se da el pecho. El biberón se coloca inclinado de modo que
destacar que las madres suelen preparar la fórmula en polvo a mayor con- la tetina esté siempre llena de leche. El tamaño del orificio de la tetina
centración de la recomendada, por lo que el etiquetado de las fórmulas debe permitir que, si el biberón se coloca en posición invertida, la leche
debería incluir información sobre la nociva repercusión para la salud del gotee sin dificultad, pero sin salir a chorro. Existen en los actuales bibe-
lactante de un alimento hiperconcentrado. rones dispositivos antihipo que dificultan la ingesta de aire. Los bibero-
nes difíciles de succionar favorecen la aerofagia. La toma de alimento
Características del agua. Acerca del agua con la que se prepara el debe durar de 10 a 15 minutos. De cuando en cuando, durante la toma,
biberón interesa: a) Su contenido en minerales. Al reconstituir la fórmula y de nuevo al final de ella, se colocará al niño en posición vertical para
se suman la carga iónica de la leche y la del agua de consumo empleada; favorecer el eructo. Con el aire puede expulsarse también una pequeña
las recomendaciones de la ESPGHAN están basadas en la creencia de cantidad de alimento, sin que ello tenga significación patológica. Las inte-
que el agua no aporta ningún nutriente; esto es en parte cierto en el norte rrupciones durante la toma permiten, además, la entrada de aire al bibe-
de Europa, cuyo agua proviene fundamentalmente del deshielo, pero no rón, evitando que la tetina pueda colapsarse y no salir leche cuando el
en España donde el agua de bebida suele ser de extracción o proviene de niño succione. La administración del biberón es momento oportuno para
acuíferos salinizados. La ESPGHAN recomienda en las leches de inicio que el lactante reciba, junto al alimento, afecto y calor humano, de gran
un máximo de Na de 12 mEq/L y para la suma de Na, Cl y K el límite importancia para el desarrollo somático y el psíquico.
superior es de 50 mEq/L, para ello el agua utilizada para preparar el bibe-
rón no debe contener más de 1 mEq/L de Na y la suma de los mEq/L de Cálculo de la ración alimenticia. Se llama ración alimenticia la can-
Na, K y Cl, debe ser inferior a 2. En diversas zonas de nuestro país es tidad y calidad de alimento que ha de ingerir el lactante para asegurar un
aconsejable que no se utilice el agua de consumo público y se recurra a crecimiento y desarrollo óptimos. Con el uso de fórmulas infantiles el
agua embotellada, especialmente a aguas minerales naturales hipomi- cálculo es muy fácil y se basa en los requerimientos energéticos del lac-
neralizadas, ya que las aguas de consumo tienen el riesgo de favorecer la tante (unas 110 kcal/kg/día durante los primeros 5 meses, y unas 105
hiperelectrolitemia en el lactante y quizás la hipertensión arterial en el kcal/kg/día desde esta edad hasta el final del primer año), y en el valor
adulto. Por otra parte, como las fórmulas ya llevan flúor (0,5 mg/L una energético de la fórmula utilizada (unas 650-800 kcal/L). Debe señalarse
vez reconstituidas), el agua debe ser pobre en este mineral y no sobre- que existen diferencias individuales muy notables y que conviene guiarse,
pasar los 0,5 mg/L para evitar la aparición de fluorosis. b) La presencia fundamentalmente, por la autodemanda del lactante, la tolerancia diges-
de nitratos. Los nitratos tienen el riesgo de provocar metahemoglobine- tiva, la curva de peso y demás datos de buena nutrición, incluida la defensa
mia. Al transformarse en nitritos oxidan al hierro ferroso de la hemo- frente a las infecciones.
globina a estado férrico y el compuesto resultante, la metahemoglobina,
es incapaz de enlazar con el oxígeno molecular, dando lugar a cianosis. Errores de técnica. Los más frecuentes están relacionados con: 1)
La legislación española permite un máximo de nitratos de 50 mg/L y se La fórmula utilizada: las diferencias entre las distintas fórmulas infanti-
recomiendan cifras inferiores a 25 mg/L. c) La contaminación bacteriana les del mercado son escasas y, si se emplean las indicadas para la edad
y parasitaria. Es aconsejable hervir el agua de los biberones ya que, tanto del niño, los resultados son buenos. El error surge por usar leches en polvo
el agua de consumo público como las aguas embotelladas, pueden estar enteras, más baratas que las modificadas, y tomarlas como si fuesen
contaminadas y algunos parásitos, como quistes de Giardia lamblia o de fórmulas para lactantes; o usar leches medicamentosas, por ejemplo, leches
amebas, no se alteran por la concentración de cloro utilizada para pota- descremadas o sin lactosa, y prolongar la alimentación con ellas. Más fre-
bilizar el agua (1 mg/L). La preparación clásica consiste en batir el polvo cuentemente, sobre todo en medios sociales bajos, se inicia la lactancia
con una pequeña parte del agua y luego mezclarlo con el resto del agua con una fórmula adecuada pero, debido a su precio, se abandona antes de
templada dentro del biberón, advirtiendo del fácil error de concentración. tiempo y la madre, que ya ha perdido la posibilidad de lactar, adminis-
Por ello, muchos aconsejan poner primero todo el líquido necesario y des- tra leche de vaca entera u otros alimentos inadecuados para la edad del
pués añadir la leche en polvo. niño. 2) La preparación de la fórmula: algunas madres, en su deseo de
sobrealimentar a su hijo, diluyen escasamente la fórmula y administran
Higiene y conservación de los biberones. Tanto los biberones como un alimento hiperconcentrado; el niño no puede eliminar la sobrecarga
las tetinas deben estar bien limpios; la limpieza debe hacerse mediante de solutos y aparece la fiebre de sed e incluso graves deshidrataciones
hervido o por inmersión en soluciones de hipoclorito al 1% durante 3 hipertónicas. Otras veces se trata del error inverso: la dilución es exce-
horas. En medios de buena higiene ambiental no es imprescindible la este- siva y el niño, que no puede aumentar indefinidamente el volumen de su
rilización de los biberones: lavarlos bien, incluso en el lavavajillas, puede ingesta, cae en malnutrición. 3) La cantidad administrada: es frecuente
ser suficiente. No parecen existir diferencias apreciables entre los bibe- la sobrealimentación, en cuanto la madre pretende que el lactante tome
rones de material sintético y los de vidrio al inicio del uso; sin embargo, hasta la última gota del biberón que ha preparado. Más rara es la subali-
se ha demostrado liberación de compuestos tipo bisfenol A (BPA), fta- mentación, ya que el niño sabe expresar muy bien cuándo tiene hambre
latos y amonio tras el calentamiento repetido de la fórmula preparada y la madre acaba dando el alimento que reclama. 4) La higiene del bibe-
en los biberones de material sintético. Por ello, se recomienda usar aque- rón: la suciedad, a veces con restos de la toma anterior, es fuente de infec-
llos que no lleven BPA. Es aconsejable preparar el biberón antes de cada ción. 5) El tamaño de los orificios de la tetina: una tetina con orificios
toma, pero no existe gran inconveniente en preparar todos los biberones muy grandes favorece el atragantamiento, la aspiración y, posiblemente,
del día a la vez, si pueden guardarse en el refrigerador hasta su adminis- la sobrealimentación; si los orificios son, por el contrario, pequeños, obli-
tración. El biberón debe darse a 37-40 °C; se ha comprobado, sin embargo, gan a una succión vigorosa, causa posible de aerofagia y subalimenta-
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Lactancias artificial y mixta 713

ción. 6) La forma de administrar el biberón: el lactante en decúbito supino básicamente puede seguirse el criterio de elegir el coincidente cuando se
deglute mal el alimento y son fáciles las regurgitaciones, e incluso la aspi- pretenda preservar la lactancia materna (ante hipogalactias, por ejemplo)
ración; el niño no debe dormirse con el biberón en la boca; por una parte, y el alternante cuando se desee favorecer su retirada (ante el destete).
existe riesgo de aspiración y, por otra, la permanencia prolongada de ali-
mento en la boca altera la dentición (caries). La administración del bibe- Inconvenientes. Los principales son: 1) Favorecer la agalactia: la
rón no debe hacerse de forma fría, sino que el lactante debe recibir el lactancia mixta se convierte pronto en lactancia artificial (el “biberón es
aporte afectivo, tan necesario para su normal desarrollo psíquico, como la tumba del pecho materno”), ya que disminuyen los estímulos que man-
es bien sabido. tienen la producción de leche. 2) Dificultad para establecer la cantidad
necesaria de suplemento: aun recurriendo al peso de las tetadas, es real-
Control de la lactancia. Constituye uno de los objetivos principa- mente difícil, por lo cual conviene vigilar continuamente, ya que la mejor
les del examen periódico del lactante sano, junto con la educación sani- manera de calcular la ración alimenticia en estos casos es observar el com-
taria en puericultura, práctica de inmunizaciones, profilaxis vitamínica portamiento del niño; mientras el lactante tome el alimento con apetito y
y vigilancia del crecimiento y desarrollo. En términos generales, intere- no tenga vómitos ni diarrea, se puede aumentar poco a poco.
saría controlar todos los puntos básicos para la exploración del estado
nutritivo del lactante pero, en la práctica, son suficientes los siguientes REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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tetadas. En algunas afecciones del lactante con vómitos, se puede con- p. 103.
siderar esta modalidad de lactancia. Asimismo, en la fase inicial del des-
- Koletzko B, Joachim HB. Fat Content and Fatty Acid Composition of Infant Formu-
tete para abandonar progresivamente el pecho. las. Acta Pæd 2009; 78: 513-21.

Método. El mejor alimento es la fórmula infantil adecuada a la edad - Koletzko B, ed. Pediatric Nutrition in Practice. Basel: Karger, 2008. p. 90-7.
del niño. Este suplemento puede administrarse según los siguientes méto- - Molina Font JA, Valenzuela A. Lactancia artificial y mixta. En: Cruz M. Tratado de
dos: 1) Método alternante. En una toma el lactante recibe el pecho y, en Pediatría. 9ª ed. Madrid: Ergon, 2006. p. 660 (con más citas bibliográficas de años pre-
vios).
la siguiente, el biberón, y así sucesivamente. Tiene el inconveniente de
que el niño estimula poco el pecho y si se trata de una hipogalactia aca- - Molina Font JA, Valenzuela A. Lactancia artificial y mixta. En: Cruz M et al. Manual de
bará en agalactia al poco tiempo. 2) Método coincidente. En cada toma Pediatría. Madrid: Ergon, 2008.
el niño recibe pecho y biberón: se recomienda que primero mame y des- - Räihä NCR, Rubaltelli FF. Infant Formula. Nestlé Nutrition Workshop Series. Filadel-
pués reciba el suplemento. A ser posible, es el método de elección. 3) fia: Williams, Wilkins, Lippincott, 2002. p. 111.
Método intercalado. Consiste en hacer una especie de bocadillo: primero - Sánchez CL, Narciso D, Rivero M et al. Nociones en alimentación y nutrición infantil
el pecho, luego el suplemento y, posteriormente, se vuelve a dar el pecho. durante el primer año de vida. Enfermería Global 2008; 12: 1-8.
4) Método esporádico. Se conoce en puericultura como “biberón de entre- - Szajewska H, Horvath A. Nutrition in Infancy. Curr Ped Rev Bentham Sci Pub 2007; 3:
namiento”, “biberón pedagógico” o “biberón del cine”. Consiste en admi- 293-300.
nistrar un biberón a las horas en que, por obligaciones maternas, no es - The Commission of the European Communities. Commission Directive 2006/141/EC
posible dar de mamar. Como ventajas dudosas se aducen el descanso of 22 December 2006 on infant formulae and amending Directive 1999/21/EC. Offi-
materno y el progresivo acostumbramiento a la alimentación artificial. cial Journal of the European Union. 30.12.2006:L401/1401/33.
En caso de gran producción láctea con molestias locales, es conveniente - Watzl B, Girrbach S, Roller M. Inulin, oligofructose and immunomodulation. Br J Nutr
el vaciamiento de las mamas. La elección del método es importante y 2005; 93 (Suppl): 49-55.
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714 Nutrición

11.6 Alimentación Además, refiere que no existen evidencias científicas para evitar o retra-
sar la introducción de alimentos potencialmente alergénicos, como el pes-
cado o los huevos, para prevenir la incidencia de alergias, excepto en
complementaria aquellos niños con riesgo elevado. En los lactantes alimentados al pecho,
más del 90% de los requerimientos de hierro serán alcanzados mediante
del lactante la alimentación complementaria, que debe proveer las suficientes canti-
dades de hierro que el bebé necesita. Es prudente evitar tanto la introduc-
ción precoz de la AC (< 4 meses) como la tardía (≥ 7 meses).
J. Del Pozo-Machuca, C. Campoy A partir de las 17 semanas el bebé debe ingerir alimentación com-
plementaria o de beikost en la cual se añadirán, de forma paralela al des-
arrollo del lactante, inicialmente cereales, a continuación, frutas, verdu-
ras, pescados y, por último, derivados lácteos. La forma y tiempo de esta
transición en la introducción de los alimentos, el tipo de alimento y bebi-
das que se ofrecen en las distintas edades pueden tener consecuencias
Alimentación complementaria (AC) del lactante es la introducción para la salud a corto y largo plazo. Las implicaciones a corto plazo sobre
de cualquier alimento no lácteo sólido, semisólido o líquido, dado diaria- la salud pueden ser derivadas de una introducción demasiado temprana
mente, de forma regular y continuada, y en cantidad significativa, susti- e inadecuada de algunos alimentos. Las consecuencias a largo plazo se
tuyendo en parte a la leche que esté tomando sea en lactancia materna o derivan de estudios que sugieren que los hábitos alimentarios en la infan-
de fórmula adaptada, en lactancia artificial o mixta. La Organización Mun- cia pueden sentar las bases de los hábitos alimenticios y el control del
dial de la Salud (OMS) añade que “cualquier nutriente contenido en ali- apetito en la vida adulta. También se han observado efectos a largo plazo
mentos o líquidos diferentes a la leche materna que se den a lactantes derivados de una inadecuada ingesta de ciertos nutrientes como, por
durante el periodo de alimentación complementaria se deben considerar ejemplo, el hierro.
como alimentos complementarios” (http://www.who.int/nutrition/ Con el fin de garantizar la satisfacción de las necesidades nutriciona-
databases/infantfeeding/en/index.html). les del niño, la AC debe ser introducida: a su tiempo (introducción de la
Se han utilizado distintas denominaciones para esta transición en la AC cuando las necesidades de energía y nutrientes sobrepasan lo que la
alimentación del lactante como solid foods, weaning, a-cotés y beikost, lactancia materna exclusiva puede ofertar); en cantidad adecuada (un
siendo este último término, vocablo alemán introducido por Fomon, el suministro suficiente de energía, proteínas y micronutrientes para satis-
más aceptado internacionalmente y que significa “alimento más allá facer las necesidades nutricionales del niño en crecimiento), preparación
de” o, literalmente, “alimento adicional”. correcta (higiene, almacenamiento adecuado), a la edad y teniendo en
El vocablo “destete” se utiliza a veces como sinónimo de alimenta- cuenta las sensaciones de hambre y saciedad del niño.
ción complementaria o beikost, hasta tal extremo que en muchas publi- La introducción de la AC no se trata, pues, de un cambio brusco con
caciones, en el capítulo dedicado a la alimentación del lactante en el supresión de la leche, materna o de fórmula, sino un paso lento y progre-
primer año de la vida, suelen aparecer como título general los términos sivo de adaptación a nuevos alimentos. Para ello se deben tener en cuenta
de “alimentación complementaria, beikost o destete”. Al hablar de periodo los aspectos nutricionales, situación o estadio del desarrollo estructural y
de destete, se refiere al periodo de tiempo que transcurre desde la intro- del funcional del tracto gastrointestinal y del riñón, neuropsicomotor,
ducción del primer alimento no lácteo, alrededor de los 6 meses, en la mental y de la conducta e inmunológico.
lactancia natural, y a los 4 a 6 meses en la lactancia artificial, hasta lle-
gar a la dieta de adulto modificada o alimentación familiar, sin que ello Evolución
signifique, necesariamente, la retirada del pecho materno, ya que la leche En los siglos XVIII y XIX, y principios del siglo XX, la lactancia
debe seguir siendo su fuente primordial de nutrientes durante el primer materna se prolongaba hasta los dos o tres años, pero era complemen-
año de la vida, sin que exista consenso en relación con el momento idó- tada con papilla, gachilla, sopas o panada. No obstante, hasta el siglo
neo para el destete propiamente dicho. XIX, es escasa la información que existe sobre la edad de la introduc-
La introducción a tiempo de la alimentación complementaria en el ción del beikost. En los siglos XVI y XVII se mencionan como alimen-
lactante es necesaria por razones nutricionales y para el correcto desarro- tos infantiles el caldo de pollo y la carne picada o premasticada. La edad
llo del niño, y para favorecer la transición de la alimentación a base de recomendada para el inicio de la alimentación complementaria ha fluc-
leche hasta los alimentos que consume la familia. La leche materna cubre tuado de forma extraordinaria en la historia reciente. En la primera mitad
todas las necesidades nutricionales del lactante, adaptándose a sus capa- del siglo pasado existía la tendencia a introducir el beikost a edades cada
cidades, digestivas y metabólicas, durante el primer año de la vida. No vez más tempranas, incluso a comienzos de la segunda mitad del siglo
obstante, a partir de los seis meses edad, es probable que, tanto la leche XX, hacia los años 1960 a 1980, al 70% de los lactantes se les daba el
materna, como la de fórmula en la lactancia artificial, no puedan cubrir beikost antes de la edad ahora recomendada de los 4 a 6 meses. Y en
las necesidades en macronutrientes ni en micronutrientes (hierro, cinc), Estados Unidos, al comienzo de la segunda mitad del siglo XX, el 66%
bien sea por falta de capacidad del estómago del propio lactante, o por de los pediatras aconsejaban complementos sólidos antes de los dos meses
falta de volumen suficiente de producción láctea de la madre. Además, de edad. Posteriormente, durante la década de 1990, fue retrasándose
el lactante va desarrollando gradualmente la capacidad de masticar y progresivamente el inicio de la alimentación complementaria, funda-
comienza a mostrar interés en otros alimentos diferentes a la leche. La mentalmente en los lactantes alimentados al pecho, aunque basándose
alimentación complementaria se asocia a cambios importantes en la ingesta generalmente en prácticas empíricas. Incluso en la actualidad el inicio
de macro y micronutrientes. Hay evidencias científicas de que la lac- de la alimentación complementaria es muy controvertido; de hecho, la
tancia materna (véase cap. 11.4) protege de factores de riesgo inmedia- limitada evidencia científica se refleja en una variación considerable en
tos y generadores de patologías crónicas, en edades posteriores de la vida las recomendaciones de la alimentación complementaria entre países.
(diabetes, obesidad, enfermedad cardiovascular); sin embargo, si es exce- No se puede ser dogmático, porque no existen bases científicas lo sufi-
sivamente prolongada, puede dar lugar a alteraciones, como demasiada cientemente sólidas, ni se pueden establecer normas rígidas sobre el por-
dependencia afectiva con la madre, frenando probablemente el desarro- qué, cómo y cuándo deben introducirse los distintos nutrientes. Se ha
llo progresivo natural neuropsicológico y favoreciendo trastornos de con- contrastado que existe una clara relación entre la lactancia artificial, con
ducta y de relación interpersonal. Actualmente se considera como obje- fórmulas adaptadas, y la introducción precoz de la AC, tal vez por la fácil
tivo recomendable que la lactancia materna exclusiva alcance hasta el disponibilidad de alimentos, la presión de los avances tecnológicos y los
sexto mes. cambios socioculturales. Sin embargo, se debe insistir en que una inco-
Recientemente, el Comité de Nutrición de la ESPGHAN (2008) acon- rrecta o precoz introducción de la AC puede favorecer la aparición de
seja de forma más específica que el beikost no debe introducirse antes de vicios nutricionales, generadores de patologías crónicas en el adulto
las 17 semanas y tampoco después de las 26 semanas de edad postnatal. (Cuadro 11.6.1).
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Alimentación complementaria del lactante 715

