Kemajuan Diagnosis dan Manajemen Ketidakstabilan

Hemodinamik pada Syok Neonatal

Yogen Singh1,2*, Anup C. Katheria3,4 and Farha Vora4 1 Department of Pediatric Cardiology and
Neonatal Medicine, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Cambridge, United Kingdom, 2
University of Cambridge Clinical School of Medicine, Cambridge, United Kingdom, 3 Department of
Neonatology, Sharp Mary Birch Hospital for Women & Newborns, San Diego, CA, United States, 4
Department of Neonatology, Loma Linda University School of Medicine, Loma Linda, CA, United States

Syok pada bayi baru lahir memiliki etiopathologic yang kompleks dan
membutuhkan penilaian cermat untuk mengarah ke intervensi yang spesifik.
Diagnosis dini adalah kunci untuk manajemen yang sukses. Tidak seperti orang
dewasa dan pasien anak, syok pada bayi baru lahir sering dikenali pada fase yang
tidak dikompensasi oleh adanya hipotensi, yang mungkin sudah terlambat. Metode
evaluasi rutin yang digunakan pada populasi orang dewasa dan pediatrik seringkali
invasif dan kurang memungkinkan. Kami bertujuan untuk membahas patofisiologi
syok pada bayi baru lahir, termasuk perubahan transisi saat lahir yang berkontribusi
terhadap tantangan dalam identifikasi dini. Penekanan khusus focused
echocardiography/focused cardiac ultrasound, yang dapat digunakan sebagai alat
tambahan untuk evaluasi dan manajemen berkelanjutan pada neonatalogi. Suatu
pendekatan terhadap manajemen syok yang berorientasi pada tujuan telah
dijelaskan dan bagaimana ekokardiografi fungsional dapat membantu dalam
membuat pilihan intervensi yang logis (terapi cairan, terapi inotropik atau terapi
vasopressor) pada bayi dengan syok.

Kata kunci: syok neonatal, echokardiografi fungsional, curah jantung,

perfusi jaringan, hemodinamik

Latar belakang

Kunci penanganan syok pada masa bayi baru lahir adalah identifikasi dini
dan penentuan etiologi untuk memberikan perawatan yang tepat. American College
of Critical Care Medicine (ACCM) menerbitkan pedoman klinis dan parameter
praktik untuk meningkatkan dan memperbaiki keadaam syok pada anak dan
neonatal tahun 2002, dengan pembaruan berikutnya di tahun 2007 (1). Selain
menekankan pengenalan dini dan intervensi waktu, pedoman ini juga mendukung
penggunaan parameter hemodinamik, khususnya saturasi oksigen vena sentral dan
indeks jantung, dalam manajemen syok yang sedang berlangsung di unit perawatan

1
intensif neonatal (NICU). Meskipun disebarluaskannya pedoman tersebut,
pengelolaan syok neonatal terus bergantung pada metode pemantauan dan
pengelolaan sederhana. Ulasan ini bertujuan untuk membahas patofisiologi yang
terkait dengan syok pada bayi baru lahir, terutama pada bayi berat lahir sangat
rendah (VLBW), selain membahas modalitas baru untuk pemantauan
hemodinamik, dan peran bedside echocardiography fungsional dalam manajemen
syok neonatal.

Definisi Shock

Syok adalah keadaan patofisiologis yang ditandai oleh ketidakseimbangan

antara kebutuhan oksigen dalam jaringan yang dapat menyebabkan hipoksia
jaringan. Fase kompensasi awal ditandai dengan mekanisme kompensasi
neuroendokrin dengan peningkatan ekstraksi oksigen jaringan, yang menyebabkan
tekanan darah meningkat dari nilai normal. Aliran darah dan suplai oksigen ke
organ vital dipertahankan dengan mengorbankan organ non-vital. Fase kompensasi
mungkin memiliki tanda-tanda tambahan seperti takikardia, capillary refile time
(CRT) memanjang dan menurunnya output urin. Pada orang dewasa, keadaan ini
biasanya terlihat di awal syok kompensasi. Namun, keadaan ini mungkin tak terjadi
pada neonatus, diantaranya syok sebagian besar dikenali pada fase tak
terkompensasi. Hal ini sebagian karena kurangnya data pada rentang TD normal
yang akan memastikan perfusi organ yang adekuat pada bayi prematur. Fase tidak
terkompensasi shock ditandai dengan penurunan perfusi organ vital dan non vital,
yang mungkin terbukti dengan terjadinya asidosis laktat. Hal ini pada akhirnya akan
menyebabkan gangguan sel dengan kerusakan yang ireversibel, secara klinis
ditandai dengan kegagalan multiorgan dan kematian.

Patofisiologi shock neonatal

Disfungsi miokard, vasoregulasi perifer yang abnormal dan hipovolemia

yang menyebabkan penurunan pengiriman oksigen dan nutrisi ke jaringan sering
menjadi sumber utama syok neonatal. Hal ini sering dipersulit oleh insufisiensi
adrenal relatif sering terlihat pada bayi prematur. Penyebab dan jenis syok neonatal
dijelaskan pada Tabel 1.

2
 Table 1. mekanisme syok neonatal yang menyebabkan perfusi jaringan
buruk

Table 1. mekanisme syok neonatal yang menyebabkan perfusi jaringan buruk

Mekanisme untuk perfusi Tipe neonatal Penyebab syok
jaringan yang buruk syok
Abnormalitas vascular Syok distributif Sepsis, endothelial injury,
beds and
vasodilators
Defect pump Syok kardiogenik Congenital heart disease,
heart failure, arrhythmia,
cardiomyopathy, post-
Cardiac surgery/post
patency of the ductus
arteriosus ligation
Inadekuat blood volume Syok hipovolemic Blood loss dari bayi atau
plasenta saat lahir
Flow restriction Syok obstruktif Tamponade jantung,
pneumotoraks, resistensi
pembuluh darah paru yang
tinggi menghambat aliran
darah seperti pada
hipertensi pulmonal
persisten pada bayi baru
lahir, hipertensi pulmonal.
Kapasitas pelepasan Syok disosiatif Methemoglobinemia and
oksigan yang inadekuat severe
anemia

Miokardium neonatal memiliki lebih sedikit elemen kontraktil

dibandingkan dengan anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa (2). Secara
khusus, miokardium yang belum matang memiliki status kontraktil basal yang lebih
tinggi dan memiliki sensitivitas yang lebih tinggi terhadap perubahan afterload (3).
Hal ini terutama penting dalam konteks pengeluaran plasenta saat lahir yang mana

3
akan terjadi perubahan resistensi pembuluh darah dari rendah ke tinggi. Hal ini
dibuktikan oleh aliran vena cava superior (SVC) yang rendah terlihat pada sebagian
besar bayi pada 6-12 jam pertama kehidupan (4). Rasio permukaan terhadap
volume yang lebih besar, retikulum sarkoplasma yang belum matang dan
ketergantungan pada kalsium ekstraseluler membuat miokardium neonatal tidak
mampu beradaptasi secara memadai terhadap perubahan saat lahir. Hal ini dapat
diperparah oleh faktor-faktor yang menyebabkan hipoksia janin dan depresi
perinatal yang menyebabkan asidosis metabolik dan fungsi miokard yang buruk (5).
Hemodinamik signifikan PDA (hsPDA) adalah penyebab umum hipotensi pada
bayi VLBW. Adanya hsDPA yang menyebabkan penurunan BP diastolik juga
dapat secara teoritis mempengaruhi perfusi miokardium, yang terutama terjadi
selama diastole. Namun, pada penelitian menunjukkan tidak ada perubahan
signifikan dalam kontraktilitas dengan hsDPA (6, 7). Sebaliknya, mungkin ada
peningkatan di awal dari output sekunder ventrikel kiri ke kanan. Kegagalan
mekanisme kompensasi semacam itu mungkin terjadi pada bayi, bagaimanapun,
pada akhirnya dapat menyebabkan hipoperfusi sistemik. Setelah ligasi, perubahan
akut pada panjang serat myocyte karena perubahan beban preload ventrikel kiri juga
dapat mempengaruhi kontraktilitas miokard sebelum miokardium beradaptasi
dengan kondisi perubahan beban preload. Pada akhirnya, setiap kondisi yang
menyebabkan asfiksia dan / atau perfusi yang tidak adekuat pada miokardium dapat
lebih membahayakan pada kondisi ini. Sebagai contoh di NICU dapat mencakup
kondisi jantung struktural, aritmia, atau kardiomiopati.

