Anda di halaman 1dari 2

BAB I

PROFIL PENGOBATAN PASIEN DAN KAJIAN REKAM MEDIS

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SR
No. Rekam Medik : 637853
Dokter : dr. Asep Sp. S
Ruang : Zaitun Medical Kelas 2 ruang II A
Umur : 65 tahun (12 juni 1952)
BB / TB : 65/ 155
Tanggal Masuk : 17/4/18
Tanggal Keluar : 21/4/18
Sistem Pembayaran : BPJS non PBI
Outcome Klinik : Membaik / Sembuh /Tidak Sembuh / Pulang Paksa /
Meninggal*

2. PERINCIAN PASIEN
Keluhan Utama : Lemah anggota gerak bagian atas dan bawah
Diagnosis : Stroke berulang
Problem Medis :
Penyakit Penyerta : Hipertensi

3. RIWAYAT
Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi
Riwayat Penyakit Sekarang : Stroke, hipertensi.
Riwayat Penyakit Dahulu : Stroke + selama 1 tahun, hipertensi
Penggunaan Obat : Tidak menggunakan obat secara teratur
Alergi Obat :-
5. TANDA-TANDA VITAL

Tanggal ( 2018)
Parameter
17/4 18/4 19/4 20/4 21/4
TD ( mmHg) 160/90 187/117 170/100 165/90 150/90
S ( 0C ) 36,5 38 37 37 36,5
Nadi ( x / mnt ) 99 76 80 77 79
RR ( x / mnt ) 22 20 20 20 20

Keterangan :
TD : Tekanan Darah
S : Suhu
N : Nadi
RR : Respiratory Rate