Cuadro 11.6.1. Desventajas de la introducción precoz de la alimentación Los esenciales: vitaminas, aminoácidos, minerales y ácidos grasos, no pue-
complementaria den sintetizarse en el organismo y tienen que ser tomados del exterior para
mantener su normalidad estructural y funcional y para intervenir en reac-
Actividad competitiva con la lactancia materna
ciones metabólicas que posibilitan la vida y el crecimiento. La porción no
Riesgo de hipersensibilidad y alergia alimentaria asimilable tiene también la misión importante de formar el bolo fecal y
Introducción precoz de gluten enmascarado actuar como prebiótico en el intestino, facilitando la proliferación de la flora
Efectos adversos de aditivos, nitritos, etc. intestinal y el equilibrio ecológico en el tubo digestivo. Se tendrá también
Falta de control de la ingesta en cuenta al huésped, por lo que la transformación de los nutrientes, para
Riesgo de sobrealimentación convertirse en materiales útiles, va a depender de la anatomía y de la nor-
Tendencia a vómitos y diarrea
malidad funcional del aparato digestivo y demás sistemas orgánicos, así
como del metabolismo celular encargado de la síntesis de materiales para
Accidentes por falta de coordinación oral motora
la utilización energética y la estructuración de los tejidos.
Situaciones carenciales por déficit de absorción Teniendo en cuenta el recuerdo previo, interesaría conocer cuáles son
Sobrecarga renal de solutos las necesidades energéticas, lo que es fácil cuando se toma como patrón
Aumento del riesgo de infecciones la leche materna. Según la OMS, la AAP y la ESPGHAN, estas necesi-
Síndrome dental del biberón dades se estiman adecuadas si cubren los requerimientos de los niños
Desarrollo del hábito por el azúcar y sal en el futuro sanos (para más datos véase el capítulo 11.2). Existen varios métodos
para su posible valoración, advirtiendo que los parámetros bioquímicos
no indican claramente un determinado estado nutricional. El índice de
crecimiento ponderal en el lactante puede ser un parámetro de fácil uti-
CONDICIONANTES lización. La velocidad de crecimiento es una variable importante que
modula los requerimientos nutricionales en el niño por lo que, de acuerdo
Como se advirtió, interesa revisar los aspectos nutricionales, el de- con este concepto fisiopatológico, tanto para el cálculo de los requeri-
sarrollo estructural y el funcional (tracto gastrointestinal, riñón) y los con- mientos medios, como para la recomendación de los distintos nutrientes,
dicionantes inmunológicos y neurocomportamentales. se ha de tener en cuenta la edad.
Las recomendaciones nutricionales para los primeros 6 meses están
Aspectos nutricionales basadas sobre una estimación de la ingesta de nutrientes en el lactante ali-
Son, sin duda, los más importantes a la hora de decidir la introduc- mentado al pecho, y asumiendo que el volumen de leche humana inge-
ción de un complemento, en el lactante al pecho o con fórmula. Las nece- rida en los niños alimentados de forma exclusiva con leche materna a los
sidades energéticas básicas del lactante, doble que las del adulto, son de 6 meses comienza a ser insuficiente para alcanzar los requerimientos de
50 kcal/kg/día y se utilizan en la función renal, latido cardiaco, digestión, energía, proteínas, hierro, cinc y algunas vitaminas liposolubles (A y D).
acción dinámica específica, etc., así como en los requerimientos del Es difícil que los niños europeos lleguen a experimentar deficiencias
crecimiento y desarrollo, tanto en las necesidades plásticas requeridas de macronutrientes durante el periodo de alimentación complementaria.
para la formación de los nuevos tejidos, como la energía consumida en Por el contrario, pueden estar potencialmente en riesgo de una ingesta
dicha función (véase caps. 11.1 y 11.2). Durante los primeros 5-6 meses excesiva, lo cual se ha relacionado con el incremento de la incidencia
de la vida todo es más fácil porque, en la lactancia materna, los diver- de obesidad infantil. Recientemente, la OMS ha publicado un nuevo están-
sos nutrientes de la leche de la madre están normalmente equilibrados. dar de crecimiento para niños desde el nacimiento hasta los 5 años basado
En la lactancia artificial, los nutrientes también figuran en un equilibrio en el crecimiento de niños sanos alimentados al pecho. Los patrones de
adecuado en las distintas fórmulas. Se recomienda continuar con la ali- crecimiento en niños alimentados al pecho frente a los que reciben fór-
mentación al pecho durante la introducción de la AC. Las fórmulas de mula adaptada son muy diferentes. Así, alrededor de los 3 meses, los niños
inicio o de continuación pueden ser utilizadas junto a la leche humana o alimentados con leche humana muestran una deceleración del crecimiento
sustituyendo a la leche materna. respecto a los que reciben fórmulas adaptadas que muestran una acelera-
Cuando se inicia la introducción del beikost suelen aparecer proble- ción del crecimiento. Sin embargo, estas diferencias en el crecimiento
mas, dudas y alguna controversia, ya que no es fácil determinar cuáles precoz significan que los niños alimentados al pecho y los que reciben
son los requerimientos calóricos, en las distintas edades, aunque éstas, fórmula, comienzan el periodo de alimentación complementaria con dife-
proporcionalmente, van disminuyendo a partir del segundo trimestre, rencias en las medidas antropométricas y también potenciales diferencias
época de la vida en la que se estima preferible una diversificación de en el neurodesarrollo, así como en la maduración renal y la gastrointes-
nutrientes para que no se produzcan situaciones carenciales. Las necesi- tinal. Las concentraciones de algunos nutrientes son, en general, más altas
dades van a estar determinadas, individualmente, por la termogénesis, la en las fórmulas adaptadas respecto a los valores medios de la leche humana
velocidad de crecimiento, el tamaño corporal, la actividad física, sexo, (v.g., hierro, cinc, proteínas). Además, los niños alimentados con fórmula
temperatura ambiente, etc. (véase cap. 11.2). Desde el principio se debe adaptada tienden a ingerir mayores volúmenes de leche
equilibrar la dieta y favorecer una adecuada educación nutricional, para Los niños que reciben una dieta vegan o macrobiótica, con una can-
evitar la obesidad o los malos hábitos en general, potencialmente gene- tidad de alimentos de origen animal limitada o nula, tienen un alto riesgo
radores de patologías crónicas en edades posteriores de la vida. Influ- de desarrollar deficiencias nutricionales. Estos niños desarrollan deficien-
yen también en el inicio de la AC los factores geográficos, el contexto cia de energía, proteínas, vitaminas B12, D, calcio y riboflavina, y mues-
cultural, social y económico, como la facilidad de adquisición de alimen- tran retraso del crecimiento, pérdida de grasa y masa muscular y un desa-
tos y el coste de los mismos; la palatibilidad de los diversos alimentos y rrollo psicomotor más lento. Si la madre sigue una dieta vegan, está dando
la aceptación por parte del niño, así como la calidad nutricional y cons- el pecho, y no toma suplementos nutricionales, existe un alto riesgo de
titución de los alimentos. que el niño sufra un retraso cognitivo severo, también un incremento del
Como es sabido, la nutrición hay que considerarla como un sistema riesgo de que el niño también continúe con una dieta que no contenga ali-
dinámico en el que intervienen el ambiente, el agente, el huésped y los mentos de origen animal. Los lactantes y niños que reciben una dieta vege-
requerimientos. En cuanto al ambiente, la elección para la utilización de tariana deben recibir una cantidad suficiente de leche materna o leche de
los alimentos está influida por las provisiones disponibles, el conocimiento fórmula y productos lácteos (~500 mL). Los lactantes y niños pequeños
de las tablas alimenticias, el procesamiento culinario y preparación, higiene, no deben ser alimentados con una dieta vegan.
nivel cultural, educación sanitaria y factores socioeconómicos.
Los nutrientes son la porción asimilable y nutritiva de los alimentos y Desarrollo estructural y funcional
se clasifican en calórico-proteicos o energéticos y esenciales. Los prime- Para fundamentar el cuándo de la introducción de la AC se tienen
ros los necesita el organismo para cubrir sus necesidades calóricas y plás- en cuenta los aspectos del desarrollo estructural y del funcional del apa-
ticas. Son proporcionados por los hidratos de carbono, proteínas y grasas. rato digestivo (véanse caps. 12.2 y 15.1). La capacidad del estómago del
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716 Nutrición

RN, por ejemplo, oscila, aproximadamente, entre 10 y 20 mL, siendo al heterólogas, con el aumento consiguiente de sensibilización y alergia ali-
año su capacidad de unos 200 a 300 mL. La primera actividad motora que mentaria. En edades posteriores, hay más posibilidades de sensibiliza-
influye en el proceso de la alimentación es la masticación para reducir el ción a través de neumoalergenos por vía respiratoria. Es sabido que, para
tamaño del alimento que se ha de ingerir, a la vez que su mezcla con la impedir la penetración de alergenos a través de la mucosa intestinal, exis-
saliva, favorece el inicio de la digestión y facilita, a su vez, la deglución. ten mecanismos de defensa no inmunológicos e inmunológicos. Entre los
La masticación requiere un aprendizaje complejo, mientras la succión se componentes no inmunológicos, en la barrera intestinal juega un impor-
puede considerar como un reflejo en el RN. La masticación se consigue tante papel la proteólisis gástrica y pancreática, la integridad de la mucosa
a una determinada edad, pudiéndose generar problemas tanto con la intro- intestinal, el peristaltismo intestinal, la saliva, la acidez gástrica y la flora
ducción precoz, como tardía, de los alimentos sólidos: “mamar es un intestinal. Todos ellos contribuyen a la degradación de los antígenos deter-
reflejo, masticar, un aprendizaje”. En cuanto al vaciamiento gástrico, se minando la amplitud de transporte de los macrófagos. En el lactante
han de tener en cuenta: el tamaño de las partículas de los alimentos, siendo pequeño la flora intestinal varía entre los alimentados al pecho materno
mayores las de los alimentos sólidos; la amplitud de la apertura piló- o con lactancia artificial. Entre los primeros hay un predominio casi abso-
rica, así como la diferencia de presiones gástrica y duodenal, estando con- luto de la flora constituida por bifidobacterias, mientras que en los que
dicionado por la densidad calórica de los propios alimentos. siguen una lactancia de fórmula apenas si llega esta colonización al 30-
Existe un patrón peristáltico regulado por mecanismos de tipo ner- 40%. Al introducir la AC se produce un aumento de colonización en la
vioso y humoral dependiendo de receptores situados en el intestino del- que predominan E. coli, Clostridium y enterococo, alcanzándose una flora
gado, duodeno y yeyuno, que responden a estímulos propiciados por la similar a la del adulto entre el primero y segundo años de vida. Entre
acidez, la presión osmótica o el tipo de nutriente. Durante el periodo de los factores inmunológicos destaca el papel del tejido linfoide del intes-
ayuno se instaura un movimiento peristáltico periódico, constituyendo tino y la síntesis y liberación de moco por las células caliciformes, por la
los complejos migratorios motores (CMM), consistente en una actividad estimulación de complejos antígeno-anticuerpo formados en la luz intes-
motora periódica, probablemente regulada por mecanismos de tipo humo- tinal, sirviendo de barrera defensiva al impedir la fijación de bacterias y
ral, aunque generalmente se acepta que la motilina interviene en el inicio antígenos por medio de receptores-inhibidores.
de estos CMM. Tras la ingestión de alimentos se inicia un patrón conti-
nuo postprandial, consistente en movimientos de segmentación con con- ASPECTOS NEUROCOMPORTAMENTALES
tracciones rítmicas y continuas, que hacen progresar el contenido de la
luz intestinal, favoreciendo la mezcla con las secreciones digestivas del Debe considerarse igualmente la situación del estado de desarrollo
propio intestino y la absorción de los nutrientes por el epitelio absortivo psicomotor, valorando los hitos alcanzados en los aspectos neurocompor-
de la mucosa. Estos movimientos están regulados también por otros modu- tamentales en relación con la alimentación. Mamar, succionando y deglu-
ladores, como la gastrina y colecistocinina, además de la motilina. Pro- tiendo, es un reflejo existente desde el nacimiento en circunstancias nor-
gresivamente va aumentando la secreción de ácidos biliares y del jugo males pero, para poder aceptar adecuadamente la AC, se ha de adquirir
pancreático; si bien la actividad de la tripsina está limitada aún en el un desarrollo psicomotor suficiente como el inicio de la sedestación, capa-
comienzo del segundo semestre, existe una alta capacidad de proteólisis cidad de comunicación, tono muscular del cuello adecuado para sostener
para la caseína aunque menor para la α-lactoalbúmina y menor aún para la cabeza, iniciando movimientos de aceptación o rechazo. A partir de los
la β-lactoglobulina, mientras que la actividad de lactasa es máxima desde cuatro meses va desapareciendo el reflejo de extrusión, que consiste en
el nacimiento permitiendo, probablemente, la hidrólisis de unos 60 g de el adelantamiento de la lengua a los primeros contactos con la cuchara,
lactosa al día. No obstante, pasan al colon importantes cantidades de lac- lo que es interpretado por las madres como un rechazo del alimento. Simul-
tosa que, tras la fermentación colónica de este HC, se producen ácidos táneamente se consigue el acanalamiento de la lengua, posibilitando así
grasos de cadena corta como acetato, propionato, butirato y gases que se el traslado hacia atrás de los alimentos para facilitar su deglución. Más
absorben con rapidez y sirven de base energética para la motilidad y reno- tarde, alrededor de los seis meses, se comienza el aprendizaje de la mas-
vación de las células epiteliales del propio epitelio del intestino. ticación con movimientos rítmicos de la mandíbula. Esto permite, aun en
ausencia de dentición, la trituración de porciones de alimentos blandos,
Influencia de la maduración renal semisólidos o parcialmente molidos, y su posterior deglución siempre en
Como se expone en otras partes de la obra (véase cap. 20.1), los pará- pequeñas cantidades ya que, si la cantidad es muy voluminosa, la man-
metros de función renal en el RN y lactante son inferiores a los de los tienen en la boca sin masticar o la escupen, cuando no se atragantan.
niños mayores, pero no existe en realidad una inmadurez propiamente Con el progresivo desarrollo psicomotor normal se van alcanzando
dicha porque se trata de una limitación cuantitativa, acorde con la edad, nuevos hitos que el lactante aprovecha para actuar de forma activa en el
con capacidad para mantener una adecuada homeostasis y permitir una momento de la alimentación. Aprieta los labios para vaciar el contenido
tolerancia nutricional dentro de los límites correctos. Los datos disponi- de la cuchara, entre el sexto y octavo meses pretende coger los alimen-
bles sugieren, que tanto la función renal como la función gastrointesti- tos con las manos y llevárselos a la boca; fácilmente empieza a sujetar un
nal, son lo suficientemente maduras como para metabolizar nutrientes vaso para llevarlo a la boca. A partir del octavo o noveno mes, con la
procedentes de la alimentación complementaria a partir de los 4 meses adquisición de la pinza se va perfeccionando la participación en el acto
de edad. Así pues, en el segundo semestre las limitaciones de los prime- de la alimentación, adquiriendo una mayor destreza en el manejo de los
ros meses están prácticamente superadas. No obstante, durante la intro- objetos y un perfeccionamiento en las habilidades que rodean el acto de
ducción de la AC, ha de evitarse la sobrecarga de solutos, como el sodio la alimentación, siendo esta edad muy propicia para la adquisición de
y el déficit o sobrecarga de agua, por la limitación de la excreción y reab- hábitos nutricionales correctos (Cuadro 11.6.2.). Una consideración impor-
sorción tubular. En el periodo de lactancia en el que se produce un rápido tante es que parece haber una ventana crítica para la introducción de sóli-
crecimiento, la osteogénesis libera hidrogeniones con un aumento de la dos grumosos, y si no se introducen alrededor de los 10 meses de edad
carga ácida y, si a ello se suma la acidez producida por la dieta de la aumenta el riesgo de problemas relacionados con la alimentación en eda-
AC, se aumenta la necesidad de excreción por parte del riñón, lo que des posteriores.
podría favorecer una acidosis metabólica. Durante todo el proceso de la alimentación se produce una gran esti-
mulación sensorial que hay que aprovechar para la adquisición también
INMUNIDAD Y ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA de hábitos formativos deseables, ya que se favorece una intensa transmi-
sión de vivencias, entre padres e hijos, que pueden dar lugar a la adqui-
A la hora de introducir la AC se recordará igualmente que, desde el sición de normas sociales preestablecidas en el ambiente social en el que
nacimiento y los primeros meses de la vida, el sistema de la inmunidad se desarrolla. Basado en todo lo anteriormente expuesto, la AAP y la
intestinal está poco desarrollado y, al disminuir de forma significativa o ESPGHAN recomendaron la introducción del beikost a los 4-6 meses de
suprimir en este periodo de transición el aporte de leche materna, des- edad, siendo aconsejable que sobre los seis meses el 20% de la energía
cienden los factores específicos protectores del intestino, lo que permite total diaria aportada proceda de la AC y que sobre los 10 meses de vida
una mayor permeabilidad para el paso de macromoléculas y proteínas alcance al 50% del aporte energético total.
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Alimentación complementaria del lactante 717

Cuadro 11.6.2. Recuerdo de los principales hitos del desarrollo psicomotor cereal, como la mayoría con mezcla de varios, el contenido proteico es
relacionados con la alimentación del lactante escaso, incluido el gluten, y de valor biológico bajo, a excepción de la
soja; por el contrario, tienen una proporción relativamente alta de ácidos
Edad (meses) Logros
grasos esenciales y de algunas vitaminas (tiamina), fundamentalmente
0-4 • Reflejo de búsqueda cuando proceden de la moltura del grano entero con germen y cáscara,
• Succión y deglución pero la relación Ca/P es muy baja, unida a que el ácido fítico puede actuar
• Movimientos de extensión de la lengua como quelante inhibidor de la absorción de oligoelementos y de minera-
4-5 • Capacidad de tragar alimentos semisólidos depositados en la parte les (Fe, Ca, Zn, Cu y Mg). Las papillas comercializadas tienen dos for-
anterior de la boca mas de producción, unas con calor (dextrinadas) y otras por enzimas (mal-
• Desaparece el reflejo de extrusión teadas) con lo que se facilita su preparación y digestión. Se calcula que
• Es capaz de beber en un vaso con ayuda para constituir una papilla espesa, para dar con cucharilla, se necesitan
4-6 • Control muscular labial para cerrar la boca alrededor de 7 a 8 g de almidón por cada 100 mL de leche. La ESPGHAN
• Movimientos de la lengua hacia atrás y adelante limita la cantidad máxima de sacarosa adicionada a las papillas no lactea-
• Movimientos hacia dentro del labio inferior cuando se retira la cuchara das en 7,5 g por 100 kcal y 5 g por 100 kcal en las lacteadas.
5-7 • Movimientos mandibulares arriba y abajo La adición de hierro a los cereales no significa un buen aporte del
• Masticación mismo, dependiendo su biodisponibilidad del hierro suplementado. La
• Control del impulso de succión utilización de pirofosfato y ortofosfato para evitar problemas de enran-
• Rechazo del alimento retirando la cabeza ciamiento y cambio de color disminuye la biodisponibilidad por lo que,
• Aparición de los primeros dientes para aumentarla, se recurre al enriquecimiento con hierro elemental redu-
6 • Inicio de la sedestación cido con hidrógeno, hemoglobina y vitamina C, aunque algunos compo-
• Capacidad de mantener el tono cefálico y del tronco nentes de la dieta (fosfatos, fitatos, fibra) dificultan su absorción.
• Expresa deseo de alimentarse abriendo la boca e inclinándose hacia Las primeras papillas de harina están constituidas por uno o más
delante cereales sin gluten (arroz, maíz, soja, tapioca, mijo) y las utilizadas más
• Muestra desinterés o saciedad inclinándose hacía atrás y gira la adelante por mezcla de varios cereales con gluten, en especial el trigo.
cabeza alejándose del alimento y cerrando la boca Estas últimas contienen una proteína, la gliadina, que se encuentra en el
6-8 • Habilidad de asir y dirigir los alimentos con la mano a la boca germen de determinados cereales como el trigo, centeno, cebada y avena,
• Capacidad de sentarse con ayuda cuya intolerancia provoca la enfermedad celíaca (CD). Por ello, no deben
• Diferenciación de sabores introducirse antes del cuarto mes de vida. Tampoco se aconseja demo-
8-10 • Coordinación mano-boca rar su introducción más allá de los 7-8 meses porque las manifestaciones
• Comprende el concepto y uso de la cuchara de la enfermedad celíaca pueden ser atípicas, dificultando su diagnóstico.
• Tiene control para beber en vaso La introducción gradual del gluten mientras el lactante recibe la leche
• Sujeta la comida con los dedos materna reduce el riesgo de enfermedad celíaca, diabetes mellitus tipo I
• Habilidad para tragar trozos de alimento y alergia al trigo. Un estudio de metaanálisis mostró que el riesgo de CD
9-12 • Capacidad de pinzar y agarrar los alimentos fue significativamente reducido en RN con lactancia materna en el
• Movimientos masticatorios rotatorios momento de la introducción del gluten, en comparación con los lactan-
• Capacidad de llevar alimentos a la boca e intentar comer por sí mismo tes que no recibían lactancia materna durante este periodo.
18 • Juega con el alimento y expresa su deseo de comer o de saciedad Existen papillas lacteadas, con distintas concentraciones de leche,
para reconstruir con agua. Son menos recomendables, por la escasa pro-
porción de leche, pudiéndose utilizar sólo las que adapten su contenido
en proteínas y grasas lácteas a las necesidades del lactante. Tampoco son
CRONOLOGÍA Y COMPOSICIÓN recomendables los cereales con adición de frutas o verduras en sustitu-
ción de la papilla de frutas y, en cuanto a la miel, hay que tener en cuenta
Interesan unos comentarios y advertencias sobre los distintos alimen- que es hipercalórica y que, muy eventualmente, puede estar contaminada
tos que, de acuerdo con los conocimientos actuales, se pueden reco- con esporas del Clostridium botulinum y producir botulismo en el lac-
mendar en la alimentación durante el primer año de la vida. No existen tante.
bases científicas sólidas para indicar si se comienza por las harinas o por
la fruta, aunque sí existe unanimidad en que, siguiendo además las nor- Frutas
mas del Comité de Nutrición de la ESPGHAN, los nuevos alimentos deben Las papillas de frutas, que se introducen entre el 4º y 6º meses de vida
introducirse de forma individualizada, progresiva y sosegada, y por la (por término medio el 5º), ricas en agua y vitaminas, fundamentalmente
misma persona que le venía ofreciendo la alimentación láctea. Existe una vitamina C, condicionan, asimismo, un gran aporte de fibra, que facilita
tendencia generalizada a comenzar por las harinas, aunque en los lactan- el tránsito intestinal y la proliferación de la flora saprofita favoreciendo
tes con sobrepeso podría iniciarse por la fruta. el equilibrio ecológico del colon. Aportan también los HC glucosa, fruc-
tosa y, fundamentalmente, sacarosa. Se puede iniciar su consumo durante
Cereales unos días en forma de zumo o jugo y seguir luego con el puré de man-
Las primeras papillas de cereales deben introducirse poco a poco, en zana, plátano (banana) y pera. Deben estar bien maduras para facilitar su
cantidades crecientes, de forma progresiva, y ofrecerse con cucharilla, no digestión. En ocasiones pueden darse cocidas, compensando la pérdida
en el biberón. Si escupe la cuchara al principio debe distinguirse si se trata de vitaminas al añadir zumo de fruta fresca natural, principalmente de
de un rechazo o que aún no ha desaparecido el reflejo de extrusión. Estas cítricos.
papillas proporcionan proteínas, minerales, elementos traza, vitaminas, Es conveniente ofrecer una amplia variedad de frutas para favorecer
ácidos grasos esenciales y, principalmente, colaboran al equilibrio ener- el aprendizaje alimentario, aunque se deben evitar al principio las poten-
gético total, como consecuencia del alto contenido en hidratos de carbono cialmente alergénicas como fresa, fresón, frambuesa, moras, melocotón
(80 kcal/100 g). Al tener estas harinas un mayor valor energético, son y kiwis. No es recomendable añadir azúcar, leche, galletas, cereales ni
ricas en almidón, polisacárido cuya hidrólisis libera dextrinomaltosa, mal- leche condensada, entre otras razones porque, al enmascarar sus sabo-
tosa y glucosa y, por su valor osmótico más alto, favorecen el vaciamiento res (acidez), aceptarán con más dificultad la fruta natural cuando ten-
gástrico y tienen una absorción más lenta de modo que se mantiene más gan autonomía, así como tampoco debería utilizarse el biberón para evi-
constante la glucemia y, por consiguiente, se consigue un mayor espacia- tar el “síndrome del biberón”, que produce tendencia al hábito de consumo
miento entre las tomas. Suelen ser muy bien aceptadas por los lactantes, de líquidos azucarados y favorece la caries de los dientes caducos, inci-
pero realmente se trata de un alimento desequilibrado, por lo que su oferta sivos y caninos, superiores. Los zumos en exceso pueden disminuir el
en exceso puede condicionar obesidad. Tanto en las papillas de un solo apetito y favorecer la diarrea (véase cap. 15.23). Las frutas homogenei-
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718 Nutrición

