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GUÍA

Guía de selección de psicofármacos en el anciano


con patología médica concomitante
Ricardo Angora-Cañego, José L. Esquinas-Requena, Luis F. Agüera-Ortiz

Objetivo. Revisar la información disponible respecto a los condicionantes y precauciones que se han de adoptar en la Sección de Geriatría; Complejo
Hospitalario Universitario de
prescripción de psicofármacos en ancianos con comorbilidades médicas, tanto relacionadas con el propio fármaco como Albacete (J.L. Esquinas-Requena).
con las posibles modificaciones que la enfermedad física puede imponer. Servicio de Psiquiatría; Hospital
Universitario 12 de Octubre;
Desarrollo. La información proviene de artículos publicados en revistas internacionales indexadas, revistas españolas y tex- Madrid (R. Angora-Cañego,
tos de psicofarmacología y psicogeriatría. Las comorbilidades más relevantes afectan al sistema nervioso central, sistema L.F. Agüera-Ortiz). Centro de
Investigación Biomédica en Red,
cardiovascular, sistema endocrino, aparato respiratorio y situaciones de insuficiencia renal y hepática. Los eventos a los que CIBERSAM (L.F. Agüera-Ortiz).
ha de prestarse especial atención son: sedación, efectos anticolinérgicos centrales y periféricos, efectos extrapiramidales,
Correspondencia:
epilepsia, dificultades cognitivas, eventos cerebrovasculares, hipo e hipertensión arterial, problemas en la conducción car- Dr. Luis F. Agüera Ortiz.
diaca, efectos metabólicos sobre glucemia, lípidos y prolactina, ganancia o pérdida de peso, producción de hiponatremia, Servicio de Psiquiatría.
depresión respiratoria y facilitación de caídas. Los psicofármacos pueden producir algunos de estos efectos o agravar los Hospital Universitario 12 de Octubre.
Avda. Córdoba, s/n. E-28041 Madrid.
preexistentes debido a una enfermedad médica concomitante. Se facilita información acerca de estas eventualidades para
cada psicofármaco disponible en España como ayuda a la selección del tratamiento más adecuado en cada caso. E-mail:
laguerao@intersep.org.
Conclusiones. La prescripción psicofarmacológica en ancianos con enfermedades médicas concomitantes requiere una
© 2012 Psicogeriatría
mayor atención en la elección, dosificación y seguimiento del tratamiento. En el momento actual existe una variedad su-
ficiente de psicofármacos para que ningún paciente anciano que lo necesite quede sin tratar a pesar de presentar comor-
bilidad médica.
Palabras clave. Ancianos. Comorbilidad. Psicofármacos. Psicogeriatría.

Introducción no de todos. Una situación similar ocurre con los


cambios en la excreción renal, cuando disminuye la
El envejecimiento produce cambios en la fisiología tasa de eliminación de ciertos medicamentos, lo que
corporal que van a condicionar la terapia farmaco- aumenta su concentración plasmática.
lógica en los pacientes ancianos. Este proceso se tra- Estos cambios fisiológicos que acompañan al en-
duce, entre otros fenómenos, en una disminución vejecimiento condicionan generalmente un aumen-
en el número de receptores y cambios en el funcio- to de la concentración plasmática y una mayor per-
namiento de éstos que van a modificar la acción de manencia en el torrente circulatorio de numerosos
los fármacos en los diferentes sistemas del organis- medicamentos, lo que puede ocasionar un incre-
mo. Ello hace que las personas de edad sean más mento de su efecto. Por ello se precisa en muchas
sensibles a sus efectos. ocasiones ajustar las dosis en las personas mayores,
Sin embargo, no sólo la farmacodinámica se en- especialmente en los muy ancianos, de forma que
cuentra alterada en la población anciana, también la se puedan alcanzar niveles terapéuticos adecuados
farmacocinética se ve afectada con la edad. La dege- sin llegar a los tóxicos.
neración tisular condiciona la disminución de absor- Unido a los cambios fisiológicos propios de la
ción de los fármacos en el tracto digestivo. La dismi- edad, los pacientes ancianos suelen presentar pluri-
nución proteica que ocurre fisiológicamente en el patología asociada, sobre todo de tipo cardiovascu-
anciano hace que la fracción libre de los fármacos se lar, metabólico, respiratorio, osteoarticular y ner-
eleve, incrementando su concentración plasmática. vioso. Estas enfermedades y los tratamientos que
La metabolización de los fármacos en el hígado se precisan influyen de manera singular a la hora de
encuentra enlentecida, lo que va a producir un au- elegir los psicofármacos más apropiados para cada
mento de la vida media de muchos de ellos, aunque paciente.

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R. Angora-Cañego, et al

Exponemos a continuación los elementos más Sistema cardiovascular


importantes a tener en cuenta sobre diferentes ór-
ganos y sistemas. Tensión arterial
Se debe prestar especial atención a los efectos vas-
Sistema nervioso central culares de los fármacos, ya que los pacientes geriá-
tricos presentan una mayor labilidad debido a la
Sedación degeneración de los barorreceptores. Este hecho con-
Es preciso considerar la mayor sensibilidad del an- diciona una mayor incidencia de hipotensión ortos-
ciano a la acción depresora central de los psicofár- tática, que puede precipitar síncopes y caídas. Por
macos. Por esta razón se encuentran incrementa- su acción noradrenérgica, algunos fármacos pue-
dos los efectos sedantes de buena parte de ellos. La den por el contrario elevar la presión arterial.
sedación, que es diferente a la ansiolisis, constituye
una eventualidad a evitar como regla general por su Conducción cardiaca
repercusión en la funcionalidad y el incremento de En los ancianos también es más sensible el sistema
acontecimientos altamente problemáticos, como las de conducción cardiaca y existe un mayor riesgo de
caídas. sufrir los efectos arritmógenos de ciertos fármacos,
algunos de los cuales alargan el intervalo QT por sí
Efectos anticolinérgicos mismos.
Estos efectos resultan muy relevantes para determi-
nados psicofármacos y tienen un alto impacto en la Sistema endocrino y metabolismo
funcionalidad y calidad de vida de los pacientes an-
cianos. El bloqueo muscarínico central produce se- Glúcidos y lípidos
dación, confusión y alteración de las funciones cog- Es preciso vigilar la aparición o empeoramiento de
nitivas. Esta acción provoca deterioro cognitivo per problemas relacionados con el metabolismo de la
se y agrava el preexistente si lo hay. En el caso de glucosa y los lípidos. Así, determinadas moléculas
existencia previa de deterioro cognitivo o demencia pueden provocar un desequilibrio glucídico, pro-
resulta especialmente relevante y contraindica el ducir o agravar la diabetes (e interferir con el trata-
uso de los fármacos más anticolinérgicos, como los miento antidiabético) o inducir aumentos de coles-
antidepresivos tricíclicos (ADT) y ciertos neurolép- terol o triglicéridos.
ticos. En el sistema periférico, la acción anticolinér-
gica se manifiesta principalmente en forma de se- Peso
quedad de mucosas, estreñimiento con riesgo de Los efectos sobre el apetito y el peso son importan-
impactación fecal, disminución de la sudación, vi- tes en las personas mayores. Muchos de ellos son
sión borrosa, dificultad o retención urinaria y ta- obesos y no se les debe tratar con medicamentos
quicardia. Por tanto, los pacientes afectos de glau- que incrementen su peso. Por el contrario, hay si-
coma, hipertrofia de próstata, insuficiencia cardiaca tuaciones clínicas que producen pérdida de peso o
o gastropatía diabética pueden sufrir agravamiento síndrome constitucional que deben tenerse en cuen-
de sus síntomas. ta para que no se agraven con el tratamiento psico-
farmacológico.
Efectos extrapiramidales
Los fármacos con actividad dopaminérgica central Hiperprolactinemia
pueden producir sintomatología extrapiramidal o El aumento de prolactina tiene un significado clíni-
exacerbar la preexistente con importantes reper- co aún no bien determinado en los ancianos, pero
cusiones funcionales. Es preciso recordar que este puede producir o agravar la osteoporosis y provo-
efecto no sólo alcanza a los antipsicóticos, ya que car disfunción sexual. La osteoporosis afecta a gran
otros fármacos como ciertos antidepresivos pueden parte de la población geriátrica y en los casos de
producirlos. mayor pérdida de masa ósea es una condición a te-
ner en cuenta a la hora de seleccionar los fármacos.
Epilepsia
Los ancianos con enfermedades epilépticas deben Hiponatremia
vigilar su tratamiento habitual con anticonvulsio- Otro factor a vigilar también es la potencial pro-
nantes en el caso de uso concomitante de muchos ducción de hiponatremia y síndrome de secreción
psicofármacos, ya que pueden disminuir el umbral inadecuada de hormona antidiurética. La hipona-
convulsivo. tremia produce síntomas que pueden confundirse