Tonus otot polos pembuluh darah dan regulasinya yang komplek berperan
dalam patogenesis syok neonatal. Tonus otot mengatur keseimbangan dari
vasodilatasi dan vasokontriksi. Dalam hal ini mungkin melibatkan faktor-faktor
seperti autokrin, endokrin, parakrin, dan neuron. Faktor yang umum dijelaskan
termasuk vasopresin, oksida nitrat, eikosanoid, katekolamin, dan endotelin (8-12).
Efek utama mungkin melibatkan perubahan konsentrasi kalsium sitosol. Peran
adenosine triphosphate dependet channel K pada tonus otot polos pembuluh darah
baru-baru ini telah dipelajari (13). immaturitas sistem saraf otonom pada bayi juga
mempengaruhi fungsi peredaran darah dan tonus vaskular (14, 15).

4
 Tidak seperti pada populasi anak-anak atau orang dewasa, hipovolemia
bukanlah etiologi syok yang sangat sering dijumpai dalam beberapa hari pertama
kehidupan. Penyebab hipovolemia pada bayi baru lahir akan mencakup riwayat
kehilangan darah dalam uterus seperti dengan maternal abruption, perdarahan
fetomaternal atau fetoplasental atau lilitan tali pusat. Kehilangan darah akut secara
postnatal dapat dikaitkan dengan perforasi usus setelah enterokolitis necrotizing,
perdarahan sub-galeal atau perdarahan intrakranial. Selain itu, hipovolemia relatif
dapat dilihat dengan kebocoran kapiler dan syok vasodilator pada sepsis berat.
Patofisiologi syok pada bayi baru lahir unik karena dikaitkan dengan perubahan
fisiologis dari sirkulasi janin ke sirkulasi neonatal saat lahir. Suprasystemic
pulmonary vascular resistance (PVR) pada periode prenatal mungkin tetap tinggi,
terutama bila hipoksia dan asidosis yang sedang berlangsung dari sepsis, yang
menyebabkan hipertensi pulmonal persisten pada bayi baru lahir (PPHN). Yang
terakhir berkontribusi terhadap kegagalan ventrikel kanan, dan karena itu mungkin
perlu terapi yang diarahkan untuk mengurangi tekanan sisi kanan. Yang terakhir
berkontribusi terhadap kegagalan ventrikel kanan, dan karena itu mungkin perlu
terapi untuk mengurangi tekanan pada sisi kanan. Selain PPHN, syok baru lahir
mungkin terkait dengan penutupan duktus arteriosus pada lesi jantung kongenital
yang bergantung duktus, karena memerlukan infus prostaglandin untuk membuka
dan mempertahankan patensi duktus arteriosus (PDA). Selain itu, ada banyak bukti
yang menunjukkan tingkat kortisol rendah dalam kondisi sakit, bayi prematur, dan
bayi prematur (16-19). Insufisiensi adrenal dan penurunan respons vaskular
terhadap katekolamin dapat menyebabkan syok resistensi vasopressor(20). Steroid
dosis rendah telah ditemukan untuk meningkatkan status kardiovaskular pada bayi
dengan shock yang resisten terhadap vasopressor, yang selanjutnya mendukung
peran insufisiensi adrenal relatif (21-23).

Penilaian CO dan Perfusi Jaringan

Kecukupan aliran darah sistemik dan perifer dan perfusi oksigen ke jaringan
dapat diukur dengan memantau BP, CO, dan / atau resistensi pembuluh darah
sistemik (SVR).

5
 Pengukuran fungsi kardiovaskular secara langsung namun invasif seperti
pengukuran CO melalui thermodilution atau pulse induced cardiac output,
Pulmonary wedge pressure, atau tekanan vena sentral yang memberikan penilaian
akurat pada orang dewasa atau anak yang lebih tua mungkin tidak praktis pada bayi
prematur. Selain kesulitan yang berhubungan dengan penempatan shunt
intracardiac pada bayi VLBW, metode pengenceran dan termodilusi pewarna
mungkin tidak akurat karena adanya shunt intrakardiak dan duktal.

Seperti diketahui bahwa BP = CO × SVR. Baik BP maupun CO dapat

diukur. SVR adalah nilai turunan dari persamaan di atas. CO = denyut jantung (HR)
× stroke volume (SV). SV tergantung pada preload, kontraktilitas miokard, dan
kondisi afterload. Hubungan antara HR, cardiac filling, dan CO telah ditunjukkan
pada Gambar 1.

Gambar 1 : Hubungan antara denyut jantung (HR), pengisian jantung, dan cardiac
output (CO). Takikardia berlebih dapat menurunkan CO dengan menurunkan
preload dan stroke volume, hal ini juga dapat mengganggu fungsi jantung dan
perfusi koroner yang menurun dalam diastole singkat.

Pengukuran kontraktilitas miokard menggunakan beban bergantung pada

ukuran seperti fraksional shortening (FS) dapat dipengaruhi oleh
karakteristik dominasi ventrikel kanan dari sirkulasi janin. Penilaian
aktivitas miokard yang tepat memerlukan pengukuran tindakan beban
independen seperti hubungan antara kecepatan pemendekan serat melingkar
dan indeks tegangan dinding ventrikel kiri (LV). Pemantauan tekanan darah,

6
sebaiknya diukur secara invasif dapat memberikan penilaian yang
berkelanjutan secara terus menerus terhadap CO (25). Namun, kurangnya
definisi konsensus hipotensi pada neonatus terus menjadi penghalang utama
terhadap penggunaan BP sebagai ukuran yang memadai untuk penilaian
tersebut (26). BP mungkin dipengaruhi oleh faktor demografi seperti berat
lahir, usia kehamilan, dan usia pascakelahiran; dan faktor klinis yang
menyertai seperti steroid antenatal, PDA, level of respiratory support, atau
therapeutic hypothermia. BP secara langsung dipengaruhi oleh SVR, yang
pada akhirnya diatur oleh beberapa faktor termasuk obat, sepsis, suhu, dan
perubahan hormonal. Oleh karena itu, mungkin bukan penilaian terbaik
terhadap perfusi jaringan. Selain itu, terjadinya shunting intra-atrium dan
duktal mungkin tidak memungkinkan asumsi bahwa output ventrikel adalah
ukuran yang akurat terhadap aliran darah sistemik (27, 28). Nilai BP rata-
rata kurang dari usia kehamilan dalam minggu sering dianggap cukup dalam
beberapa hari pertama kehidupan (29-31), tapi ini cukup sederhana karena
ambang batas dapat bervariasi antara pasien yang berbeda, , dan sewaktu-
waktu berbeda pada pasien yang sama. Oleh karena itu harus diberikan
tindakan untuk perfusi tambahan. Dapat dibilang, aliran adalah indikator
perfusi yang lebih baik daripada tekanan darah yang mendorong aliran ke
organ. Namun, ukuran aliran seperti LV dan ventrikel kanan (RV) output
mungkin tidak secara akurat menggambarkan aliran darah organ pada bayi
VLBW karena adanya shunt yang disebutkan di atas pada periode transisi.
Aliran SVC dapat digunakan sebagai indikator aliran darah serebral yang
valid (32-34). Sebenarnya, aliran SVC yang rendah telah terbukti sangat
terkait dengan gangguan IVH atau neurodevelopmental berikutnya (33-35).
Namun, penelitian terbaru menunjukkan kurangnya sensitivitas aliran SVC
dalam memprediksi IVH (36). Masih ada kekhawatiran mengenai
variabilitas intraobserver dan interobserver yang signifikan dalam menilai
aliran SVC dan oleh karena itu perlu pengulangan. Hal ini sulit untuk
digunakan dalam praktik klinis, meski tren bisa bermanfaat. Aliran SVC
yang adekuat digunakan sebagai terapeutik sesuai dengan pedoman ACCM
(1). Hubungan antara mean BP dan aliran darah sistemik merupakan hal

7
yang kompleks pada bayi VLBW, terutama dalam beberapa hari pertama
kehidupan. Autoregulasi memastikan perfusi yang adekuat untuk organ-
organ vital pada keadaan hypoperfusion. Namun, autoregulasi serebral
mungkin kurang dalam VLBW secara transisional saat lahir atau selama
periode sakit. 30 mm Hg telah diusulkan sebagai rata-rata untuk mean BP
perfusi serebral mungkin tidak adekuat; Namun, hubungan ini mungkin
tidak sepenuhnya akurat mengingat temuan yang berbeda dari berbagai
penelitian (37-39). temuan klinis tidak langsung lainnya dari fungsi
kardiovaskular termasuk CRT, output urin, HR, dan adanya asidosis laktat.
Kombinasi tindakan semacam itu daripada penilaian individu mungkin
mempunyai spesifitas yang tinggi untuk mendeteksi keadaan aliran rendah
(40).