zadas sólo deben utilizarse ocasionalmente, y siempre que ya se haya taminación natural del medio marino (mercurio). Debe comenzarse por
aceptado la fruta natural porque, con la adición de azúcares y otros HC, los pescados blancos (merluza, gallo, lenguado) por el menor conte-
queda modificado el sabor genuino de la fruta, condicionando su poste- nido en grasas y por ser menos alergénicos, debiéndose tener también en
rior rechazo, y aumentan la densidad energética, favoreciendo la obesi- cuenta el contenido de sal.
dad. Se constata que el consumo de frutas en la población infanto-juve-
nil es escaso en nuestra sociedad actual, por lo que el pediatra debe Huevo
fomentarlo desde el principio. Debe introducirse por término medio a partir del noveno mes, por su
poder alergénico, comenzando por la yema cocida y dura. Se puede ofre-
Verduras y hortalizas cer unas tres veces a la semana y de forma progresiva, comenzando por
Constituidas fundamentalmente por agua, vitaminas, fibra y minera- un cuarto, media y la yema entera al año de edad. Es alimento muy rico
les, se hace indispensable su introducción a partir del segundo semestre en grasas y proteínas de alto valor biológico, conteniendo todos los ami-
porque, en esa edad, el lactante necesita un mayor aporte de minerales noácidos esenciales, hierro y vitaminas. Las liposolubles están en mayor
y aminoácidos. Se utilizan verduras variadas en forma de purés, ya que cantidad en la yema y las hidrosolubles, principalmente en la clara. Ésta
con la leche, la fruta y los cereales, no se consigue un aporte adecuado. tiene una proteína (ovoalbúmina) muy alergénica por lo que el huevo
Además, su contenido en celulosa y otras fibras facilita la formación entero no debe introducirse hasta el año de edad, y nunca debe darse
del bolo fecal, contribuyendo a una regulación del peristaltismo intesti- crudo, sino cocido, en sopa o incluso en tortilla francesa blanda, porque
nal. Su contenido en almidón es escaso y, obviamente, menor aún el con- la ovoalbúmina no es digerida cruda por el jugo gástrico, absorbiéndose
tenido en proteínas y grasas por lo que no debe sustituir una toma de leche menos del 50%, además de que, con la cocción, disminuye su capaci-
hasta que no se le haya añadido la carne magra. La introducción debe dad alergénica.
hacerse de forma progresiva, comenzando por el caldo vegetal, para com-
probar su tolerancia e iniciar una diversificación de los sabores. Poco a Legumbres
poco se van ofreciendo las distintas verduras, en forma de puré, procu- Son ricas en proteínas de menor valor biológico que las de origen
rando comenzar con patatas, zanahorias, apios, puerros, calabaza, cala- animal y con escaso contenido en aminoácidos esenciales, principalmente
bacín y habichuelas o judías. Deben evitarse al principio las verduras fla- la metionina, aparte de cistina, triptófano y leucina. Por el contrario,
tulentas como la col y, fundamentalmente, las remolachas, nabos y las de son muy ricas en lisina. Su combinación con cereales aumenta el valor
hoja verde ancha, como las espinacas y acelgas, por su rico contenido en nutritivo. Se recomienda introducirlas en la dieta entre el décimo y duo-
nitratos, a partir de los fertilizantes, que pueden ser reducidos a nitritos, décimo meses de edad por su posible contenido en nitratos. Se pueden
pudiendo producir un efecto metahemoglobinizante, transformación que ofrecer añadidas a las verduras con lo que se enriquece el valor biológico
puede estar favorecida por bacterias coliformes intestinales, contamina- proteico. Se ofrecerán también de forma progresiva, una o dos veces a la
ción bacteriana por falta de higiene o por la conservación en nevera, semana, con lo que se va aumentando la actividad enzimática, la toleran-
durante más de 48 horas, de las verduras previamente preparadas. En la cia digestiva y se evita también la flatulencia.
cocción de las verduras no debe ponerse sal y debe añadirse un poco de
aceite de oliva crudo, en función del estado digestivo y nutricional. Yogur y otros derivados lácteos
El yogur, elaborado a partir de la leche de vaca entera, no debería
Carnes introducirse antes de los 10 meses de edad, por su riqueza en ácidos gra-
Incluidas en el puré de verduras, contribuyen a la aportación de un sos saturados, siendo aconsejable su introducción alrededor del año, si
gran contenido en proteínas de alto valor biológico, proporcionando alre- bien hay fórmulas adaptadas al lactante para hacerlo antes y, en la prác-
dedor de 20 g de proteína/100 g de carne, conteniendo todos los aminoá- tica, son bien aceptadas y toleradas. Constituye una buena fuente de pro-
cidos esenciales. Contienen lípidos en cantidad variable según el animal teínas y riboflavina, siendo de fácil digestibilidad, por la disminución de
de procedencia, sales minerales, fósforo, potasio, siendo una fuente impor- la lactosa y la hidrólisis parcial de las proteínas, con la producción de
tante de hierro y vitaminas, principalmente del grupo B. No debe darse de ácido láctico, favoreciendo la absorción del calcio, además de que mejora
forma prolongada sólo el caldo de haber hervido las verduras con la carne, la flora colónica acelerando el tránsito intestinal (acción probiótica). Debe
porque es mínimo su valor nutritivo. Se debe comenzar con el puré de ver- evitarse el yogur con sabores, azucarado y con aromatizantes. Otros pro-
duras, poco a poco, al principio trituradas para, posteriormente, ir dismi- ductos lácteos, como requesón, cuajada y queso fresco, son también
nuyendo el grado de trituración, de forma que vayan quedando peque- una excelente fuente de aporte nutritivo, favoreciendo igualmente el cre-
ños trozos que favorezcan el inicio de la masticación hacia el final del cimiento de colonias de bacterias bifidógenas que facilitan el equilibrio
primer año. Debe comenzarse por la carne de pollo (sin piel, por su mayor ecológico en el colon. Son productos que pueden introducirse simultáne-
contenido en colesterol) porque es menos alergénica y de más fácil tritu- amente con el yogur.
ración, aunque su contenido en hierro es menor que el de las carnes rojas.
Posteriormente se van introduciendo la ternera, vaca, cerdo (parte magra) Leche de vaca entera
y cordero. El aporte diario debe ser de unos 40 a 50 g. No se recomiendan Ha existido controversia sobre la edad idónea para la introducción de
las vísceras, como el hígado, pese a su riqueza en hierro y vitaminas por- la leche de vaca entera (LV) en el lactante mayor. No obstante, existe con-
que, independientemente de que algunas son excesivamente grasas y ricas senso en la actualidad sobre que la LV sin modificar no es un alimento
en colesterol, existe el riesgo potencial de contener parásitos, tóxicos y adecuado para el lactante antes de los 9 meses; es aceptable añadir peque-
hormonas por la posible manipulación fraudulenta del ganado. ños volúmenes de leche de vaca a la AC, pero no debe ser usada como la
bebida principal antes de los 12 meses de edad; la razón del retraso en
Pescados la introducción de la LV es porque está demostrado que tiene una alta
Se componen de proteínas en un 14 al 20% de su peso y, como en las concentración de solutos y un bajo contenido en antioxidantes, y puede
carnes, son de alto valor biológico, con un gran contenido de aminoáci- ocasionar también un déficit de hierro, por el triple mecanismo de su bajo
dos. Las grasas están formadas, principalmente, por ácidos grasos no contenido en hierro, la presencia de inhibidores de la biodisponibilidad
saturados que aportan sólo los poliinsaturados de la serie n-3, aunque del mismo, y la posibilidad incluso de producir microhemorragias intes-
algunas variedades de aguas cálidas pueden contener ácidos grasos de las tinales, a la vez que puede modificar el perfil lipídico.
series n-3 y n-6. Contribuyen también a un importante aporte de minera- Existen grandes diferencias entre la composición de la leche de vaca,
les como cloro, sodio, potasio y, fundamentalmente, yodo, fósforo y, con la de la leche materna y los preparados para lactantes. La LV tiene un
menor biodisponibilidad, del hierro, teniendo en cuenta que el pescado mayor contenido de minerales y grasa saturada, y una diferente compo-
congelado tiene el mismo valor nutricional que el fresco. Su introducción sición de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga de (AGPICL),
suele diferirse, generalmente, al noveno mes de edad, por sus caracte- con un bajo contenido de ácido linoleico, pero una relación más baja de
rísticas potencialmente alergizantes y por el riesgo de su posible conta- ácido linoleico/ácido alfa-linolénico que en la mayor parte de las fórmu-
minación, bien por su manipulación industrial (ácido bórico) o por con- las infantiles. Es probable que esto explique el hecho de que los niveles
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Alimentación complementaria del lactante 719

de ácido docosahexaenoico (DHA) en la membrana de los hematíes pare- han demostrado los efectos de nutrientes específicos sobre el desarrollo
cen ser más favorables en los lactantes alimentados con leche de vaca- mental.
respecto a los observados en los niños alimentados con fórmula infantil Estudios recientes han demostrado que la ingesta de DHA a través de
no suplementada con DHA. la AC puede influir sobre la función visual. Igualmente, otros estudios
La LV también tiene un alto contenido proteico, en comparación con han comprobado que una ingesta media de carne de 2,3 g/día se asocia
la leche de mujer y las leches de FA por lo que, unido al aumento de solu- a un incremento de 1 punto en el índice de desarrollo psicomotor deter-
tos, propicia una carga renal, constituyendo un peligroso balance hídrico. minado mediante el test de Bayley. Del mismo modo, existen estudios
Como se sabe, los lactantes tienen capacidad para excretar los solutos en que demuestran que la deficiencia de hierro en la AC también se asocia
condiciones normales pero, cuando el aporte de agua es escaso o bien hay a un menor desarrollo mental. Por el momento, el Comité de Nutrición
pérdidas por fiebre, sudoración, hiperventilación o diarrea, la sobrecarga de la ESPGHAN recomienda incluir buenas fuentes de hierro (v.g., carne)
potencial de solutos puede tener consecuencias nocivas. Se recomienda y ácidos grasos poliinsaturados (v.g., aceite de pescado) en la AC.
por ello no administrarla antes del año de edad como mínimo, conside-
rándose que podría ser conveniente la administración de fórmulas pro- Alergia
gresivas adaptadas hasta los dos o tres años de edad (véase cap. 11.5). Con el objetivo de reducir el desarrollo de alergias las modificacio-
nes dietéticas se han centrado en el retraso de la introducción o en la
EFECTOS DE LA ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA eliminación de alimentos identificados como potencialmente alergénicos,
aunque también ha aumentado el interés en la prevención activa mediante
Crecimiento el uso de componentes dietéticos específicos.
Muchos estudios se han centrado en el efecto del tiempo de introduc- Existe evidencia científica de que determinados alimentos son más
ción de la AC sobre el crecimiento. Existe poca evidencia acerca de que alergénicos que otros, esto incluye a los huevos, pescados, nueces y maris-
la introducción de la AC entre los 4 y 6 meses influya sobre el crecimiento, cos. También hay evidencia de que la introducción precoz (< 4 meses) de
al menos a corto plazo. La situación es complicada por el hecho de que más de 4 alimentos se asocia con el incremento de dermatitis atópica a
las prácticas de alimentación por sí mismas pueden estar influenciadas corto plazo y, lo más importante, a los 10 años.
por el crecimiento del lactante, porque el peso del lactante es el factor que Por el momento, se considera que el alimento más eficaz para la pre-
predice con más certeza la edad de introducción de la AC, incluso mejor vención de la alergia en pacientes con alto riesgo es la alimentación materna
que el peso al nacimiento o la ganancia de peso precoz; en los lactantes exclusiva durante los primeros 4 a 6 meses de edad. No obstante, recien-
obesos la introducción de los alimentos sólidos es más precoz que en temente el Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología (2006)
aquellos más delgados. enfatiza la necesidad de normas prácticas específicas para padres y profe-
El contenido graso de la dieta es un factor determinante de la densi- sionales de la salud que sugieren que, en niños de alto riesgo, la introduc-
dad energética. Un contenido bajo en grasa en la dieta (< 22%) de la ción de derivados lácteos de leche de vaca debe ser retrasada hasta los
AC determinará que sea baja en densidad energética. Si la densidad ener- 12 meses, huevos hasta los 24 meses, cacahuete, nueces, pescado y marisco
gética de la dieta es demasiado baja, la cantidad de alimentos necesa- hasta los 3 años. Esta posición extrema ha sido cuestionada por otros espe-
rios para alcanzar los requerimientos energéticos deben ser muy grandes cialistas, especialmente en lo referente al retraso de la ingesta de pescado,
y el niño es incapaz de comer suficiente porque la dieta es muy volumi- es decir, de ácidos grasos poliinsaturados de la serie n-3 por su importante
nosa. Por este motivo el Comité de Nutrición de la ESPGHAN recomienda papel en el neurodesarrollo y en la función inmunológica.
que la ingesta de grasa no debe ser reducida antes de la edad de 3 años, Algunos estudios han demostrado que el retraso en la introducción
y debe ser siempre superior al 25% de la ingesta energética. Una canti- de ciertos alimentos puede aumentar el riesgo de sensibilización alérgica.
dad superior puede ser necesaria si el apetito del niño es pobre o si el niño La ESPGHAN recomienda que la AC no debe introducirse antes de
presenta infecciones recurrentes. El uso preferente de la leche de vaca las 17 semanas y además que se debe introducir alimento por alimento
con un contenido reducido de grasa (1,5-2%) se recomienda desde los 2 para permitir la detección de reacciones individuales a los componentes.
a 3 años de vida en adelante. No recomienda el retraso o la eliminación de alimentos específicos de la
Con el incremento de la incidencia de obesidad infantil, es relevante AC, como, por ejemplo, el huevo o el pescado, con el objetivo de redu-
considerar cómo influyen las prácticas de AC sobre el riesgo de sobre- cir las alergias tanto en niños de riesgo como en niños no considerados
peso y obesidad. Se ha observado que la introducción de la AC antes de de riesgo.
las 12 semanas se asocia con obesidad a los 7 años. El consumo exage-
rado de AC de alta densidad energética puede inducir una ganancia exce- Enfermedades cardiovasculares
siva de peso en la infancia, que se ha asociado con 2 a 3 veces más riesgo Aunque existe evidencia científica de efectos adversos derivados de
de obesidad en pre-escolares y escolares. Los alimentos complementa- un rápido crecimiento sobre el desarrollo de enfermedades cardiovas-
rios semilíquidos de alta densidad energética diseñados para los lactan- culares, no se conoce bien el papel específico de la dieta como mediador
tes recientemente comercializados presentan una alta densidad energé- de estos efectos, y especialmente la dieta durante la AC.
tica, cercana a 1 kcal/mL, y aumentan de forma significativa el riesgo de No se recomienda añadir más sal a los alimentos durante el periodo
sobrealimentación, por lo que esta práctica debe ser desalentada. de lactante. El papel de la ingesta de sal durante el periodo de AC no se
Algunos estudios han comprobado la relación entre la ingesta precoz ha estudiado en profundidad; sin embargo, se ha comprobado que las die-
de proteínas y el riesgo de obesidad. Las ingestas de 4 g de proteína/kg/día tas ricas en sal pueden determinar un aumento de la presión sanguínea en
(~16% del total de ingesta energética) o incluso más elevadas entre los 8 RN y lactantes pequeños, demostrando que esta etapa de la vida es de
y 24 meses de edad se asocian con la aparición de sobrepeso en la infan- máxima sensibilidad. La preferencia innata por el sabor salado parece
cia; esta asociación no se ha observado con ingestas proteicas por debajo reflejar el requerimiento de alcanzar las necesidades diarias en un ambiente
del 15% de la energía. El consumo de grandes cantidades de carne se ha pobre en sal. Esta preferencia comienza a ser inadecuada en los ambien-
asociado con un incremento de peso más rápido durante el primer año de tes de alta biodisponibilidad de sal, y el desarrollo del hábito va a permi-
vida, relacionado con la mayor ingesta proteica. tir llegar a una “adicción a la sal” progresiva.
A pesar de que teóricamente los efectos potenciales de la AC sobre El papel específico de la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados de
el riesgo de obesidad, la evidencia actual no es conclusiva y aún se deben cadena larga durante el periodo de la AC sobre la presión sanguínea pos-
hacer más estudios que demuestren este efecto a largo plazo. terior ha demostrado su papel protector, habiéndose comprobado descen-
sos de la tensión sistólica de 3 mmHg y de la diastólica hasta 3,6 mmHg
Neurodesarrollo en niños de 6 años que recibieron una fórmula desde el nacimiento hasta
Se desconoce el periodo crítico durante el cual el suplemento dieté- los 4 meses de edad suplementada con ácidos grasos poliinsaturados de
tico con nutrientes específicos puede influir sobre la maduración de la cadena larga.
función cortical. Aunque la alimentación con la leche humana se ha aso- La ingesta proteica durante el periodo de la AC también puede tener
ciado con el desarrollo cognitivo posterior, son pocos los estudios que un efecto sobre la presión arterial. Se ha demostrado una correlación posi-
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720 Nutrición

tiva entre la cantidad de leche de vaca que tomaban los niños estudia- Cuadro 11.6.3. Edad de introducción de los distintos alimentos
dos a los 3 meses y la presión sistólica durante la vida adulta. Sin embargo,
Edad (meses) Alimentos
la “ventana crítica” para que se produzcan los efectos de la ingesta pro-
teica sobre la presión sanguínea no se conoce. No se sabe si el periodo de 0-6 Leche materna o fórmula adaptada tipo 1 o de inicio
AC entre los 6 y 18 meses es un periodo sensible para este efecto. 4-6 Papilla de cereales sin gluten + LM o FA + PF natural

Enfermedad celíaca 6-7 + PV suaves y carnes (pollo sin piel, ternera, cordero)
Se ha demostrado que la introducción gradual del gluten mientras 7-8 Incluir papilla de cereales con gluten
el lactante recibe la leche materna reduce el riesgo de enfermedad celía- 9-10 + Pescado blanco, yema de huevo
ca, diabetes mellitus tipo I y alergia al trigo. Un estudio de meta-análi-
sis mostró que el riesgo fue significativamente reducido en RN con lac- 10-12 + Legumbres, arroz
tancia materna en el momento de la introducción de gluten en comparación 12 + Yogur
con los lactantes que no tuvieran lactancia materna durante este periodo. 12-15 + Clara de huevo

Diabetes mellitus tipo 1 18 Leche de vaca entera (la ESPGHAN recomienda seguir con fórmula
adaptada hasta los 3 años)
Recientes estudios sugieren que la introducción de antígenos alimen-
ticios (incluyendo el gluten) mientras los lactantes reciben leche materna, LM: leche materna; FA: fórmula adaptada; PF: puré de fruta; PV: puré de verduras.
incluso si el niño es menor de 6 meses, pueden tener un efecto protector Procurar que se mantenga el aporte lácteo necesario.
sobre el desarrollo de enfermedad celíaca y diabetes mellitus tipo 1, y
esto puede ser más importante que el tiempo absoluto de exposición.
Una introducción precoz del gluten (< 3 meses) parece estar ligado a
un incremento del riesgo para el desarrollo de autoanticuerpos frente a placa. La educación nutricional y el consejo tratan de reducir la caries en
las células de los islotes pancreáticos en lactantes con riesgo de diabe- niños es dirigida a los padres explicándoles la importancia de reducir la
tes mellitus tipo 1; además, parece ser que el riesgo es mayor en niños frecuencia de exposición a alimentos azucarados. Las normas incluyen,
que son expuestos al gluten a los 7 meses o después. entre otras, el evitar el consumo frecuente de zumos y otras bebidas azu-
caradas en biberón, desaconsejando el hábito del niño dormido con el
Desarrollo de la preferencia hacia los alimentos biberón, limitando los alimentos cariogénicos al momento de la comida,
Durante el periodo de transición desde la alimentación láctea exclu- además de una higiene dental adecuada.
siva hasta la dieta de un niño durante el primero y segundo año de vida,
se produce un intenso aprendizaje acerca de los alimentos y de la forma Miscelánea
de comer. La exposición prenatal y postnatal a un determinado sabor Mientras diferentes alimentos pueden contener esporas de Clostri-
aumenta la sensación de placer del niño hacia ese sabor en los alimen- dium botulinum, el consumo de miel ha sido repetidamente relacionado
tos sólidos durante la AC. Estas experiencias precoces con unos concre- con botulismo en el lactante (véase cap. 9.2). Así pues, la miel no debe
tos sabores pueden determinar la fundación de diferencias en la cocina ser introducida antes de los 12 meses; sin embargo, el tratamiento indus-
de tipo cultural y étnico. El seguimiento longitudinal de diferentes cohor- trial con alta presión y alta temperatura consigue eliminar estas esporas
tes de niños sugiere que las experiencias precoces con determinados sabo- haciendo posible alimentos para lactantes con miel de alta calidad.
res determinan las preferencias hacia determinados alimentos que se man- El Cuadro 11.6.3 ofrece una orientación sobre la edad aconsejable
tienen durante la infancia y la adolescencia. El aprendizaje precoz está para la introducción de los distintos alimentos. En cuanto al aporte, durante
condicionado por la predisposición genética, que incluye preferencias el periodo de destete, de suplementos vitamínicos y minerales, se deben
innatas hacia lo dulce o lo salado y el rechazo del gusto amargo. evitar los alimentos cariogénicos (véase cap. 15.6). La necesidad de suple-
Los niños también están predispuestos a preferir alimentos de alto mentar con flúor va a depender de su contenido en el agua potable. El
contenido energético, o rechazar nuevos sabores, y a aprender asociacio- aporte adecuado de vitamina D es importante, no sólo para evitar el raqui-
nes entre sabores de alimentos y las consecuencias post-ingestión. Esta tismo, sino también para garantizar una masa ósea adecuada en la edad
predisposición genética parece haber evolucionado a través de miles de adulta, por lo que se tendrá en cuenta en aquellos grupos que, por dis-
años cuando los alimentos, especialmente aquellos de alto contenido ener- tintas razones, sociales o culturales, no reciben una dieta equilibrada o
gético, eran relativamente escasos. La selección genética permite al ser son escasamente expuestos a la luz solar (véase cap. 11.10).
humano ser destetado gracias a alimentos con una densidad energética La introducción de la AC es una fase muy importante en la vida del
saludable, con sabores agradables y que permitan sobrevivir en un ambiente lactante, por lo que se deben seguir normas científicas, pero no riguro-
desfavorable. Estas preferencias pueden predisponer al niño en creci- sas, con sensatez en la aplicación de las mismas, evitando el dogmatismo.
miento con una ingesta precoz no bien balanceada; el ambiente actual No se deben crear conflictos durante el aprendizaje. Enseñar a un lactante
caracterizado por la oferta de alimentos de bajo costo, con gran conte- a comer debe ser una situación grata tanto para el niño como para la fami-
nido en azúcares, grasas y sal. Sin embargo, desde el nacimiento la pre- lia. La introducción de los nuevos alimentos debe hacerse poco a poco
disposición genética puede verse modificada por la experiencia y, por y las novedades debe vivirlas el lactante en presencia de la madre. Se
tanto, los padres juegan un papel muy importante en el establecimiento deben buscar momentos tranquilos, libres de prisas, sin nerviosismo,
de la preferencia de alimentos. Se ha comprobado que el forzar a un niño sin presiones, teniendo en cuenta que al principio la cuchara es un instru-
a comer un alimento en particular puede disminuir la preferencia por ese mento que se interpone entre la madre y el hijo. No se forzará a comer ni
alimento y, por el contrario, un acceso restringido a determinado alimento a comerlo todo (véase cap. 22.6). Existe la obligación de ofrecer una
puede incrementar la preferencia hacia el mismo. Exposiciones repetidas comida adecuada y el lactante tiene derecho a comer la cantidad que ape-
a alimentos no deseados precozmente pueden vencer la resistencia. Así tezca. Las presiones pueden ir haciendo un refuerzo preferencial del
pues, es deseable ofrecer alimentos complementarios sin añadir azúcares rechazo creando posturas negativas ante el alimento, que pueden dar lugar
ni sal, no sólo por sus efectos sobre la salud a corto plazo, sino también a una anorexia psicológica. Se debe ir formando su paladar y, después,
para acostumbrar al niño a concentraciones más bajas de sabores dulces respetar sus gustos teniendo en cuenta los gestos de aceptación o rechazo,
y salados en otras etapas posteriores de su vida. sin transmitir angustias, creando un ambiente alimentario positivo, no
sólo en los aspectos físicos, sino también en los afectivos.
Caries dental
La ingesta de azúcar es el mayor factor dietético de riesgo de desarro- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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como estreñimiento, cólico o reflujo gastroesofágico, debe ser orde-


11.7 Terapéutica dietética nado para su comprensión y manejo por parte del pediatra.

A. Martínez-Valverde, C. Sierra-Salinas, Fórmulas sin lactosa


Aunque una amplia mayoría de fórmulas especiales no contienen lac-
J. Blasco Alonso tosa (fórmulas de soja, hidrolizados proteicos extensos, parciales y die-
tas elementales) se consideran propiamente como fórmulas sin lactosa
aquellas que presentan como única modificación la supresión de la lac-
tosa y sustitución por otro carbohidrato que no presente dificultades en
su absorción, como es la dextrinomaltosa, sin modificación en los otros
nutrientes. En estas fórmulas existe ausencia o trazas de lactosa resi-
La nutrición, que constituye una medida fundamental en el niño sano, dual (< 0,09 g/dL). El resto de los nutrientes cumplen las recomendacio-
tiene aún más importancia en el enfermo. La terapéutica dietética está nes de los comités de nutrición de ESPGHAN y AAP (Cuadro 11.7.1).
relacionada con la fisiología del crecimiento y la nutrición, metabolismo,
desarrollo del tubo digestivo, función renal o desarrollo neurológico. Esto Indicaciones. Comprenden: a) Galactosemia: la supresión de lac-
ha originado una amplia tecnología de preparación y administración de tosa debe ser permanente, aunque la existencia de trazas de lactosa en estos
nutrientes, tanto por vía enteral como parenteral, y ha aparecido una productos la desaconseja a favor de las fórmulas sin lactosa. b) Malab-
extensa gama de preparados que cubren prácticamente todas las situacio- sorción de glucosa-galactosa: la administración de lactosa, glucosa o galac-
nes clínicas con diferentes regímenes correctivos. tosa ocasionará diarrea osmótica importante. Sólo existe tolerancia a la fruc-
La aplicación de la terapéutica nutricional puede conseguir el control tosa por lo que se emplea fórmula con fructosa como único carbohidrato.
satisfactorio de la enfermedad al retirar el nutriente dañino como el glu- c) Intolerancia secundaria a la lactosa: la actividad de la disacaridasa lac-
ten en la enfermedad celíaca, los azúcares lactosa, glucosa y galactosa en tasa, por su situación más superficial en las microvellosidades, se encuen-
la malabsorción de glucosa-galactosa, la sacarosa, fructosa y sorbitol en tra reducida en procesos que afectan al enterocito, como en los episodios
la intolerancia a la fructosa, o la proteína de leche de vaca en la alergia de gastroenteritis aguda o la infestación por Giardia lamblia. En estos casos
a proteínas vacunas. En otras situaciones, la terapéutica nutricional, aun la exclusión de lactosa en la dieta no debe sobrepasar las 2 ó 3 semanas, a
constituyendo un pilar fundamental en el tratamiento de la enfermedad, partir de las cuales debe haberse regenerado la mucosa intestinal.
no consigue el control de los síntomas de forma tan evidente, como el La importancia de la lactosa radica, por un lado, en el papel de la
caso de fórmulas poliméricas como soporte nutricional en pacientes con misma en la formación de galactocerebrósidos al ser desdoblada por la
fibrosis quística o con enfermedad inflamatoria intestinal. enzima lactasa en glucosa y galactosa y, por otra parte, en la acción faci-
litadora de la absorción de minerales y, especialmente, del calcio intesti-
FÓRMULAS ESPECIALES EN NUTRICIÓN INFANTIL nal. Por estos motivos debe mantenerse la lactosa en la alimentación infan-
til siempre que sea posible y, cuando esté indicada la exclusión de lactosa,
La rectificación en uno o varios de los nutrientes constituye la carac- esta retirada debe mantenerse por un periodo de tiempo inferior a 2-3
terística esencial en las denominadas fórmulas especiales. Estas peculia- semanas. En las situaciones de intensa atrofia vellositaria, como en el
ridades pueden ser cualitativas o cuantitativas, de tal modo que estos cam- caso de enteropatía sensible al gluten, el periodo de exclusión de lac-
bios definen el tipo de fórmula (fórmula sin lactosa, fórmula de soja) tosa puede alcanzar 2 ó 3 meses, tiempo estimado para la recuperación
aunque en otros casos las rectificaciones son mínimas por lo que no pue- vellositaria. En el comercio existen fórmulas con bajo contenido en lac-
den realmente definirse como fórmulas especiales. El vasto campo de fór- tosa que teóricamente pueden ser útiles en pacientes que no toleran la
mulas destinadas al lactante enfermo o con leves trastornos digestivos, carga de lactosa de 7 g/dL (Cuadro 11.7.2).
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722 Nutrición

