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Aula 2 – Hemograma – 17/03

Começamos a avaliar o hemograma pelo eritrograma. Principais parâmetros e


valores normais:
Nº de eritrócitos – 5,4
Hematócrito – 45
Hemoglobina – 15
VCM – 88
CHCM – 35
RDW – 12,8

Quadro clínico:
Homem, 50 anos, com dor abdominal e uma vez queixou-se de hematoquezia e
hemograma com o seguinte resultado:
Nº de eritrócitos – 2,9
Hematócrito – 30
Hemoglobina – 8,9
VCM – 70
CHCM – 35
RDW – 18
Vamos procurar se o paciente tem anemia ou não pela Hb, considerando esta
com valores normais entre 11 e 13, o paciente com 8,9 apresenta uma anemia.
Antigamente, diziam se anemia estivesse entre 10 e 12, podia chamar de anemia leve,
entre 8 e 10 anemia moderada e abaixo de 8 anemia grave. Nesse paciente, após realizar
um bom exame físico e anamnese, há palidez cutânea e queixa de cefaléia. O paciente
refere que vem ficando cansado agora, não vinha muito cansado.
Esse paciente tem uma anemia microcítica hipocrômica, sendo que desse tipo de
anemia, o tipo mais comum é a ferropriva (isso fica concluído preferencialmente pela
ferritina, caso não haja essa, pode-se concluir por si só ou por inferência). A partir disso,
precisamos solicitar uma ferritina sérica. Além disso, como há 18 de RDW, dá para
dizer que ele tem uma anisocitose.
A anemia ferropriva sempre é um sinal de alguma coisa, não é uma entidade
nosológica por si só. Assim, o provável diagnóstico que devemos nos preocupar é o
câncer de cólon direito. O próximo passo é solicitar colonoscopia. Pode pedir uma
pesquisa de sangue oculto nas fezes, mas esse é muito melhor para rastreamento em
áreas endêmicas. Uma coisa que podemos fazer é um toque retal para ver, por exemplo,
se o paciente tem hemorróidas. Outra doença que temos que pensar é a doença
diverticular do cólon, também polipose que pode ser pré-maligna.
A interpretação do hemograma está ligada com a idade, com o sexo e com a
sintomatologia, fechando um quadro clínico.

Mesmo exame anterior, agora é um menino, 2 anos, sem história de sangramento, com
dor abdominal.
Verificar a classe social, porque se for muito baixa, é comum verminose. Se não
for muito baixa a classe social, é mais difícil de ser essa a causa e devemos procurar
outras causas.
OBS.: os cânceres de cólon direito, em geral, são difíceis de serem palpados, por isso o
sangramento é sinal precoce. Os pacientes chegam com pouca anemia porque as
anemias ferroprivas são de longa duração.

Como já foi falado, a hemácia forma-se em 100 dias. Então eu olho no dia 100, tem 1
célula de 1 dia e inúmeras de 99. Então, a cada 100 dias sai uma célula nova, chamada
de reticulócito, então o normal é 1%. As demais células tem a mesma características nos
demais dias, o problema é que se 1 dessas começa a não ter ferro, as demais vão ficar
sem ferro, então há no hemograma células com ferro e sem ferro, que é chamado de
anisocitose (células de tamanhos diferentes). As vezes nos 100 dias começam a ser
formadas células com ferro, daí no completar do novo ciclo todas vão ser de tamanho
igual.
Anisocitose pode ser por perda, porque quando se perde muito sangue, a medula tem
que formar muito e as vezes ela larga na corrente circulatória os reticulócitos.
O grande problema é que tem doenças que dão diminuição da célula, microcitose, outras
dão macrocitose e outras que dão a mistura das duas coisas. Quando o paciente tem
microcitose típica, chegamos facilmente ao diagnóstico de anemia ferropriva. Mas
quando isso se mistura, fica mais complicado.