Tekanan vena sentral mendekati tekanan atrium kanan dan dapat

memberikan informasi mengenai kondisi preloading dan dalam menilai
respon terhadap volume pada pasien sakit kritis. (41–43).

saturasi oksigen vena (SvO2) dianggap sebagai penentu untuk

hipoksia jaringan. Merupakan salah satu target utama (selain faktor penentu
preload dan contractility) untuk penanganan yang tepat terhadap sepsis berat
dan syok septik (44). Nilai normal untuk saturasi oksigen vena sentral
(ScVO2) pada bayi prematur juga telah dijelaskan, tetapi penggunaan secara
luas dibatasi oleh sifat invasif dari prosedur bersama dengan efek dari shunt
janin yang terus menerus pada periode yang baru lahir (47). ScVO2
merupakan terapeutik lainnya seperti yang disarankan oleh pedoman
ACCM. Perbedaan oksigen vena arteri (A-V) adalah perbedaan antara
kandungan oksigen dari darah arteri dan vena. Angka normal akan kurang
dari 5 ml / 100 ml darah atau 25%. Pada keadaan output rendah, ekstraksi
A-V meningkat, dan penurunan saturasi vena campuran. Pada syok
distributif, terjadi penurunan ekstraksi oksigen. Electrical cardiomeyri
(Aesculon; Cardiotronic; La Jolla, CA, USA) memungkinkan untuk
penilaian CO dengan mengukur perubahan elektrik bioimpedansi toraks
yang disebabkan oleh siklus jantung. Prosedur yang non-invasif, mudah
diterapkan, penilaian yang berkelanjutan dan baru-baru ini telah disetujui

8
untuk pengukuran CO pada bayi baru lahir yang stabil secara hemodinamik.
Namun, perlu penelitian lebih lanjut pada neonatus dengan hemodinamik
compromise sebelum penerapan klinis yang luas (48, 49). Selain itu, bayi
yang sakit dengan bantuan ventilator (yaitu, osilasi frekuensi tinggi)
mungkin memiliki korelasi yang buruk terhadap CO yang berasal dari
echocardiography (50). Near infrared spectroscopy (NIRS) telah dievaluasi
sebagai alat untuk menilai oksigenasi serebral dan perifer dan ekstraksi
oksigen. Manfaat dari modalitas ini adalah ketersediaan pengukuran
berkelanjutan. NIRS dapat memberikan nilai-nilai untuk oksigenasi otak
(rScO2) dan ekstraksi oksigen jaringan fraksional serebral. Masih ada
kekurangan data pada bayi prematur dan bahkan bayi dalam kondisi tetap
ada kekhawatiran mengenai kapan intervensi harus didasarkan terutama
berdasarkan pada rScO2. Selain itu, nilai-nilai NIRS tetap sangat tidak
spesifik dan karenanya tidak dapat diandalkan untuk organ perut.
Pentingnya mempelajari NIRS ginjal sedang dievaluasi, dan itu dapat
digunakan sebagai refleksi perfusi di masa depan. Dalam prakteknya,
dengan data yang tersedia NIRS dapat berguna untuk pemantauan
oksigenasi serebral pada bayi cukup bulan tetapi kita membutuhkan data
yang lebih meyakinkan untuk penggunaannya pada bayi prematur dan untuk
perfusi usus sebelum dapat dimasukkan dalam pedoman praktek klinis.
Perfusi serebral yang diukur oleh NIRS dapat memberi gambaran yang baik
tentang kecukupan perfusi serebral. Sebuah percobaan multisenter baru saja
menyelesaikan yang membandingkan dibutakan vs unblinded NIRS
melakukan menunjukkan penurunan hyperoxia cerebral dan hipoksia
dengan kecenderungan angka kematian lebih rendah pada kelompok NIRS
unblended (54). Penggunaan Visible Light Technology (VLS, T-Stat;
Spectros, Portola Valley, CA, USA) telah dijelaskan untuk menilai saturasi
oksigen kapiler di berbagai organ (55, 56). Tidak seperti pulse oximetry,
pengukuran VLS tidak dipengaruhi oleh kondisi iskemia lokal, kurangnya
aliran pulsatil, vasokonstriksi, atau hipotermia. Lebih banyak data
diperlukan pada bayi baru lahir dengan hemodinamik compromise untuk
mengetahui korelasi antara perubahan dalam SVR dan temuan hemoximetry

9
 dengan T-Stat. plethysmographic pulse oksimetri dapat digunakan untuk
menghitung rasio komponen pulsatil dan non-pulsatil, digambarkan sebagai
Perfusion Index. Ini baru-baru ini dipelajari dan ditemukan menjadi cukup
prediktif keadaan aliran rendah, termasuk patent ductus arteriosus (57-59).

MRI jantung fungsional baru-baru ini dievaluasi sebagai alat

tambahan yang layak untuk mengevaluasi hemodinamik jantung, terutama
PDA, akan tetapi masih memerlukan penelitian lanjutan. Peran bedside
echocardiography functional, terutama ultrasonografi Doppler dibahas lebih
lanjut di salah satu bagian berikut. Semua parameter yang digunakan untuk
penilaian syok neonatal dirangkum dalam Tabel 2.

Tabel 2 parameter yang digunakan untuk penilaian syok neonatal.

Conventional parameters Capillary refill time

(commonly used in standard Urine output
practice) Heart rate
Blood pressure
Presence of lactic acidosis
Central venous pressure
Mixed venous saturation
Arterio venous oxygen difference
New parameters (now being used Functional echocardiography
in clinical practice) Near infrared spectroscopy
Novel parameters (research tools at Electrical cardiometry
this time, not being used in clinical Visible light spectroscopy
practice) Perfusion Index
Functional cardiac MRI

Penanganan Syok Pada Neonatal

Kunci untuk manajemen adalah pengenalan dini dan mengidentifikasi

patofisiologi syok yang mendasari. Temuan sebelumnya termasuk pucat,
pemberian makan yang buruk, takikardia, takipnea, dan ketidakstabilan suhu.

10
Seperti yang telah dibahas sebelumnya, hipotensi adalah temuan klinis yang
terlambat ditemukan dalam syok neonatal. Selain itu, tanda lainnya mungkin
termasuk lemahnya pulsasi perifer, rendah ScvO2, tanda-tanda penurunan perfusi
perifer seperti asidosis, peningkatan laktat. Meskipun menjadi temuan yang
terlambat, hipotensi adalah penentu penurunan perfusi yang paling umum
digunakan di NICU karena mudah dimonitoring. Dokter harus tetap memperhatikan
tanda-tanda lain dari gejala yang dibahas sebelumnya sebelum "ambang iskemik"
tercapai untuk tekanan darah rendah. Parameter klinis lain yang digunakan secara
konvensional seperti penilaian klinis, HR, CRT, output urin, dan serum laktat juga
merupakan penanda tidak langsung dari kesehatan kardiovaskular. Bedside focus
Ekokardiografi, yang dijelaskan oleh beberapa orang sebagai focus cardiac
ultrasound, dapat membantu dalam identifikasi awal patofisiologi yang mendasari
dan dapat diterapi secara spesifik. Tujuan dari focus ekokardiograf bukan untuk
menyingkirkan defek jantung kongenital tetapi untuk memperoleh informasi
fisiologis yang dapat membantu dalam memberikan intervensi yang spesifik.
Intervensi harus didasarkan dengan hati-hati dan mempertimbangkan patofisiologi
yang mendasari (Gambar 2).

Gambar 2. Manajemen syok berdasarkan focus echocardiography

11
 Selain modalitas yang dibahas sebelumnya, echocardiography fungsional
dan NIRS dapat memberi ahli neonatologi keterampilan unik untuk mengevaluasi
ukuran perfusi organ yang dapat diandalkan dan memantau perubahan setelah
intervensi. Ini akan dibahas lebih lanjut di bagian selanjutnya. Pedoman ACCM
telah menetapkan target terapeutik untuk manajemen syok di ruang bersalin dan
selanjutnya di NICU. Titik akhir terapeutik pada jam pertama resusitasi termasuk
CRT ≤ 2s, pulsasi sentral dan perifer normal dan sama, ekstremitas hangat, output
urin> 1 ml / kg / jam, status mental normal, BP normal untuk usia, glukosa normal,
dan konsentrasi kalsium (62). Seiring dengan pertimbangan intervensi untuk
meningkatkan tekanan darah, perhatian harus diberikan pada kondisi yang
berkontribusi terhadap hipoperfusi. Ini mungkin termasuk tetapi terbatas pada
patensi duktus arteriosus, sepsis, tekanan saluran udara rata-rata yang berlebihan,
pneumotoraks, dan insufisiensi adrenal. Ini harus ditangani dengan tepat. Intervensi
umum yang digunakan dalam NICU untuk meningkatkan tekanan darah termasuk
penggunaan inotropik / vasopresor, resusitasi volume, dan pemberian steroid.