Cuadro 11.7.1. Fórmulas sin lactosa

Proteínas (g/dL)
Nombre comercial Energía (kcal/100 g) caseína/suero Grasa (g/dL) Carbohidrato (g/dL)
AL 110 (Nestlé) 503 1,7 40/60 3,3 100% vegetal 7,5 dextrinomaltosa
Almiron sin lactosa (Nutricia) 514 1,3 100/0 3,5 100% vegetal 7,3 dextrinomaltosa
Blemil Plus 1 SL (Ordesa) 486 1,8 40/60 3,6 80% vegetal 7,1 dextrinomaltosa
con prebióticos FOS 20% láctea
Blemil Plus 2 SL (Ordesa) 488 2,1 40/60 3,2 8,0 dextrinomaltosa
con prebióticos FOS y probióticos
Diarical (Sanutri) 517 1,6 40/60 3,7 82% vegetal 6,7 dextrinomaltosa
18% láctea
Diarical Pectina (Sanutri) 509 1,8 40/60 4,1 82% vegetal 6,6 dextrinomaltosa
18% láctea 0,52 pectina
Milupa GEA (Milupa) 518 1,6 40/60 3,5 100% vegetal 7,2 dextrinomaltosa (81%); lactosa (19%)
Miltina sin lactosa (Milte) 513 1,6 40/60 3,8 100% vegetal 7,2 dextrinomaltosa
Novalac AD (Chiesi) 443 2,3 100/0 2,6 100% vegetal 7,1 dextrinomaltosa (51%), almidón (22%),
Na 31,2 mg/dL fructosa (9,3%), glucosa (7%)
Cl 49,4 mg/dL
K 83,2 mg/dL
Nutriben Sin Lactosa (Alter) 511 1,6 40/60 3,6 100% vegetal 6,9 dextrinomaltosa
O-LAC (Mead Johnson) 520 1,4 80/20 3,7 100% vegetal 7,2 dextrinomaltosa
Similac L (Abbott) 513 1,4 40/60 3,6 46% láctea 7,2 dextrinomaltosa
54% vegetal

Cuadro 11.7.2. Fórmulas con bajo contenido en lactosa

Proteínas (g/dL)
Nombre comercial Energía (kcal/100 g) caseína/suero Grasa (g/dL) Carbohidrato (g/dL)
Almiron Modificado (Nutricia) 518 1,4 40/60 3,6 100% vegetal 7,0 dextrinomaltosa (80%); lactosa (20%)

Cuadro 11.7.3. Fórmulas de soja

Nombre comercial Energía (kcal/100 g) Proteínas (g/dL) Grasa (g/dL) Carbohidrato (g/dL)
Alsoy (Nestlé) 503 1,8 3,3 7,3 dextrinomaltosa
Blemil 1 Plus Soja (Ordesa) 506 2,0 3,5 7,8 dextrinomaltosa
Blemil 2 Plus Soja 487 2,2 3,2 8,2 dextrinomaltosa
Isomil (Abbott) 515 1,9 3,9 7,3 dextrinomaltosa (50%); sacarosa (50%)
Miltina Soja (Milte) 500 1,9 3,4 7,6 dextrinomaltosa (88%); glucosa (12%)
Nutriben Soja (Alter) 507 1,8 3,6 6,8 dextrinomaltosa
Nutrisoja (Nutricia) 522 1,8 3,5 6,6 dextrinomaltosa
Prosobee (Mead Johnson) 524 2,3 4,2 7,6 dextrinomaltosa
SOM 1 (Milupa) 502 2,0 3,5 7,7 dextrinomaltosa
SOM 2 (Milupa) 500 2,2 3,7 7,9 dextrinomaltosa
Velactin (Sanutri) 436 2,0 3,0 8,1 dextrinomaltosa

Fórmulas de soja genicidad cruzada que presenta aunque, una vez mejorada la enteropatía,
Son fórmulas completas con proteínas de soja en lugar de proteínas puede justificarse su empleo descartada la alergia a la soja. No se contem-
lácteas (Cuadro 11.7.3). Al ser vegetales carecen de lactosa, siendo el car- pla su uso como prevención de la alergia a proteínas de leche de vaca.
bohidrato presente dextrinomaltosa o polímeros de glucosa. Las fórmulas basadas en soja no modificada son inaceptables para su
uso en nutrición infantil por los efectos secundarios causados por la
Indicaciones. a) Cuando está indicada una fórmula sin lactosa o sin presencia de rafinosa y estaquiosa, así como por déficit en carnitina, con-
galactosa; b) alimentación de lactantes hijos de padres vegetarianos que tenido bajo en calcio y alto en fósforo, y por la riqueza en fitato, potente
rechazan una fórmula láctea. quelante e inhibidor de la absorción de hierro y cinc. Suelen presentar
Por ser alergénica, la proteína de soja no se indica en las situaciones elevado contenido en aluminio. Las bebidas de soja presentes en el mer-
de alergia a proteínas de leche de vaca en la fase inicial por la posible aler- cado no deben ser empleadas como fórmulas para lactantes.
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Terapéutica dietética 723

Cuadro 11.7.4. Hidrolizados proteicos extensos

Nombre comercial Energía (kcal/100 g) Proteínas (g/dL) Grasa (g/dL) Carbohidrato (g/dL)
Hidrolizados de caseína
• Damira (Sanutri) 468 1,8 2,8 8,1 dextrinomaltosa
• Lacto Damira 2000 (Sanutri) 503 1,7 3,5 7,9 dextrinomaltosa lactosa (43%)
• Damira Atopy (Sanutri) con probiótico 496 1,7 3,2 8,4 dextrinomaltosa
• Nutramigen 1 (Mead Johnson) 500 1,9 3,4 7,5 dextrinomaltosa
• Nutramigen 2 (Mead Johnson) 490 2,1 3,2 7,2 dextrinomaltosa
• Nutriben Hidrolizada (Alter) 515 1,6 3,5 7,3 dextrinomaltosa
• Pregestimil (Mead Johnson) 500 1,8 3,7 MCT 45% 6,8 dextrinomaltosa
Hidrolizados de seroproteínas
• Alfaré (Nestlé) 480 2,7 3,6 MCT 48% 7,7 dextrinomaltosa
• Almiron Pepti Allergy (Nutricia) con prebiótico 525 1,6 3,5 6,8 dextrinomaltosa lactosa (38%)
• Almiron Peptinaut Allergy FSE (Nutricia) 515 1, 3,6 MCT 50% 6,8 dextrinomaltosa (84%)
• Nieda Plus (Abbott) 486 2,0 3,1 8,0 dextrinomaltosa
Hidrolizados de caseína y suero
• Blemil Plus FH (Ordesa) 518 1,8 (40/60) 3,9 7,4 dextrinomaltosa
Hidrolizados de soja y colágeno
• Almiron Pregomin (Milupa) 499 2, 3,6 8,5 dextrinomaltosa
• Peptide (SHS) 472 2,1 3,5 7,8 dextrinomaltosa
• Peptide MCT (SHS) 453 2,0 2,7 MCT 75% 8,8 dextrinomaltosa
Hidrolizados de arroz
• Blemil Plus 1 Arroz (Ordesa) 504 1,7 3,6 7,9 dextrinomaltosa almidón de maíz (22%)
• Blemil Plus 2 Arroz (Ordesa) 480 2,0 3,1 8,3 dextrinomaltosa almidón de maíz (21%)

Fórmulas de hidrolizados proteicos los que la función intestinal es normal, garantizándose así un correcto
Presentan hidrolizadas las proteínas con el fin de reducir o eliminar aporte de galactosa y aumento en la absorción de calcio.
la alergenicidad de las proteínas de leche de vaca. Se distinguen los siguien-
tes tipos de hidrolizados proteicos. Indicaciones. Los hidrolizados proteicos extensos pueden ser emple-
ados como medida preventiva o terapéutica.
Fórmulas con hidrólisis extensa de las proteínas. Basadas en la
hidrólisis de proteínas (Cuadro 11.7.4) que produce péptidos lo suficien- Preventiva. Los RN y lactantes de alto riesgo alérgico pueden recibir
temente pequeños como para no causar reacción significativa en la mayo- estos hidrolizados, si no son amamantados o si lo son de forma insufi-
ría de los niños alérgicos a las proteínas de leche de vaca. La hidrólisis ciente. La utilización de las fórmulas hidrolizadas se ha demostrado efi-
por calor reduce la alergenicidad de las proteínas séricas pero no las de caz para evitar las manifestaciones precoces de atopia; el efecto protec-
caseína. La hidrólisis enzimática, por otra parte, causa una progresiva tor parece estar limitado a reducir el riesgo de síntomas alérgicos cutáneos
destrucción de péptidos alergénicos incluyendo epítopes secuenciales. Es y gastrointestinales en el primer año de vida. La adición de lactosa en
necesario incluir el proceso de filtración para retirar los restos alergéni- cantidad variable es beneficiosa para un niño que, por otra parte, no
cos y los péptidos de alto peso molecular. presenta daño alguno intestinal.

Hidrolizados lácteos. Son los clásicamente denominados hidroliza- Terapéutica. La indicación principal es el tratamiento de la alergia a
dos proteicos. Contienen fragmentos proteicos lo suficientemente peque- las proteínas de leche de vaca, aunque por las características de sus nutrien-
ños como para no inducir reacciones alérgicas en la mayoría de los niños tes se emplea en situaciones de afectación intestinal grave, como el sín-
sensibilizados. Para los niños con elevada sensibilidad a las proteínas drome de intestino corto, enteritis por radioterapia o quimioterapia. En la
de leche de vaca es conveniente el empleo de preparados altamente hidro- fase inicial de la enteropatía sensible a la leche de vaca el hidrolizado pro-
lizados; sin embargo, pueden incluso presentar reacciones por contener teico no debe contener lactosa por la lesión vellositaria.
fragmentos proteicos residuales. Al ser diseñados como una medida tera-
péutica más que preventiva, lleva consigo, no sólo la rectificación de Fórmulas con hidrólisis parcial de las proteínas. En la hidrólisis
las proteínas sino que además están exentos en lactosa, por llevar aso- parcial de las proteínas (Cuadro 11.7.5) hay fragmentos lo suficiente-
ciada en mayor o menor grado un cierto componente de lesión vellosi- mente grandes como para inducir reacción alérgica a los niños sensibi-
taria. La composición del cuerpo graso presenta oscilaciones en el con- lizados. Estas fórmulas se han diseñado con la intención de proporcionar
tenido en MCT que en algunos alcanza el 50% e incluso el 83%. menor grado de antigenicidad a RN y lactantes de alto riesgo atópico. La
fórmula resultante es de menor coste que el hidrolizado clásico y de mejor
Hidrolizados no lácteos. El proceso de hidrólisis se efectúa en proteí- sabor, por contener lactosa y por un menor grado de hidrólisis. La única
nas no lácteas: soja y colágeno, o soja y buey. indicación de las fórmulas con hidrólisis parcial de las proteínas, mal lla-
Tradicionalmente en las fórmulas de hidrolizados de caseína o de pro- madas fórmulas HA (fórmulas hipoalergénicas), es para la prevención de
teínas de suero se ha utilizado como fuente de hidratos de carbono la dex- la alergia a proteínas de leche de vaca. Debe recordarse que la caracterís-
trinomaltosa o algunos monosacáridos, descartando el uso de la lactosa tica que define una fórmula hipoalergénica es que, al menos el 90% de
por su posible contaminación con proteínas lácteas sin hidrolizar. El los niños con alergia a la leche de vaca, deben tolerar la fórmula sin
reciente aporte de lactosa a los hidrolizados extensos de proteínas está desarrollo de síntomas, por lo que resulta más apropiado el término de
destinado a los pacientes con alergia a proteínas de leche de vaca, en fórmula hipoantigénica. Por el contenido en péptidos de mayor peso mole-
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724 Nutrición

Cuadro 11.7.5. Fórmulas con hidrólisis parcial de proteínas

Proteínas (g/dL)
Nombre comercial Energía (kcal/100 g) caseína/suero Grasa (g/dL) Carbohidrato (g/dL)
Aptamil HA (Milupa) 515 1,5 50/50 3,6 7,1 lactosa
Enfalac Digest (Mead Johnson) 510 1,6 40/60 3,5 6,9 lactosa
Miltina HA (Milte) 502 1,7 0/100 3,7 7,1 lactosa (60%) dextrinomaltosa glucosa
Nidina 1 Premium Excel (Nestlé) 511 1,5 0/100 3,4 7,6 lactosa (70%) dextrinomaltosa
Nidina 2 Premium Excel (Nestlé) 487 1,8 0/100 3,0 8,1 lactosa (78%) dextrinomaltosa
Sanutri AE 1 (Sanutri) 528 1,6 44/56 7,1 3,7
Sanutri AE 2 (Sanutri) Prebiótico FOS 467 2,1 44/56 7,3 3,1

Cuadro 11.7.6. Dietas elementales pediátricas

Energía Proteína (g/dL)


Nombre comercial kcal/mL (kcal/100 g) (aminoácidos) Grasa (g/dL) Carbohidrato (g/dL)
Damira Elemental (Sanutri) 0,80 (22%) 412 2,3 2,3 MCT (65%) 12,5 dextrinomaltosa
Neocate (SHS) 0,71 (14,7%) 475 1,9 3,4 MCT (4%) 7,9 dextrinomaltosa
Neocate Advance (SHS) 1 (25%) 400 2,5 3,5 MCT (35%) 14,6 dextrinomaltosa
Nutramigen AA (Mead Jonson) 0,68 (15%) 453 1,8 3,6 MCT (12%) 7,0 dextrinomaltosa almidón tapioca (8,5%)

cular, no pueden emplearse como tratamiento de la alergia. No existe Inconvenientes. El sabor no es agradable, pudiendo a veces provocar
razón para pensar que los RN y lactantes no atópicos se beneficien de las rechazo y náuseas (existen fórmulas con diverso sabor; se puede adicio-
fórmulas parcialmente hidrolizadas. El uso de estas fórmulas puede ser nar sacarina); existe riesgo de carencias vitamínicas, en especial de la
correcto en una población bien seleccionada, pero pierde todo el rigor vitamina K con hipoprotrombinemia. La mayor osmolaridad puede con-
si se utiliza tras haber recibido previamente fórmula normal. Un nuevo dicionar vómitos y diarrea si se administran en tiempo reducido. Son de
concepto se establece con el desarrollo de fórmulas con hidrólisis parcial alto coste económico.
de las proteínas con obtención de péptidos tolerogénicos para ser emple-
ados desde el primer día con idea de evitar procesos alérgicos. Administración. Debe disolverse en agua, variando su concentración
de unos preparados a otros, si bien es importante no iniciar la dieta a la con-
Dietas elementales. Se han denominado también “dietas definidas centración máxima por el peligro de aparición de diarrea osmótica. Se admi-
químicamente” por ser sus componentes fundamentales sustancias quí- nistra la solución VO recurriendo, en caso necesario, a la sonda nasogástrica
micamente puras, que no requieren esfuerzo de digestión ni de absorción o yeyunal. Durante su uso es conveniente llevar un control periódico de glu-
a nivel gástrico, biliar, pancreático e intestinal. Por ello, la indicación fun- cemia y glucosuria, hemoglobina, proteínas totales, urea y electrolitos.
damental, de la que derivarán todas las demás, es mantener el estado nutri-
tivo del paciente cuando hayan fallado previamente otras dietas especia- Indicaciones médicas. Las principales son: 1) estados de maldiges-
les menos complejas. Sería un paso previo a la alimentación parenteral. tión y malabsorción severos como pacientes con síndrome de intestino
corto o pacientes afectos de insuficiencia pancreática a los que no es posi-
Composición. El nitrógeno se aporta como L-aminoácidos y los hidra- ble detener la esteatorrea, la pérdida de peso y la diarrea. 2) Alergia a pro-
tos de carbono como polímeros de glucosa (dextrinomaltosa) de bajo teínas de leche de vaca que no responden a los diferentes hidrolizados.
poder reductor (< 20). Contienen moderada cantidad de grasas (MCT + 3) Procesos inflamatorios intestinales severos: la utilización de dieta ele-
LCT); electrolitos, vitaminas hidro y liposolubles y minerales a dosis ade- mental como terapéutica primaria de la enfermedad de Crohn se ha com-
cuadas para satisfacer las necesidades (Cuadro 11.7.6). Cuando se admi- probado tan útil como el empleo de corticoides en el tratamiento de los
nistran en periodos prolongados, sobre todo en niños pequeños, hay que brotes, basado en la muy escasa antigenicidad, fácil absorción y escaso
vigilar los aportes de hierro y vitaminas A y D principalmente. Aunque residuo. 4) Diarreas “intratables”, resistentes a los tratamientos habitua-
en teoría son dietas completas, es muy difícil que cubran totalmente las les. 5) Preparación para procedimientos diagnósticos, tales como rectos-
necesidades en todas las edades, por ello es preciso suplementarlas con copia y enemas, en los que interesa mantener el colon relativamente libre
micronutrientes. de contenido. 6) Fase posterior de la alimentación parenteral, antes de
introducir una dieta definitiva.
Ventajas. Destaca el considerable valor nutricional, consiguiendo una
buena absorción intestinal con una mínima digestión. Tienen menos grado Indicaciones quirúrgicas. Las más habituales incluyen: 1) control pre-
de alergenicidad que los hidrolizados proteicos. Otros efectos son: disminu- operatorio y postoperatorio de intervenciones de colon, para dejar el colon
ción de la secreción gástrica de ácido clorhídrico, debido a la predigestión libre de residuos e impedir el riesgo de infecciones. 2) Casos de fístulas
de sus elementos, retrasando posiblemente el vaciamiento gástrico; escaso gastrointestinales. En cualquier caso, la dieta elemental es una alterna-
bolo fecal, ya que prácticamente todos sus componentes son absorbibles; tiva para la nutrición parenteral a menos que la vía enteral esté con-
modificación de la flora fecal bacteriana, al disminuir el contenido del colon, traindicada (obstrucción, hemorragia).
con lo cual resta hábitat y alimento a las bacterias. A los cinco días de admi-
nistración de una dieta elemental existe una reducción de los organismos Fórmulas con triglicéridos de cadena media
más comunes, coliformes, bacteroides, enterococos de 108 a 103, y de los Los triglicéridos de cadena media (MCT) son más fácilmente absor-
menos frecuentes como Bacillus subtilis, Lactobacillus y Clostridium que bibles que los de cadena larga (LCT), que constituyen las grasas predo-
llegan a desaparecer. Destaca también la facilidad de uso, por su buena solu- minantes en una dieta alimenticia habitual. Su absorción es satisfactoria
bilidad en agua y buena conservación –hasta un año en estado seco–, lo cual incluso en ausencia de lipasa o de bilis, siendo independiente de las sales
es una ventaja para su almacenamiento (una vez preparados, disueltos en biliares por ser hidrosolubles y no reesterificarse en triglicéridos, pene-
agua, no deben mantenerse más de 24 horas y en refrigeración). trando por vía porta y no linfática. Su metabolismo se efectúa en el hígado
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Terapéutica dietética 725

Cuadro 11.7.7. Fórmulas MCT

Nombre comercial Energía (kcal/100 g) MCT Carbohidrato Proteína (suero/caseína)


Monogen (SHS) 420 93% Dextrinomaltosa 100/0
Alfaré (Nestlé) 480 48% Dextrinomaltosa 100/0
Almiron Peptinaut Allergy FSE (Nutricia) 515 50% Dextrinomaltosa 100/0
Pregestimil (Mead Johnson) 500 45% Dextrinomaltosa 0/100

Cuadro 11.7.8. Fórmulas antirreflujo (fórmulas AR)