Algumas causas de Macrocitose:


- Alcoolismo: há problema no final na maturação da célula e a célula fica grande. É
muito comum a pessoa dizer que não bebe mais e continua com macrocitose. Também,
a gama-GT é sensível para o alcoolismo.
- Uso de fármacos como: AZT (é obrigatória, se não tiver é porque o paciente não está
tomando o medicamento), anticonvulsivantes (carbamazepina, ácido válpróico,
fenitoína), quimioterápicos – mais comum (fludarabina, cladribina, cicclofosfamida,
melfalam, clorambucil, azatioprina, hidroxiuréia, metotraxate). Agem por diminuir a
duplicação, mexem no DNA e retarda a duplicação e o organismo liberam reticulócitos
por deficiência de oxigênio.
- Hepatopatias
- Esplenectomia – porque as células maiores ou mal-formadas são retiradas pelo baço e
se esse é retirado, elas ficam circulando por mais tempo.
- Hiper-regeneração eritróide – aumento de produção de células pela medula, causando
um aumento de células jovens – reticulócitos.
- Anemias megaloblásticas – principal causa, por estar envolvida na deficiência de
vitaminas envolvidas diretamente na formação de aminoácidos importantes para a
duplicação da célula (deficiência de vitamina B12 e /ou ácido fólico).
- Anemia aplástica – por mecanismo ainda não muito bem conhecido, pode dar células
grandes ou pequenas ou normais.
- SMD – síndrome mielo-displásica: conjunto de sinais e sintomas que tem uma doença
característica em que na análise da medula óssea há alterações morfológicas da célula.
Essas foram notadas em pacientes com sinais e sintomas parecidos. Existem 7 ou 8
quadros diferentes que a caracterizam.

Causas de Microcitose:
Alteração na síntese de hemoglobina.
- Anemia ferropênica
- Talassemia ou doença do mediterrâneo – é uma anemia micricítica na maioria das
vezes, com microcitose bem importante, típica em italianos. Diagnosticada pela
eletroforese de hemoglobina.
- Policitemia vera – policitemia é excesso de glóbulos vermelhos. Policitemia vera quer
dizer verdadeira, mas na verdade, quer dizer primária, que é da medula óssea, é uma
doença monoclonal, e é na verdade um câncer. Também, tem a secundária, que quase
sempre está relacionada ao fumo. A grande diferença entre uma e outra é que
normalmente o paciente portador da secundária tem o DPOC associado, todavia o
diagnóstico é feito pela massa de glóbulos (não tem em Pelotas). Aqui se faz pela
eritropoitina, porque na secundária, pela falta de oxigênio, há estimulação do rim e há
produção de eritropoitina, já na primária, os valores vão estar normais. Dá microcitose
porque como há o turn-over, uma duplicação celular característica da doença, há um
consumo superior que o normal do aporte de ferro. Perdemos ferro na forma de ferritina
na mucosa intestinal ou por sangramento. Tem que cuidar que as vezes a pessoa tem os
sintomas de anemia ferropriva por usar o estoque de ferro, mas na verdade isso é um
tumor.
- Hemoglobinopatias – no Brasil a mais comum é a anemia falciforme e também a C.

Causas de Normocitose:
- Anemia de doença crônica: na maioria das vezes a anemia é um sinal da doença
crônica. Raramente, acontece ao contrário.
- Deficiência combinada de vit.B12 e /ac.fólico com def.ferro
- IRC: por aumento do consumo de oxigênio.
- SMD

A PARTIR DAQUI, CÓPIA DOS SLIDES:

Forma:
 Hemácea Normal
célula anucleada, rosada com palidez central ocupando cerca de 1/3 da célula com
dimensões de 7-7,5µ
 Formas anormais de hemáceas- chamados pecilócitos ou poiquilócitos
Poiquilocitose ou Pecilocitose- presença de formas anormais de hemáceas , comum
em anemias ferropênicas severas, anemia megaloblástica, mielofibrose…

