Anda di halaman 1dari 13

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Anamnesis

Identitas
No RM : 161562 Tanggal Masuk : 13 Januari 2018
Nama pasien : Tn. Y Umur : 42 tahun
Pekerjaan : Petani Agama : Islam
J. Kelamin : Laki-laki Suku : Minang
Alamat : Sijunjung

Keluhan Utama

Keluar darah dari kedua lubang hidung sejak ± 12 jam sebelum masuk RS.

Riwayat Penyakit Sekarang

• Keluar darah dari kedua lubang hidung sejak ± 12 jam sebelum masuk RS.
Perdarahan hilang-timbul. Perdarahan berhenti dengan memencet hidung dan
menyumpalnya dengan tissue, tetapi selang beberapa jam darah kembali
keluar dari lubang hidung. Keluhan seperti itu berulang terus sampai saat
pasien masuk IGD RSUD Solok. Total volume perdarahan kira-kira
membasahi 1 lembar tissue.
• Pasien rujukan dari RSUD Sijunjung dengan diagnosis epistaksis posterior,
terpasang tampon di kedua hidung. Telah diberikan terapi IVFD Ringer
Lactate 20 tetes/menit, Ketorolac 2 x 1 ampul (IV), Ranitidin 1 ampul (IV),
Cefotaxime 1 gram (IV), Asam traneksamat 500 mg (IV), dan Vitamin K 1
ampul (IV).
• Hidung berair sejak ± 1 minggu yang lalu, cairan putih encer.
• Hidung sering tersumbat sejak ± 1 bulan yang lalu.
• Nyeri di pipi kiri sejak ± 1 bulan yang lalu.
• Riwayat membuang ingus dengan keras ada.

14
• Riwayat menggosok-gosok hidung ada.
• Demam tidak ada.
• Batuk tidak ada.
• Riwayat gusi berdarah tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu


• Riwayat keluar darah dari hidung sebelumnya tidak ada.
• Riwayat luka/ terbentur pada wajah atau hidung tidak ada.
• Riwayat hipertensi disangkal.
• Riwayat diabetes mellitus tidak ada.
• Riwayat penyakit jantung tidak ada.
• Riwayat penyakit ginjal tidak ada.
• Riwayat penyakit kelainan darah tidak ada.

Riwayat Pengobatan
Tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan antikoagulan seperti aspirin.

Riwayat Penyakit Keluarga


Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa seperti pasien.

Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan menggosok-gosok hidung.

3.2 Pemeriksaan Fisik


Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 90 kali per menit, reguler
Pernafasan : 20 kali per menit
Suhu : 36,8oC

Status Generalis

Pemeriksaan Hasil
Kulit dan Selaput Dalam batas normal
Lendir
Kelenjar Getah Tidak teraba pembesaran KGB
Bening
Kepala Normocephal, rambut hitam
Mata Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

15
Leher KGB tidak teraba membesar
Toraks Normochest
Jantung S1S2 reguler, murmur -, gallop -
Paru Suara nafas vesikuler ki = ka, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen Supel, NT (-), NL (-), bising usus (+) normal, hepar dan
lien tidak teraba
Ekstremitas Akral hangat, CRT < 2 detik

Status Lokalis
TELINGA
Pemeriksaan Kelainanan Dekstra Sinistra

Kelainan
- -
Kongenital
Trauma - -

Radang - -
Daun Telinga Kelainan - -
metabolik
Nyeri Tarik - -

Nyeri tekan - -
tragus
Cukup Lapang + +
-
Sempit - -
Liang dan Dinding Hiperemis -
-
-
Telinga
Edema -

Massa -

Bau - -

Warna kekuningan kekuningan


Sekret/serumen
Jumlah sedikit sedikit

Jenis serumen serumen

MEMBRAN TIMPANI
Utuh Warna Putih mutiara Putih mutiara
Arah jam 5
Reflek cahaya - Arah jam 7