Proteína (g/dL)
Nombre comercial Energía (kcal/100 g) Espesante Grasa (g/dL) caseína/suero Carbohidrato (g/dL)
Almiron 1 AR (Nutricia) 494 Harina de algarrobo 3,5 1,6 80/20 7,0
Almiron 2 AR (Nutricia) 468 Harina de algarrobo 3,0 1,6 80/20 9,2
Blemil 1 Plus AR (Ordesa) 507 Harina de algarrobo 3,8 1,8 40/60 6,9
Blemil 2 Plus AR (Ordesa) 468 Harina de algarrobo 3,1 2,3 40/60 8,1
Enfalac 1 AR (Mead Johnson) 500 Almidón de arroz 3,5 1,7 80/20 7,6
Enfalac 2 AR (Mead Johnson) 489 Almidón de arroz 2,9 2,2 80/20 8,0
Aptamil 1 AR (Milupa) 484 Harina de algarrobo 3,4 1,6 60/40 8,0
Aptamil 2 AR (Milupa) 463 Harina de algarrobo 3,1 2,3 80/20 8,9
Sanutri Digest AR (Sanutri) 492 Harina de algarrobo 3,8 1,5 40/60 8,7
Nidina AR (Nestlé) 519 Almidón de maíz 3,6 1,2 70/30 7,5
Novalac AR1 (Chiesi) 461 Almidón de maíz 3,1 1,7 80/20 7,4
Novalac AR 2 (Chiesi) 460 Almidón de maíz 2,9 2,1 80/20 7,1
Nutriben 1 AR (Alter) 492 Harina de algarrobo 3,4 1,4 40/60 7,6
Nutriben 2 AR (Alter) 471 Harina de algarrobo 3,2 1,8 46/54 9,3

donde se oxidan produciendo 8,3 kcal/g. A esta propiedad unen un ele- el empleo de fórmulas con espesantes en el RGE complicado, aunque parece
vado valor energético. Su objetivo es lograr un elevado coeficiente de útil en los lactantes con regurgitaciones repetidas (véase cap. 15.11).
absorción grasa (Cuadro 11.7.7). Se ha establecido relación entre el tipo de alimentación y RGE. En el
vaciamiento gástrico, existe una variedad de factores dietéticos que pare-
Indicaciones. Cuando existe un importante compromiso en la absor- cen influirlo: se puede comprobar retraso en el vaciamiento al aumentar
ción y/o digestión de la grasa de cadena larga, como en situaciones de la osmolaridad, la densidad calórica, el contenido graso y el contenido
grave esteatorrea secundaria a insuficiencia pancreática, o por deficien- proteico de la alimentación. La composición cualitativa de nutrientes tam-
cia de ácidos biliares (síndrome de intestino corto), linfangiectasia intes- bién puede afectar el vaciamiento gástrico, especialmente en los meno-
tinal primaria o secundaria y, principalmente, cuando se precisa una dieta res de 1 año: las fórmulas con predominio en caseína lo retrasan, y las
con severa restricción en grasas, como ocurre en las hiperlipemias I y fórmulas con mayor contenido en MCT lo aceleran.
V. También se emplea para la preparación de la dieta cetógena, indicada
en epilepsia resistente a tratamientos habituales y, más específicamente, Fórmulas “confort”
en las crisis motoras menores (aquinéticas, mioclónicas). El fundamento de este nuevo tipo de fórmulas se basa en el intento
de controlar los frecuentes trastornos digestivos leves del lactante (cólico,
Precauciones. Se puede ocasionar déficit en ácidos grasos esenciales, estreñimiento, regurgitaciones) por medio de diversas modificaciones en
principalmente si se utilizan fórmulas con el 100% de la grasa en forma la elaboración de las fórmulas, como proteínas parcialmente hidroliza-
de MCT. La administración de fórmulas con alto contenido en MCT puede das, para conseguir mejor digestibilidad, bajo contenido en lactosa, por
conllevar riesgos metabólicos y acarrear efectos adversos (diarrea, etc.) lo que disminuye la fermentación colónica, y la mayor viscosidad pro-
además del mal sabor. Algunas de estas fórmulas llevan hidrolizadas las porcionada por el contenido de almidón (Cuadro 11.7.9).
proteínas de forma extensa, como Alfaré (Nestlé), Almiron Peptinaut
Allergy (Nutricia) y Pregestimil (Mead Johnson). Fórmulas antiestreñimiento
Están basadas en la rectificación de los carbohidratos (mayor conte-
Fórmulas antirreflujo nido en lactosa) o grasas (adición β-palmítico) para conseguir un mejor
El reflujo gastroesofágico (RGE) se manifiesta frecuentemente como tránsito intestinal. En otra fórmula se agrega magnesio para conseguir
regurgitaciones repetidas en el lactante, especialmente en los primeros meses. efecto laxante (Cuadro 11.7.10).
Es fundamental tranquilizar a los padres explicando la naturaleza benigna
del proceso en la mayoría de los casos. No obstante, es conveniente efec- Fórmulas poliméricas
tuar medidas terapéuticas para reducir la frecuencia y abundancia de las Son fórmulas completas que aportan todos los nutrientes y que vie-
regurgitaciones. El espesamiento de los biberones y las medidas postura- nen definidas por contener proteínas íntegras. Están destinadas para nutrir
les constituyen el tratamiento convencional del RGE. El uso de fórmulas a pacientes con intestino funcionalmente sano. No existe modificación
con adición de espesante (fórmulas AR) ha irrumpido en los últimos años en las proteínas y en las grasas pero sí en los carbohidratos; están libres
(Cuadro 11.7.8) aunque el efecto comprobado por pHmetría no parece con- de lactosa con idea de ser tolerada soslayando la intolerancia a la lactosa,
sistente: pueden persistir los episodios de RGE ocultos y, ocasionalmente, bien racial o bien secundaria a otros factores (quimioterapia, radiotera-
agravar los síntomas. Con las fórmulas espesadas o fórmulas AR, se ha des- pia, etc.). Las fórmulas poliméricas pediátricas aportan entre 1 a 1,5
crito incremento de la tos, el dolor abdominal y la diarrea. Es cuestionable kcal/mL (Cuadro 11.7.11). Existe variedad de sabores para poder ser admi-
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726 Nutrición

Cuadro 11.7.9. Fórmulas confort (eficacia en estudio)

Proteínas
Energía (kcal/100 g) Hidrólisis parcial (g/dL) Carbohidratos (g/dL) Grasa (g/dL)
Aptamil Conformil 1 (Milupa) 461 Suero/caseína 8,4 lactosa (35%), almidón dextrinomaltosa 3,3 (ácido palmítico β 45%)
Prebiótico FOS 100/0 1,7
Aptamil Conformil 2 (Milupa) 452 Suero/caseína 8,7 lactosa (35%), almidón dextrinomaltosa 3,3 (ácido palmítico β 45%)
Prebiótico FOS 100/0 1,9
Nidina 1 Confort (Nestlé) 519 Suero/caseína 7,2 lactosa (43%), almidón 25%, dextrinomaltosa 32%) 3,1
100/0 1,5
Nidina 2 Confort (Nestlé) 495 Suero/caseína 8,1 lactosa (78%), almidón 3,0
100/0 1,9
Novalac anti-cólico (AC) 1 (Chiesi) 474 No hidrólisis suero/caseína 7,3 lactosa (31%, dextrinomaltosa 3,3
60/40
Novalac anti-cólico (AC) 2 (Chiesi) 470 No hidrólisis suero/caseína 7,1 lactosa (61%), dextrinomaltosa 2,8
20/80
Novalac FS 1 (Chiesi) 467 No hidrólisis suero/caseína 7,2 lactosa (40%), almidón dextrinomaltosa, glucosa 3,6
20/80
Novalac FS 2 (Chiesi) 462 No hidrólisis suero/caseína 7,0 lactosa (40%), almidón dextrinomaltosa, glucosa 3,2
20/80
Almiron Digest 1 (Nutricia) 478 Suero/caseína 7,1 lactosa (46%), almidón, dextrinomaltosa 3,3 (ácido palmítico β)
Prebiótico FOS 100/0 1,5
Almiron Digest 2 (Nutricia) 452 Suero/caseína 8,7 lactosa (37%) almidón, dextrinomaltosa 3,3 (ácido palmítico β)
Prebiótico FOS 100/0 1,9
Nutriben AC (Alter) 523 Suero/caseína 8,1 lactosa (50%, dextrinomaltosa 3,2
100/0 1,7
Sanutri Confort 1 (Sanutri) 495 Suero/caseína 7,4 lactosa (59% dextrinomaltosa, sacarosa 3,1
54/46 1,7
Sanutri Confort 2 (Sanutri) 447 Suero/caseína 7,6 lactosa (57%), dextrinomaltosa, sacarosa 2,8
Prebiótico FOS 49/51 1,8

Cuadro 11.7.10. Fórmulas antiestreñimiento

Proteínas (g/dL)
Energía (kcal/100 g) caseína/suero Carbohidratos (g/dL) Grasa (g/dL)
Blemil Plus 1 AE (Ordesa) 511 1,6 40/60 8,0 (lactosa 100%) 3,5 rica en acido palmítico β
Blemil Plus 2 AE (Ordesa) 512 2,1 40/60 8,4 (lactosa 61%), dextrinomaltosa 3,2 rica en ácido palmítico β
Novalac AE 1 (Chiesi) 512 1,7 40/60 8,1 (lactosa 100%) 3,5
Mg 9,1 mg/dL
Novalac AE 2 Chiesi) 510 2,1 40/60 8,0 (lactosa 100%) 2,9
Mg 9,1 mg/dL
Nutriben 1 AE (Alter) Prebiótico FOS 515 1,4 40/60 7,5 (lactosa 100%) 3,5
Nutriben 2 AE (Alter) Prebiótico FOS 474 1,8 45/55 9,3 lactosa (68%), dextrinomaltosa 3,3
Sanutri AE 1 (Sanutri) 528 1,6 44/56 7,1 3,7
Sanutri AE 2 (Sanutri) Prebiótico FOS 467 2,1 44/56 7,3 3,1

nistradas por VO aunque algunas son de sabor neutro, y en ese caso el proteínas, grasas y proteínas más vitaminas y minerales en cantidad tal
recurso a sonda es imprescindible (véase también el capítulo siguiente). que no cubren los requerimientos de macronutrientes. Otros suplemen-
tos son exclusivamente calóricos (la suma de carbohidratos y grasa sin
Dietas modulares proteínas añadidas). No son dietas completas y, por tanto, sólo pueden
Contienen independientemente proteínas, grasas, carbohidratos sin lac- ser utilizadas para complementar especialmente en proteínas o en ener-
tosa (dextrinomaltosa), vitaminas, y minerales (Cuadro 11.7.12). Estos gía la dieta de determinados pacientes (Cuadro 11.7.13).
módulos pueden emplearse en la confección de dietas individualizadas para
patologías concretas o bien como intervención nutricional en diferentes REGÍMENES EN AFECCIONES GASTROINTESTINALES
enfermedades, como la infusión nocturna intragástrica de dextrinomaltosa
en metabolopatías que no toleran periodos de ayuno (véase cap. 11.8). Se exponen los regímenes correspondientes a dos trastornos que afec-
tan de manera importante al tubo digestivo, la enfermedad celíaca y el
Suplementos estreñimiento:
Intentan suplementar la dieta a base de uno o más componentes die-
téticos (vitaminas, minerales, etc.), con el fin de complementar necesida- Enfermedad celíaca
des nutricionales particulares determinadas por distintas situaciones físi- El tratamiento radica en la eliminación estricta de gluten para toda la
cas, metabólicas o patológicas específicas. Proporcionan aporte de vida (véase cap. 15.17). La exclusión abarca el trigo, cebada, centeno, tri-
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Terapéutica dietética 727

Cuadro 11.7.11. Fórmulas poliméricas pediátricas

Producto Densidad calórica (kcal/mL) P/HC/L Proteínas (C/S) g HC (lact) g Osm Fibra (S/I) g Edad (años)
Nutrinidrink (Nutricia) 1 11/49/40 2,8 12,3 215 No 1-6 (8-20 kg)
Ensure Jr. (Abbott) 1 11/44/45 2,8 11,2 273 No 1-10
Nutrinidrink Multi-Fibre (Nutricia) 1 11/49/40 2,8 12,3 215 0,8 (50/50) 1-6 (8-20 kg)
Tentrini Multifibre (Nutricia) 1 13/49/38 3,3 12,3 235 1,1 (50/50) 7-12 (21-45)
Ensure Jr. Fibra (Abbott) 1 11/44/44 2,8 11 289 0,73 (35/65) 1-10
Isosource Jr. (Nestlé) 1,22 9/56/35 2,7 (100/0) 17 282 No 1-11
Resource Jr. (Nestlé) 1,5 8/55/37 3 (82/18) 20,6 330 No >1
Sondalis 1.5 (Fresenius) 1,5 15/50/35 5,6 18,8 410 No >5
Clinutren 1.5 (Fresenius) 1,5 15/55/30 5,6 21 500 No >6
Fortini (Nutricia) 1,5 9/50/41 3,4 (100/0) 18,8 380 No 1-6 (8-20 kg)
Nutrinidrink Energy (Nutricia) 1,5 11/49/40 4,1 (100/0) 18,5 320 No 1-6 (8-20 kg)
Tentrini Energy (Nutricia) 1,5 13/49/38 4,9 18,5 335 No 7-12 (21-45)
Ensure Jr. Plus (Abbott) 1,5 11/44/45 4,2 16,7 273 No 1-10
Isosource Jr. Fibra (Nestlé) 1,22 9/56/35 2,7 (100/0) 16,4 366 0,76 (40/60) 1-11
Clinutren 1.5 Fibra (Fresenius) 1,5 15/50/35 5,7 18,8 460 2,6 (62/38) >6
Infatrini (Nutricia) 1 10/41/48 2,6 10,3 295 0,8 < 1 (8 kg)
Fortini Multi-Fibra (Nutricia) 1,5 9/50/41 3,4 (100/0) 18,8 440 1,5 (60/40) 1-6 (8-20 kg)
Nutrinidrink Energy Fibra (Nutricia) 1,5 11/49/40 4,1 (100/0) 18,5 320 0,8 (50/50) 1-6 (8-20 kg)
Tentrini Energy Multi-Fibre (Nutricia) 1,5 13/49/38 4,9 18,5 330 1,1 (50/50) 7-12 (21-45)

Cuadro 11.7.12. Dietas modulares

Proteínas Grasa Carbohidratos (dextrinomaltosa) Carbohidratos + grasa Vitaminas + minerales


Proteína entera (Abbott) LCT: Dextrinomaltosa (Abbott) Duocal (SHS) (Abbott)
Maxipro (SHS) • Aceite LCT (SHS) Fentamalt (Nutricia) PFD-1 (Mead Johnson)
Péptidos (Abbott) MCT: Maxijul (SHS) PFD-2 (Mead Johnson)
• Liquigen (SHS) Resource dextrinomaltose (Nestlé) Energivit (SHS)
• Resource MCT (Nestlé)
Aceite de soja:
• Solagen (SHS)

Cuadro 11.7.13. Algunos suplementos empleados en pediatría • Alimentos con gluten:


– Pan, harina de trigo, cebada, centeno y avena.
Meritene Junior polvo (Nestlé), Duocal (SHS) (grasa + – Fideos, macarrones, tallarines.
sobre de 30 g, 113 kcal carbohidratos) – Bollos, pasteles, tartas, galletas, bizcochos, repostería.
5,6 g proteínas y 0,6 g de grasa Duocal polvo 1 g = 4,9 kcal – Higos secos.
21,3 g carbohidratos = 35% lactosa, MCT Duocal 1 g = 4,8 kcal – Bebidas malteadas y bebidas destiladas o fermentadas a partir de
cereales: cerveza.
57,5% sacarosa, 7,3% dextrinomatosa Duocal líquido 1 mL = 1,5 kcal – Productos manufacturados en los que en su composición aparezca
cualquiera de las harinas referidas y en diversas formas: almidón,
ticale y productos derivados. La avena no se ha comprobado que sea tóxica féculas, sémolas.
pero, en términos prácticos, se excluye por el riesgo de contaminación • Alimentos que pueden contener gluten:
con gluten procedente de otros cereales. La aplicación de la dieta sin glu- – Embutidos y productos de charcutería.
ten lleva consigo la normalización histológica con cese de los síntomas – Quesos fundidos.
en pocas semanas. La normalización histológica a nivel intestinal ocurre – Patés.
a partir de los 4-6 meses de tratamiento. Es recomendable excluir la – Hamburguesas, albóndigas.
lactosa en las primeras 3-4 semanas pues la actividad lactasa está muy – Conservas de pescado.
disminuida como consecuencia de la atrofia vellositaria. – Caramelos y golosinas.
La dieta debe establecerse cuando se demuestre la lesión vellositaria – Sucedáneos del café.
tanto en niños sintomáticos como en los asintomáticos y más aún teniendo – Frutos secos tostados o fritos.
en cuenta el riesgo de malignización en los no tratados. Otros inconve- – Helados.
nientes del celíaco no tratado o que no sigue adecuadamente la dieta son: – Sucedáneos del chocolate.
las deficiencias nutricionales, especialmente anemia, osteopenia y la posi- – Salsas, condimentos y colorantes alimentarios.
ble aparición de enfermedades autoinmunes, tanto más fácilmente cuanto • Alimentos sin gluten:
mayor ha sido el periodo de agresión con gluten (véase cap. 15.17). Es – Leche y derivados: yogur, queso, nata, cuajada.
imprescindible el conocimiento de los alimentos que con certeza con- – Huevos.
tienen gluten así como aquellos que pueden contenerlo y, lógicamente, – Verduras, hortalizas y tubérculos.
los alimentos que con certeza no lo contienen: – Legumbres.
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728 Nutrición

– Carnes congeladas y en conserva al natural. Cuadro 11.7.14. Contenido en fibra soluble e insoluble (g/100 g) en vegetales y
– Jamón serrano y jamón cocido de calidad extra. frutas
– Pescados frescos y congelados sin rebozar, mariscos frescos y pes-
Insoluble Soluble
cados y mariscos en conserva al natural o en aceite.
– Frutas. Alcachofas 3,17 4,68
– Arroz, maíz y tapioca. Zanahorias 1,64 1,45
– Azúcar y miel.
– Aceites y mantequillas. Judías verdes 2,07 0,86
– Café en grano o molido, infusiones y refrescos de naranja, limón y Espinacas 1,64 0,42
cola. Coles 1,81 0,74
– Toda clase de vinos y bebidas espumosas.
– Frutos secos naturales. Coliflores 1,68 0,71
Peras 2,25 0,62
Precauciones en la dieta sin gluten. Cuando se indica régimen sin Manzanas 1,44 0,55
gluten hay que establecer con claridad que la dieta debe ser rigurosa y
permanente, lo que constituye un problema que debe ser abordado con- Fresas 1,13 0,45
tando con la colaboración de los pacientes, familia y entorno (colegio y Naranja 1,00 0,60
amigos). Son numerosos los productos manufacturados con composición Plátano 1,19 0,62
no aclarada en cuanto al contenido en gluten, siendo frecuente encon-
trar etiquetados engañosos. El consumo de estos productos conlleva ries- Ciruelas rojas 0,91 0,67
gos potenciales puesto que la legislación vigente no obliga a especificar Nueces 5,37 0,84
el origen botánico de las harinas, almidones, sémolas, etc., ni a declarar Cacahuetes 9,89 1,03
el gluten cuando se emplea como soporte de aromas y aditivos ni a decla-
rar el gluten cuando se utiliza como componente de un ingrediente com- Food Composition Tables. National Institute of Nutrition, Rome, 1989.
puesto, en proporción inferior al 25%. Otro problema adicional es la con-
taminación con harina de trigo de los alimentos que, de forma natural, no
contienen gluten.
La definición que el Codex Alimentarius da a los productos sin glu- fibra. En líneas generales el tratamiento dietético se basa en aumentar
ten está basada en el contenido en nitrógeno de los granos de cereal que la ingesta de líquidos y de fibra. Una dieta balanceada que incluya gra-
contienen gluten (0,05 por 100 g de los granos) y en base a su peso en nos, frutas y vegetales, es recomendada como parte fundamental del
seco. Esto equivale a aceptar casi 100 mg de gliadina por 100 g de pro- tratamiento. Las recomendaciones para el aporte de fibra en niños mayo-
ducto seco, derivado de los granos de cereal. El problema en esta norma res de 2 años de edad (5 + edad en años = gramos de fibra/día) propor-
se refiere a la cantidad contenida en un alimento y no a la cantidad de ali- cionan una cantidad adecuada para conseguir un bolo de heces adecuado
mento que puede ser ingerida por una persona sensible al gluten. No hay (Cuadro 11.7.14). El aporte de fibra –soluble e insoluble– de vegetales y
pruebas de que la cantidad de gliadina en los productos elaborados con frutas acompañado de abundantes líquidos normaliza la consistencia de
almidón constituyan un peligro real para los celíacos que lo tomen de las heces y aumenta la frecuencia defecatoria, pero puede ser insuficiente
forma habitual. En España la Administración no realiza controles siste- en pacientes estreñidos que requieren aportes más altos no siempre bien
máticos a los productos etiquetados sin gluten por lo que es imprescindi- tolerados. Es el tratamiento de primera línea junto a las normas educa-
ble el soporte informativo de las asociaciones de celíacos que se encar- cionales. Se comprueba con frecuencia en el estreñimiento crónico esta-
gan de controlar productos sin gluten con garantía de contener menos de blecido que los pacientes no consumen menos fibra que los no estreñi-
20 ppm (2 mg de gluten/100 g). Aunque se desconoce el nivel de gluten dos. El aporte de fibra debe hacerse de forma gradual pues una sobrecarga
tolerado por los celíacos se debería restringir su ingesta al mínimo posi- brusca puede producir flatulencia y distensión abdominal. Si el tiempo
ble para evitar complicaciones pues en personas muy sensibles el con- de tránsito colónico es muy lento o existe disinergia esfinteriana o mega-
sumo continuado de pequeñas cantidades de gluten podría ocasionar lesión colon el aporte extra de fibras puede empeorar el estreñimiento. La fibra
intestinal o provocar trastornos autoinmunes. es especialmente útil en pacientes con estreñimiento y tránsito colónico
El tratamiento dietético excluyendo todos los cereales tóxicos es el normal.
único eficaz para estos pacientes. No obstante, se empiezan a proponer En la práctica existe una creencia falsa al considerar que la fuente de
estrategias terapéuticas basadas en la detoxificación de los cereales impli- fibra en la alimentación se reduce a los cereales. Otros alimentos vege-
cados en la enfermedad. En la actualidad, aunque el objetivo final de pro- tales y, especialmente, las frutas, contienen fibra dietética de superior cali-
ducir trigo carente de toxicidad permanece inaccesible, otras considera- dad a la de los cereales. Las ventajas de las fibras de frutas respecto a las
ciones más próximas se dirigen a detoxicar el gluten en el interior del de cereales son las siguientes: mayor fermentabilidad y propiedad antio-
intestino, como es la utilización de peptidasa bacteriana capaz de degra- xidante, mayor contenido en fibra total y en fibra soluble, menor conte-
dar los polipéptidos ricos en prolina. Mientras que otros fragmentos de nido en ácido fítico y en contenido energético. La exclusión de la proteí-
la gliadina sí son hidrolizados por las proteasas intestinales, el péptido na de leche de vaca en el lactante con estreñimiento es controvertida.
33-mer permanece intacto incluso tras periodos prolongados de incuba- Se ha propuesto por Iacono como pauta de actuación en el lactante con
ción conduciendo a la proliferación de células T cooperadoras con pro- estreñimiento apreciando cese del estreñimiento en el 65% de los casos
ducción de citocinas, inflamación celular y atrofia vellositaria. La hipó- cuando pasan a fórmula de soja con recaída en una elevada proporción
tesis a comprobar es que la administración junto con el gluten de una de los casos cuando vuelven a la fórmula estándar.
cierta peptidasa podría evitar su efecto toxico en los celíacos. Compro-
bar la eficacia de este tratamiento enzimático en el ser humano in vivo DIETÉTICA DE LOS ERRORES CONGÉNITOS
requerirá años de investigaciones de laboratorio, de estudios en animales DEL METABOLISMO
y posteriormente de ensayos clínicos con pacientes. Será necesario que
la enzima utilizada sea capaz de digerir todos los fragmentos tóxicos Es el punto fundamental del tratamiento de algunos errores congéni-
del gluten y de forma muy rápida antes de que sean detectados por el sis- tos del metabolismo ECM (Cuadro 11.7.15). El control en la cantidad y
tema inmunológico del paciente. calidad de los macronutrientes es fundamental para evitar la acumula-
ción de productos tóxicos. En la mayoría de los casos la proteína defec-
Estreñimiento. Antes se expusieron algunas fórmulas para su con- tiva o ausente es una enzima y la pérdida de su actividad catalizadora con-
trol en el lactante. También se pueden encontrar más datos en el capítulo duce al bloqueo de una ruta metabólica. La anomalía enzimática puede
15.32. Se insiste ahora en normas básicas relacionadas con el papel de la estar en la apoenzima (estructura proteica dependiente de regulación gené-
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Terapéutica dietética 729

Cuadro 11.7.15. Principales ECM con posible tratamiento dietético Cuadro 11.7.16. Contenido en fenilalanina (mg/100 g) de los alimentos