Principais Pecilócitos:
 Esferócitos - são eritrócitos de biconcavidade e diâmetro reduzidos, geralmente
apresentam-se hipercorados , forma esferocítica devido a diminuição da
superfície de membrana
 Podem ser encontrados na esferocitose hereditária, anemias hemolíticas

 Ovalócitos ou eliptócitos - são eritrócitos com forma oval ou elíptica


decorrente de defeitos genéticos que afetam as membranas do
citoesqueleto.Visto aneliptocitose hereditária e pequeno número de ovalócitos
(<10%) também pode ser visto nas anemias microcíticas e megaloblásticas e nas
síndromes mieloproliferativas

 Estomatócitos – são eritrócitos com a membrana retraída em cúpula . Na lâmina


é visto a área pálida central em forma de fenda. Pode ocorrer no
RN,estomatositose hereditária, doenças hepáticas , uso de asparaginase
 Drepanócitos – caracteriza-se pela presença de hemáceas em foice ou forma de
banana . Decorrente da presença da hemoglobina S , presente em indivíduos
portadores do gen da anemia falciforme

 Equinócitos – são eritrócitos que apresentam espículas regularmente


distribuídas em sua superfície , também conhecidos por hemáceas crenadas .
Podem ser considerados artefatos quando aparecem após conservação do sangue
in vitro , aquecimento da lâmina. E também podem surgir em patologias como
uremia , no hipotireoidismo e no uso de heparina intravenosa

 Acantócitos – são eritrócitos com menor numero de espículas e dimensões


irregulares. São comuns em hepatopatias , pós esplenectomia

 Leptócitos ou target cells – são eritrócitos delgados com excesso de membrana.


Ao distender-se na lâmina coram-se mais no centro e na periferia , por este
motivo são chamadas target cells (hemáceas em alvo). O excesso de membrana
pode ocorrer nas hemoglobinopatias C e S , na ß-talassemia , asplenia e
alterações da composição lipídica do plasma que estão em contínua troca com as
moléculas de colesterol e lecitina da membrana, como nas icterícias
obstrututivas e no tratamento com L-asparaginase

 Dacriócitos – são eritrócitos em forma de gota , hemáceas em gota , ou tear


drop cells . Quando numerosos são bem característicos de mielofibrose , quando
vistos em pequeno número podem estar presentes em diversas anemias.

 Hemáceas fragmentadas ( helmet cells, bite cells) – as hemáceas fragmentadas


se originam por vários mecanismos : trauma por colisão em zonas de fluxo
turbulento, trauma ao passar por depósitos intravasculares de fibrina ou
agregados plaquetários , trauma mecânico ( próteses valvares) , agressão térmica
(queimaduras) , agressão química por fármacos oxidativos

Hemáceas Fragmentadas:
 O trauma geram invaginação na membrana e após vacúolo cujo rompimento
deixa o eritrócito com duas projeções simétricas queratiformes que lhe dão
aspecto de capacete (helmet cells ou queratócitos)
 Quando a fragmentação é mais intensa como em microangipatias hemolíticas ,
geram pedaços de eritrócitos em meia-lua, triângulo , ou outras formas
denominados esquizócitos
 Na agressão por fármacos oxidativos ou remoção de corpos de Heinz deixa os
eritrócitos mordidos (degmócitos ou bite cells)

Inclusões Eritrocitárias:
 Algumas são vistas com a coloração de rotina , outras somente com colorações
especiais.
 Corpos de Howell-Jolly – são restos nucleares remanescentes , vistos quando
há hipofunção esplênica , pela falta de função filtrante do baço. Vistos também
em doenças com deseritropoiese ( anemias megaloblásticas ,
mielodisplasias ...)
 Pontilhado basófilo – é um artefato de coloração pela preciptação dos
ribossomos , quando muito ricos em RNA. Pode ser visto em grandes
policromatocitoses, nos micrócitos da ß-talassemia , deficiência genética de
pirimidina 5-nucleotidase , e um pontilhado grosseiro é visto na intoxicação pro
chumbo (saturnismo).