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con la depresión o la demencia, como son bradipsi-


quia, enlentecimiento psicomotor, aplanamiento emo- Tabla I. Afectación del hígado mediante la escala de grupos de Child-Pugh.
cional, dificultades cognitivas y confusión.
1 punto 2 puntos 3 puntos

Función renal Ascitis Ausente Leve Moderada

Los enfermos con insuficiencia renal, salvo en esta- Bilirrubina (mg/dL) ≤2 2-3 >3
dios graves, no requieren con frecuencia ajustes
muy importantes de dosis de los psicofármacos, ya Albúmina (g/dL) > 3,5 2,8-3,5 < 2,8
que la mayoría de ellos son liposolubles y no depen-
Segundos sobre el control 1-3 4-6 >6
den exclusivamente del riñón para su eliminación. Tiempo de
El litio, la pregabalina y la gabapentina, cuya eli- protrombina
INR < 1,8 1,8-2,3 > 2,3
minación es fundamentalmente renal, sí precisan
ajustes importantes de dosis. El resto puede usarse Encefalopatía No Grado 1-2 Grado 3-4
en general con seguridad en caso de insuficiencia
renal leve o moderada. La eliminación del fármaco 5-6 puntos: insuficiencia hepática leve (grupo A); 7-9 puntos: insuficiencia hepática moderada (grupo B); 10-15
puntos: insuficiencia hepática grave (grupo C).
por esta vía es inversamente proporcional al filtra-
do glomerular, que se mide por el aclaramiento de
creatinina:
– Insuficiencia renal leve: 31-70 mL/min.
– Insuficiencia renal moderada: 15-30 mL/min. función de su perfil de acción y las posibles comor-
– Insuficiencia renal grave: < 15 mL/min. bilidades. Se citan indicaciones consagradas por el
uso clínico, aunque no siempre están recogidas en
La mayoría de los psicofármacos, excepto el litio, la la ficha técnica del fármaco. Abordamos las enfer-
gabapentina, la pregabalina, el ácido valproico, la ris- medades médicas comórbidas más habituales, pero
peridona y el topiramato no pueden eliminarse me- no las interacciones con los medicamentos usados
diante diálisis debido al amplio volumen de distri- para su tratamiento porque ello excedería la exten-
bución corporal que alcanzan por su liposolubili- sión y el propósito de esta guía.
dad y elevada unión a proteínas plasmáticas.

Función hepática Ansiolíticos e hipnóticos (Tabla II)


La mayoría de los psicofármacos son metaboliza- Los trastornos de ansiedad y los relacionados con
dos y eliminados por el hígado y en caso de insufi- las alteraciones del sueño constituyen una las pato-
ciencia hepática la biotransformación de éstos y la logías psicogeriátricas más prevalentes, y esta si-
de sus metabolitos se encuentra disminuida, pro- tuación hace que el uso de sustancias ansiolíticas e
duciéndose un aumento en la concentración plas- hipnóticas sea un hábito muy frecuente entre los
mática, con riesgo de toxicidad. Por ello, los ancia- ancianos. Para el tratamiento de ambos tipos de
nos con hepatopatías van a precisar con frecuencia trastornos las benzodiacepinas (BZD) son los agen-
ajustes en el tratamiento. Si bien las hepatitis agu- tes más empleados. Otras alternativas la constitu-
das no requieren cambios en el tratamiento, los en- yen los antidepresivos –inhibidores selectivos de la
fermos con afecciones crónicas –sobre todo cirro- recaptación de serotonina (ISRS), duales, mirtaza-
sis– van a precisar un ajuste de dosis en función del pina y trazodona– y, más recientemente, anticon-
grado de afectación hepática. vulsionantes como la pregabalina y la gabapentina.
La gravedad de la afectación del hígado puede es- Una opción terapéutica alternativa, actualmente
timarse mediante la escala de Child-Pugh, que se más en desuso, es la buspirona. En situaciones de
basa en la puntuación de cinco parámetros (Tabla I). ansiedad grave que no responde a los tratamientos
habituales, se puede recurrir a los antipsicóticos de
El presente trabajo describe los condicionantes del perfil sedativo. Con respecto al tratamiento del in-
uso de psicofármacos en ancianos con patología somnio se dispone de ciertas BZD de vida media
concomitante, estructurado en función de los prin- corta, los hipnóticos no benzodiacepínicos (zolpi-
cipales grupos terapéuticos. Asimismo se señalan dem, zopiclona y zaleplón), antidepresivos con po-
recomendaciones de elección de psicofármacos con- der hipnótico (mirtazapina y trazodona) y otros agen-
cretos dentro de un mismo grupo terapéutico en tes como el clometiazol y la gabapentina.

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R. Angora-Cañego, et al

Tabla II. Ansiolíticos e hipnóticos en pacientes geriátricos.

Rango Efectos problemáticos y recomendaciones en situaciones especiales


Dosis Vida
habitual
inicial media
de dosis Sistema Sistema Otras situaciones Uso en Uso en
(mg/día) t1/2 (h)
(mg/día) nervioso central cardiovascular relevantes insuficiencia renal insuficiencia hepática

Benzodiacepinas

Metabolizado por conjugación,


Reacción paradójica
Sedación. no se afecta el aclaramiento.
en enfermedades Se recomienda
Problemas mnésicos y Se transforma en un metabolito
Sin efectos neurodegenerativas. iniciar con dosis
Loracepam 0,5 1-3 9-20 dificultades cognitivas. inactivo, considerándose por
relevantes Depresión respiratoria bajas e incrementar
Incoordinación motora ello una de las BZD más
central (apneas). con precaución
y ataxia. Confusión seguras. Usar con precaución
Síndrome de abstinencia
en estadio Child C

Reacción paradójica Metabolizado por conjugación,


Sedación.
en enfermedades Se recomienda no se afecta el aclaramiento.
Problemas mnésicos y
Sin efectos neurodegenerativas. iniciar con dosis Se transforma en un metabolito
Oxacepam 7,5 -10 15-30 4-24 dificultades cognitivas.
relevantes Depresión respiratoria bajas e incrementar inactivo, siendo una BZD
Incoordinación motora
central (apneas). con precaución segura. Usar con precaución
y ataxia. Confusión
Síndrome de abstinencia en estadio Child C

Reacción paradójica Se eliminan en su totalidad


en enfermedades a través del metabolismo
Sedación.
neurodegenerativas. Se recomienda hepático. Disminución del
Problemas mnésicos y
Sin efectos Depresión respiratoria iniciar con dosis metabolismo y aumento de la
Alprazolam 0,25 0,5-2 9-20 dificultades cognitivas.
relevantes central (apneas). Síndrome bajas e incrementar semivida. Reducir la dosis un
Incoordinación motora
de abstinencia. Importante con precaución 50-60%. Debe evitarse en
y ataxia. Confusión
efecto rebote: reducción de estadio Child C por el riesgo
dosis muy lenta de encefalopatía hepática

Reacción paradójica
Sedación. Se metaboliza en su totalidad
en enfermedades Se recomienda
Problemas mnésicos y a través del metabolismo
Sin efectos neurodegenerativas. iniciar con dosis
Lormetacepam 0,5 0,5-2 9-15 dificultades cognitivas. hepático. Debe evitarse en
relevantes Depresión respiratoria bajas e incrementar
Incoordinación motora estadio Child C por el riesgo
central (apneas). con precaución
y ataxia. Confusión de encefalopatía hepática
Síndrome de abstinencia

Antiepilépticos con potencial ansiolítico e hipnótico

Eliminación por vía renal.