Aminoácidos Fenilcetonuria Carnes 1.000


Tirosinemia
Pastas alimenticias 650
Leucinosis (enfermedad del jarabe de arce)
Hipervalinemia Harina de trigo 525
Histidinemia
Leche de vaca 170
Homocistinuria
Cistinuria Arroz 125
Cistinosis Legumbres verdes 100-120
Enfermedad del ciclo de la urea
Otras hiperamoniemias Patatas 100-120
Acidemia metilmalónica Leche de mujer 75
Acidemia propiónica
Arginosuccínico aciduria Zanahorias 50
Atrofia girata Jugo o zumo de naranja 30
Deficiencia de carbamilfosfato sintetasa
Deficiencia de adenosil metionina sintetasa Mantequilla 30
Deficiencia de carbamiltranscarbamilasa Harina de maíz 25-30
Hidratos de carbono Deficiencia de galactocinasa Tapioca 25-30
Galactosemia
Intolerancia hereditaria a la fructosa Aceites vegetales 0
Intolerancia hereditaria a la lactosa Azúcar 0
Malabsorción de glucosa y galactosa
Intolerancia hereditaria a sacarosa-isomaltosa
Deficiencia de amilasa
Glucogenosis psíquicos y los planteados con la sobrevivencia y posible procreación. La
Lípidos Hiperlipoproteinemias evolución de la enfermedad sometida a dietética debe ser hacia la norma-
lidad, sobre todo en la prevención de encefalopatía y subnormalidad, que
se asocian especialmente en la mitad de los ECM de los aminoácidos.
tica que ha sufrido una mutación en un gen regulador, operador o estruc- Finalmente, el empleo de regímenes dietéticos es delicado: si se adminis-
tural), bien en una alteración del sistema cofactorial de origen vitamínico, tran los sustratos en exceso, son tóxicos y, de otra parte, una carencia
o en el transporte en las membranas celulares con anomalías de entrada excesiva puede dar lugar a cuadros deficitarios con alteraciones transito-
o salida de aminoácidos u otros compuestos. El tratamiento nutricional rias o permanentes, como retraso del crecimiento, anemia, encefalopa-
de estas alteraciones metabólicas es el más comúnmente utilizado. Méto- tía y osteopatía. El aporte proteico de la dieta proviene de preparados
dos no nutricionales de escasa implantación son la eliminación del sus- de aminoácidos con eliminación de uno más según el tipo de ECM, y
trato almacenado o acumulado, administración de inhibidores metabóli- de los alimentos naturales pobres en proteínas. El Cuadro 11.7.15 expone
cos (NTBC en la tirosinemia); terapéutica con productos genéticos; enzimas los principales errores congénitos del metabolismo en los que es posible
y coenzimas (administración de cofactores en forma de megavitamino- un tratamiento dietético.
terapia); inducción enzimática; trasplante de células, tejidos u órganos;
reemplazamiento enzimático (terapéutica enzimática) y la terapéutica Fenilcetonuria
genética (véase cap. 12.4). La restricción dietética en la fenilcetonuria fue empleada con éxito
por Bickel, con regresión de los síntomas –excepto la subnormalidad– en
Finalidades. La terapéutica dietética pretende: 1) limitar o excluir una niña con fenilcetonuria, así como la normalización bioquímica con
determinados metabolitos que son tóxicos, ellos o sus derivados, como disminución de las cifras de fenilalanina en sangre y la aparición nue-
ocurre en la fenilcetonuria, tirosinemia, intolerancia a la fructosa o galac- vamente de trastornos clínicos y bioquímicos al administrar dieta normal
tosemia. 2) Proporcionar metabolitos que se producen en cantidad insu- con fenilalanina. De esta experiencia dedujo que el empleo precoz de una
ficiente. 3) Adecuar la administración de metabolitos que se producen en dieta pobre en fenilalanina podría prevenir los síntomas clínicos y la sub-
cantidad insuficiente, por ejemplo, glucosa para la elevación de la gluce- normalidad, lo que dio lugar a un cambio pronóstico en la fenilcetonu-
mia en ciertos trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono (glu- ria y en el estudio y aplicación de la dieta a otros errores congénitos del
cogenosis), arginina como dieta adicional en niños con defectos de argi- metabolismo. Para poder realizar el tratamiento precoz, es imprescindi-
nina-transcarbamilasa en enfermedades del ciclo de la urea o bien uridina ble la existencia de un programa de detección en RN, única forma de pre-
en la acidemia orótica. El reemplazamiento del producto defectivo, al venir la afectación y el daño cerebral. El tratamiento ha de iniciarse en la
igual que la megavitaminoterapia o la enzimoterapia, son procedimien- primera semana de vida, siempre lo más pronto posible. A partir de los
tos relativamente simples; la restricción dietética del sustrato es mucho tres meses, muy posiblemente existe ya daño cerebral. Cuando el trata-
más difícil (véase cap. 12.4). miento se inicia en edades posteriores de la vida, desaparecerán los sín-
tomas clínicos, pero no por completo la subnormalidad.
Normas generales. La dieta tiene que proporcionar las calorías ade-
cuadas en relación con la edad, el aporte nitrogenado mínimo, para ase- Dieta restrictiva en fenilalanina. Se basa (véanse caps. 12.4 y 12.5)
gurar un crecimiento normal de 1,2 a 1,5 g/kg/día, y debe contener ami- en diversos preparados comerciales exentos de Phe: Analog LCP, Maxa-
noácidos esenciales y nitrógeno. Uno de los principios es que el niño con maid, Maximun, PKU Anamix junior, Lophlex (SHS); Phenylfree1 y 2,
una alteración congénita del metabolismo de un aminoácido esencial no (Mead Jonson), Fleet PKU 1, gel, 2 y 3 (Casen Fleet), Vitaflo gel, express
requiere menores cantidades de este aminoácido que otro normal: ambos y express cooler (Vitaflo) y, en el niño mayor, en el conocimiento del con-
necesitan la misma cantidad para su crecimiento y desarrollo. Durante la tenido del alimento en el aminoácido (Cuadro 11.7.16) o alimentos comer-
lactancia, en especial, el paciente con alteración congénita usualmente ciales con muy bajo contenido en proteínas, como sustitutivos de leche
enferma siempre que ingiere algún exceso del nutriente no tolerado. (Loprofin). El objetivo es controlar el nivel de fenilalanina en plasma
Las dietas deben tener igualmente aporte equilibrado y completo en oli- entre 120 y 160 μmol/L (2 y 6 mg/dL). En pacientes de más de 10 años
goelementos, vitaminas, etc. El tratamiento dietético supone un gran se recomienda mantener una concentración plasmática entre 2 y 8 mg/dL.
esfuerzo para los enfermos y sus familias, y son numerosos los proble- Hay que tener en cuenta que la fenilalanina es un aminoácido esencial,
mas planteados en relación con su duración, fecha de comienzo, general- por lo que la dieta debe incluir una cantidad diaria en forma de alimen-
mente en recién nacido o época prenatal o preconcepcional, problemas tos naturales para asegurar el crecimiento; se estima en los primeros 6
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meses en 250 mg/día, y de 300 a 350 mg/día desde los 6 meses a los 5 de madres fenilcetonúricas. La fertilidad de la mujer fenilcetonúrica es
años. El aporte proteico debe ser de 2,5-3 g/kg/día durante el primer año. normal, pero la tasa de abortos y de malformaciones es alta. La afecta-
Para más datos, véase el capítulo 12.5. ción del feto parece estar en relación con las cifras de fenilalanina de la
madre. Cuando estas cifras son superiores a 20 mg/dL, existe retraso men-
Control. No existe unanimidad en cuanto a las cifras en sangre de tal y otras malformaciones en más del 50% de los casos. Es posible que
fenilalanina durante el tratamiento. Deben estar entre 120 y 160 μmol/L exista un dintel en cuanto a los efectos sobre el cerebro del feto de los
(2 y 6 mg/dL). Cifras inferiores a 1 mg/dL o nulas por disminución o niveles de fenilalanina materna, que debe estar por debajo de 10 mg/dL
ausencia del aminoácido en la dieta dan lugar “por exceso de terapéutica” (idealmente, 4 mg/dL). Debe existir control prenatal de la cifra de feni-
a un cuadro carencial caracterizado por el estacionamiento o pérdida lalanina en sangre al menos tres meses antes de la concepción, con cifras
de peso, balance nitrogenado negativo, cambios en la concentración en de 4 mg/dL (240 μmol/L). Al final del embarazo, por el crecimiento fetal,
plasma de otros aminoácidos, lesiones óseas, anemias, alteraciones cutá- estas cifras deben ser algo más elevadas, nunca más de 6 mg/dL (360
neas y, lo que es más grave, retraso mental irrecuperable. μmol/L).
Si bien existe acuerdo unánime en la indicación precoz de la dieta, Es posible también que existan casos de hiperfenilalaninemia no tra-
no ocurre lo mismo en relación con la supresión o la relajación y toleran- tados e ignorados; por ello, se recomienda hacer detección prenatal en
cia de la misma. Estudios anatómicos y bioquímicos han demostrado que madres con historia de fenilcetonuria familiar, en mujeres de escasa inte-
la hiperfenilalaninemia impide la mielinización normal, por lo que sería ligencia de origen incierto, en las que han dado a luz hijos con microce-
razonable suavizar la supresión del tratamiento sobre los 12-15 años, alre- falia o en caso de retraso mental de origen desconocido en partos ante-
dedor de la pubertad, cuando la mielinización prácticamente ya ha termi- riores. No está determinado cuándo debe comenzar la embarazada la dieta
nado. El mantenimiento estricto del régimen en la edad escolar y adoles- restrictiva pero, dadas las dificultades de aceptación y tolerancia de la
cencia presenta múltiples dificultades, por lo que es preciso ser más dieta y, sobre todo, que el periodo organogenético corresponde a las
tolerantes, en el sentido de permitir mayores cantidades de alimentos natu- primeras semanas de gestación, resulta fundamental que el tratamiento
rales con ingesta de 25 a 30 g de proteínas al día. Cuando el tratamiento comience antes de la concepción.
dietético se suprime entre los 4 y los 6 años, o antes, el cociente intelec-
tual disminuye e igualmente se han podido encontrar trastornos del com- Variantes de hiperfenilalaninemia. Son diferentes de la forma clá-
portamiento y la conducta. Con la dieta libre en el adulto puede aparecer sica por deficiencia de fenilalanina-hidroxilasa (véase cap. 12.5). Las más
paraparesia espástica y están descritos trastornos en la RM con disminu- importantes son las llamadas “fenilcetonurias transitorias”, debidas a
ción de la sustancia blanca. escasa madurez enzimática. Otras fenilalaninemias son las fenilcetonu-
rias malignas, que representan el 2-3% de todas ellas. En la hiperfenila-
Otras actuaciones. Cabe ensayar la administración de determinadas laninemia maligna existe una deficiencia de tetrahidrobiopterina (TH4),
sustancias que impidan o inhiban la absorción intestinal, por ejemplo, coenzima necesaria para que actúe la fenilalanina-hidroxilasa. En estos
beta-2 etil-alanina y, la administración oral en forma de cápsulas de gela- casos existe falta de respuesta a la dieta. La administración oral de 10-20
tina de una enzima vegetal, la liasa amónica de la fenilalanina, que en el mg de tetrahidrobiopterina por kg de peso normaliza la cifra de fenilala-
tubo digestivo convierte la fenilalanina de los alimentos en ácido trans- nina en sangre, lo que a veces previene los trastornos neurológicos, pero
cinámico y en otros productos derivados de la fenilalanina, impidiendo no siempre, porque la tetrahidrobiopterina no penetra en el cerebro. Se
de esta forma su absorción, de modo que reduciría los niveles de fenila- ha ensayado el análogo sintético metil-tetrahidrobiopterina, pero parece
lanina en un 25%. Se considera útil y de gran porvenir en enfermos de ser tóxico para el hígado. A la mayoría de los pacientes es preciso tra-
edad escolar y adolescentes, e incluso en adultos que no siguen dieta, per- tarlos con precursores de neurotransmisores deficitarios, puesto que la
mitiendo reducir o hacer desaparecer el olor característico y desagrada- dopamina y la serotonina son destruidas por enzimas vasculares en la
ble a “ratón” que presentan cuando toman dieta libre, y que puede ser barrera hematocerebral, y no pasan al cerebro. Se utilizan los precurso-
motivo de problemas psíquicos y, en ocasiones, de rechazo social. res inmediatos, el 5-hidroxi-triptófano para la serotonina y la L-dopa para
La tetrahidrobiopterina (BH4) es un medicamento que estimula la la dopamina y catecolaminas. Con la finalidad de reducir los efectos secun-
enzima fenilalanina hidroxilasa para que actúe mejor y disminuya las darios y la destrucción periférica de estos precursores, se asocian con
cifras de fenilalanina. Este tratamiento se desarrolló en Japón y se aplicó un inhibidor periférico de las carboxilasas, que no pasa al cerebro –la car-
por primera vez en 1999. La BH4, el cofactor natural de la fenilalanina bidopa–. El tratamiento debe realizarse comenzando por dosis bajas para
hidroxilasa, puede reducir los niveles sanguíneos de fenilalanina en pacien- aumentar de forma progresiva, ya que el bloqueo de la síntesis de dopa-
tes sensibles a la BH4 con hiperfenilalaninemia. Existe evidencia de que mina y serotonina puede haber dado lugar a una hipersensibilidad de
en algunos pacientes el tratamiento con BH4 puede permitir una dieta los receptores correspondientes. La dosis media de mantenimiento es
baja en proteínas más atenuada, mostrando efectos positivos en ganancia de 5 a 15 mg/kg para la L-dopa (dopamina), 0,75 a 1 mg/kg para la car-
de peso y calidad de vida. Algunos pacientes PKU responden a la sobre- bidopa y de 4 a 10 mg/kg para el 5-hidroxitriptófano.
carga de BH4 a dosis de 20 mg/kg, disminuyendo los niveles de fenila-
lanina en sangre más de un 30% a las 8 h post BH4, denominándolos Trastornos del ciclo de la urea
“PKU sensible a tetrahidrobiopterina”. Algunos pacientes disminuyen Pueden producirse por deficiencia enzimática: carbamilfosfato-sin-
más de un 30% los niveles de fenilalanina basales, a partir de las 12 horas tetasa (CPS), ornitín-transcarbamilasa (OTC), N-acetil-glutamato sinte-
de la sobrecarga de BH4, denominándolos “lentos respondedores”. En la tasa (NAGS), arginosuccínica sintetasa (AS), arginosuccínica liasa (AL),
experiencia mundial se han confirmado estas respuestas en varios grupos o por arginasa, dando lugar a depleción de un aminoácido esencial, nece-
de trabajo. Dependiendo de la respuesta a la sobrecarga con BH4, los sario para el funcionamiento del ciclo de la urea, como ocurre en la into-
pacientes con deficiencia en PAH pueden ser tratados exclusivamente con lerancia a las proteínas con lisinuria o en el síndrome hiperamoniemia,
BH4 y alimentación normal o con tratamiento combinado con BH4 y ali- hiperornitinemia, homocitrulinemia. En todos los casos se produce una
mentación limitada en fenilalanina. El Comité Científico de la Agencia síntesis inadecuada de urea y retención y acúmulo de amoniaco que es
Europea de Medicamentos (EMEA) ha emitido su opinión positiva para tóxico, especialmente para el cerebro y sistema nervioso. Los cuadros
Kuvan (dihidrocloruro de sapropterina) como tratamiento oral de la hiper- más graves ocurren cuanto más cerca es el defecto, carbamilfosfato sin-
fenilalaninemia (HPA) en pacientes con fenilcetonuria (PKU) o con défi- tetasa y ornitín transcarbamilasa.
cit de BH4. El tratamiento está orientado a disminuir el amonio en sangre en fase
El tratamiento dietético supone un gran esfuerzo para los pacientes y aguda y a restringir a largo plazo la ingesta de proteínas, teniendo en
su familia, análisis semanales para control de las cifras sanguíneas y la cuenta las necesidades nutricionales de cada edad. El nivel de restricción
posible intercurrencia sobre el tratamiento dietético de determinadas enfer- proteica es variable según el nivel de tolerancia, edad, sexo y ritmo de
medades, como la fiebre. Con su aplicación precoz y la normalidad somá- crecimiento. La administración de pequeñas y frecuentes cantidades de
tica y la psíquica han surgido nuevos problemas, siendo el más impor- alimento parece disminuir la hiperamoniemia postprandial. En los casos
tante el planteado con los hijos de padres fenilcetonúricos, especialmente más graves con tolerancia proteica menor de 1 g/kg hay que asegurar el
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crecimiento con la administración de alfa-ceto-ácidos análogos a los ami- hibidos son azúcar, guisantes, zanahorias y puerros por su contenido en
noácidos esenciales (ceto-valina, ceto-leucina, ceto-iso-leucina hidroxi- sacarosa, así como la miel, frutas (especialmente. cerezas y uva), patatas,
metionina y fenil-lactato), que pueden darse VO durante mucho tiempo hortalizas, lechugas y repollos, por su contenido en fructosa. Está pro-
con suplemento de otros aminoácidos esenciales (lisina, triptófano, treo- hibida la sacarosa y todos los alimentos hidrocarbonados que, en su hidró-
nina, histidina), que proporcionen una nutrición adecuada. Es importante lisis, den lugar a fructosa y sorbitol.
la administración de nutrientes deficitarios, sobre todo de arginina, ami-
noácido no esencial que se sintetiza en el ciclo de la urea y que, salvo Malabsorción de glucosa-galactosa. El tratamiento es suprimir la
en la deficiencia de arginasa, se convierte en aminoácido esencial o semie- glucosa y la galactosa como monosacáridos así como los disacáridos que
sencial por bloqueo metabólico. En las deficiencias graves, CPS o OTC, la originan (lactosa que se desdobla en glucosa y galactosa). Requiere ini-
puede sustituirse por citrulina. En ocasiones pueden estar indicados los cialmente alimentación sin ningún carbohidrato (fórmula con proteínas,
suplementos de carnitina y citrato. Deben emplearse sustancias que favo- grasas, minerales y vitaminas, como es el preparado Carbohydrate Free
recen la excreción de amonio, como benzoato sódico y fenilbutirato sódico. Mixture de SHS), para lo cual precisa de administración intravenosa de
glucosa. Posteriormente, se añade fructosa a la dieta oral, que suele ser
Otras aminoacidopatías. La restricción dietética se ha realizado tam- bien tolerada, permitiendo la retirada de glucosa intravenosa (véase cap.
bién con éxito en algunos otros trastornos del metabolismo para evitar 15.20).
los efectos tóxicos de su acumulación en sangre. Los principios del tra-
tamiento dietético de la enfermedad de jarabe de arce son similares a Enfermedades de almacenamiento del glucógeno. En las glucoge-
los de la fenilcetonuria: evitar la acumulación de los aminoácidos rami- nosis I y II el objetivo del tratamiento dietético es mantener niveles nor-
ficados manteniendo niveles plasmáticos adecuados y, al mismo tiempo, males de glucosa y un crecimiento normal para lo cual precisa del aporte
proporcionar suficiente cantidad de proteínas para el crecimiento. Cabe de polímeros de glucosa o el uso de almidón de maíz crudo, así como evi-
la posibilidad de intervención dietética en la homocistinuria con falta tar periodos de ayuno. También deben evitarse en la alimentación galac-
de respuesta a la vitamina B6, en la acidemia isovalérica, en la tirosine- tosa y fructosa (y, por supuesto, lactosa y sacarosa), que se transforman
mia, cistinuria, cistinosis (véase cap. 20.6 de Tubulopatías) e histidine- en glucosa y glucógeno. El cortocircuito porto-cava que se ha emple-
mia. Sin embargo, en la cistinosis, así como en otras aminoacidopatías, ado para el paso de glucosa a los tejidos periféricos directamente es difí-
la restricción dietética no tiene indicación alguna. En los enfermos con cil de valorar por la dificultad de conservar el equilibrio de la glucemia,
homocistinuria, la cistina puede considerarse como un aminoácido esen- pudiendo dar lugar a hipoglucemia sintomática y, a largo plazo, posible
cial a dar en la dieta (véase cap. 12.7). lesión cerebral. La administración en forma de infusión gástrica, durante
la noche, de dextrinomaltosa con el fin de prevenir el descenso de la glu-
Trastornos metabólicos de los carbohidratos cemia constituye un avance en el tratamiento, ya que se previene la for-
El tratamiento dietético puede emplearse con éxito en determinados mación excesiva de triglicéridos y de ácido úrico y normaliza la gluce-
procesos: mia. Los alimentos que liberan lentamente glucosa, como el almidón de
maíz crudo (1,5-2 g/kg/día) mezclado con alimentos o bebidas, resultan
Galactosemia. Es precisa la administración de una dieta sin lac- útiles para evitar la hipoglucemia (véase cap. 12.17).
tosa ni galactosa desde el nacimiento, para evitar las alteraciones hepá-
ticas, oculares, renales y neurológicas. Como la fuente principal de galac-
tosa es la leche (lactosa = glucosa + galactosa), la dieta debe excluir por REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
completo la leche y todos los productos lácteos. Se recomienda el empleo - AEP. Indicaciones de las fórmulas antirregurgitación. An Esp Pediatr 2000; 52: 369.
de fórmulas sin lactosa o, mejor aún, fórmulas de soja pues las fórmu-
- Ballabriga A, Carrascosa A. Soporte nutricional en la infancia y adolescencia. En: Balla-
las sin lactosa pueden contener trazas de lactosa, mientras que las fórmu- briga A, Carrascosa A. Nutrición en la infancia y adolescencia. 3ª ed. Madrid: Ergon,
las de soja no. Muchos preparados farmacéuticos contienen lactosa como 2006.
excipiente. También deben excluirse productos comerciales, como sopas
- Infante D, Tormo R. Fórmulas especiales en Pediatría. En: Gil A. Tratado de Nutri-
o galletas, que contienen lactosa o galactósidos. Asimismo, deben excluirse ción. Madrid: Acción Médica, 2005. p. 107-32.
los productos lácteos (mantequilla, nata, queso) y los galactósidos pro-
- Martínez Valverde A. Terapéutica dietética. En: Cruz M. Tratado de Pediatría. 8ª ed.
cedentes de la soja, legumbres y leguminosas. La presencia de galac-
Madrid: Ergon, 2001. p. 613 (con más citas bibliográficas de años previos).
tosa libre en diferentes vegetales ha provocado dudas sobre la inclusión
de frutas y verduras en la dieta de estos pacientes. Parece ser que, con - Martínez Valverde A et al. Tratamiento de las enfermedades del aparato digestivo en
niños y adolescentes. Colección de Terapéutica pediátrica. Dir. M. Cruz. Barcelona:
la edad, aparece una tendencia a tolerar la leche, aun persistiendo la posi-
Espaxs, 2000.
bilidad de lesiones hepáticas y cataratas (véase cap. 12.18).
- Polanco I. Enfermedad celíaca. En: Tojo R. Tratado de Nutrición Pediátrica. Barcelona:
Doyma, 2001. p. 769-84.
Deficiencia de galactocinasa. El feto puede sufrir las consecuencias
de su deficiencia si la madre ingiere galactosa en cantidades significati- - Ruiz Pou M et al. Aproximación al tratamiento nutricional de los errores congénitos del
vas, debiéndose suprimir, por tanto, la lactancia en las madres conocidas metabolismo. Acta Pediatr Esp 2002; 60: 677-84.
como heterocigotas. - Sierra C. Nutrición en los síndromes de malabsorción en la infancia. En: Gil A. Tra-
tado de Nutrición. Madrid: Acción Médica, 2005. p. 791-818.
Intolerancia hereditaria a la fructosa. Deben eliminarse de la dieta - Sierra C, Martínez-Costa C, Dalmau J et al. Revisión del papel de la fibra en nutrición
la fructosa y la sacarosa. La enzima implicada es la sacarasa-isomal- infantil. Pediatrika 2000; 20: 129-37.
tasa, que desdobla la sacarosa en glucosa y fructosa. Los alimentos pro- - Tojo R. Tratado de Nutrición Pediátrica. Barcelona: Doyma, 2001.
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732 Nutrición