Tidak ada korelasi yang jelas antara volume darah dan tekanan darah pada
neonatus (63). Hipovolemia jarang menjadi penyebab utama hipotensi pada bayi
VLBW dalam beberapa hari pertama kehidupan, kecuali ada riwayat kehilangan
darah perinatal yang jelas. Memang, penelitian telah menunjukkan bahwa dopamin
lebih efektif dalam memperbaiki hipotensi dibandingkan dengan resusitasi cairan
pada periode postnatal langsung (64). Selain itu, pemberian cairan berlebihan dapat
dikaitkan dengan hasil yang merugikan seperti PDA, penyakit paru-paru kronis, dan
mortalitas (65). pemberian volume dapat meningkatkan preload dan CO. Oleh
karena itu, tanpa adanya hipovolemia, pemberian volume 10-20 ml / kg selama 30-
60 menit mungkin wajar. Echocardiography fungsional dapat membantu dalam
menentukan status volume dan mengikuti perubahan dengan intervensi.
Vasoregulasi abnormal adalah penyebab utama syok neonatal. Vasopressor-
inotropes, inotropes, dan lusitropes telah banyak digunakan dalam manajemen syok
neonatal, yang mengejutkan tanpa data yang kuat yang mengarahkan manajemen
tersebut. Dopamin dan epinefrin adalah vasopressor-inotropik dan dengan
demikian, meningkatkan SVR dan kontraktilitas miokard. Dobutamine adalah
inotrop dengan aksi vasodilatasi perifer. Milrinone juga merupakan "inodilator"

12
yang menurunkan resistensi pembuluh darah perifer tetapi pada bayi baru lahir efek
hemodinamiknya bergantung pada usia(66). Penggunaannya telah dijelaskan
dengan hipertensi pulmonal koeksistensi (67, 68). Phenylephrine dan vasopressin
adalah dua vasopresor murni dan dapat bermanfaat pada shock vasodilatasi resisten
katekolamin. Vasopresin baru-baru ini telah dibahas untuk memiliki manfaat
tambahan dalam pengelolaan hipotensi terkait dengan hipertensi pulmonal persisten
yang diberikan tindakan vasodilatasi paru dimediasi melalui reseptor V1, tetapi
lebih banyak data diperlukan sebelum rekomendasi dapat diberikan untuk
penggunaan yang lebih luas (69). Obat-obat inotropik dan vasopressor yang
digunakan secara umum digunakan dalam syok neonatal dirangkum dalam Tabel 3.

Informasi fisiologis yang diperoleh dari ekokardiografi fungsional dapat membantu

dalam membuat pilihan obat yang logis tergantung pada fisiologi yang mendasari
dan efek hemodinamik yang diinginkan. Sebagai contoh, pasien dengan syok
mungkin memerlukan penggunaan terapi vasopressor sementara pasien dengan
gangguan fungsi jantung mungkin memerlukan lebih banyak terapi inotropik. Baru-
baru ini, ada penelitian tentang efek pentoxifylline pada syok neonatal, dan
beberapa penelitian menunjukkan efek positif pada ketidakstabilan hemodinamik,
penurunan rawat inap di rumah sakit dan kematian terutama pada bayi dengan

13
septikemia gram negatif. Namun, saat ini, tidak secara rutin digunakan atau
direkomendasikan dalam praktek klinis untuk memperbaiki ketidakstabilan
hemodinamik dan penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mempelajari
signifikansinya (70).

Di luar jam pertama stabilisasi, pedoman ACCM yang diperbarui

menekankan penggunaan terapi yang diarahkan pada tujuan dengan titik akhir
terapeutik tambahan, beberapa melibatkan penggunaan ekokardiografi fungsional.
Beberapa dari tujuan yang disebutkan termasuk saturasi oksigen vena sentral> 70%,
indeks jantung antara 3,3 dan 6,0 l / mnt / m2, aliran SVC> 40 ml / kg / menit, dan
mengesampingkan tekanan sisi kanan suprasistemik dan kegagalan ventrikel kanan
pada ekokardiografi. (1). Terapi tujuan awal yang diarahkan (EGDT) telah
dipelajari dengan baik pada populasi orang dewasa. Dari studi pusat tunggal (2001),
Rivers et al. melaporkan bahwa EGDT memberikan manfaat yang signifikan
sehubungan dengan hasil pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik (44).
Setelah penelitian ini banyak pusat mengadopsi EGDT. Namun, uji coba muticenter
baru-baru ini (percobaan ProCESS, percobaan ProMISe, dan uji coba ARISE) dari
Amerika Utara, Inggris, dan Australasia gagal menunjukkan manfaat seperti
dibandingkan dengan protokol resusitasi lokal (71-73). Bahkan, mereka
melaporkan peningkatan penggunaan sumber daya tanpa perbaikan dalam hasil
pasien dewasa dengan syok septik (71-73). Dalam meta-analisis tingkat pasien,
peneliti PRISM melaporkan bahwa EGDT tidak menghasilkan hasil yang lebih baik
daripada perawatan biasa dan dikaitkan dengan biaya rawat inap yang lebih tinggi
di berbagai karakteristik pasien dan rumah sakit (74).

Berbeda dengan orang dewasa, EGDT belum dipelajari dengan baik pada
neonatus dan anak-anak. Pedoman ACCM (2007) merekomendasikan
penggunaannya dalam syok neonatal; Namun, tidak ada penggunaan luas EGDT
dalam manajemen syok neonatal. Hal ini sebagian disebabkan oleh fakta bahwa
syok septik menyumbang hanya sebagian kecil syok di NICU dan sebagian karena
kurangnya tindakan non-invasif untuk pemantauan hemodinamik. Ada bukti yang
terbatas tentang penggunaan oksigenasi vena sentral, indeks jantung, pemantauan
CO non-invasif, dan menilai wedge pressure pada neonatus, dan beberapa
parameter sedang dievaluasi dalam studi penelitian. Namun, pada tahap ini,

14
memiliki peran yang terbatas dalam praktik klinis. Modalitas penilaian modern
seperti echocardiography fungsional dan NIRS menawarkan metode penilaian
hemodinamik non-invasif. Echocardiography fungsional khususnya dapat menjadi
aset besar bagi neonatolog dalam stabilisasi awal dan pemantauan selanjutnya di
unit perawatan intensif. Berbagai ukuran ekokardiografi dibahas lebih lanjut di
bagian selanjutnya.

Peranan Echocardiography Dalam Syok

Echocardiography dapat memberikan informasi hemodinamik dengan

menilai fungsi jantung, kondisi pembebanan (preload dan afterload) dan CO (Tabel
4).

Prosedurnya adalah non-invasif, portabel dan dapat memberikan nilai yang akurat
dari informasi fisiologis, yang bersama dengan penilaian klinis, dapat membantu
dalam membimbing terapi spesifik yang ditargetkan. Berbagai panduan telah
diterbitkan untuk penggunaan ekokardiografi fungsional di NICU (75-78).
Penggunaannya sangat penting dalam pengaturan perawatan intensif di mana
penelitian telah menunjukkan bahwa manajemen klinis dapat berubah dalam 30-

15
60% kasus dalam menanggapi echocardiography (79-81). Memang, pernyataan
konsensus ahli telah menekankan pentingnya ekokardiografi dalam manajemen
syok (1, 82).

16
Penilaian Etiologi Syok dengan Mengesampingkan CHD dan PDA
Sebuah studi ekokardiografi komprehensif dapat membantu
mengesampingkan lesi jantung kongenital, terutama atresia paru dan koarktasio
aorta. Selain mengesampingkan PJK, ini juga harus mencakup penilaian PDA
dengan dampaknya pada hemodinamik jantung. Ukuran duktus (> 1,5 mm pada
titik penyempitan maksimum dianggap signifikan), arah shunting, rasio akar atrium
kiri ke aorta (rasio LA: Ao, lebih dari 1,4 signifikan), arteri pulmonalis kiri
(kecepatan diastolik,> 0,2 m / s dianggap signifikan), dan pola aliran diastolik di
aorta descending post duktal dapat digunakan untuk menentukan signifikansi
hemodinamik dari PDA. langkah dalam manajemen adalah identifikasi
patofisiologi yang mendasari dan kategorisasi syok sebagai distributif,
hipovolemik, obstruktif, kardiogenik, atau disosiatif (Tabel 4). Di bawah ini adalah
deskripsi singkat tentang penilaian ekokardiografi dari pengisian preload / cardiac
dan fungsi jantung dan evaluasi hipertensi pulmonal. Penilaian rinci fungsi jantung
dan evaluasi hemodinamik pada ekokardiografi telah dipublikasikan di Frontiers in
Pediatrics (83) yang tersedia melalui akses terbuka.