Precisa ajuste de dosis.
En IRC leve: dosis de 75-
300 mg/día repartidos
en 2 a 3 tomas. En IRC
Sedación, somnolencia, moderada: dosis de 25-
Sin efectos Posible ganancia
Pregabalina 25-50 150-600 6 mareos, ataxia, 150 mg/día repartidos No precisa ajuste
relevantes de peso
dificultades cognitivas en 1 a 2 tomas. En IRC
grave: dosis de 25-75
mg/día en toma única.
En hemodiálisis: dosis
máx. de 100 mg en dosis
única. Es dializable

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Guía de selección de psicofármacos en el anciano con patología médica concomitante

Tabla II. Ansiolíticos e hipnóticos en pacientes geriátricos (cont.).

Rango Efectos problemáticos y recomendaciones en situaciones especiales


Dosis Vida
habitual
inicial media
de dosis Sistema Sistema Otras situaciones Uso en Uso en
(mg/día) t1/2 (h)
(mg/día) nervioso central cardiovascular relevantes insuficiencia renal insuficiencia hepática

Eliminación vía renal.


Precisa ajuste de dosis.
En IRC leve: dosis de
300-900 mg/día
repartidos en dos tomas.
En IRC moderada: dosis
Sedación, somnolencia,
Sin efectos Posible ganancia de 150-600 mg/día
Gabapentina 300 600-1.200 5-7 mareos, ataxia, No precisa ajuste
relevantes de peso en toma única. En IRC
dificultades cognitivas
grave: dosis de 150-300
mg/día en toma única.
En hemodiálisis: dosis de
carga de 300-400 mg;
dosis tras la sesión: 200-
300 mg. Es dializable

Otros ansiolíticos

Efecto hipotensor. La disfunción renal Eliminación principal


Síntomas puede prolongar por metabolismo hepático.
Posible efecto
cardiovasculares el aclaramiento La disfunción hepática
paradójico de Retraso en el
Buspirona 15 20-30 2-11 (taquicardia, de los metabolitos. prolonga el aclaramiento
inquietud, ansiedad. inicio de acción
palpitaciones), Se recomienda del fármaco.
Efectos extrapiramidales
pero buena precaución. Evitar Se recomienda precaución.
seguridad cardiaca en IRC grave Evitar en estadio Child C

Hipnóticos no benzodiacepínicos

En estadios Child A-B la


Riesgo de
Problemas mnésicos. Riesgo de caídas. biodisponibilidad está
acumulación de
Reacciones Fenómeno de tolerancia. aumentada, el aclaramiento
metabolitos. No
paradójicas Sin efectos Usar con gran precaución está reducido y la vida media
Zolpidem 5 5-10 1,5-3 precisa ajuste de
(intranquilidad, relevantes o no usar en apnea del de eliminación, prolongada.
dosis en IRC leve.
agitación, irritabilidad, sueño, insuficiencia Dosis no superiores a 5
En el resto, reducir
alucinaciones) respiratoria grave o ictus mg/día. No se recomienda
la dosis a la mitad
en estadio Child C

Problemas mnésicos. Riesgo de caídas. Iniciar tratamiento Reducción del


Reacciones Fenómeno de tolerancia. a la mitad de dosis aclaramiento. Se
paradójicas Sin efectos Usar con gran precaución en la disfunción recomienda dosis máxima
Zopiclona 3,75 3,75-7,5 3,5-6
(intranquilidad, relevantes o no usar en apnea del renal. Riesgo de de 3,75 mg/día en
agitación, irritabilidad, sueño, insuficiencia acumulación de estadios Child A-B. No se
alucinaciones) respiratoria grave o ictus metabolitos recomienda en estadio Child C

Cefalea, somnolencia, Riesgo de caídas. En IRC leve a Amplio metabolismo


amnesia. Reacciones Fenómeno de tolerancia. moderada no se hepático. Reducción del
paradójicas Sin efectos Usar con gran precaución requiere ajuste de aclaramiento. Dosis
Zaleplón 5 5 1
(intranquilidad, relevantes o no usar en apnea del dosis. En IRC grave máxima recomendada
agitación, irritabilidad, sueño, insuficiencia no se ha estudiado 5 mg/día. Contraindicado
alucinaciones) respiratoria grave o ictus adecuadamente en estadio Child C

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R. Angora-Cañego, et al

Tabla II. Ansiolíticos e hipnóticos en pacientes geriátricos (cont.).

Rango Efectos problemáticos y recomendaciones en situaciones especiales


Dosis Vida
habitual
inicial media
de dosis Sistema Sistema Otras situaciones Uso en Uso en
(mg/día) t1/2 (h)
(mg/día) nervioso central cardiovascular relevantes insuficiencia renal insuficiencia hepática

Otros fármacos con efecto hipnótico

Anafilaxia. En IRC se recomienda


En estadios Child A-B
Congestión nasal, el uso con precaución
se recomienda reducir
1 cápsula 1-2 cápsulas. Sedación Efecto irritación conjuntival. por reducción del
Clometiazol 0,5-4 la dosis. Uso con
(192 mg) (192-384 mg) excesiva hipotensor Síndrome de abstinencia. aclaramiento.
precaución en
Riesgo de dependencia. Comenzar con
estadio Child C
Depresión del SNC dosis pequeñas

Antidepresivo usado como ansiolítico e hipnótico: trazodona (Tabla III)

BZD: benzodiacepinas; IHC: insuficiencia hepática crónica: IRC: insuficiencia renal crónica; SNC: sistema nervioso central.

La utilización de todos estos agentes debería res- de tolerancia farmacológica, que puede ocurrir con
tringirse, siempre que sea posible, al uso durante el clometiazol cuando su uso se prolonga.
periodos limitados y ajustando la dosis a la mínima
eficaz. Sistema cardiovascular
Un elemento importante a tener en cuenta con
el uso de BZD en los ancianos es el característico En general son psicofármacos seguros y no presen-
efecto de techo de dosis. En cualquier persona ma- tan efectos relevantes al respecto ni la necesidad de
yor, y especialmente si sufre alguna enfermedad ajustar dosis por ello.
neurodegenerativa como la demencia, dosis supe-
riores al equivalente de 2-3 mg/día de loracepam Otros efectos relevantes
son ineficaces y sólo incrementan la posibilidad de
efectos adversos. Si con estas dosis no se consigue Los efectos depresores respiratorios de las BZD es-
el efecto ansiolítico necesario, se deben buscar otras tán bien establecidos, pudiendo desencadenar insu-
alternativas como antidepresivos, anticonvulsionan- ficiencia respiratoria en enfermos con escasa reser-
tes o antipsicóticos. va ventilatoria. Se encuentran contraindicados en
Asimismo conviene recordar que en pacientes pacientes con síndrome de apnea obstructiva del
con enfermedades neurodegenerativas puede exis- sueño. Las BZD preferidas para tratar en pacientes
tir un fenómeno paradójico de las BZD, aumentan- con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
do la ansiedad en vez de disminuirla. son aquellas con semivida intermedia sin metaboli-
tos activos como loracepam y oxacepam.
Sistema nervioso central Con respecto a los hipnóticos no benzodiacepí-
nicos, los estudios existentes sugieren que son se-
Los efectos secundarios más importantes de las BZD guros en pacientes con EPOC leve o moderado sin
en los ancianos son la sedación diurna, que puede datos de hipercapnia crónica debido a que presen-
ser problemática sobre todo en ancianos frágiles o tan una acción más corta. La buspirona puede ser
con deterioro cognitivo, fallos mnésicos (especial- un ansiolítico seguro en este sentido porque no ori-
mente en las de vida media más corta), incoordina- gina depresión respiratoria y no interacciona con
ción motora con dificultades en la marcha y confu- otros depresores del sistema nervioso central, lo
sión. En los hipnóticos no benzodiacepínicos tam- que hace que pueda ser una alternativa en ancianos
bién se pueden encontrar similares efectos neuroló- con EPOC. Sus limitaciones residen en su potencia
gicos y reacciones paradójicas tras su instauración y en su efecto terapéutico retrasado en el tiempo.
(insomnio e inquietud psicomotora y, en algunos ca- Al igual que en los pacientes adultos, pero incre-
sos, alucinaciones). Conviene recordar el fenómeno mentándose con la edad, conviene recordar los efec-