11.8 Nutrición enteral rrea, enfermedad inflamatoria intestinal, etc. Otros nutrientes con
efectos específicos incluyen nucleótidos, factor de crecimiento epi-
telial, etc.
y parenteral Indicaciones y selección del paciente
La NE se planteará en aquellas circunstancias en que la vía natural
C. Martínez Costa de ingestión resulte imposible o insuficiente. De forma específica preten-
derá:
• Conseguir un aporte calórico suficiente en pacientes que sólo toleran
volúmenes pequeños y/o tienen unos requerimientos aumentados por
la enfermedad.
• Evitar los efectos adversos del ayuno prolongado sobre la función y
En el niño enfermo la nutrición debe ser capaz de suministrar las estructura intestinales.
demandas específicas de su enfermedad manteniendo un balance de ener- • Aportar sustancias con efectos beneficiosos sobre la mucosa intesti-
gía positivo. Este último aspecto es el que ha inducido al desarrollo de la nal y sus mecanismos de barrera.
nutrición artificial denominación que agrupa al conjunto de medidas alter- Este tratamiento nutricional se indicará en circunstancias de malnu-
nativas a la alimentación oral destinadas a la recuperación nutricional y trición calórico-proteica de origen primario o secundario a procesos
a la prevención de desnutrición en circunstancias de riesgo. Consiste en que comprometan uno o más de los mecanismos de la nutrición (Cua-
la administración de energía y nutrientes capaces de cubrir, de forma com- dro 11.8.1) tales como:
pleta o parcial, las necesidades paciente. 1. Dificultad o imposibilidad de ingestión.
Según la vía de administración, las modalidades de nutrición artifi- 2. Limitación importante de las funciones de la digestión o absorción.
cial incluyen: nutrición enteral, nutrición parenteral y nutrición mixta. 3. Inadecuada utilización de nutrientes (hipoxemia, acidosis).
La nutrición enteral (NE) consiste en el aporte por la vía digestiva de 4. Situaciones clínicas que generan un incremento de los requerimien-
fórmulas de composición variable adaptadas a las condiciones digestivas tos o de las pérdidas, particularmente las enfermedades de evolución
y metabólicas. Se distingue la NE oral, cuando las fórmulas se ingieren crónica.
por boca y NE por sonda, cuando las fórmulas se infunden distalmente a El tipo de apoyo nutricional se planificará tras la valoración del estado
la cavidad oral a través de catéteres o de estomas. Incluye la alimenta- nutricional del paciente, de la función gastrointestinal (GI) y de los reque-
ción por sondas nasogástrica, nasoyeyunal y por gastrostomía o por ente- rimientos por la enfermedad. Se plantearán 2 posibilidades sucesivas:
rostomía. En la NE por sonda incluye también la infusión de alimentos
naturales.
El término de NE puede generar confusión ya que, desde el punto de Cuadro 11.8.1. Indicaciones de nutrición enteral
vista técnico, puede hacer referencia a dos aspectos: 1) al lugar de sumi- Recién nacido pretérmino
nistro; 2) al uso de fórmulas de composición definida. Para algunos auto-
res, la NE sólo hace referencia al aporte del alimento directamente al estó- Desnutrición calórico-proteica primaria moderada-grave
mago o intestino proximal independientemente del tipo de alimento, y no Trastornos de la conducta alimentaria
incluye el consumo de fórmulas de composición definidas por vía oral.
La nutrición parenteral (NP) consiste en la infusión de nutrientes a Enfermedades digestivas
una vía venosa a través de catéteres específicos. • Trastornos en la deglución (alteraciones congénitas maxilofaciales, síndrome de Pierre
Robin, traumatismo facial, disfagia cricofaríngea)
• Lesiones esofágicas (estenosis, atresia)
NUTRICIÓN ENTERAL • Enfermedad por reflujo gastroesofágico
• Diarrea grave prolongada
Ventajas sobre la nutrición parenteral • Síndrome de intestino corto
La NE constituye en el momento actual la forma de nutrición artifi- • Enfermedad inflamatoria intestinal
cial idónea siempre que la vía digestiva pueda ser utilizada (total o par- • Insuficiencia pancreática (fibrosis quística)
cialmente). Las ventajas que ofrece frente a la nutrición parenteral (NP), • Pancreatitis aguda
son: • Enteritis postirradiación, postquimioterapia
• Ser la vía más natural sustentada en que el tubo digestivo tiene una • Pseudoobstrucción intestinal
• Hepatopatía crónica
experiencia contrastada a lo largo de millones de años de constituir
• Trasplante intestinal, hepático
una barrera entre el medio ambiente hostil y el medio interno prote-
gido. Los alimentos en la luz intestinal cumplen funciones biológi- Enfermedades cardiorrespiratorias
cas al favorecer el trofismo gastrointestinal y los mecanismos de • Displasia broncopulmonar
barrera, evitando de este modo la translocación bacteriana. • Fibrosis quística
• Es una vía menos comprometida que evita los riesgos de la cateteri- • Enfermedad cardiaca congénita
zación intravascular y otras complicaciones de la NP de tipos trau- Enfermedades renales
mático, infeccioso, metabólico, etc. La NP es un método invasivo que • Insuficiencia renal crónica
probablemente conlleve otros riesgos que aún no sean bien conoci- Enfermedades neurológicas
dos, ya que no hay antecedentes biológicos que muestren que los seres • Parálisis cerebral
vivos incorporan alimentos por vías distintas del tubo digestivo. • Coma
• Otras ventajas de la NE es que ciertos sustratos, no sólo pueden tener
un efecto nutritivo, sino que pueden ejercer acciones específicas que Estados hipermetabólicos
• Traumatismos graves (craneoencefálico)
los haga parcialmente beneficiosos en el tratamiento de diversas enfer- • Neoplasias
medades: por ejemplo, la glutamina necesaria para la nutrición del • Trasplante de médula ósea
enterocito cuya suplementación se contempla en el síndrome de intes- • Quemaduras
tino corto o en circunstancias de estrés metabólico intenso; los áci-
dos grasos de cadena larga (ω-3) precursores de leucotrienos antiin- Alteraciones metabólicas
• Glucogenosis tipos I y III
flamatorios, cuya suplementación se postula como beneficiosa en las
• Aminoacidopatías y acidosis orgánicas
enfermedades inflamatorias crónicas. Prebióticos, como la fibra solu- • Trastornos del ciclo de la urea urea
ble que, fermentada por la flora intestinal, provee de ácidos grasos de • Defecto en la oxidación de los ácidos grasos
cadena corta a los colonocitos, de ahí su suplementación en la dia-
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Nutrición enteral y parenteral 733

1) suplementar la dieta si los requerimientos no se cubren o están aumen- das finas; 3) con el fin de evitar otitis secundarias a la oclusión rinofarín-
tados; 2) emplear NE por sonda cuando exista imposibilidad de ingestión gea es conveniente instilar periódicamente gotas nasales de suero fisio-
o requerimientos aumentados que no se pueden cubrir por vía oral. lógico, realizando una limpieza adecuada; 4) la contaminación se reduce
con el lavado de manos y el empleo de guantes; 5) la fijación cuidadosa
Técnicas y sistemas de administración del extremo proximal de la sonda y el empleo de protectores cutáneos
Vía de acceso. El acceso al tracto gastrointestinal se elegirá en fun- disminuye el riesgo de extracción accidental y de lesiones cutáneas.
ción de la enfermedad y del tiempo estimado de duración de la NE. Se
empleará sonda nasogástrica o nasoyeyunal cuando se prevea que la dura- Gastrostomía/enterostomía. Constituyen formas de acceso al tracto
ción de la NE va a ser inferior a 2-3 meses y cuando la duración estimada gastrointestinal cuando se prevé una NE prolongada (aproximadamente
sea mayor o se trate de enfermedad en progresión, se planteará la implan- más de 2-3 meses) o existe imposibilidad de atravesar el esófago. La gas-
tación de una gastrostomía o enterostomía. La ubicación gástrica es de trostomía habitualmente se implanta por procedimientos endoscópicos
elección por ser la más fisiológica al permitir la acción digestiva y bac- sencillos y bien tolerados (PEG = percutaneous endoscopic gastrostomy).
tericida del jugo gástrico. La situación postpilórica se planteará en casos También se puede colocar quirúrgicamente (técnica de Stamm), por lapa-
de reflujo gastroesofágico con importante riesgo de aspiración. roscopia o, de forma percutánea, por fluoroscopia (cuando existe impo-
sibilidad de atravesar el esófago). La PEG es una técnica que puede ser
Sondas. Dependiendo del material de fabricación y disponibilidad utilizada en niños desde el periodo neonatal. En pacientes con autonomía
para mantenerse ubicadas durante diferentes periodos de tiempo se con- puede ser sustituida por una gastrostomía de botón, mucho más estética
sideran los siguientes tipos: y manejable. Las complicaciones más frecuentes que pueden surgir son
• Sondas de cloruro de polivinilo (PVC). Se emplean para descompre- la infección del estoma, extracción accidental neumoperitoneo. En caso
sión intestinal y para la NE de corta duración. Debido al material de de reflujo gastroesofágico grave no controlado estaría indicada la duode-
fabricación, adquieren bastante rigidez, siendo fáciles de colocar y con nostomía o la yeyunostomía (por acceso directo o mediante gastroyeyu-
escasa tendencia al colapso; sin embargo, van perdiendo elasticidad nostomía).
cuando permanecen colocadas varios días debiendo cambiarse cada 3
días para evitar la necrosis de la piel y la perforación intestinal. Técnicas y sistemas de administración. Los procedimientos habi-
• Sondas de poliuretano y de silicona. Son las indicadas en casos de tuales de infusión de la NE son el intermitente (NEI) y el débito continuo
NE prolongada, por su duración, flexibilidad y mejor tolerancia. Son (NEDC). La NEI consiste en administrar la fórmula durante un tiempo
más caras y tienen el inconveniente de que se pueden expulsar más de 10-20 minutos, simulando la periodicidad y duración de las tomas habi-
fácilmente con los esfuerzos. tuales. Es una técnica sencilla, barata al no requerir material sofisticado
Existen diversos tamaños según la edad, con diámetros externos que y más fisiológica, siendo una modalidad de tránsito desde la infusión con-
oscilan entre 5-12 French (F); el tamaño neonatal es de 5 F y el pediá- tinua a la alimentación bucal. La NEDC es la idónea en niños con enfer-
trico, de 6-8 F, con longitudes variables entre 50 y 109 cm; tamaños supe- medad intestinal grave y desnutrición. Precisa un control del flujo de infu-
riores pueden ser necesarios en adolescentes. La diferencia entre ambos sión que habitualmente se realiza mediante las bombas de alimentación.
tipos de sonda es que, a igual diámetro externo, las de poliuretano tienen Cuando la infusión continua se reduce a un periodo determinado de tiempo
mayor diámetro interno, lo que las hace más prácticas en tallas pequeñas (8-12 h, generalmente, nocturno) se denomina nutrición enteral cíclica,
sobre todo cuando además se requiere el paso de medicaciones. Debido útil en enfermos crónicos con necesidades especiales, como en el caso de
a su flexibilidad, estas sondas van provistas de un fiador, no siendo nece- la fibrosis quística.
sario en algunos modelos retirarlo para la verificación del contenido gás- Las bombas de alimentación para la infusión continua pueden ser:
trico. Las sondas duodenales o yeyunales tienen un lastre terminal de 1. Volumétricas, basadas en el impulso periódico de un volumen cono-
material inerte que facilita su colocación. cido controlado por un microprocesador.
2. Peristálticas, regidas por el movimiento de un rotor que tracciona y
Técnica de inserción. En los casos que lo permitan se debe informar libera periódicamente una conexión flexible.
al niño del procedimiento, con el fin de obtener su máxima colaboración. Ambas se dosifican también en mL/h y tienen una precisión de ± 10%.
Se mide la longitud lóbulo de la oreja-nariz más nariz-xifoides (o bien la Idealmente, deben tener un manejo sencillo, seguridad eléctrica, sistemas
longitud nariz-ombligo), para al colocación nasogástrica; en caso de colo- de alarma, ser silenciosas y la posibilidad de autonomía de al menos 8
cación nasoduodenal o nasoyeyunal se añaden a esta distancia 15-20 cm. horas con batería. En caso de no disponer de este material o si el paciente
Con el paciente sentado o incorporado 45-90º, se introduce la sonda no está grave, se puede realizar infusión a goteo por gravedad.
lubricada por la fosa nasal, orientándola abajo y atrás; a continuación se 3. Eventualmente se pueden emplear bombas de jeringa de infusión con-
flexiona el cuello y se le pide al niño que degluta mientras avanza la sonda. tinua tipo Harvard para medicación, dotadas de un émbolo accionado
Se debe comprobar siempre su localización: a) a través de aspiración del por un motor de velocidad regulable con flujos muy bajos y de gran
contenido gástrico y determinación del pH (pH < 5,5); b) en caso de duda precisión (± 2%), útiles para la alimentación de neonatos críticos con
mediante examen radiológico si la sonda es radioopaca. Esta última se volúmenes muy ajustados.
realizará siempre en niños sometidos a inhibidores de la acidez gástrica.
Hay que aprovechar todo examen radiológico para comprobar siempre la Productos empleados en nutrición enteral
ubicación de la sonda. Ésta debe situarse en el cuerpo gástrico, lo sufi- La selección de la fórmula depende de numerosos factores entre los
cientemente introducida como para evitar que la fórmula fluya en esó- que se incluyen la edad, diagnóstico de la enfermedad principal, altera-
fago por los orificios proximales. Una vez colocada en lugar idóneo, es ciones de la función gastrointestinal y trastornos nutricionales asociados.
conveniente hacer una marca indeleble en la sonda y anotar los cm de En primer lugar hay que considerar que una fórmula enteral puede ser:
fijación en la hoja de control del paciente. La ubicación duodenal y yeyu- 1) nutricionalmente completa, cuando es capaz de suministrar todas las
nal puede realizarse por fluoroscopia con el paciente en decúbito lateral necesidades nutricionales del paciente a un volumen determinado. Se cla-
derecho o bien guiado por endoscopia. sifican, según la fuente de nitrógeno, en poliméricas y oligoméricas. Se
incluyen también en este grupo las dietas diseñadas especialmente para
Mantenimiento. La mejor forma de prevenir complicaciones es la diversas enfermedades; 2) nutricionalmente incompleta, cuando por sí
vigilancia y limpieza adecuadas de la sonda: 1) se debe lavar la sonda con solas no pueden cubrir las demandas nutricionales en cantidad y calidad.
agua destilada con el volumen mínimo suficiente para asegurar el pur- Incluyen los módulos y los suplementos orales.
gado completo, al inicio y final de cada administración intermitente, o En el Cuadro 11.8.2 se expone una guía orientadora para la elección
cada 4 a 6 h si la infusión es continua. Si se administran fármacos, éstos del tipo de nutrición enteral según función GI, edad y requerimientos.
deben disponerse en forma líquida, lavando la sonda inmediatamente; 2)
se debe tener cuidado en la aspiración repetida del contenido gástrico, Poliméricas. Son fórmulas completas cuya fuente nitrogenada deriva
sobre todo en fórmulas poliméricas por su facilidad para obstruir las son- de proteínas intactas, generalmente de alto valor biológico, procedentes
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734 Nutrición

Cuadro 11.8.2. Guía para la selección de la nutrición enteral

Niños con función GI normal


Edad Requerimientos normales Requerimientos aumentados
Lactante • Lactancia materna • Lactancia materna o fórmula adaptada con adición de módulos
• Fórmula adaptada • Fórmula para pretérmino
• Fórmula polimérica para < 1 año

Niño 1-10 años Fórmula polimérica pediátrica isocalórica con/sin fibra • Fórmula polimérica pediátrica iso/hipercalórica con/sin fibra
• Suplementos orales
• Componentes modulares
Niño > 10 años • Fórmula polimérica pediátrica isocalórica con/sin fibra • Fórmula polimérica pediátrica iso/hipercalórica con/sin fibra
• Fórmula polimérica adulto isocalórica con/sin fibra • Fórmula polimérica adulto iso/hipercalórica con/sin fibra
• Fórmula de diseño especial:
– Hepatopatías
– Neuropatías
– Enfermedades cardiorrespiratorias
.– Metabolopatías
– Hipercatabolismo
• Suplementos orales
• Componentes modulares
Niños con función GI alterada
Edad Requerimientos normales o aumentados
Lactante Fórmula sin lactosa
Fórmula oligomérica: semielemental; si no tolera, elemental
Adición de módulos (MCT, dextrinas)
Niño 1-10 años Fórmula oligomérica: semielemental; si no tolera, elemental
Adición de módulos (LCT, MCT, dextrinas, proteína)

GI: gastrointestinal; LCT: triglicéridos de cadena larga; MCT: triglicéridos de cadena media.

Cuadro 11.8.3. Fórmulas poliméricas infantiles (presentación líquida)

Energía Proteína (g) (%kcal) Grasa (g) (% kcal) H. carbono (g) (% kcal)
Composición por 100 mL (kcal) % C/S Fuente, %MCT Fuente Fibra (g) mOsm/L Presentación
Ensure Junior drink 100 2,8 (11%) 5 (45%) 11 (44%) *Fibra 0,5 273 Brik 200 mL, fresa,
Ensure Junior con fibra* 84/16 Vegetal, MCT 20% DTM/sac (70/30) Polisacárido de soja *289 vainilla, chocolate
(Abbott) Botella 500 mL, vainilla
*Brik 200 mL, vainilla
Ensure Junior plus drink 150 4,2 (11%) 7,5 (44,5%) 16,7 (44,5 %) 390 Brik 200 mL, vainilla, fresa
(Abbott) 82/18 Vegetal, MCT 20% DTM/sac (70/30)
Infatrini 100 2,6 (10,4%) 5,4 (48%) 10,3 (41%) 265 Botella 100 mL, neutro
(Nutricia) 62/38 Aceites vegetales DMT/lactosa
Aceite de pescado
Isosource Junior 122 2,7 (9%) 4,7 (35%) 17 (56%) *Fibra 0,76 282 Botella 250 mL, vainilla,
Isosource Junior Fibra* 100/0 Vegetal, MCT 19% DTM/sac (80/20) *Soluble/insoluble *366 chocolate, tutti-frutti
(Nestlé) *DTM/sac (77/23) (40/60) *Vainilla, chocolate, fresa
Nutridrink 150 3,4/*3,3 (9%) 6,8 (41%) 18,8 (50%) *Fibra 1,5 450 Botella 200 mL, vainilla,
Nutridrink multifibre* 100/0 Vegetal, MCT 10% DTM/sac (76/16) *Soluble/insoluble (60/40) *440 fresa
(Nutricia) *Vainilla, chocolate
Nutrini energy 150 4,1 (11%) 6,7 (40%) 18,5 (49%) *Fibra 0,75 320 Botella 200 mL, neutro
Nutrini energy multi fibre* 100/0 Vegetal, MCT 0% DTM Soluble/insoluble (50/50)
(Nutricia)
Resource Junior 150 3 (8%) 6,2 (37%) 20,6 (55%) 330 Brik 200 mL, fresa,
(Nestlé) 82/18 Vegetal y láctea DTM/sac (64/36) vainilla, chocolate

C/S: relación caseína seroproteínas; MCT: triglicéridos de cadena media; DTM: dextrinomaltosa; Sac: sacarosa. Modificado de Pedrón Giner C, Martínez Costa C. Nutrición enteral. En: Sociedad
Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP), ed. Tratamiento en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. 2ª ed. Madrid: Ergon, 2008. p. 679-94.

de lactosuero, caseína o caseinatos de sodio y potasio y, menos frecuen- Las fórmulas pediátricas suelen ser isocalóricas (1-1,2 kcal/mL), o
temente, de huevo, carne o soja. Como fuente hidrocarbonada contie- hipercalóricas (1,5 kcal/mL), de osmolaridad adecuada y contenido pro-
nen polímeros de glucosa y algunas, sacarosa; en su mayoría no contie- teico del 8-15% de las calorías con una relación g de N:kcal no proteicas,
nen lactosa o sólo en cantidades muy bajas. Tampoco contienen gluten. entre 200-290. Se presentan en forma líquida o en polvo para reconsti-
Las grasas suelen ser aceites vegetales y grasa láctica, con aportes varia- tuir, y están indicadas en niños con función digestiva normal o casi nor-
bles de LCT, MCT y ácidos grasos esenciales (AGE). Se adicionan de mal. Los características de las fórmulas pediátricas comercializadas en
vitaminas, minerales y oligoelementos en diversa proporción, para sumi- nuestro país se recogen en las Cuadros 11.8.3 y 11.8.4. En mayores de 10
nistrar, en un volumen determinado, los requerimientos para la edad. años con necesidades calóricas especiales pueden emplearse fórmulas
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Nutrición enteral y parenteral 735

Cuadro 11.8.4. Fórmulas poliméricas infantiles (presentación en polvo)

Energía Proteína (g) (%kcal) Grasa (g) (% kcal) H. carbono (g) (% kcal) Fibra (g) Dilución
Composición por 100 mL (kcal) % C/S Fuente, %MCT Fuente Otros (mOsm/L) Presentación
Ensure Junior polvo 492 14,8 (12%) 24,6 (45%) 53 (43%) FOS 1,7 20% Lata 400 g, vainilla,
(Abbott) 82/18 Vegetal, MCT 20% DTM/sac (70/30) Lactobacillus 1 x 106 299 chocolate
Bifidobacterias 1 x 106
Resource CF 465 15 (13%) 22,8 (44%) 49,2 (43%) 5,2 1 sobre en Sobres 32,5 g, neutro,
(Nestlé) 100/0 Vegetal, MCT 17,5% Otros/lactosa FOS 65% 100 mL vainilla, chocolate
EPA+DHA (81,5/18,5) Fibra trigo 35 % 486
Sanutri FQ 445 19,1 (17,2%) 19,1 (38,6%) 49,2 (44,2%) 5 1 sobre en Lata 360 g, neutro
(Sanutri) 71/29 Vegetal, MCT 15% DTM/lactosa FOS 64% 200 mL Sobres 60 g, chocolate
Aceite pescado neutro: 27/60 Polisacárido soja 36% 655
microencapsulado: chocolate: 11,3/66,4
EPA+DHA Almidón+sac

C/S: relación caseína seroproteínas; MCT: triglicéridos de cadena media; DTM: dextrinomaltosa; Sac: sacarosa; FOS: fructooligosacáridos. Modificado de Pedrón Giner C, Martínez Costa C.
Nutrición enteral. En: Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP), ed. Tratamiento en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. 2ª ed.
Madrid: Ergon, 2008. p. 679-94.