17
Penilaian Echocardiographic Preload dan Fluid Responsiveness

Preload penilaian jantung sangat penting dalam manajemen, tetapi dapat

dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti perubahan compliance paru dan adanya
ventilasi mekanis. Penilaian semacam ini dapat dilakukan dengan memeriksa LV,
vena cava inferior (IVC), dan jantung kanan. Penilaian kualitatif termasuk
"eyeballing" jantung dalam pandangan empat ruang apikal (Gambar 3) sementara
penilaian kuantitatif melibatkan pengukuran volume ventrikel kiri dan indeks
collapsibility dari IVC (Gambar 4). Metode biplane Simpson dapat digunakan
untuk menilai area dan volume akhir diastolik ventrikel kiri. Neonatus mungkin
memiliki dominasi fisiologis ventrikel kanan (RV), tetapi secara umum, dimensi
ventrikel kanan lebih kecil daripada LV. atrium kanan dilatasi (RA) dapat
menunjukkan volume yang berlebihan dari sisi kanan jantung dan dengan adanya
septum intra atrium yang membungkuk ke atrium kiri dapat menunjukkan
peningkatan tekanan atrium kanan dan karenanya pulmonary hypertension.
Sebaliknya, triad "kiss" rongga LV kecil, ukuran RV, dan RA normal atau kecil
sangat terkait dengan hipovolemia.

Penilaian kuantitatif secara kuantitatif dapat digunakan untuk memantau

“respon cairan,” yang dapat membantu manajemen lebih lanjut. Variasi> 15%
dalam kecepatan aliran keluar ventrikel kiri waktu integral (VTI) selama inspirasi
dan kadaluarsa telah dilaporkan memiliki nilai prediktif yang tinggi dengan
sensitivitas dan spesifisitas melebihi 90% (84, 85). Demikian pula, indeks
collapsibility IVC> 55%, dihitung dengan mengukur diameter maksimum (Dmax)
dan minimum (Dmin) IVC dari tampilan subcostal juga memprediksi respon cairan
(86). Indeks distensibilitas IVC melebihi 18% juga dapat memprediksi respons
cairan (86).

Pemeriksaan Ekokardiografi terhadap Fungsi LV

Langkah-langkah kualitatif termasuk "eyeballing" dari kontraktilitas dari

tampilan empat ruang apikal, PLAX, parasternal short axis view (PSAX), atau
pandangan subcostal (Gambar 3). Ini mungkin rentan terhadap variabilitas intra dan
interobserver. Dimensi LV normal pada bayi cukup bulan dan prematur telah
ditentukan (87). Penilaian kuantitatif fungsi ventrikel meliputi FS, fraksi ejeksi

18
(EF), pola Doppler pengisian LV (E dan A gelombang pada katup mitral), dan
pencitraan Doppler jaringan. FS dan EF dapat diperoleh dengan menggunakan
mode M dalam pandangan PLAX atau PSAX atau dengan menggunakan metode
Simpson di apical empat ruang dan dua ruang pandangan apikal. FS dapat
dipengaruhi oleh kelainan gerakan dinding regional. Pengukuran EF dapat
dipengaruhi oleh ventilasi mekanis, takikardia relatif dan bentuk LV non elips pada
neonatal ICU. FS normal pada neonatus dan anak-anak adalah antara 26 dan 46%
(88, 89). EF normal adalah> 55%, 41-55% adalah pengurangan ringan, 31-40%
adalah pengurangan sedang, dan 30% dianggap pengurangan ditandai (79, 90).
Langkah-langkah di atas mungkin dipengaruhi oleh kondisi beban. Penilaian yang
tepat dari aktivitas miokard membutuhkan pengukuran beban langkah independen
seperti hubungan antara kecepatan pemendekan serat sirkumferensial dan indeks
tegangan dinding LV (24). Modalitas baru yang lebih akurat namun kurang layak
saat ini termasuk pelacakan speckle, laju regangan, dan pencitraan 3-D.

Pemeriksaan Echocardiographic terhadap fungsi RV dan Hipertensi

Pulmonal

Hipertensi pulmonal persisten pada bayi baru lahir adalah kondisi umum di
NICU. Penilaian rinci fungsi RV berada di luar ruang lingkup artikel ulasan ini dan
pembaca dapat merujuk ke pedoman untuk penilaian fungsi RV pada neonatus yang
telah dipublikasikan dalam American Journal of Echocardiography (91). Penilaian
tekanan arteri pulmonal di hadapan jet regurgitasi trikuspid (TR) (Gambar 7),
penilaian duktus atau atrial shunt dengan arah aliran, penilaian septum
interventrikular dan bentuk LV (Gambar 6), perjalanan sistolik annulus bidang
tricuspid, dan waktu percepatan arteri pulmonal adalah beberapa langkah yang
digunakan dalam penilaian fungsi RV. Demikian pula, RV myocardial performance
index (MPI) dapat digunakan untuk menilai fungsi RV, dan perannya dalam menilai
hipertensi pulmonal sangat penting karena tidak adanya TR. Pada bayi prematur
dengan PVR persisten yang tinggi dilaporkan memiliki nilai MPI yang tinggi.
Namun, menggunakan MPI sebagai penanda tunggal fungsi RV global saat ini tidak
direkomendasikan oleh American Society of Echocardiography, dan itu harus
digunakan bersama dengan parameter lain (92, 93).

19
 Pemeriksaan Echocardiographic pada Perfusion sistemik

Dapat dinilai melalui estimasi output LV dan RV (RVOs) dan pengukuran

aliran darah sistemik. Output RVO dan LV (LVO) dapat dengan mudah diukur
menggunakan VTI proksimal ke katup pulmonal dan katup AV, masing-masing.
LVO adalah estimasi aliran darah sistemik, dan RVO adalah estimasi pengembalian
vena sistemik tanpa adanya shunt jantung. Namun, baik LV maupun RVO dapat
dipengaruhi oleh keberadaan shunt janin. Terlepas dari keterbatasan seperti
variabilitas intraobserver yang signifikan, efek shunt dan kesalahan dengan sudut
insonasi yang tinggi, pengukuran output biventrikel umumnya digunakan karena
reliabilitas dengan ekokardiografi berpengalaman. Nilai-nilai ini dapat cenderung
mengikuti dampak intervensi secara nyata. Aliran SVC mungkin tidak terpengaruh
oleh shunting janin dan telah dibahas sebagai pengganti untuk CBF tetapi dengan
laporan yang bertentangan tentang hubungan dengan hasil perkembangan saraf
yang terganggu (4, 32, 34, 36).

Prediksi Echocardiographic Dari Hypovolemia Dan Respon Cairan

Salah satu tantangan dengan menggunakan diameter pembuluh pada bayi

baru lahir adalah standarisasi ukuran berdasarkan bayi. Sebagai penilaian preload,
IVC adalah penanda yang berguna untuk keseimbangan cairan yang adekuat.
Digabungkan dengan aorta desendens dalam penampang melintang, rasio IVC / Ao
adalah penanda yang disesuaikan dengan usia / ukuran yang sesuai untuk menilai
status volume rendah. Chen et al. menunjukkan bahwa IVC: Ao ratio 0,8 dikaitkan
dengan dehidrasi (sensitivitas 86%) pada pasien anak dengan gastroenteritis.

Kesimpulan

Syok pada bayi baru lahir dikaitkan dengan keadaan patofisiologis yang
memerlukan penilaian, pendekatan, dan manajemen yang tepat. Pengenalan dini
syok dan patofisiologinya sangat penting dalam menetapkan intervensi yang
spesifik, yang dapat memperbaiki keadaan pasien dengan syok neonatal.
Ekokardiografi fungsional dapat memberikan informasi anatomis dan fisiologis
yang penting untuk manajamen tersebut. Penggunaan yang terbatas karena

20
kurangnya ketersediaan, pelatihan untuk neonatologis dan data pada hasil klinis.
Modalitas ini harus diletili lebih lanjut untuk menghasilkan data terapeutik yang
dapat digunakan untuk manajemen syok neonatal. Kami merekomendasikan bahwa
focus ekokardiografi pada syok neonatal harus dianggap sebagai pemeriksaan klinis
tambahan dan parameter klinis untuk diterapkan.