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tos de dependencia física y psicológica, fenómenos sí poseen este efecto, que se usa en ocasiones con
de tolerancia y la clara posibilidad de síndrome de fines terapéuticos. Los antidepresivos de mayor a
abstinencia si se realiza una supresión brusca. Estas menor efecto sedante son trazodona, mirtazapina,
manifestaciones se asocian con el uso de BZD, hip- nortriptilina, fluvoxamina y paroxetina. Debido a
nóticos no benzodiacepínicos y clometiazol. su acción noradrenérgica y dopaminérgica, el bu-
propión origina un efecto contrario a la sedación y
Insuficiencia renal debe utilizarse por la mañana. Por este efecto acti-
vador, resulta especialmente útil en pacientes con
Se dispone de poca información sobre la utilización marcada apatía y anhedonia.
de la mayoría de los fármacos ansiolíticos e hipnóti- La mayor parte de los antidepresivos modernos
cos en la insuficiencia renal crónica. En general se no tiene efectos anticolinérgicos significativos, con
recomienda iniciar con dosis bajas e incrementarlas la excepción de la paroxetina, con un efecto mode-
con precaución sobre todo en estadios moderados- rado. Por el contrario, los ADT sí lo poseen de for-
graves. ma muy marcada y están contraindicados en pa-
Tanto la pregabalina como la gabapentina son cientes con deterioro cognitivo o demencia por el
fármacos anticonvulsionantes cuya excreción renal empeoramiento cognitivo y la mayor susceptibili-
es la principal vía de eliminación y requieren un dad a episodios confusionales y delirium.
ajuste de dosis preciso. Debido a la inhibición de la liberación de dopa-
mina en el circuito nigroestriado, los fármacos con
Insuficiencia hepática acción serotoninérgica, en especial los ISRS, pueden
producir sintomatología extrapiramidal y parkinso-
Salvo la pregabalina y la gabapentina, que no preci- nismo de diferente intensidad según la susceptibili-
san ajuste en cualquier estadio de insuficiencia hepá- dad de cada paciente. Algunos, como la paroxetina y
tica, el resto de psicofármacos reseñados presenta la fluoxetina, pueden ser especialmente problemáti-
una amplia biotransformación hepática, por lo que cos, sobre todo en pacientes con enfermedad de
se recomienda evitar su uso en estadios graves por el Parkinson (EP) establecida. La alternativa son fár-
riesgo de encefalopatía hepática. De todas las BZD, macos con menor efecto serotoninérgico o ninguno,
el loracepam, el lormetacepam y el oxacepam, por su como la mirtazapina o la agomelatina, o bien el bu-
vida media intermedia y al carecer de metabolitos propión, que tiene un efecto prodopaminérgico útil
activos, presentan menos riesgo de acumulación y en esta indicación. Al contrario de los ISRS, los ADT
por tanto son las BZD más seguras en esta situación. pueden ser adecuados en el tratamiento de la EP por
No se recomienda el uso de BZD de vida media larga. su efecto anticolinérgico y la ausencia de empeora-
miento del trastorno del movimiento.
El bupropión es el fármaco con mayor riesgo de
Antidepresivos (Tabla III) presentar crisis epilépticas, aunque este efecto sólo
aparece en dosis altas y en personas predispuestas.
En el momento actual, las nuevas generaciones de Por ello se recomienda evitarlo en pacientes con
antidepresivos han ocupado el puesto de preferen- enfermedad epiléptica. El resto de antidepresivos
cia en el tratamiento de los trastornos afectivos en administrados en dosis terapéuticas a pacientes an-
las personas mayores, con respecto a otros fárma- cianos presenta un riesgo de convulsión muy cerca-
cos más clásicos, como los ADT. En general son fár- no a la población general (0,1%), aunque en algunos
macos eficaces, mejor tolerados tanto a corto como a ADT, como la maprotilina o la clomipramina, el
largo plazo, más seguros y con una clara menor riesgo es más alto. La mirtazapina y la reboxetina
toxicidad en caso de sobredosis. son los antidepresivos más seguros en epilepsia.
Los ADT no se excluyen de la terapéutica geriá- Algunos estudios han vinculado el uso de anti-
trica, pero su uso ha de restringirse a situaciones en depresivos a un mayor riesgo de ictus. Se ha señala-
donde no haya otra alternativa. De ellos se prefie- do este posible efecto en los ISRS, la mirtazapina, la
ren las aminas secundarias, como la nortriptilina. venlafaxina y la trazodona.

Sistema nervioso central Sistema cardiovascular

Tanto los ISRS como los duales se caracterizan por Tanto los ISRS como los duales y la agomelatina son
presentar un bajo poder sedativo con respecto al los antidepresivos más seguros para tratar a los pa-
resto de antidepresivos existentes. Aun así, algunos cientes con cardiopatías.

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R. Angora-Cañego, et al

Tabla III. Antidepresivos en pacientes geriátricos.

Rango Efectos problemáticos y recomendaciones en situaciones especiales


Dosis
habitual
inicial
de dosis Sistema Sistema Otros efectos Uso en Uso en
(mg/día)
(mg/día) nervioso central cardiovascular relevantes insuficiencia renal insuficiencia hepática

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Efecto ansiolítico. El menos anorexígeno de los


Se recomienda iniciar el
Sin efecto sedativo. Muy buena ISRS. Posible hiponatremia
No precisa tratamiento con la dosis
Sertralina 25 50-100 Efectos extrapiramidales seguridad pero riesgo más bajo. Caídas.
ajuste mínima y vigilar tolerancia.
leves (temblor, rigidez), cardiaca Atención a interacciones con
Reducir dosis a la mitad
pero el menor de los ISRS síndrome serotoninérgico
Riesgo más alto de En IRC leve o
hiponatremia. Riesgo de moderada no precisa Iniciar con dosis mínimas.
Posible efecto sedativo. Potencial
hemorragia digestiva. ajustes. Puede existir Vigilar tolerancia.
Citalopram 10 20 Efectos extrapiramidales aumento del
Caídas. Atención a reducción del Evitar dosis superiores
leves (temblor, rigidez) intervalo QT
interacciones con aclaramiento del a 30 mg/día
síndrome serotoninérgico fármaco en IRC grave
Riesgo más alto de En IRC leve o En estadios Child A-B
hiponatremia. Caídas. moderada no precisa se recomienda dosis
Posible efecto sedativo. Potencial
Riesgo de hemorragia ajustes. Puede existir de 5 mg/día durante
Escitalopram 5 10 Efectos extrapiramidales aumento del
digestiva. Atención a reducción del las dos primeras semanas.
leves (temblor, rigidez) intervalo QT
interacciones con síndrome aclaramiento del Máximo: 10 mg/día.
serotoninérgico fármaco en IRC grave Precaución en estadio Child C
Incremento de la vida media
Efecto anorexígeno y En IRC leve o
tanto de la fluoxetina como de
pérdida de peso. Riesgo moderada no precisa
Sin efecto sedativo. su metabolito (norfluoxetina).
Buena más alto de hiponatremia. ajustes. En IRC
Posible efecto estimulante. Se recomienda iniciar el
Fluoxetina 10 20 seguridad Riesgo de hemorragia grave se aconseja
Posibles efectos extrapiramidales tratamiento con la dosis
cardiaca digestiva. Caídas. disminuir dosis
significativos (temblor, rigidez) mínima y vigilar tolerancia.
Atención a interacciones o aumentar
Reducir dosis a la mitad.
con síndrome serotoninérgico intervalo
Evitar en estadio Child C
Posible ganancia de peso. En IRC leve no precisa
Síndrome de ajustes. Reducir dosis
Posible Aumento de la
Efecto ansiolítico. discontinuación. Posible en IRC moderada.
hipotensión semivida de eliminación.
Efecto sedativo. hiponatremia pero riesgo Aumento de la vida
ortostática. Se recomienda iniciar el
Paroxetina 10 20-30 Efectos anticolinérgicos leves. más bajo. Riesgo de media del fármaco
Buena tratamiento con la dosis
Posibles efectos extrapiramidales hemorragia digestiva. en la IRC grave.
seguridad mínima y vigilar tolerancia.
significativos (temblor, rigidez) Caídas. Atención a Iniciar tratamiento
cardiaca Evitar en estadio Child C
interacciones con síndrome con dosis mínimas
serotoninérgico y vigilar
Se ha descrito elevación de
Síndrome de
Posible transaminasas en pacientes
discontinuación. Posible
Efecto ansiolítico. hipotensión normales. En IHC se recomienda
hiponatremia. Riesgo de No suele
Efecto sedativo ortostática. iniciar el tratamiento con la
Fluvoxamina 25 25-100 hemorragia digestiva. requerir ajustes
Efectos extrapiramidales Buena dosis mínima y vigilar tolerancia.
Caídas. Atención a de dosis
leves (temblor, rigidez) seguridad Reducir dosis a la mitad
interacciones con síndrome
cardiaca si es necesario. Evitar en
serotoninérgico
estadio Child C