elaboradas para adultos siempre que sean equilibradas respecto a la ración de fórmulas poliméricas pediátricas, suplementos orales a la dieta y
calórica, y se tengan en cuenta su osmolaridad y los aportes de vitami- componentes modulares es útil para incrementar el aporte energético.
nas, minerales y oligoelementos acordes al volumen a administrar. • Enfermedades cardiacas. En niños con cardiopatías congénitas que
Una alternativa a las dietas poliméricas son los preparados culina- requieren control cuidadoso del balance hidroelectrolítico, se reco-
rios, constituidos por mezclas de productos naturales cocinados, tritura- mienda incrementar la densidad calórica de la fórmula vigilando su
dos y tamizados a base de lácteos, carnes, cereales, frutas, verduras y acei- tolerancia y carga osmolar.
tes vegetales. Tales productos pueden ser de elaboración casera y su • Enfermedades renales. En nefropatías graves e insuficiencia renal se
principal indicación por razones económicas es la alimentación conti- aconsejan fórmulas con baja carga renal de solutos y fosfatos, así
nuada sobre todo de niños con problemas neurológicos graves o con gas- como suplementos de aminoácidos esenciales e histidina. Los prepa-
trostomía permanente; tienen el inconveniente de su imprecisa composi- rados comerciales se orientan en su composición a las necesidades
ción, la frecuente obstrucción de la sonda y la contaminación. del nefrópata adulto por lo que tienen osmolaridades y aportes de
La NE del pretérmino y del lactante se llevará a cabo, obviamente, nutrientes insuficientemente evaluados en el niño; por todo ello, siem-
con leche humana o mediante las fórmulas propias para su edad (fór- pre que el estado del paciente lo permita se deben administrar fórmu-
mulas para pretérmino o fórmulas adaptadas) recurriendo a preparados las nutricionalmente completas adecuadas para la edad.
exentos de lactosa (en caso de intolerancia) y a fórmulas semielementa- • Enfermedades hepáticas. En hepatopatías crónicas que precisan apoyo
les y, más raramente, elementales, en enteropatías. Recientemente se ha enteral se recomienda un aporte proteico normal (fórmulas poliméri-
comercializado una fórmula polimérica para pacientes menores de 1 año cas), salvo en casos de encefalopatía e insuficiencia hepática en donde
con necesidades energéticas aumentadas (Infatrini®) (Cuadro 11.8.3). A se debe restringir al 60-90% de lo indicado para la edad; cualitati-
partir de los 4 a 6 meses de edad se planteará iniciar la alimentación com- vamente se ha recomendado la restricción de aminoácidos aromáti-
plementaria con baby foods que, diluidos con leche, caldo o zumo, pue- cos y la adición de los de cadena ramificada por su baja captación
den infundirse bien por sonda. hepática y su metabolización muscular. En pacientes con ascitis se
debe realizar la restricción de fluidos y de sodio. Se deben cuidar los
Oligoméricas. Incluyen las dietas semielementales y las elementales; suplementos de vitaminas liposolubles, y la administración de lípi-
en las primeras, los componentes proteicos están constituidos por péptidos dos, que se realizará en forma de MCT y AGE. Los productos dispo-
(hidrolizados de caseína, lactosuero, lactoalbúmina y soja) mientras que las nibles también van dirigidos a pacientes adultos, no estando bien esta-
elementales, de uso menos frecuente en niños, lo están por aminoácidos; blecido su uso en niños.
la adición de estos aminoácidos conlleva un incremento considerable de la • Estados hipercatabólicos. Se recomiendan fórmulas poliméricas e
osmolaridad. Los dipéptidos y los tripéptidos son mejor absorbidos que los hipercalóricas (1,5 a 2 kcal/mL), con incremento de la fuente nitro-
aminoácidos y la adición de oligopéptidos a la dieta semielemental contri- genada (15-18% de las kcal en forma de proteína). En niños mayo-
buye a reducir la hipertonicidad. Este aporte nitrogenado debe guardar una res son aplicables fórmulas poliméricas diseñadas para adultos, pero
relación g de N:kcal no proteica, superior a 1:120; su contenido en lac- hay que tener en cuenta que algunas de ellas tienen proporciones ele-
tosa debe ser nulo, o por debajo del 0,5 g %, y el aporte de oligosacáridos vadas de proteínas, por encima del 20%. En los pequeños la suple-
debe efectuarse con moléculas de menos de 10 unidades. El aporte de lípi- mentación calórica se debe realizar a partir de componentes modula-
dos se realiza combinando MCT con AGE. En cantidades elevadas son res. Se ha propuesto la suplementación con arginina y ácidos grasos
cetogénicos y generan ácidos dicarboxílicos derivados de la oxidación hepá- poliinsaturados de cadena larga (serie n-3, EPA y DHA) por las pro-
tica. Su osmolaridad no es recomendable por encima de 350 mOsm/L. piedades antiinflamatorias de sus derivados leucotrienos, concreta-
mente LTB5 y prostaglandinas de la serie 3, sobre todo en casos de
Dietas especiales. Son un grupo de fórmulas diseñadas para el aporte inmunodeficiencias y enfermedades inflamatorias del intestino.
nutricional en enfermedades específicas que requieren la modificación • El tratamiento dietético de diversas metabolopatías se realiza con la
de la ración calórica o la adición o exclusión de nutrientes específicos. exclusión de los nutrientes que aportan el sustrato metabólico implicado,
Entre ellas cabe destacar las dietas para enfermedades pulmonares, car- para lo que se dispone de diversas formulaciones (véase cap. 11.7).
diacas, hepáticas, renales, metabolopatías y estados hipercatabólicos. • Otras situaciones, como las anomalías de los linfáticos intestinales o
• Enfermedades pulmonares. Se recomiendan dietas iso/hipercalóricas, la esteatorrea intensa por deficiencia de ácidos biliares, pueden reque-
evitando el exceso de carbohidratos para reducir la producción de rir el empleo de fórmulas con elevada proporción de MCT.
VCO2; se ha propuesto también incrementar el aporte de ácidos gra-
sos poliinsaturados de cadena larga con propiedades antiinflamatorias Suplementos calóricos. En niños con función gastrointestinal nor-
(serie n-3) con el objetivo de mejorar la síntesis de surfactante y dis- mal que tienen requerimientos aumentados se puede suplementar la dieta
minuir la secreción mucosa. En enfermedades moderadas la adición habitual con productos generalmente poliméricos que incluyan los tres
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736 Nutrición

Cuadro 11.8.5. Suplementos calóricos

Proteína (g)
Composición por unidad Energía (kcal) (% kcal) Grasa (g) (% kcal) H. carbono (g) (% kcal) Otros
Meritene polvo 492 6 (20%) 22 (76%) 0,5 (4%) Calcio 180 mg
Sobres 30 g* (Nestlé) Grasa láctea Lactosa, sacarosa, DTM
Meritene junior 132 3,3 (10%) 6,3 (43%) 16 (48%) Calcio 200 mg
barritas 30 g (Nestlé) Aceites vegetales, grasa láctea 62% azúcares Fibra 0,9 g
45% insaturada. 38% polialcoholes
Meritene junior 200-196 6 (12%) 8 (35%) 27 (53%) Calcio 163 mg
natillas 125 g (Nestlé) 78 Aceite soja, 22% grasa láctea, 45% DMT, 36% sacarosa,
74% insaturada 7,6% lactosa, 11% almidón de maíz

DTM: dextrinomaltosa
*Un sobre de 30 g diluido en leche entera (124 kcal/200 mL), 238 kcal, semidesnatada (90 kcal/200 mL), 204 kcal.

Cuadro 11.8.6. Módulos de nutrición enteral

Grasa (g) H. carbono (g)


Composición por 100 g o por 100 mL* Energía (kcal) Fuente Fuente Calcio (mg)
PFD 1* 68 4g 8g 103
(Mead Johnson) 100% aceite vegetal 48% polímeros glucosa
ω6/ω3 = 10 25% sacarosa
25% almidón de maíz
PFD 2* 85 1g 19 g 85
(Mead Johnson) 100% aceite vegetal 85% polímeros de glucosa
ω6/ω3 = 7,6 11% sacarosa
3% almidón de maíz
Energivit 492 25 g 67 g 325
(SHS) Aceite de palma, girasol y coco Sin lactosa, sacarosa ni fructosa
Scandishake Mix 500 25 g 65-68 g 310/130
(SHS) Aceite de soja y palma, 7% MCT Dextrinomaltosa, jarabe de glucosa, sacarosa
Duocal 492 22 g 72 g <5
(SHS) Aceite de coco, cártamo y cánola, 35% MCT Sin lactosa, sin sacarosa ni fructosa
100% jarabe de glucosa
Duocal MCT 497 23 g 72 g –
(SHS) Aceite de coco, palma, nuez y maíz, 75% MCT Sin lactosa, sin sacarosa ni fructosa
100% jarabe de glucosa
Duocal líquido 158 7g 23 g 30
(SHS) Aceite de coco y maíz, 30% MCT Sin lactosa, sacarosa ni fructosa
100% jarabe de glucosa
Duobar 648 50 g 50 g <5
(SHS) Aceite de palma, 100% LCT Sin lactosa ni fructosa
100% sacarosa

principios inmediatos, destacando la proporción elevada de proteína. Por Inicio y control de la nutrición enteral
su presentación y palatabilidad (barritas, polvo, pudin) son bien acepta- El comienzo de la NE será progresivo tanto en volumen como en la
dos, pudiéndose ingerir en tomas complementarias a la comida habi- concentración de la fórmula. Si el paciente lleva nutrición parenteral, se
tual. La presentación en polvo permite diluirla en leche (Cuadro 11.8.5). disminuirá progresivamente sin interrumpirla hasta administrar por vía
enteral al menos el 75% de las calorías calculadas.
Componentes modulares. Cuando las fórmulas convencionales no El cálculo del volumen, de las necesidades calóricas y de nutrien-
cubren las necesidades específicas del niño, o cuando se requiere la ela- tes específicos debe realizarse de forma individualizada según edad y
boración de una dieta especial, se dispone de productos que aportan los patología subyacente. La NE suele iniciarse con aportes de fluidos de
elementos concretos (proteína entera, péptidos, aminoácidos, MCT, LCT, 60-80 mL/kg/día (excluyendo a lactantes muy pequeños en los que se
EPA, polisacáridos, dextrinas, etc.) (Cuadro 11.8.6). comienza a 1-2 mL/kg/h). La dilución inicial en casos graves debe apro-
ximarse a 0,5 kcal/mL (150 mOsm/kg), incrementando volumen y con-
Vigilancia de la fórmula. Para evitar la contaminación bacteriana es centración de forma progresiva. Las necesidades energéticas y de nutrien-
preciso establecer condiciones de asepsia durante la preparación. La leche tes pueden basarse de forma orientativa en las correspondientes a la
materna, fórmulas en polvo reconstituidas o con adición de módulos nutri- edad según las DRI (Dietary Reference Intakes 2002) y peso para la
cionales o fórmulas contenidas en un sistema abierto en neonatos o inmu- talla en P50. Teniendo en cuenta que éstas van dirigidas al niño sano
nodeficientes pueden estar colgadas durante 4 horas como máximo; el desde el punto de vista clínico y nutricional, habrá que dirigir los cál-
resto de productos es aconsejable reemplazarlos cada 8 horas. Pueden culos atendiendo a las necesidades específicas del paciente. De forma
conservarse en refrigerador a 4º hasta 24 horas y dejarse a la temperatura orientadora, la estimación calórica en nutrición oral y enteral para la
ambiente unos minutos antes de su administración para evitar las moles- recuperación nutricional en pacientes desnutridos emplean la siguiente
tias gastrointestinales descritas en el Cuadro 11.8.7. fórmula:
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Nutrición enteral y parenteral 737

Cuadro 11.8.7. Complicaciones de la nutrición enteral

Problema Posibles causas Tratamiento


Oclusión de la sonda Falta de purgado regular Lavados con agua tibia
Aspiración repetida Si fracasa recambio de la sonda
Precipitación de fármacos

Retención gástrica Osmolaridad > 400 mOsm/kg Corregir la fórmula


Densidad calórica > 1,5 kcal/mL Considerar NEDC
Alta concentración de LCT Reducir la velocidad de infusión
Velocidad infusión aumentada Considerar domperidona
Plantear NE postpilórica

Diarrea o dolor abdominal Ídem a retención gástrica Ídem a retención gástrica


Fórmula demasiado fría Entibiar la fórmula
Intolerancia a sustrato (lactosa) Retirar sustrato
Infección intestinal Considerar retirada de la sonda
Fármacos Infusión de albúmina IV
Hipoalbuminemia y edema GI

Estreñimiento Encamamiento prolongado Considerar fibra dietética


Dieta pobre en residuos Tratamiento con laxantes
Opiáceos

Extracción accidental de la sonda Escaso control del niño Recambio

Erosión, necrosis e infección de la piel Cuidados locales insuficientes Protectores cutáneos

Decúbitos de la sonda (nasales, faríngeos, esofágicos) Sonda inadecuada (PVC) Cambio a sonda de larga duración
Inmovilidad prolongada Cambios posturales

Otitis media, sinusitis Drenaje de secreciones inadecuado Valorar antibioterapia

Reflujo gastroesofágico Mala colocación de la sonda Recolocación adecuada


Osmolaridad elevada Considerar sondaje postpilórico
Infusión rápida Paso a NEDC

Hipo/hiperglucemia Desequilibrio energético Regular administración HC

Alteraciones hidroelectrolíticas (Na+, K+, Cl-) Desequilibrio hidroelectrolítico Balance hídrico/control de peso
Control de fluidos y electrolitos
Vigilancia hemodinámica

Déficits especiales (Zn++, Mg++, P, AGE) Aporte insuficiente Cálculos dietéticos adecuados
Monitorización semanal
Suplementos específicos

Pérdida del reflejo de succión y deglución Falta de estímulo Uso de chupete en lactante

Rechazo a la realimentación bucal Aversión a la comida Reeducación


Dar pequeños volúmenes bucales

Sequedad de la boca Falta de estímulo Pequeñas tomas orales


Goma de mascar en el niño mayor

LCT: triglicéridos de cadena larga; NEDC: nutrición enteral a débito continuo; GI: gastrointestinal; HC: hidratos de carbono; PVC: cloruro de polivinilo; AGE: ácidos grasos esenciales.

kcal para la edad - peso/kg/día Complicaciones de la nutrición enteral


kcal/kg/día = x peso ideal (kg) Muchas de las complicaciones de la NE son evitables con la eva-
peso real (kg)
luación y control adecuado del estado del niño, con medidas de manteni-
donde: edad-peso corresponde a la edad a la que el peso se encontraría miento del instrumental y con la selección adecuada de la fórmula según
en el percentil 50. Se multiplicará por las requerimientos para la edad edad y función intestinal. Entre las complicaciones más frecuentes se
según DRI. El peso ideal será el peso para la edad en percentil 50. incluyen la obstrucción de la sonda, la retención gástrica, la diarrea y el
dolor abdominal (Cuadro 11.8.7).
Controles del paciente. Debe evaluarse cuidadosamente el balance
hídrico, las características físico-químicas de la orina y el peso diario. Nutrición enteral domiciliaria
La tolerancia a la fórmula y a su volumen debe valorarse: 1) por el En enfermedades crónicas que requieran apoyo nutricional conti-
volumen de las heces (normal hasta 15-20 mL/kg/día) y sus característi- nuo (enfermedades cardiacas, neoplasias, fibrosis quística, fallo renal,
cas, por la determinación del pH (≥ 5,5) y por la ausencia de cuerpos reduc- alteraciones neurológicas graves, síndrome de intestino corto, etc.) como
tores; 2) la aspiración del contenido gástrico se realizará al inicio de la NE único motivo de hospitalización, cabe indicar la NE domiciliaria siem-
y posteriormente sólo en el caso de que se sospeche intolerancia. Si en la pre que se disponga de los medios necesarios. Esta alternativa puede gene-
NEI se evalúa el volumen gástrico antes de la infusión y es menor de la rar problemas de adaptación social, siendo una posibilidad a considerar,
mitad de lo infundido en el bolo anterior o si en la NEDC es menor de la siempre que sea posible, la infusión sólo durante la noche. Requiere,
mitad de lo infundido en las cuatro horas antes, se debe mantener la pauta obviamente, la aceptación y adiestramiento de los responsables del niño,
de administración; de lo contrario, habrá que disminuir la velocidad e y la posibilidad de disponer del instrumental y de los alimentos especia-
incluso detener la infusión durante 1-2 h y reanudarla progresivamente. les sin peligro de falta de suministro. Se dispone de bombas de alimen-
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738 Nutrición

Cuadro 11.8.8. Indicaciones de nutrición parenteral 2. Acceso central. Indicado en NP prolongada (> 1 ó 2 semanas) y/o
necesidad de aporte calórico elevado y/o modificación de fluidos
Función gastrointestinal imposible
(volumen limitado). Esta técnica permite por medio de un catéter
• Patología quirúrgica abdominal
– Íleo paralítico
acceder al eje venoso central con débito sanguíneo elevado, lo que
– Resecciones intestinales permite soluciones hiperosmolares con menor riesgo de lesión venosa.
– Peritonitis infecciosa, plástica Realizar de dos maneras:
– Malrotación y vólvulo • Desde una vena central: yugular interna, femoral, subclavia.
– Otras malformaciones del tubo digestivo • Desde una vena periférica: insertando vía percutánea (basílica, epi-
– Trasplantes craneal), un catéter epicutáneo-cava (forma habitual); o bien para
– Fístulas digestivas NP de larga duración, con tunelización subcutánea (tipo Hickman
• Otras causas digestivas o Broviac) o con reservorio tipo port-a-cath (elastómero de sili-
– Enterocolitis necrosante cona). La punta del catéter venoso debe situarse en vena cava supe-
– Pancreatitis aguda grave
– Pseudoobstrucción intestinal
rior a la entrada de la aurícula derecha, y en femorales a nivel de la
– Vómitos incoercibles vena cava inferior, a la altura del diafragma.
Sus limitaciones principales incluyen el riesgo de tromboembolismo,
Función gastrointestinal inadecuada o insuficiente* debiendo emplear catéteres de silicona y heparinización para disminuirlo,
• Recién nacido pretérmino de muy bajo peso accidentes agudos, como neumotórax, hemotórax, arritmias, taponamiento
• Malabsorción intestinal
y la posibilidad de infección.
– Síndrome de intestino corto
– Diarrea grave rebelde o prolongada
– Enfermedad inflamatoria intestinal grave Instrumental. Tipos de catéteres: a) de 3-8 kg de peso: 3 French (F)
– Enteritis postquimioterapia, postirradiación de 1 luz; 4 F de 2 luces y 5 F de 3 luces; b) de 8-13 kg: 4 F de 1 luz, 5 F
• Estados hipercatabólicos de 2 luces y 7 F de 3 luces; c) para > 13 kg: 5 F de 1 luz; 7 F de 2 y 3 luces.
– Sepsis Contenedores o bolsas: fabricadas de polímeros plásticos (acetato de
– Politraumatismos etilenvinilo, EVA), deben ir recubiertas de un material que las protege de
– Quemados la luz con el fin de evitar los fenómenos de la peroxidación por la sobre-
• Neoplasias exposición de los lípidos y vitaminas a la luz.
Bombas de infusión intravenosa: son imprescindibles para el adecuado
*Si es posible, nutrición mixta (NE y NP).
control del flujo de infusión. La mayoría son de alta precisión. En neo-
natos con ritmo de infusión muy bajo se emplean las bombas de jeringa.
Filtros: se recomienda su uso en NP neonatal y en nutriciones pro-
tación portátiles, que mejoran la calidad de vida al permitir la autonomía longadas o en aquellas con elevado riesgo de precipitación.
del niño y posibilitar su escolarización. Son de mecanismo peristáltico,
fácil manejo, gran precisión y autonomía variable entre 8 y 12 horas, Métodos de infusión. NP continua. Es la forma habitual de adminis-
pudiéndose cargar en bandolera o emplearla en forma estacionaria como tración de NP durante la hospitalización. Consiste en infundir a lo largo
las anteriormente comentadas. de 24 horas. Se aplica tanto en mezclas ternarias como cuando los lípi-
dos se administran separadamente (en este último caso, la solución lipí-
NUTRICIÓN PARENTERAL dica puede infundirse en un tiempo menor siempre que no se superen los
límites de velocidad de infusión).
La NP consiste en la administración de energía y nutrientes por vía NP cíclica. Consiste en la administración de NP de forma intermi-
venosa, cuando la vía digestiva resulta imposible o insuficiente. De forma tente con periodos de interrupción de la infusión. Se plantea en casos espe-
general, se debe plantear cuando: ciales en los que interesa un periodo de ayuno que favorezca la movili-
1. Exista imposibilidad de ingesta durante más de 5-7 días con o sin tras- zación grasa, minimizando la esteatosis hepática. Además, permite al
torno nutricional (en recién nacidos pretérmino considerar como paciente verse libre de fluidoterapia endovenosa durante un periodo de
máximo 2-3 días). tiempo (6 a 12 horas), facilitando su actividad. En la práctica clínica este
2. En circunstancias de incremento de los requerimientos por la enfer- método de infusión se plantea en el paciente con hepatopatía grave aso-
medad o pérdidas excesivas que no pueden ser cubiertas por vía ente- ciada al uso de NP y en la NP de larga duración o domiciliaria.
ral de forma exclusiva, y por tanto, requieren una nutrición mixta.
Las indicaciones se recogen en el Cuadro 11.8.8. Requerimientos y composición de las soluciones
En todas las situaciones referidas, la NP tendrá como objetivo apor- de nutrición parenteral
tar energía y nutrientes que, en los casos de duración breve (< 7 días), Líquidos. Las necesidades se calcularán en función de la edad, tamaño
eviten deficiencias agudas, y, en los de duración prolongada, sean sufi- corporal, estado de hidratación, factores ambientales y enfermedad sub-
cientes para evitar deficiencias, corregir la producida y permitir un cre- yacente. De forma orientativa:
cimiento adecuado. • Recién nacido 40-60 mL (1er día) hasta 150-180 mL/kg/día (máximo,
200 mL/kg/día). En los RNPT el aporte de líquido guarda relación
Vías de acceso, instrumental y métodos de infusión inversa con el peso al nacer debido a las pérdidas insensibles trans-
Vías de acceso. Su elección estará determinada por la duración de la cutáneas. En los de peso igual o mayor de 1.500 gramos se comen-
NP y por la densidad calórica. zará con 60-80 mL/kg/día y en los menores de 1.500 con 80-90
1. Acceso periférico. Indicado en NP breve, aproximadamente 7 días, mL/kg/día.
máximo 2 semanas en niños con estado nutricional conservado, en • Lactante (≤ 10 kg) 100 mL/kg/día más las pérdidas (máximo, 150
los que se pretende evitar las deficiencias agudas. mL/kg/día).
• Limitaciones: 1) necesidad de cambio regular de la vía (cada 2-4 • Otras edades. Cálculo de Holliday-Segar (mantenimiento) al que se
días) para evitar flebitis y extravasación. Esto hace que se vayan ago- sumarán los requerimientos específicos y las pérdidas. Las necesida-
tando éstas progresivamente, creando otras dificultades, como la des de mantenimiento serán: hasta 10 kg, 100 mL/kg (1.000 mL); entre
obtención de la muestra (importante en RNPT por la fragilidad capi- 10 y 20 kg = 1.000 mL por los primeros 10 kg más 50 mL/kg por los
lar); 2) la osmolaridad de la solución perfundida condiciona la tole- segundos 10 kg (total, 1.500 mL); y a partir de 30 kg = 1.500 mL
rancia venosa (idónea < 500 mOsm/L y límite en 900 mOsm/L); 3) por los primeros 20 kg más 20 mL/kg por los kilos que superen 20 kg.
elevado aporte de fluidos con una densidad calórica baja (aprox. 150 Vigilar el peso, estado de hidratación y hemodinámico, diuresis, den-
mL/kg y 80 kcal/kg); y 4) necesidad de un débito regular de glucosa sidad urinaria y balance hidroelectrolítico. Diversas condiciones pue-
que puede generar accidentes hipoglucémicos cuando falla la vía. den modificar estos cálculos: 1) el exceso de líquidos en el RNPT puede
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Nutrición enteral y parenteral 739

Cuadro 11.8.9. Ecuaciones de predicción para el cálculo de los requerimientos geno/kcal no proteicas. Soluciones pediátricas disponibles son Aminos-
energéticos en NP (kcal/día) teril infant 10%® y Primene 10%® por contener cantidades adecuadas
de taurina, ser bajas en glicina y guardar relación aminoácidos (AA) esen-
Cálculo Schofield
del GER Con el peso Con el peso y la talla OMS
ciales/AA totales aproximadamente de 3. El metabolismo proteico se eva-
luará semanalmente mediante la determinación de prealbúmina, albúmina
Niños y con el cálculo del balance nitrogenado.
• 0-3 años 59,48 x P – 30,33 0,167 x P + 1.517,4 x T – 617,6 60,9 x P – 54
• 3-10 años 22,7 x P + 505 19,6 x P + 130,3 x T + 414,9 22,7 x P + 495 Glucosa. La D-glucosa es el hidrato de carbono más usado en NP.
• 10-18 años 13,4 x P + 693 16,25 x peso + 137,2 x talla + 515,5 17,5 x P + 651
Debe constituir un 60 al 75 % de las calorías no proteicas. Los aportes
Niñas serán: 1) RNPT y RNT (recién nacido a término), dosis inicial: 4-6
• 0-3 años 58,29 x P – 31,05 16,25 x P + 1.023,2 x T – 413,5 61 x P – 51 mg/kg/minuto (6-8 g/kg/día) con incrementos progresivos hasta 11-12
• 3-10 años 20,3 x P + 486 16,97 x P + 161,8 x T + 371,2 22,4 x P + 499
mg/kg/día (16-18 g/kg/día); 2) lactantes, 5-7 mg/kg/minuto, hasta 11-
• 10-18 años 17,7 x P + 659 8,365 x P + 465 x T + 200 12,2 x P + 746
12 mg/kg/día (16-18 g/kg/día); 3) resto edades, 3-5 mg/kg/min (4-7
Requerimientos energéticos totales (kcal/día): GER x factor (1,1-1,2) g/kg/día) hasta 8-10 mg/kg/día (12-14 g/kg/día).
Requerimientos especiales La glucosa es responsable de la osmolaridad de la solución y su con-
1. GET críticos = [(17 x edad en meses) + (48 x P en kg) + (292 x Tª corporal centración en la solución vía periférica no debe sobrepasar el 10-12%.
en °C) – 9.677] x 0,239 Por vía central se puede incrementar en función del aporte de líquido. Los
2. GET adolescentes obesos: Chicos: [16.6 x P real (kg)] + [77 x T (metros)] + 572 aportes excesivos de glucosa e insuficientes de lípidos tienen los ries-
Chicas: [7,4 x P real (kg)] + [482 x T (metros)] + 217
gos de: 1) hiperglucemia, retención hídrica y diuresis osmótica; 2) incre-
P: peso (kg); T: talla (m). Modificado de: Gomis Muñoz P, Gómez López L, Martínez Costa C mento del cociente respiratorio (VCO2/VO2), que puede inducir insufi-
et al. Documento de consenso SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutrición parenteral pediátrica. ciencia respiratoria en