21
 Daftar Pustaka
1. Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T,
Decaen A, Deymann A, et al.
Clinical practice parameters for hemodynamic
support of pediatric and
neonatal septic shock: 2007 update from the
American College of Critical
Care Medicine. Crit Care Med (2009) 37:666–88.
doi:10.1097/CCM.
0b013e31819323c6
2. Anderson PA. The heart and development.
Semin Perinatol (1996) 20:482–509.
doi:10.1016/S0146-0005(96)80064-4
3. Rowland DG, Gutgesell HP. Noninvasive
assessment of myocardial contractility, preload,
and afterload in healthy newborn infants. Am J
Cardiol (1995)
75:818–21. doi:10.1016/S0002-9149(99)80419-6
4. Kluckow M, Evans N. Superior vena cava flow
in newborn infants: a novel
marker of systemic blood flow. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed (2000)
82:F182–7. doi:10.1136/fn.82.3.F182
5. Davies JM, Tweed WA. The regional
distribution and determinants of myocardial blood
flow during asphyxia in the fetal lamb. Pediatr Res
(1984) 18:764–7.
doi:10.1203/00006450-198408000-00019
6. Barlow AJ, Ward C, Webber SA, Sinclair BG,
Potts JE, Sandor GG. Myocardial
contractility in premature neonates with and
without patent ductus arteriosus.
Pediatr Cardiol (2004) 25:102–7.
doi:10.1007/s00246-003-0452-0
7. Noori S, Friedlich P, Seri I, Wong P. Changes
in myocardial function and
hemodynamics after ligation of the ductus
arteriosus in preterm infants.
J Pediatr (2007) 150:597–602.
doi:10.1016/j.jpeds.2007.01.035
8. Liedel JL, Meadow W, Nachman J, Koogler T,
Kahana MD. Use of vasopressin in refractory
hypotension in children with vasodilatory shock:
five
cases and a review of the literature. Pediatr Crit
Care Med (2002) 3:15–8.
doi:10.1097/00130478-200201000-00004
9. Bidegain M, Greenberg R, Simmons C, Dang C,
Cotten CM, Smith PB.
Vasopressin for refractory hypotension in
extremely low birth weight infants.
J Pediatr (2010) 157:502–4.
doi:10.1016/j.jpeds.2010.04.038
10. Fink MP. Therapeutic options directed against
platelet activating factor, eicosanoids and
bradykinin in sepsis. J Antimicrob Chemother
(1998) 41(Suppl A):
81–94. doi:10.1093/jac/41.suppl_1.81
11. Wanecek M, Weitzberg E, Rudehill A, Oldner
A. The endothelin system in
septic and endotoxin shock. Eur J Pharmacol
(2000) 407:1–15. doi:10.1016/
S0014-2999(00)00675-0
12. Carcillo JA. Nitric oxide production in
neonatal and pediatric sepsis. Crit Care Med
(1999) 27:1063–5. doi:10.1097/00003246-
199906000-00017
13. Landry DW, Oliver JA. The pathogenesis of
vasodilatory shock. N Engl J Med
(2001) 345:588–95. doi:10.1056/NEJMra002709
14. Galland BC, Taylor BJ, Bolton DP, Sayers
RM. Heart rate variability and cardiac
reflexes in small for gestational age infants. J Appl
Physiol (2006) 100:933–9.
doi:10.1152/japplphysiol.01275.2005
15. Spyer KM, Lambert JH, Thomas T. Central
nervous system control of cardiovascular function:
neural mechanisms and novel modulators. Clin
Exp
Pharmacol Physiol (1997) 24:743–7.
doi:10.1111/j.1440-1681.1997.tb02125.x
16. Economou G, Andronikou S, Challa A,
Cholevas V, Lapatsanis PD. Cortisol
22
secretion in stressed babies during the neonatal
period. Horm Res (1993)
40:217–21. doi:10.1159/000183798
17. Soliman AT, Taman KH, Rizk MM, Nasr IS,
Alrimawy H, Hamido MS.
Circulating adrenocorticotropic hormone (ACTH)
and cortisol concentrations in normal, appropriate-
for-gestational-age newborns versus those
with sepsis and respiratory distress: cortisol
response to low-dose and standard-dose ACTH
tests. Metabolism (2004) 53:209–14.
doi:10.1016/j.metabol.
2003.09.005
18. Lamberts SW, Bruining HA, de Jong FH.
Corticosteroid therapy in severe illness. N Engl J
Med (1997) 337:1285–92.
doi:10.1056/NEJM199710303371807 19.
Huysman MW, Hokken-Koelega AC, De Ridder
MA, Sauer PJ. Adrenal
function in sick very preterm infants. Pediatr Res
(2000) 48:629–33.
doi:10.1203/00006450-200011000-00013
20. Briegel J, Jochum M, Gippner-Steppert C,
Thiel M. Immunomodulation in
septic shock: hydrocortisone differentially
regulates cytokine responses. J Am
Soc Nephrol (2001) 12(Suppl 17):S70–4.
21. Seri I. Management of hypotension and low
systemic blood flow in the very
low birth weight neonate during the first postnatal
week. J Perinatol (2006)
26(Suppl 1):S8–13; discussion S22–3.
doi:10.1038/sj.jp.7211464
22. Seri I, Tan R, Evans J. Cardiovascular effects
of hydrocortisone in preterm
infants with pressor-resistant hypotension.
Pediatrics (2001) 107:1070–4.
doi:10.1542/peds.107.5.1070
23. Higgins S, Friedlich P, Seri I. Hydrocortisone
for hypotension and vasopressor dependence in
preterm neonates: a meta-analysis. J Perinatol
(2010) 30:373–8.
doi:10.1038/jp.2009.126
24. Osborn DA, Evans N, Kluckow M. Left
ventricular contractility in extremely
premature infants in the first day and response to
inotropes. Pediatr Res (2007)
61:335–40. doi:10.1203/pdr.0b013e318030d1e1
25. Dannevig I, Dale HC, Liestøl K, Lindemann R.
Blood pressure in the
neonate: three non-invasive oscillometric pressure
monitors compared
with invasively measured blood pressure. Acta
Paediatr (2005) 94:191–6.
doi:10.1080/08035250410023629
26. Short BL, Van Meurs K, Evans JR; Cardiology
Group. Summary proceedings
from the cardiology group on cardiovascular
instability in preterm infants.
Pediatrics (2006) 117:S34–9.
doi:10.1542/peds.2005-0620F
27. Evans N, Iyer P. Assessment of ductus
arteriosus shunt in preterm infants
supported by mechanical ventilation: effect of
interatrial shunting. J Pediatr
(1994) 125:778–85. doi:10.1016/S0022-
3476(06)80183-6
28. Pladys P, Wodey E, Beuchée A, Branger B,
Bétrémieux P. Left ventricle output
and mean arterial blood pressure in preterm infants
during the 1st day of life.
Eur J Pediatr (1999) 158:817–24.
doi:10.1007/s004310051213
29. Hegyi T, Carbone MT, Anwar M, Ostfeld B,
Hiatt M, Koons A, et al. Blood
pressure ranges in premature infants. I. The first
hours of life. J Pediatr (1994)
124:627–33. doi:10.1016/S0022-3476(05)83146-
4
30. Development of audit measures and guidelines
for good practice in the management of neonatal
respiratory distress syndrome. Report of a Joint
Working
Group of the British Association of Perinatal
Medicine and the Research Unit
of the Royal College of Physicians. Arch Dis Child
(1992) 67:1221–7.
31. Stranak Z, Semberova J, Barrington K,
O’Donnell C, Marlow N, Naulaers G,
et al. International survey on diagnosis and
management of hypotension
in extremely preterm babies. Eur J Pediatr (2014)
173:793–8. doi:10.1007/
s00431-013-2251-9
23
32. Kluckow MR, Evans NJ. Superior vena cava
flow is a clinically valid measurement in the
preterm newborn. J Am Soc Echocardiogr (2014)
27:794.
doi:10.1016/j.echo.2014.04.002
33. Kluckow M, Evans N. Low superior vena cava
flow and intraventricular
haemorrhage in preterm infants. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed (2000)
82:F188–94. doi:10.1136/fn.82.3.F188
34. Hunt RW, Evans N, Rieger I, Kluckow M.
Low superior vena cava flow
and neurodevelopment at 3 years in very preterm
infants. J Pediatr (2004)
145:588–92. doi:10.1016/j.jpeds.2004.06.056
35. Osborn DA, Evans N, Kluckow M, Bowen JR,
Rieger I. Low superior vena
cava flow and effect of inotropes on
neurodevelopment to 3 years in preterm
infants. Pediatrics (2007) 120:372–80.
doi:10.1542/peds.2006-3398
36. Bates S, Odd D, Luyt K, Mannix P, Wach R,
Evans D, et al. Superior vena cava flow and
intraventricular haemorrhage in extremely preterm
infants. J Matern Fetal Neonatal Med (2016)
29:1581–7. doi:10.3109/14767058.20
15.1054805
37. Evans N, Osborn D, Kluckow M. Preterm
circulatory support is more complex
than just blood pressure. Pediatrics (2005)
115:1114–5; author reply 1115–6.
doi:10.1542/peds.2005-0009
38. Munro MJ, Walker AM, Barfield CP.
Hypotensive extremely low birth weight
infants have reduced cerebral blood flow.
Pediatrics (2004) 114:1591–6.
doi:10.1542/peds.2004-1073
39. Victor S, Appleton RE, Beirne M, Marson AG,
Weindling AM. The relationship
between cardiac output, cerebral electrical
activity, cerebral fractional oxygen
extraction and peripheral blood flow in premature
newborn infants. Pediatr Res (2006) 60:456–60.
doi:10.1203/01.pdr.0000238379.67720.19
40. Miletin J, Pichova K, Dempsey EM. Bedside
detection of low systemic flow
in the very low birth weight infant on day 1 of life.
Eur J Pediatr (2009)
168:809–13. doi:10.1007/s00431-008-0840-9
41. Skinner JR, Milligan DW, Hunter S, Hey EN.
Central venous pressure in the
ventilated neonate. Arch Dis Child (1992) 67:374–
7. doi:10.1136/adc.67.4_
Spec_No.374
42. Siassi B, Wu PY, Li RK, Mondanlou H.
Central venous pressure in preterm
infants. Biol Neonate (1980) 37:285–90.
doi:10.1159/000241288
43. Inglis GDT, Dunster KR, Davies MW.
Establishing normal values of central
venous pressure in very low birth weight infants.
Physiol Meas (2007) 28:1283.
doi:10.1088/0967-3334/28/10/012
44. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J,
Muzzin A, Knoblich B, et al. Early
goal-directed therapy in the treatment of severe
sepsis and septic shock. N Engl
J Med (2001) 345:1368–77.
doi:10.1056/NEJMoa010307
45. Pope JV, Jones AE, Gaieski DF, Arnold RC,
Trzeciak S, Shapiro NI. Investigators,
Emergency Medicine Shock Research Network
(EMShockNet). Multicenter
study of central venous oxygen saturation
(ScvO(2)) as a predictor of mortality
in patients with sepsis. Ann Emerg Med (2010)
55:40–6.e1. doi:10.1016/j.
annemergmed.2009.08.014
46. van Beest P, Wietasch G, Scheeren T, Spronk
P, Kuiper M. Clinical review:
use of venous oxygen saturations as a goal – a yet
unfinished puzzle. Crit Care
(2011) 15:232. doi:10.1186/cc10351
47. van der Hoeven MA, Maertzdorf WJ, Blanco
CE. Continuous central
venous oxygen saturation (ScvO2) measurement
using a fibre optic catheter
in newborn infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed (1996) 74:F177–81.
doi:10.1136/fn.74.3.F177
24
48. Noori S, Drabu B, Soleymani S, Seri I.
Continuous non-invasive cardiac
output measurements in the neonate by electrical
velocimetry: a comparison
with echocardiography. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed (2012) 97:F340–3.
doi:10.1136/fetalneonatal-2011-301090