Inhibidor no selectivo de la recaptación de serotonina

Moderada
Puede producirse
hipotensión
acumulación del Ampliamente
ortostática. Posible priapismo.
Alto efecto sedativo, fármaco. En IRC metabolizada
Contraindicado Atención a interacciones
Trazadona 25-50 50-200 ansiolítico e hipnótico. leve no requiere en el hígado.
en IAM reciente. con síndrome
Efectos anticolinérgicos ajuste de dosis. Puede precisar
Escasos pero serotoninérgico
Precaución en IRC reducción de dosis
posibles efectos
moderada o grave
arritmogénicos

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Guía de selección de psicofármacos en el anciano con patología médica concomitante

Tabla III. Antidepresivos en pacientes geriátricos (cont.).

Rango Efectos problemáticos y recomendaciones en situaciones especiales


Dosis
habitual
inicial
de dosis Sistema Sistema Otros efectos Uso en Uso en
(mg/día)
(mg/día) nervioso central cardiovascular relevantes insuficiencia renal insuficiencia hepática

Inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina

Sin efectos Efectos anticolinérgicos-


Se recomienda
Perfil estimulante. cardiovasculares like (sequedad de boca, Metabolización hepática.
precaución en IRC
Reboxetina 4 6-8 No dar por la noche. relevantes. estreñimiento). Puede precisar
moderada y grave.
Más seguro en epilepsia Posible Precaución en patología reducción de dosis
Disminuir la dosis
hipotensión prostática y glaucoma

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina

Potencial aumento Síndrome de Riesgo de Riesgo de disminución


de la tensión discontinuación. acumulación. Si IRC del aclaramiento y
arterial diastólica Reducción del leve o moderada aumento de la semivida
dosis dependiente umbral convulsivo. reducir dosis un 25%. de eliminación y de su
de forma No usar en pacientes Si IRC grave reducir metabolito activo
Posible efecto
Venlafaxina 37,5-75 75-225 idiosincrásica. con glaucoma no dosis un 50%. O-desmetilvenlafaxina.
sedativo
Escasos pero controlado. Atención En situación de En estadios Child A-B
posibles efectos a interacciones con hemodiálisis se debe debe reducirse la dosis
arritmogénicos síndrome serotoninérgico. administrar la dosis total diaria al 50%.
(QT largo, Riesgo de hemorragia después de las En estadio Child C reducir
taquicardia) digestiva sesiones dosis > 50% y vigilar

Potencial Síndrome de No es necesario


Ampliamente
aumento de la discontinuación. un ajuste en IRC
metabolizada con riesgo
tensión arterial Síndrome serotoninérgico. leve a moderada.
de disminución del
Bajo efecto diastólica menos No usar en pacientes Si IRC grave o en
Duloxetina 30 60-120 aclaramiento y de
sedativo frecuente que con glaucoma no situaciones de
la eliminación. No debe
la venlafaxina. controlado. Atención diálisis no es
utilizarse en pacientes con
Precaución en a interacciones con recomendable
cualquier grado de IHC
cardiopatías síndrome serotoninérgico su uso

Otros antidepresivos de acción dual

Moderado La eliminación del Ampliamente


Aumento del apetito
efecto hipotensor. fármaco se reduce al metabolizada con riesgo
Efecto sedativo, ansiolítico y ganancia de peso.
Edemas. 30% en pacientes de disminución del
Mirtazapina 15 15-30 e hipnótico importante. Atención a
Sin otros efectos con IRC moderada y aclaramiento y de
Más seguro en epilepsia interacciones con
cardiovasculares al 50% en pacientes la eliminación. Se
síndrome serotoninérgico
relevantes que reciben diálisis recomienda precaución

No produce sedación.
Puede producirse Ampliamente
Posible inquietud e insomnio
Sin efectos acumulación en metabolizado con
al principio. Contraindicado
cardiovasculares pacientes con IRC disminución del aclaramiento
en pacientes con crisis Útil en apatía
Bupropión 150 150-300 relevantes. leve-moderada. y acumulación de metabolitos.
epilépticas o que pueden con o sin demencia
Bajo efecto Utilizar con precaución Utilizar con precaución.
tenerlas (tumor o
hipotensor en dosis máxima En IHC la dosis no debe
traumatismo cerebral).
de 150 mg/día superar los 150 mg/día
Útil en parkinsonismos

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R. Angora-Cañego, et al

Tabla III. Antidepresivos en pacientes geriátricos (cont.).

Rango Efectos problemáticos y recomendaciones en situaciones especiales


Dosis
habitual
inicial
de dosis Sistema Sistema Otros efectos Uso en Uso en
(mg/día)
(mg/día) nervioso central cardiovascular relevantes insuficiencia renal insuficiencia hepática

Agonistas de los receptores de la melatonina y antagonista de los receptores serotoninérgicos

Se metaboliza por vía hepática.


Sin efectos adversos Contraindicado si existen
Sin efectos serotoninérgicos, datos de hepatopatía crónica.
No produce sedación.
25 25-50 cardiovasculares noradrenérgicos Utilizar con Realizar controles de función
No debe utilizarse en
Agomelatina (siempre (siempre relevantes. histaminérgicos o precaución en IRC hepática durante su
pacientes con demencia
de noche) de noche) Sin efecto anticolinérgicos. moderada-grave instauración e interrumpir
(falta de estudios)
hipotensor Sin síndrome de el tratamiento si las
discontinuación transaminasas séricas
> 3 veces o aparece ictericia

Antidepresivos tricíclicos

Ganancia de peso. Puede producir una


Moderado
Efecto sedativo. Contraindicado en Sin suficiente reducción del aclaramiento
efecto hipotensor.
Marcado efecto enfermedad prostática información. y un aumento de la
Potencial efecto
anticolinérgico. y glaucoma de ángulo En ficha técnica, semivida de eliminación.
arritmogénico.
Nortriptilina 10-25 25-75 Contraindicado en agudo. Síndrome de se recomienda Se recomienda precaución,
Contraindicado
los pacientes con abstinencia. No hemorragias reducir dosis. utilizar una dosis inicial
en IAM reciente
deterioro cognitivo digestivas. Atención a Monitorizar reducida y valorar
o alteraciones
o demencia interacciones con niveles plasmáticos tolerabilidad. Monitorizar
de la conducción
síndrome serotoninérgico niveles plasmáticos

IAM: infarto agudo de miocardio; IHC: insuficiencia hepática crónica; IRC: insuficiencia renal crónica.