 Corpos de Heinz – são corpúsculos maiores de hemoglobina desnaturada ,


precipitados por corantes como verde de metila, azul brilhante de cresil e novo
azul de metileno. Pode ocorrer nas variantes instáveis da hemoglobina, crises
hemolíticas da deficiência de G 6PD . São removidos pelo baço, de modo que
são numerosos em pacientes esplenectomizadas

 Siderócitos – são grânulos de ferro dispersos de modo irregular na periferia do


eritrócito , vistos nas síndromes mielodisplásicas. São vistos na coloração de
Perls ( para ferro- com azul da Prússia)

 Inclusões parasitárias – os eritrócitos podem conter hematozoários da malária


ou da babesiose.

 Anéis de Cabot – são restos de membrana nuclear em forma de filamento que


permanece na hemácea. Apresenta-se corado de vermelho-violeta e em
diferentes formas : nó, oito, anel... Seu aparecimento constitui sinal de
regeneração , ocorrendo em algumas anemias graves e pós intoxicação por
chumbo

Maturidade:
 Eritroblastos são eritrócitos imaturos , ainda células nucleadas , não existem
normalmente no sangue periférico. Aparecem em hiper-regenerações eritróides
extremas, metaplasia mielóide em baço e fígado , quando a medula está ocupada
por fibrose, disseminação tumoral ou necrose .
 Policromatocitose é o eritrócito jovem , intensa policromatocitose pode ser
encontrada em anemias hemolíticas, aumento da eritropoiese

AQUI É A TRANSCRIÇÃO DA AULA DA CHIARA, ELE TÁ SE BASEANDO


PELOS SLIDES DELA, MAS NÃO ESTÁ FALANDO TUDO!!!

Seguindo a aula de hemograma, temos as avaliações qualitativas do eritrograma, uma


