Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIGEMBLONG
Jl. Pasarkupa - Cigemblong KM.02 Cigemblong 42395

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP CIGEMBLONG
NOMOR : 001/SK/PKM-CGBL/III/2018

TENTANG
PENETAPAN NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DI PUSKESMAS RAWAT INAP CIGEMBLONG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA


KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP CIGEMBLONG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan


kesehatan di Puskesmas Pemerintah menetapkan
kebijakan pelaksanaan akreditasi pelayanan
kesehatan tingkat dasar di Puskesmas;
bahwa untuk mendukung keberhasilan pelaksanaan
b. akreditasi perlu ditetapkan Penetapan nilai yang
menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
Puskesmas;
bahwa berdasarkan huruf a dan huruf b perlu
c. menetapkan Penetapan nilai yang menjadi rujukan
hasil pemeriksaan laboratorium di Pukesmas
Cigemblong dengan Keputusan Kepala Puskesmas
Cigemblong;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang


Pelayanan Publik (lembaran Negara tahun 2009
Nomor 112);
Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
2. Kesehatan (Lembaran Negara tahun 2009 Nomor
140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang
3. Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298);
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 44/PMK.05/2009
4. tentang Rencana Bisnis dan Anggaran serta
Pelaksanaan Anggaran Badan Layanan;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
6. Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Dokter Gigi;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
Keputusan Kepala Dinas Kabupaten Brebes Nomor
8. 800/2692 Tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM)
Bidang Kesehatan Kabupaten Brebes;
9. Keputusan Kepala Dinas Kabupaten Brebes Nomor
800/170 Tahun 2017 Tentang Jenis Pelayanan yang
Disediakan Puskesmas;
-2-

10.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIGEMBLONG


TENTANG PENETAPAN NILAI YANG MENJADI
RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PUSKESMAS CIGEMBLONG.
Kesatu : Penetapan nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium Puskesmas sebagaimana tercantum dalam
Lampiran surat keputusan ini yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;
Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan
Kedua : surat keputusan ini dibebankan pada anggaran Pusat
Kesehatan Masyarakat Cigemblong;
Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan;
Ketiga : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
Keempat : perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Cigemblong
Pada tanggal : Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP
CIGEMBLONG,

H. PATONI, S.Sos, MM
NIP: 196410251985011001

LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA PUSKESMAS
CIGEMBLONG
NOMOR : /SK/I/2017
TENTANG
-3-

PENETAPAN NILAI YANG MENJADI


RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM PUSKESMAS
CIGEMBLONG

PENETAPAN NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN


LABORATORIUM
DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIGEMBLONG

JENIS – JENIS
NO NILAI RUJUKAN
PEMERIKSAAN
1 HEMATOLOGI :
L : 13 – 16 gr%
1. Hemoglobin
P : 11 – 14 gr%
2. Luekosit 4.000 – 10-.000/mm3
3. Erytrosit 4 – 5,5 juta/mm3
4. Trombosit 150-000 – 450-.000 mm3
5. Retikulosit 5 – 15 / 1000 ERY
L : 40 – 48 Vol %
6. Hematokrit
P : 37 – 43 Vol %
7. MCH / HER 27 – 43 Pilogram
8. MCV / VER 82 – 92 Mikrokubik
9. MCHC/KHER 32 – 37 %
10. Masa Pendarahan 1 – 6 menit
11. Masa Pembekuan 2 – 6 menit
1 : 10 mm/jam
12. Laju Endap Darah
2 : 20 mm/jam
13. Hitung Jenis :
a. Basofil 0–1%
b. Eosinofil 1–3%
c. Batang 2–6%
d. Segment 50 – 70 %
e. Limfosit 20 – 40 %
f. Monosit 2–8%
2 BAKTERIOLOGI :
1. Pemeriksaan BTA Negatif
2. Pemeriksaan GO Negatif
3 SEROLOGI – IMUNOLOGI :
1. Salmonella Typhi O Negatif
2. Salmonella Typhi H Negatif
3. Hbs Ag Negatif
4. Tes Kehamilan Negatif
5. Golongan Darah
6. Dengue IgG Negatif
7. HIV Negatif
4 PARASITOLOGI :
Pemeriksaan Malaria Negatif
5 KIMIA KLINIK :
-4-

1. Glukosa Sewaktu 70 – 115 mg/dl


2. Glukosa Puasa 60 – 100 mg/dl
3. Glukosa 2 jam PP 70 – 120 mg/dl
4. SGOT < 37 u/l
5. SGPT < 37 u/l
6. Total Cholesterol < 200 mg/dl
7. HDL.Cholesterol Lebih dari 60 mg/dl
8. LDL. Cholesterol < 150 mg/dl
9. Trygliserid < 200 mg/dl
L : 3,4 – 7,2 mg/dl
10. Uric Acid
P : 2,4 – 50 mg/dl
11. Ureum 10 – 50 mg/dl
12. Creatinine < 1,1 mg/dl
13. Bilirubin Total < 1,20 mg/dl
14. Bilirubin Direct <1,25 mg/dl
15. Bilirubin Indirect <1,6 mg/dl
6 URINALYSA :
1. Ph 5–7
2. Protein Negatif
3. Reduksi Negatif
4. Berat Jenis
5. Urobilin Negatif
6. Bilirubin Negatif
7. Sedimen :
a. Lekosit 0 – 5/LPB
b. Erytrosit 0 – 1/LPB
c. Ephitel +1
d. Cylinder Negatif
e. Kristal Negatif
8. Bakteri Negatif
7
PEMERIKSAAN FAECES :
Mikroskopis Negatif

Ditetapkan di : Cigemblong
Pada tanggal : Januari 2017
Kepala Puskesmas Cigemblong,

ARLINDA ROSMELANI