Los ADT suelen producir hipotensión ortostáti- fracción de eyección. Por el contrario, está bien do-
ca, que puede ser marcada. De ellos, el que menos cumentado el efecto arritmogénico de los ADT, que
la produce es la nortriptilina, siendo por tanto útil se ha asociado a un aumento de muerte súbita de
en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva causa cardiovascular, especial pero no únicamente
que deban tomar ADT. De entre los antidepresivos en pacientes con cardiopatía isquémica. Las con-
más modernos, los que presentan mayor hipoten- traindicaciones alcanzan a los pacientes con un sín-
sión ortostática son la trazodona, la mirtazapina, la drome coronario agudo, infarto reciente o altera-
fluvoxamina y la paroxetina. La agomelatina es el ciones en la conducción. Entre los antidepresivos
que presenta menor riesgo de hipotensión no tricíclicos, la trazodona y la venlafaxina se han
La venlafaxina y, en menor medida, la duloxetina vinculado a un leve riesgo arritmogénico y recien-
pueden producir un aumento de la presión arterial temente se ha señalado la posibilidad de aumento
diastólica dependiente de dosis a partir de dosis me- del intervalo QT con citalopram y escitalopram.
dias a altas. Esto ocurre de forma idiosincrásica y Por ello, debe realizarse un control electrocar-
con independencia de si el paciente padece hiperten- diográfico del paciente tras iniciar el tratamiento
sión arterial previa. No debe excluirse a los pacientes antidepresivo.
hipertensos del posible beneficio de estos fármacos,
aunque sí han de someterse a controles rutinarios Otros efectos relevantes
de la tensión arterial, sobre todo con dosis altas.
En general, todos los antidepresivos modernos Aunque la mayoría de los antidepresivos tienen a
ejercen mínimos efectos sobre la conducción car- largo plazo un efecto neutro sobre el apetito y el peso,
diaca y prácticamente carecen de efectos sobre la en algunos este efecto es relevante. La mirtazapina

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Guía de selección de psicofármacos en el anciano con patología médica concomitante

y, en menor medida, la paroxetina producen au- ISRS como en los duales, a excepción de la venla-
mento de peso. El aumento de peso producido por faxina, la trazodona y el bupropión; dado el riesgo
estos fármacos pueden significar también un incre- de acumulación por prolongación de la semivida,
mento de la glucemia. La fluoxetina, por el contra- se recomienda una reducción de la dosis desde el
rio, puede producir una disminución del apetito y inicio y su utilización con precaución.
el peso. La sertralina es el menos anorexígeno de En la ficha técnica de los ADT se recomienda re-
los ISRS. Los antidepresivos con menor efecto so- ducir la dosis o utilizar con precaución sin hacer
bre el peso son la venlafaxina, la duloxetina y, espe- mención al grado de insuficiencia renal subyacente.
cialmente, el bupropión y la agomelatina.
La hiponatremia producida por antidepresivos Insuficiencia hepática
es una eventualidad a la que se le ha prestado poca
atención y que puede llegar a ocurrir, con mayor o En general se recomienda su uso con precaución en
menor intensidad, hasta en un 25% de los ancianos estadios leves a moderados y evitar en estadios gra-
que toman ISRS, especialmente fluoxetina, citalo- ves. Los antidepresivos de mayor riesgo de acumu-
pram y escitalopram. En general, deben hacer con- lación hepática son principalmente los duales (ven-
troles iónicos de forma regular a todos los ancianos lafaxina, duloxetina y bupropión) y la agomelatina.
que toman antidepresivos y especialmente durante Tanto con venlafaxina como con bupropión se reco-
las primeras semanas, cuando el riesgo es mayor. mienda la reducción de la dosis total diaria hasta un
Se ha vinculado el uso de determinados antide- 50% en situaciones leves. La duloxetina no debe uti-
presivos a la producción de dislipemia, entre ellos lizarse en pacientes con cualquier grado de insufi-
los ADT, paroxetina, mirtazapina y, en alguna ma- ciencia hepática. La agomelatina requiere los cono-
yor medida. venlafaxina. El bupropión sería el anti- cidos controles de transaminasas detallados en su
depresivo más seguro en este sentido. ficha técnica y debería usarse con precaución o no
Debido al contenido de serotonina en las plaque- administrarse a pacientes con hepatopatía significa-
tas, los fármacos con acción serotoninérgica tienen tiva. En pacientes sin hepatopatía constituye un me-
efectos de antiagregación plaquetaria. Aunque esta dicamento tan seguro en ancianos como en adultos.
acción puede ser beneficiosa en determinadas cir- No hay guías de dosificación de ADT en pacien-
cunstancias, también se ha vinculado a la produc- tes con hepatopatía. Debido al importante metabo-
ción de hemorragias digestivas, tanto por sí mismos lismo hepático de estos fármacos, cualquier situa-
o en pacientes que toman además antiinflamatorios ción de insuficiencia puede producir una reducción
no esteroideos. El riesgo alcanza a los ISRS y la ven- del aclaramiento y un aumento de la semivida de
lafaxina. Los ADT parecen seguros a este respecto. eliminación, por lo que se recomienda utilizar una
Aunque todos los antidepresivos pueden incre- dosis inicial reducida y valorar la tolerabilidad.
mentar genéricamente el riesgo de caídas, éste pa-
rece ser mayor con los ISRS por un mecanismo aún
no bien aclarado. Eutimizantes (Tabla IV)
Es importante recordar que los fármacos seroto-
ninérgicos (incluyendo los tricíclicos) han de evi- Los fármacos anticonvulsionantes estabilizadores del
tarse en conjunción con inhibidores de la mono- estado de ánimo o eutimizantes no solo están indi-
aminooxidasa A o B, como selegilina y rasagilina, o cados para el tratamiento de los trastornos bipolar
el antibiótico linezolid, debido al riesgo de desenca- o esquizoafectivo, sino que en la población geriátri-
denar un síndrome serotoninérgico, que es una com- ca también se usan en ocasiones para controlar la
plicación potencialmente mortal. agitación y otros síntomas conductuales en pacien-
Los antidepresivos de vida media corta pueden tes con demencia.
producir un síndrome de discontinuación cuando De la amplia gama existente los más utilizados en
se suspenden bruscamente. Se ha de prestar espe- las personas de edad son el litio, el ácido valproico y
cial atención a la paroxetina, la venlafaxina y la du- la lamotrigina. En muchas ocasiones se necesita ajus-
loxetina. La sertralina y especialmente la agomela- tar la pauta de tratamiento de estos tres fármacos de-
tina son más seguras en este sentido. bido a la comorbilidad que presenta esta población y
los tratamientos concomitantes que recibe.
Insuficiencia renal
Sistema nervioso central
En general, en situaciones de grado leve a modera-
do no es necesario un ajuste de dosis tanto en los El litio puede producir problemas cognitivos, espe-

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Tabla IV. Eutimizantes en pacientes geriátricos.

Rango Efectos problemáticos y recomendaciones en situaciones especiales


Dosis
habitual
inicial
de dosis Sistema Sistema Otros efectos Uso en Uso en
(mg/día)
(mg/día) nervioso central cardiovascular relevantes insuficiencia renal insuficiencia hepática

Sedación moderada.
Posible ganancia de peso. Contraindicado en
Síntomas Puede producir arritmias.
Precaución en diabetes insuficiencia renal aguda.
extrapiramidales No recomendable
mellitus. Posible diabetes Si IRC moderada
Carbonato Según tasa (temblor). el empleo en pacientes No precisa
200 insípida neurogénica. disminuir dosis al 50%.
de litio sanguínea Neurotoxicidad. con insuficiencia ajuste de dosis
Riesgo de hipotiroidismo Si IRC grave disminuir
Alteración de cardiaca grave o
y nefropatía con la dosis al 75% o no dar.
funciones cognitivas. arritmia preexistente
administración prolongada Es dializable
Debilidad muscular

Posible ganancia de peso. No requiere


Sedación.
Sin efectos Alteraciones hematológicas ajuste de dosis en
Ácido valproico 200 200-1.200 Temblor. Ataxia. Contraindicado
relevantes (trombocitopenia) leves, IRC leve o moderada.
Debilidad muscular
dosis dependientes Es dializable

Exantema cutáneo leve (10%).