16
Bulging - -
-
Retraksi -

Atrofi -

Jenis

Perforasi Kuadran Tidak ada Tidak ada


pinggir

lokasi

bentuk Tidak ada

Massa warna Tidak ada


Konsistensi

Permukaan

Tanda radang

Fistel

Mastoid Sikatrik Tidak ada Tidak ada


Nyeri tekan

Nyeri ketok

Rinne + +

Weber Tidak ada lateralisasi


Tes Garpu Tala Schwabach Sama dengan Sama dengan
pemeriksa pemeriksa
Kesimpulan Normal Normal

HIDUNG : tampak terpasang tampon pada kedua lubang hidung


Pemeriksaan Kelainan
Deformitas
Kelainan Kongenital
Hidung luar Trauma Tidak ada
Radang
Massa

17
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Nyeri Tekan - +
Sinus Paranasal Transluminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan

RINOSKOPI ANTERIOR
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Cukup Lapang Sulit dinilai karena Sulit dinilai karena
Kavum Nasi Sempit
Lapang darah mengalir darah mengalir
Lokasi - -
Sekret Jumlah - -
Bau - -
Vibrise + +
Vestibulum
Radang + +
Ukuran
Warna Sulit dinilai karena Sulit dinilai karena
Konka Inferior
Permukaan darah mengalir darah mengalir
Edema
Ukuran
Warna Sulit dinilai karena Sulit dinilai karena
Konka Media
Permukaan darah mengalir darah mengalir
Edema
Lokasi
Bentuk
Ukuran
Permukaan
Massa Warna Tidak ada Tidak ada
Konsistensi
Mudah digoyang
Pengaruh
vasokonstriktor
Cukup
Septum Deviasi
lurus/deviasi
Permukaan Licin
Warna Merah muda
Spina -
Krista -
Abses -
Perforasi -

RINOSKOPI POSTERIOR : tidak dilakukan pemeriksaan

18
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Cukup Lapang

Koana Sempit

Lapang

Warna

Mukosa Edema

Jaringan Granulasi

Ukuran

Warna
Konka Inferior
Permukaan

Edema

Adenoid Ada/tidak

Muara Tuba Tertutup sekret


Eustachius
Edema mukosa
Lokasi
Massa Ukuran
Bentuk
Permukaan
Ada/Tidak
Post Nasal Drip
Jenis
Fossa Rusen Edema
Warna
Muller Massa

OROFARING DAN MULUT


Pemeriksaan Kelainan
Trismus -
Lembab/Tidak Lembab
Bibir
Warna Merah muda
Karies/Radiks Karies atas dan bawah
Gigi
Kesan Hygiene buruk
Lidah Warna Merah muda
Bentuk Normal
Deviasi -

19
Massa -
Simetris/tidak Simetris
Warna Merah muda
Palatum Durum
Edema -
Bercak/eksudat -
Simetris/tidak Simetris
Palatum Mole + Warna Merah Muda
Arkus Faring Edema -
Bercak/eksudat -
Ukuran T1/T1
Warna Merah muda
Permukaan Licin
Tonsil
Muara kripti Tidak melebar
Detritus -
Eksudat -
Warna Merah muda
Peritonsil
Abses -
Edema -
Uvula
Bivida -
Warna Merah muda
Dinding Faring
Permukaan Licin
Lokasi
Bentuk
Massa Ukuran Tidak ada
Permukaan
Konsistensi

LARINGOSKOPI INDIREK : tidak dilakukan pemeriksaaan


Pemeriksaan Kelainan
Bentuk

Warna

Epiglotis Edema

Pinggir rata/Tidak

Massa

Aritenoid Warna

Edema

20
Massa

Gerakan

Warna

Ventrikular Band Edema

Massa

Warna

Gerakan
Plica Vocalis
Pinggir medial

Massa

Massa
Sinus Piriformis
Sekret

Massa
Valekulae
Sekret

3.3 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium pada tanggal 13 Januari 2018.


Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hb 13,8 12 -15 g/dL
Ht 38,1 35 - 49 %
Leukosit 5.160 5.000-10.000/uL
Trombosit 207.000 150.000-400.000/uL
Ureum 24 20-50 mg/dL
Creatinin 0,76 0,5-1,5 mg/dL
Gula Darah Sewaktu 102 < 180 mg %

3.4 Diagnosis Kerja


Epistaksis anterior + Hipertensi stage I

21
3.5 Penatalaksanaan
Instalasi gawat darurat RSUD Solok
- Pemasangan tampon sementara yang diikuti dengan pemasangan
tampon anterior
- IVFD Ringer Laktat 12 jam/ kolf
- Asam traneksamat 3 x 250 mg (IV)
- Vitamin K 3 x 1 ampul (IV)
- Vitamin C 3 x 1 tab (PO)
- Ceftriaxone 2 x 1 gram (IV)  skin test
3.6 Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP
Tgl. Vital Sign & PF Diagnosis Penatalaksanaan

14 S: Keluar darah dari Epistaksis - Pasang kembali tampon anterior


Januari anterior + - Awasi tanda-tanda syok
lubang hidung kiri
2018 Hipertensi - IVFD Ringer Laktat 12 jam/ kolf
O: Kes : CMC - Asam traneksamat 3 x 250 mg
stage I +
TD : 110/60 mmHg septum (IV)
HR : 88 x/ menit, deviasi - Vitamin K 3 x 1 ampul (IV)
- Vitamin C 3 x 1 tab (PO)
reguler
RR : 19 x/menit - Ceftriaxone 2 x 1 gram (IV)
Suhu : 36,8oC
Status lokalis :
Hidung :
KND : darah
mengalir (-), lapang,
KI/ KM : eutrofi/
eutrofi, septum
deviasi (+)
KNS : darah
mengalir (+)

22
15 S: Keluar darah dari Epistaksis - IVFD Ringer Laktat 12 jam/ kolf
Januari anterior - Asam traneksamat 3 x 250 mg
lubang hidung (-),
2018 dalam (IV)
demam (-).
perbaikan - Vitamin K 3 x 1 ampul (IV)
O: Kes : CMC + - Vitamin C 3 x 1 tab (PO)
Hipertensi - Ceftriaxone 2 x 1 gram (IV)
TD : 110/70 mmHg
stage I +
HR : 84 x/ menit, - Rontgen sinus paranasal hari ini
septum
reguler deviasi
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,5oC
Status lokalis :
Hidung :
KND : lapang, KI/
KM : eutrofi/ eutrofi,
septum deviasi (+)
KNS : terpasang
tampon anterior,
darah mengalir (-)

16 S: Keluar darah dari Epistaksis - Aff tampon


Januari anterior - Ciprofloxacin 2 x 500 mg (PO)
lubang hidung dan
2018 dalam - Paracetamol 3 x 500 mg (PO)
tenggorok (-),
perbaikan
demam (-). +
O: Kes : CMC Hipertensi
stage I +
TD : 120/80 mmHg septum
HR : 86 x/ menit, deviasi +
reguler sinusitis.
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,8oC Hasil
Status lokalis : rontgen
Hidung : sinus
KND : lapang, KI/ paranasal
: Kesan :
KM : eutrofi/ eutrofi,
sinusitis
septum deviasi (+) maksila
KNS : terpasang kiri dan
tampon anterior, septum

23
darah mengalir (-) deviasi.

17 S: Keluar darah dari Epistaksis - Boleh pulang


Januari anterior - Pasang kembali tampon anterior
lubang hidung dan
2018 dalam di lubang hidung kiri sebelum
tenggorok (-), nyeri
perbaikan
pulang
pada hidung (+), + - Kontrol ke Poli THT tanggal 20
demam (-). Hipertensi
stage I + Januari 2018
O: Kes : CMC - Ciprofloxacin 2 x 500 mg (PO)
septum
TD : 110/80 mmHg deviasi + - Paracetamol 3 x 500 mg (PO)
HR : 83 x/ menit, sinusitis
reguler
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,8oC
Status lokalis :
Hidung :
KND : lapang, KI/
KM : eutrofi/ eutrofi,
septum deviasi (+)
KNS : darah
mengalir (-), lapang,
KI/ KM : eutrofi/
eutrofi, septum
deviasi (+)

24
LAMPIRAN
Rontgen sinus paranasal

25
26