das coisas que pode aparecer pra vocês são as alterações de forma que vai vir pra vocês
apenas com um nome que vcs tem que saber que são formas anormais de hemácias. A
hemácia normal é uma cel anucleada, arredondada com aquela palidez central que eu
mostrei pra vcs, o nome que se dá a essas cel anormais é pecilócitos ou poiquelócitos.
Então assim, se tiver presença de pecilócitos ou poiquelócitos ou apenas
assim pecilocitose ou poiquelocitose só significa assim que tem formas anormais de
hemácias ali que não são arredondadas são formas diferentes,as vezes pode vis pra vcs
apenas como formas anormais é uma coisa muito genérica de se dizer, pode vir pra vcs
coloquem o nome da cel anormal que tem ali, então eu vou mostrar pra vcs algumas
formas anormais, vcs não precisam saber todas as doenças que vão dar essas formas
anormais,eu vou grifar pra vcs as mais importantes, vcs vão procurar, eu vou mostrar
pra vcs algumas formas anormais, algumas formas vcs tem que saber mais que são as
mais característica, então aqui uma hemácia normal, redondinha, agora olhem essa
lamina aqui tem tudo que é forma menos a arredondada, tem em forma de gota, então os
principais poiquelócitos ou os principais pecilocitos:, esferócitos então pode vir pra
vcs ali presença de esferócitos se tem uma anemia hipercromica e ainda relata presença
de esferócitos tem que pensar em esferocitose hereditaria, mas não é só em esferocitose
hereditaria que pode aparecer esferocitos pode aparecer tb em algumas anemias
hemolíticas que nada mais é do regeneração do baço que tá fagocitando essas cels são
essas celulas aqui bem pequenininhas bem hipercromaticas, só que em anemia
hemolítica eles vão aparecer em pequena quantidade, então se for em grande quantidade
é esferocitose hereditaria. Ovalócitos ou eliptócitos tb é uma outra forma eles são mais
ovalados, pode aparecer na esferocitose congênita, nas anemias ferropriva, microcítica.
Estomatócitos que ocorre qdo tem drogas que a gente usa, doenças hepáticas, é uma
espécie de membrana, é um excesso de membrana que acaba desdobrando essas
cels. drepanócitos ou hemácias em foice em síndrome falcemica,como a anemia
falciforme e outras doenças falcêmicas, são hemácias em foice, os pacientes tem uma
hemoglobina s depois a gente vai ver o que é uma hemoglobina s e as doenças em que
ela aparece, mas tem que lembra a principal delas que é a anemia falciforme, as vezes
pode aparece sem a gente induzi, que existe um teste que a gente induz o aparecimento
de drepanócitos que é pra ve se o paciente ta com anemia falciforme, mas tem pacientes
em que ela aparece sem a gente induzi o paciente ja ta com as imagens em foice, os
trepanócitos aparecem em todas as sindromes falcemicas, podem ter hemácias em foice.
os equinócitos ou hemácias crenadas elas tem espículas bem distribuídas em sua
superficie regularmente distribuídas, isso pode aparecer equinócitos ou hemácias
crenadas eles colocam as vezes tb que pode vir apenas como artifício entendeu
esquentou a lamina ou esquentou o sangue e ai apereceu, mas pode aparecer tb na
insuficiência renal, aparece na insuficiência renal crônica ta,no hipotireoidismo ta. Os
acantócitos são hemácias com espículas irregulares nas hepatopatias e na pos
esplenectomia, tem mais pontas, isso vcs não tem que sabe qual tem mais ponta, vcs tem
que sabe que hemácias crenadas aparece no uso de heparina, em uremia, qd esquenta a
lamina, e hemácias em foice podem aparecer em anemia falciforme,doenças
falcemicas,não precisa saber tudo, vcs tem que saber exemplos ta. as hemácias em alvo
tem tb excesso de membrana, elas aparecem nas hemoglobinopatias s, c,nas talassemias
e algumas alterações de composições lipidicas que a membrana é feita de lipidios então
nas hepatopatias nas alterações de lipidios podem alterar as hemácias ta
os dacriócitos ou hemácias em gota qd são vistos em grande quantidade e a gente tem a
clinica de mielofibrose a gente tem aparece no exame periferico, a gente tem uma
doença que se chama mielofibrose a gente vai procura no exame periferico pra ve se
tem hemácias em gota ta, mas não é específico só dessa doença, pode aparece em outras
anemias
, mas em mielofibrose é bem comum de se ter hemácias em gota ta, que sõ essas
gotinhas aqui ta. hemácias fragmentadas ta provoca hemólise intravascular qd as
hemácias são fragmentadas dentro do vaso aparecem as hemácias fragmentadas eñtão
qd a gente tem coagulopatias de fundo imune que fragmentam as hemácias, hemolizam
as hemácias,a gente tem hemolize intravascular, então qqr hemolize intravascular vai