Produce alteración Precisa ajuste de
Exantema cutáneo grave
del intervalo PR, por dosis e instauración
(síndrome de Stevens- Precisa ajuste
Sedación lo que habrá que usar más lenta.
Johnson) raro (0,1%). Riesgo de dosis si IRC
Lamotrigina 25 100-200 moderada. con precaución en En estadio Child B
incrementado con el uso moderada o grave.
Ataxia pacientes con arritmias. ajustar dosis al 50%.
concomitante de ácido Es dializable
Usar con precaución En estadio Child C
valproico. Conviene hacer
en insuficiencia cardiaca ajustar dosis al 75%
revisiones oftalmológicas

IHC: insuficiencia hepática crónica; IRC: insuficiencia renal crónica.

cialmente de atención, velocidad de proceso, orien- En caso de insuficiencia cardiaca grave no se


tación y memoria. Estos efectos son más relevantes aconseja el uso de litio y la lamotrigina debe admi-
en pacientes con deterioro cognitivo previo o con nistrarse con precaución.
demencia, sobre todo en población muy anciana. El uso de ácido valproico es seguro en pacientes
Los anticonvulsionantes también pueden producir con cardiopatía.
dificultades cognitivas. Este efecto se puede orde-
nar, desde mayor a menor, en: topiramato > carba- Otros efectos relevantes
macepina > ácido valproico > lamotrigina.
El litio puede causar efectos extrapiramidales En el tratamiento con litio de enfermos con altera-
como temblor en sujetos normales. Esta circuns- ciones endocrinas como la diabetes mellitus, se exi-
tancia suele verse agravada en ancianos con EP u ge una monitorización cuidadosa de la glucemia
otros trastornos del movimiento. El ácido valproico por el potencial efecto hiperglicemiante de este fár-
también puede causar temblor. maco. En pacientes que presentan hipotiroidismo
se necesita monitorizar regularmente los niveles de
Sistema cardiovascular hormonas tiroideas por el posible agravamiento
de este trastorno que el tratamiento con litio puede
El litio ha de usarse con precaución en pacientes producir.
con patología cardiovascular, especialmente en su- Los pacientes con obesidad a los que se va a ad-
jetos con arritmias, debido al potencial arritmóge- ministrar litio deberán controlar con mayor exigen-
no del fármaco. Situación similar ocurre con la la- cia el sobrepeso, por el efecto de ganancia de peso
motrigina, que puede producir un alargamiento del que puede producir el fármaco. Los anticonvulsio-
intervalo PR, por lo que esta eventualidad ha de te- nantes también pueden producir este efecto. Se pue-
nerse también en cuenta. den ordenar, de mayor a menor ganancia de peso,

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Guía de selección de psicofármacos en el anciano con patología médica concomitante

en: ácido valproico > carbamacepina > lamotrigina. sidad de usar fármacos antipsicóticos en esta edad
El topiramato tiene efecto de perdida de peso. es muy frecuente.

Insuficiencia renal Sistema nervioso central

El aclaramiento de litio puede verse bastante afec- Los antipsicóticos pueden provocar sedación. Se
tado por la edad, de manera que las dosis de este pueden ordenar de mayor a menor efecto sedativo:
fármaco necesarias para alcanzar niveles terapéuti- clozapina > quetiapina > olanzapina > amisulpirida
cos no tóxicos en el anciano sin problemas renales > risperidona = paliperidona > ziprasidona > aripi-
suelen ser muy inferiores a las del adulto, especial- prazol.
mente si se inicia la prescripción por primera vez La capacidad de producir efectos anticolinérgi-
en la edad avanzada. En ancianos con insuficiencia cos está presente en determinados antipsicóticos,
renal se debe prestar especial atención y seguir la especialmente los convencionales. De entre los atí-
recomendación de no administrarlo en caso de in- picos, los que menos producen este efecto son la
suficiencia renal aguda. En caso de insuficiencia re- risperidona, la paliperidona, la quetiapina y el ari-
nal crónica se realizarán ajustes de dosis según la piprazol. El uso de olanzapina deberá hacerse con
afectación renal y las tasas sanguíneas del fármaco. cierta precaución por poseer un efecto anticolinér-
Si la insuficiencia es moderada, la dosis de litio se gico dependiente de la dosis, aunque en general no
disminuirá al 50%. En insuficiencia renal grave se re- resulta clínicamente relevante.
ducirá al 75% o incluso se retirará el fármaco, ya Es conocida la capacidad de producir sintomato-
que en estos casos no sólo se produce una acumula- logía extrapiramidal de los antipsicóticos, en espe-
ción plasmática de litio, sino que además éste au- cial de los convencionales. Este problema se agrava
menta su potencial nefrotóxico que agrava a su vez notablemente en los pacientes con trastornos del
la enfermedad renal. movimiento, como la EP o la demencia por cuerpos
El ácido valproico es un fármaco seguro en caso de Lewy. Pese a este efecto, y por su rapidez de ac-
de insuficiencia renal moderada, aunque precisa ción, los fármacos convencionales pueden utilizarse
ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal grave. de forma puntual ante estados de agitación o graves
La lamotrigina se excreta por vía renal, por lo alteraciones comportamentales. En muchos casos
que es necesario disminuir su dosis a partir de la se prefiere el uso de zuclopentixol oral a haloperi-
insuficiencia renal moderada. dol, por su mayor capacidad de controlar conductas
El litio, el ácido valproico y la lamotrigina son disruptivas.
dializables, por lo que se pueden administrar en pa- Para el uso continuado, los antipsicóticos atípi-
cientes sometidos a hemodiálisis. cos tienen una menor inducción de efectos extrapi-
ramidales, pero no deja de estar presente en mu-
Insuficiencia hepática chos casos. Se pueden ordenar de mayor a menor
producción de efectos extrapiramidales: risperido-
En los pacientes con hepatopatía está contraindica- na = amisulpirida > olanzapina > paliperidona > zi-
do el empleo de ácido valproico, mientras que la la- prasidona > aripiprazol > quetiapina.
motrigina precisa un ajuste de dosis en estadios B y En los pacientes con EP y psicosis se ha extendi-
C de Child. En estos casos, el fármaco recomenda- do el uso de quetiapina por su escasa capacidad de
do es el litio, que carece de efectos adversos sobre el producir sintomatología extrapiramidal. Sin em-
hígado al no precisar metabolización y excretarse bargo, la capacidad de suprimir síntomas positivos
casi en su totalidad por el riñón. como delirios y alucinaciones en las dosis toleradas
de forma aguda es también limitada. Por ello, en el
caso de que los delirios o alucinaciones no cedan de
Antipsicóticos (Tabla V) manera adecuada con este fármaco, la ziprasidona
o el aripiprazol son una opción adecuada.
En la población anciana se pueden observar sínto- Un caso particular lo constituyen los pacientes
mas psicóticos en una gran variedad de situaciones afectos de demencia por cuerpos de Lewy, que son
clínicas que incluyen, entre otros, la esquizofrenia especialmente sensibles a los efectos extrapirami-
de inicio juvenil, la de inicio tardío, el trastorno de- dales de los neurolépticos. En estos casos, el anti-
lirante, la depresión psicótica, los trastornos bipo- psicótico con menos riesgo es la quetiapina, y el que
lares, el delirium y las alteraciones psicológicas y más, la risperidona. En muchas ocasiones no se
conductuales en las demencias. Por tanto, la nece- puede usar ningún antipsicótico en esta enferme-

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R. Angora-Cañego, et al

Tabla V. Antipsicóticos en pacientes geriátricos.

Rango Efectos problemáticos y recomendaciones en situaciones especiales


Dosis
habitual
inicial
de dosis Sistema Sistema Otros efectos Uso en Uso en
(mg/día)
(mg/día) nervioso central cardiovascular relevantes insuficiencia renal insuficiencia hepática

Síntomas extrapiramidales Seguro en general. No precisa ajuste


No precisa
Haloperidol 0,5 1-6 marcados. Riesgo de Riesgo de Hiperprolactinemia de dosis en estadios
ajuste de dosis
discinesia tardía hipotensión Child A y B

Sedación. Síntomas No precisa ajuste


Hiperprolactinemia. No precisa ajuste
extrapiramidales Riesgo de de dosis. Usar con
Zuclopentixol 5 5-20 Priapismo. Ganancia de dosis en estadios
moderados. Riesgo hipotensión precaución en vía
de peso moderada Child A y B
de discinesia tardía intramuscular

Síntomas Hipotensión Precisa ajuste de dosis. En


Riesgo de hiperglucemia.
extrapiramidales moderada. Reducir la dosis estadios Child B y C precisa
Hiperprolactinemia.
Risperidona 0,25-0,5 2-3 significativos dosis Atención en al 50% si IRC reducir dosis al 50%. Dosis
Ganancia de peso
dependientes. Sin fibrilación moderada o grave máxima: 2 mg/día. Incrementos
moderada
efectos anticolinérgicos auricular de 0,5 mg/dos veces al día

Precisa ajuste de dosis.