49. Hsu K-H, Wu T-W, Wang Y-C, Lim W-H, Lee
C-C, Lien R. Hemodynamic
reference for neonates of different age and weight:
a pilot study with electrical
cardiometry. J Perinatol (2016) 36:481–5.
doi:10.1038/jp.2016.2
50. Song R, Rich W, Kim JH, Finer NN, Katheria
AC. The use of electrical cardiometry for
continuous cardiac output monitoring in preterm
neonates: a validation study. Am J Perinatol
(2014) 31:1105–10. doi:10.1055/s-0034-1371707
51. Alderliesten T, Dix L, Baerts W, Caicedo A,
van Huffel S, Naulaers G, et al.
Reference values of regional cerebral oxygen
saturation during the first 3
days of life in preterm neonates. Pediatr Res
(2016) 79:55–64. doi:10.1038/
pr.2015.186
52. Toet MC, Lemmers PM, van Schelven LJ, van
Bel F. Cerebral oxygenation
and electrical activity after birth asphyxia: their
relation to outcome. Pediatrics
(2006) 117:333–9. doi:10.1542/peds.2005-0987
53. Baik N, Urlesberger B, Schwaberger B,
Schmölzer GM, Mileder L, Avian A,
et al. Reference ranges for cerebral tissue oxygen
saturation index in term
neonates during immediate neonatal transition
after birth. Neonatology (2015)
108:283–6. doi:10.1159/000438450
54. Hyttel-Sorensen S, Pellicer A, Alderliesten T,
Austin T, van Bel F, Benders M,
et al. Cerebral near infrared spectroscopy oximetry
in extremely preterm
infants: phase II randomised clinical trial. BMJ
(2015) 350:g7635. doi:10.1136/
bmj.g7635
55. Amir G, Ramamoorthy C, Riemer RK, Davis
CR, Hanley FL, Reddy VM.
Visual light spectroscopy reflects flow-related
changes in brain oxygenation
during regional low-flow perfusion and deep
hypothermic circulatory arrest.
J Thorac Cardiovasc Surg (2006) 132:1307–13.
doi:10.1016/j.jtcvs.2006.
04.056
56. Vora FM, Gates J, Gerard K, Hanson S,
Applegate RL, Blood AB. Use of esophageal
hemoximetry to assess the effect of packed red
blood cell transfusion
on gastrointestinal oxygenation in newborn
infants. Am J Perinatol (2017)
34:735–41. doi:10.1055/s-0036-1597993
57. Gomez-Pomar E, Makhoul M, Westgate PM,
Ibonia KT, Patwardhan A,
Giannone PJ, et al. Relationship between
perfusion index and patent ductus
arteriosus in preterm infants. Pediatr Res (2017)
81:775–9. doi:10.1038/
pr.2017.10
58. Alderliesten T, Lemmers PM, Baerts W,
Groenendaal F, van Bel F.
Perfusion index in preterm infants during the first
3 days of life: reference
values and relation with clinical variables.
Neonatology (2015) 107:258–65.
doi:10.1159/000370192
59. Costa Monteiro S, Correia-Costa L, Fernandes
E. Perfusion index in preterm
newborns during the first week of life and
association with neonatal morbimortality: a
prospective observational study. J Pediatr
Neonatal Individ Med
(2017) 6(2):e060212. doi:10.7363/060212
60. Ficial B, Finnemore AE, Cox DJ, Broadhouse
KM, Price AN, Durighel G,
et al. Validation study of the accuracy of
echocardiographic measurements of
systemic blood flow volume in newborn infants. J
Am Soc Echocardiogr (2013)
26:1365–71. doi:10.1016/j.echo.2013.08.019
61. Groves AM, Chiesa G, Durighel G, Goldring
ST, Fitzpatrick JA, Uribe S, et al.
Functional cardiac MRI in preterm and term
newborns. Arch Dis Child Fetal
25
Neonatal Ed (2011) 96:F86–91.
doi:10.1136/adc.2010.189142
62. Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, Deymann
AJ, Lin JC, Nguyen TC, et al.
American College of Critical Care Medicine
clinical practice parameters for
hemodynamic support of pediatric and neonatal
septic shock. Crit Care Med
(2017) 45:1061–93.
doi:10.1097/CCM.0000000000002425
63. Bauer K, Linderkamp O, Versmold HT.
Systolic blood pressure and blood
volume in preterm infants. Arch Dis Child (1993)
69:521–2. doi:10.1136/adc.
69.5_Spec_No.521
64. Seri I, Evans J. Controversies in the diagnosis
and management of
hypotension in the newborn infant. Curr Opin
Pediatr (2001) 13:116–23.
doi:10.1097/00008480-200104000-00005
65. Van Marter LJ, Leviton A, Allred EN, Pagano
M, Kuban KC. Hydration
during the first days of life and the risk of
bronchopulmonary dysplasia
in low birth weight infants. J Pediatr (1990)
116:942–9. doi:10.1016/
S0022-3476(05)80658-4
66. Hyldebrandt JA, Larsen SH, Schmidt MR,
Hjortdal VE, Ravn HB. Age-
dependent effects of milrinone and levosimendan
on ventricular function
and haemodynamics in newborn and mature pigs.
Cardiol Young (2011)
21:518–27. doi:10.1017/S1047951111000357
67. Bassler D, Kreutzer K, McNamara P, Kirpalani
H. Milrinone for persistent
pulmonary hypertension of the newborn.
Cochrane Database Syst Rev (2010)
11:CD007802.
doi:10.1002/14651858.CD007802.pub2
68. McNamara PJ, Shivananda SP, Sahni M,
Freeman D, Taddio A. Pharmacology
of milrinone in neonates with persistent
pulmonary hypertension of the
newborn and suboptimal response to inhaled nitric
oxide. Pediatr Crit Care
Med (2013) 14:74–84.
doi:10.1097/PCC.0b013e31824ea2cd
69. Mohamed A, Nasef N, Shah V, McNamara PJ.
Vasopressin as a rescue therapy
for refractory pulmonary hypertension in
neonates: case series. Pediatr Crit Care Med
(2014) 15:148–54.
doi:10.1097/PCC.0b013e31829f5fce
70. Mohan P, Khalid N. Pentoxifylline for
treatment of sepsis and necrotising
eneterocolitis in neonates. Cochrane Database
Syst Rev (2015) 9(3):CD004205.
doi:10.1002/14651858.CD004205.pub3
71. Process Investigators, Yealy DM, Kellum JA,
Huang DT, Barnato AE, Weissfeld LA, et al. A
randomized trial of protocol-based care for early
septic shock. N Engl
J Med (2014) 370(18):1683–93.
doi:10.1056/NEJMoa1401602
72. ARISE Investigators, Anzics Clinical Trials
Group, Peake SL, Delaney A, Bailey M, Bellomo
R, et al. Goal-directed resuscitation for patients
with early septic
shock. N Engl J Med (2014) 371(16):1496–506.
doi:10.1056/NEJMoa1404380
73. ProMISe Investigators, Mouncey PR, Osborn
TM, Power GS, Harrison DA,
Sadique MZ, et al. Trial of early, goal-directed
resuscitation for septic shock.
N Engl J Med (2015) 372(14):1301–11.
doi:10.1056/NEJMoa1500896
74. The PRISM Investigators, Rowan KM, Angus
DC, Bailey M, Barnato AE,
Bellomo R, et al. Early, goal-directed therapy for
septic shock—a patient-
level meta-analysis. N Engl J Med (2017)
376:2223–34. doi:10.1056/
NEJMoa1701380
75. Singh Y, Gupta S, Groves AM, Gandhi A,
Thomson J, Qureshi S, et al. Expert
consensus statement “Neonatologist-performed
echocardiography (NoPE)”-
training and accreditation in UK. Eur J Pediatr
(2016) 175:281–7. doi:10.1007/
s00431-015-2633-2
76. de Boode WP, Singh Y, Gupta S, Austin T,
Bohlin K, Dempsey E, et al.
26
Recommendations for neonatologist performed
echocardiography in Europe:
consensus statement endorsed by European
Society for Paediatric Research
(ESPR) and European Society for Neonatology
(ESN). Pediatr Res (2016)
80:465–71. doi:10.1038/pr.2016.126
77. Mertens L, Seri I, Marek J, Arlettaz R, Barker
P, McNamara P, et al. Targeted
neonatal echocardiography in the neonatal
intensive care unit: practice guidelines and
recommendations for training. Writing Group of
the American Society of Echocardiography (ASE)
in collaboration with the European Association of
Echocardiography (EAE) and the Association for
European
Pediatric Cardiologists (AEPC). J Am Soc
Echocardiogr (2011) 24:1057–78.
doi:10.1016/j.echo.2011.07.014
78. Mertens L, Seri I, Marek J, Arlettaz R, Barker
P, McNamara P, et al. Targeted
neonatal echocardiography in the neonatal
intensive care unit: practice guidelines and
recommendations for training. Eur J Echocardiogr
(2011) 12:715–36.
doi:10.1093/ejechocard/jer181
79. Ranjit S, Aram G, Kissoon N, Ali MK, Natraj
R, Shresti S, et al. Multimodal
monitoring for hemodynamic categorization and
management of pediatric
septic shock: a pilot observational study*. Pediatr
Crit Care Med (2014)
15:e17–26. doi:10.1097/PCC.0b013e3182a5589c
80. Manasia AR, Nagaraj HM, Kodali RB, Croft
LB, Oropello JM, Kohli-Seth R,
et al. Feasibility and potential clinical utility of
goal-directed transthoracic
echocardiography performed by noncardiologist
intensivists using a small
hand-carried device (SonoHeart) in critically ill
patients. J Cardiothorac Vasc
Anesth (2005) 19:155–9.
doi:10.1053/j.jvca.2005.01.023
81. El-Khuffash A, Herbozo C, Jain A, Lapointe
A, McNamara PJ. Targeted neonatal
echocardiography (TnECHO) service in a
Canadian neonatal intensive care unit: a 4-year
experience. J Perinatol (2013) 33:687–90.
doi:10.1038/jp.2013.42 82. Wynn JL, Wong HR.
Pathophysiology and treatment of septic shock in
neonates.
Clin Perinatol (2010) 37:439–79.
doi:10.1016/j.clp.2010.04.002
83. Singh Y. Echocardiographic evaluation of
hemodynamics in neonates and
children. Front Pediatr (2017) 5:201.
doi:10.3389/fped.2017.00201
84. Feissel M, Michard F, Mangin I, Ruyer O,
Faller JP, Teboul JL. Respiratory
changes in aortic blood velocity as an indicator of
fluid responsiveness in
ventilated patients with septic shock. Chest (2001)
119:867–73. doi:10.1378/
chest.119.3.867
85. Slama M, Masson H, Teboul JL, Arnout ML,
Susic D, Frohlich E, et al.
Respiratory variations of aortic VTI: a new index
of hypovolemia and fluid
responsiveness. Am J Physiol Heart Circ Physiol
(2002) 283:H1729–33.
doi:10.1152/ajpheart.00308.2002
86. Feissel M, Michard F, Faller JP, Teboul JL.
The respiratory variation in inferior
vena cava diameter as a guide to fluid therapy.
Intensive Care Med (2004)
30:1834–7. doi:10.1007/s00134-004-2233-5
87. Zecca E, Romagnoli C, Vento G, De Carolis
MP, De Rosa G, Tortorolo G. Left ventricle
dimensions in preterm infants during the first
month of life. Eur J Pediatr (2001) 160:227–30.
doi:10.1007/s004310000702
88. Colan SD, Trowitzsch E, Wernovsky G,
Sholler GF, Sanders SP, Castaneda AR.
Myocardial performance after arterial switch
operation for transposition of
the great arteries with intact ventricular septum.
Circulation (1988) 78:132–41.
doi:10.1161/01.CIR.78.1.132
89. Elkins RC, Knott-Craig CJ, Ahn JH, Murray
CK, Overholt ED, Ward KE,
et al. Ventricular function after the arterial switch
operation for
transposition of the great arteries. Ann Thorac
Surg (1994) 57:826–31.
doi:10.1016/0003-4975(94)90183-X
27
90. Harada K, Toyono M, Yamamoto F. under the terms of the Creative Commons
Assessment of right ventricular function Attribution License (CC BY). The use,

