AKTA KEMATIAN No.

…………………
Warga Negara Indonesia

Nomor : ………………………… Stbld : …………………………

NIK : …………………………

Pada hari ini Jumat tanggal 04 tahun 2011 hadir di hadapan saya Kepala Kelurahan
Bulupabbulu di Sengkang Kecamatan Tempe Kabupaten Wajo seorang pelapor
bernama Dra. Hj. St. Basnur Wahab umur 61 tahun, pekerjaan Purnabakti Guru
alamat tempat tinggal Jl. A. Magga Amrullah Desa Bulupabbulu Kecataman Tempe
Kabupaten/Kota Wajo Provinsi Sulawesi Selatan dengan membawa persyaratan:

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy KK

melaporkan bahwa di Makassar pada hari Minggu tanggal 06 Februari tahun2011

pukul 13.30 wita telah meninggal dunia seorang bernama Andi Tasnin, SS lahir di
Makassar pada tanggal 16 Desember tahun 1970 pekerjaan Wiraswasta alamat
tempat tinggal terakhir Jl. A. Mangga Amirullah No. 125 Link. Tanete Kelurahan
Bulupabbulu Kecamatan Tempe Kabupaten Wajo Provinsi Sulawesi Selatan anak ke
3 (tiga) laki-laki umur 41 tahun pekerjaan Wiraswasta alamat tempat tinggal Jl. A.
Mangga Amirullah No. 125 Link. Tanete Kelurahan Bulupabbulu Kecamatan Tempe
Kabupaten Wajo Provinsi Sulawesi Selatan dan umur 41 tahun pekerjaan Wiraswasta
alamat tempat tinggal Jl. A. Mangga Amirullah No. 125 Link. Tanete Kelurahan
Bulupabbulu Kecamatan Tempe Kabupaten Wajo Provinsi Sulawesi Pencatatan
Kematian ini disaksikan oleh:

1. Andi Musdalifa Ria umur 28 tahun, pekerjaan Wiraswasta alamat tempat tinggal Jl.
A. Mangga Amirullah No. 125 Link. Tanete Kelurahan Bulupabbulu Kecamatan
Tempe Kabupaten Wajo Provinsi Sulawesi
2. Andi Siaruddin umur 56 tahun, pekerjaan Wiraswasta alamat tempat tinggal
Soppeng Kabupaten Soppeng Provinsi Sulawesi Selatan

Setelah Akta Kematian ini dibacakan dan dijelaskan, ditandatangani oleh pelapor
saksi dan saya.

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

Saksi Pertama, Pelapor, Saksi Kedua,

Andi Musdalifa Ria Dra. H. St. Basnur Wahab Andi Siaruddin

Kepala …………………………
………………………………….