dar hemácias fragmentadas ta, ontem eu tava ate falando pro pessoal de diagnostico
diferencial que gente fazia vendo a lamina procurando se tinha hemácias fragmentadas
pra ve se tinha anemia hemolítica tinha que ser intravascular e não extra vascular então
aquela hemácia ali o, geralmente eu não pergunto pra vcs, eu acho importante vcs terem
ouvido fala dessas células, as principais que vcs tem que saber são os drepanócitos, a
hemácia em gota, a hemácia fragmentada que é uma coisa de grande importância tb por
causa da anemia hemolítica sabe que é intravascular. bom então ainda nas alterações de
forma eu coloquei as mais importantes pq tem um monte ainda eu coloquei as que vcs
podem ver e não saberem o que é as vezes, podem tb ter dentro das
hemácias inclusões eritrocitárias que tão dentro da célula uns a gente ve com a
coloração normal, outros precisam de colorações especiais são vistos com coloração
normal ta são restos de núcleos que ficam dentro das hemácias geralmente são vistos na
esplenectomia pq quem é responsável pela limpeza é o baço então se a gente tira o baço
esses restinhos vão ficando e em algumas doenças que alteram tb a produção ou seja a
eritropoiese,, são esses pontinhos dentro do núcleo, dentro do núcleo não, dentro da
celula. pontilhado basofilo esse tb é visto na coloração comum, na coloração usual né,a
coloração usual é a que a gente usa pra ve o resto todo do hemograma ta, bom esse pode
aparece em algumas anemias ta, ate na talassemia, mas tem uma coisa que qd a gente
suspeita tem que olha a lamina, ve essas hemácias que como é muito discreto esse
pontilhado é muito dificil de a gente ve descrita em um hemograma, geralmente é uma
coisa que a gente vai procura alguem pede e a gente vai la ve se tem um pontilhado
basofilo pq é um pontilhado no citoplasma da celula ta e ele pode ser mais ou menos
grosseiro então as vezes ele ta acompanhado de um pontilhado mais grosseiro nas
intoxicações por chumbo, então não é raro de pedirem a avaliação pra um hemato pra
pedi pra ele olha uma lamina e procura se tem pontilhado basofilo nas intoxicações por
chumbo né, o isso aqui ó só que as vezes ele não é tão grosseiro como ta aqui né então é
bem comum de te em pacientes que tem intoxicações por chumbo, então é um criterio a
mais ter pontilhado basófilo junto com a clinica toda pq ate chegar a dosagem de
chumbo demora então a gente vai ter que saber o diagnostico por outra coisa. existem
inclusões parasitárias tb pode ser o protozoário da malaria, da todos podem
ficar dentro da hemácia, outra coisa que se avalia então a gente ja viu forma, ja viu
coloração, ja viu outra coisa que se avalia é a maturidade qd a célula
ahh, qd a hemácia é colocada na corrente circulatória ela vem de uma celula que se
chama eritroblasto vcs viram a hematopoiese em fisiologia né de onde vem as celulas
do sangue né ta vcs vão precisar saber disso qd a gente falar de transfusão sanguinea,
sabe a hematopoiese de onde vem cada celula então já vão la recorrendo ao livro de
fisiologia, então as celulas que dão origem as hemácias são os eritroblastos, eles perdem
o nucleo e viram hemácias ta, hemácias é o nome generico de todas aquelas celulas que
são anucleadas e as celulas jovens são os reticulócitos, mas esses reticulócitos só são
vistos com coloração especial, qd a gente ve uma lamina normal o que indica que ali são
reticulócitos é que são as celulas maiores e com coloração mais arroxeada ta e a gente
chama isso de policromazia então se vier escrito e isso é comum em muitos
hemogramas presença de policromazitose significa que o paciente ta produzindo
bastante celulas jovens então policromazitose se eu for medir reticulócitos vai dar
reticulócitos aumentados ta, então essa alteração que a gente chama de policromazitose
é aumento de reticulócitos na outra coloração ta, e pode aparece o eritroblasto mesmo,
eritroblasto não tem que ta no sangue periférico ele tem que ta la na medula ta se ele
aparece no sangue periferico alguma coisa ta fazendo com que ele vá para o sangue
periferico com a fibrose da medula ou uma hipersegmentação da medula ta alguma
coisa, ó isso aqui é um eritroblasto no sangue periférico ta e essas celulas mais
arroxeadas e maiores é o que se chama de policromazitose, se eu quero confirma a
policromazitose eu vo pedi reticulócitos pra ve se ta aumentado né.então essas são as
principais coisas que vcs tem que avaliar em um eritrograma ta, alguma dúvida?
Inclusão é qqr coisa que tu ve dentro do citoplasma da hemácia, tem que ter hemácia,
inclusão eritrocitária, tudo que tiver dentro do eritrócito, tu pode chamar de inclusão das
hemácias.