Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HAJI PEMANGGILAN
KECAMATAN ANAK TUHA

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : KUNCORO,SKM, MH
2. NIP : 19630410 198603 1 014
3. Pangkat/ Gol : Pembina/Gol IV.a
4. Jabatan : Plh. Kepala Puskesmas Haji Pemanggilan Kab. Lampung Tengah

Menerangkan bahwa :

1. Nama : TRI WIDAYANTI, Amd. Keb


2. NIP : 19880404 201704 2 007
3. Tempat Tugas : UPT PUSKESMAS HAJI PEMANGGILN KEC. ANAK TUHA

Berdasarkan surat perintah tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah
Pejabat yang mengangkat : Bupati Lampung Tengah
Nomor SPT Ka. Dinkes : 800/297/D.a.IV.02/VI/2017
Tanggal : 21 Juni 2017
Tanggal Mulai Berlaku Perintah Tugas : 01 April 2017

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 01 April 2017


Di UPT Puskesmas Haji Pemanggilan Kec. Anak Tuha Kabupaten Lampung Tengah

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : Haji Pemanggilan


Pada tanggal : 22 Juni 2017

Kepala Puskesmas Haji Pemanggilan

KUNCORO, SKM, MH
NIP. 19630410 198603 1 014

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah
2. Yang Bersangkutan