during exercise with quantitative Doppler tissue distribution or reproduction in other forums is
imaging in children late permitted, provided the original

after repair of tetralogy of Fallot. J Am Soc author(s) or licensor are credited and that the
Echocardiogr (2004) 17:863–9. original publication in this journal

doi:10.1016/j.echo.2004.04.037 is cited, in accordance with accepted academic

practice. No use, distribution or
91. Jain A, Mohamed A, El-Khuffash A, Connelly
KA, Dallaire F, Jankov RP, et al. reproduction is permitted which does not comply
with these terms.
A comprehensive echocardiographic protocol for
assessing neonatal right

ventricular dimensions and function in the

transitional period: normative

data and z scores. J Am Soc Echocardiogr (2014)

27:1293–304. doi:10.1016/j.

echo.2014.08.018

92. Czernik C, Rhode S, Metze B, Schmalisch G,

Bührer C. Persistently elevated

right ventricular index of myocardial performance

in preterm infants with

incipient bronchopulmonary dysplasia. PLoS One

(2012) 7(6):e38352.

doi:10.1371/journal.pone.0038352

93. Lopez L, Colan SD, Frommelt PC, Ensing GJ,

Kendall K, Younoszai AK,

et al. Recommendations for quantification

methods during the performance

of a pediatric echocardiogram: a report from the

Pediatric Measurements

Writing Group of the American Society of

Echocardiography Pediatric and

Congenital Heart Disease Council. J Am Soc

Echocardiogr (2010) 23:465–95.

doi:10.1016/j.echo.2010.03.019

94. Chen L, Hsiao A, Langhan M, Riera A,

Santucci KA. Use of bedside ultrasound

to assess degree of dehydration in children with

gastroenteritis. Acad Emerg Med (2010) 17:1042–
7. doi:10.1111/j.1553-2712.2010.00873.x

Conflict of Interest Statement: The authors declare

that the research was

conducted in the absence of any commercial or

financial relationships that could

be construed as a potential conflict of interest.

Copyright © 2018 Singh, Katheria and Vora. This

is an open-access article distributed

28