Menos síntomas Menos hiperprolactinemia
Si IRC leve dar 3 mg/día.
extrapiramidales Menor riesgo y problemas metabólicos Precisa ajuste de dosis.
Si IRC moderada dar
Paliperidona 3 3-6 que la risperidona. de hipotensión que la risperidona. En estadios Child B y C
3 mg/día a días
Sin efectos que la risperidona Escasos problemas precisa reducir dosis al 50%
alternos. Si IRC grave
anticolinérgicos cerebrovasculares
no se recomienda

Sedación moderada. Riesgo de hiperglucemia Precisa ajuste de dosis.


Hipotensión No precisa
Olanzapina 2,5 5-10 Efecto anticolinérgico y dislipemia. Ganancia En estadios Child B y C
leve ajuste de dosis
dosis dependiente de peso importante reducir dosis al 50%

Riesgo de dislipemia.
Ganancia de peso
Sedación En estadios Child B y C
moderada. No produce
importante. Hipotensión No precisa reducir dosis al 50%.
Quetiapina 25 75-200 hiperprolactinemia.
Sin efectos moderada ajuste de dosis Dosis inicial de 12,5 mg/día
El menos vinculado
anticolinérgicos e incrementar lentamente
con problemas
cerebrovasculares

No sedativo. Muy buen perfil metabólico.


Seguro en general.
Buen perfil cognitivo. Sin ganancia de peso. No precisa No precisa
Aripiprazol 5 5-10 Riesgo escaso
Sin efectos Escasos problemas ajuste de dosis ajuste de dosis
de hipotensión
anticolinérgicos cerebrovasculares

No aumenta la vida
media. Evitar en IRC
Alargamiento del Muy buen
grave. Las fluctuaciones
Sedación moderada. intervalo QT dosis perfil metabólico.
de electrolitos predisponen No precisa ajuste de dosis
Ziprasidona 20 100 No tiene efectos dependiente. No produce
a arritmias graves al en estadios Child A y B
anticolinérgicos No produce hiperprolactinemia.
tener como factor
hipotensión Posible pérdida de peso
asociado aumentado
el intervalo QT

Precisa ajustar dosis.


Sedación moderada. Hipotensión
Si IRC leve reducir dosis
Síntomas leve/moderada. Hiperprolactinemia.
al 50%. Si IRC moderada No precisa ajuste de dosis
Amisulpirida 100 200-400 extrapiramidales Alargamiento del Ganancia de peso
reducir dosis un 75%. en estadios Child A y B
significativos intervalo QT dosis moderada
Si IRC grave evitar
dosis dependientes dependiente
su administración

IHC: insuficiencia hepática crónica; IRC: insuficiencia renal crónica.

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Guía de selección de psicofármacos en el anciano con patología médica concomitante

dad. Conviene recordar la eficacia de la rivastigmi- La mayoría de los antipsicóticos atípicos prolon-
na, un inhibidor de la acetilcolinesterasa (IACE), en gan la repolarización ventricular que se manifiesta
los síntomas psicóticos que aparecen en este tras- en el electrocardiograma por un aumento del inter-
torno, especialmente las alucinaciones, sobre todo valo QT. La ziprasidona y, en menor medida, la
con las dosificaciones superiores, que se consiguen amisulpirida, prolongan el intervalo QT y aunque
mejor con la administración en forma de parche no provocan muerte súbita per se en dosis estánda-
transdérmico. res, no se deben administrar en caso de que el pa-
En ancianos con epilepsia se debe extremar la ciente presente arritmias, infarto de miocardio re-
atención respecto al tratamiento anticonvulsionan- ciente, insuficiencia cardiaca descompensada o esté
te por la disminución del umbral convulsivo que tomando antiarrítmicos. Los antipsicóticos más se-
provocan muchos antipsicóticos, especialmente los guros en estos casos son el haloperidol, la risperi-
convencionales y la clozapina. Los atípicos y el ha- dona, la paliperidona, la olanzapina y el aripiprazol,
loperidol tienen un riesgo más bajo. que aumentan poco el intervalo QT y no provocan
Continúa el debate sobre el posible incremento arritmias ventriculares. Sin embargo, la administra-
del riesgo cerebrovascular de los antipsicóticos en ción de risperidona en pacientes geriátricos afectos
pacientes afectos de demencia, sin conclusiones de fibrilación auricular puede incrementar la activi-
relevantes al respecto. Este riesgo está vinculado a dad trombogénica.
los pacientes con demencia, en especial los más En caso de estados de agitación o importante al-
ancianos, y no a las personas mayores con otras teración conductual se podrá usar haloperidol de
enfermedades mentales susceptibles de recibir es- forma bastante segura, incluso durante la fase agu-
tos tratamientos, como son la esquizofrenia o el da e inestable de una cardiopatía.
trastorno bipolar. El riesgo es igual o superior para
los antipsicóticos convencionales que para los atí- Otros efectos relevantes
picos, por lo que aquéllos no constituyen una alter-
nativa y su uso ha de ser excepcional. De los estu- En los años recientes se han evidenciado los efectos
dios publicados al respecto, la quetiapina es el an- indeseables de los antipsicóticos, especialmente de
tipsicótico atípico menos vinculado a este riesgo, los atípicos, sobre el metabolismo de glúcidos y lí-
seguido del aripiprazol, y el que más, la olanzapina, pidos. Los pacientes con diabetes mellitus o intole-
siempre con cifras de incremento de riesgo reales rancia a la glucosa que precisen tratamiento con
pero pequeñas. antipsicóticos deben extremar la atención si toman
olanzapina y, aunque en menor medida, risperido-
Sistema cardiovascular na y quetiapina. La ziprasidona y el aripiprazol son
los antipsicóticos más seguros a este respecto.
Si bien la seguridad cardiológica de los antipsicóti- Los pacientes afectos de dislipemias deberán ser
cos atípicos es en general alta, se debe tener pre- seguidos muy de cerca si toman olanzapina o que-
caución con estos fármacos en los pacientes con tiapina. La risperidona, la paliperidona y sobre todo
patología cardiovascular preexistente. la ziprasidona y el aripiprazol no alteran el metabo-
La labilidad vascular propia del anciano hace lismo de los triglicéridos
que éste sea muy sensible a los efectos hipotensores En pacientes obesos o con sobrepeso se habrá de
de los antipsicóticos, que se pueden ordenar, de considerar el posible incremento de peso que la
mayor a menor efecto hipotensor, en: clozapina > mayoría de los antipsicóticos producen. El orden de
quetiapina > amisulpirida > risperidona > paliperi- gradación, de mayor a menor incremento de peso,
dona > olanzapina > ziprasidona = aripiprazol. es: olanzapina > quetiapina > risperidona = palipe-
Los pacientes que padecen insuficiencia cardiaca ridona > amisulpirida > aripiprazol > ziprasidona.
suelen estar en tratamiento con fármacos antihi- Fármacos como la olanzapina pueden estar mejor
pertensivos, por lo que en caso de precisar un an- indicados en el caso de pacientes con síndrome
tipsicótico se deberá optar por los que estén libres constitucional o pérdida significativa de peso por
de bloqueo α-adrenérgico, como el aripiprazol, para enfermedad médica crónica.
evitar la hipotensión sobreañadida. No obstante, se La hiperprolactinemia es otro factor relevante.
podrán usar con precaución la risperidona, la olan- En caso de osteoporosis se procurará evitar los an-
zapina y la quetiapina. Como regla general habrá de tipsicóticos con mayor capacidad de producir hi-
evaluarse la indicación y dosis del antihipertensivo perprolactinemia, como la risperidona y la amisul-
durante el tratamiento con fármacos antipsicóticos pirida. En estos casos son de elección la quetiapina,
y, muy especialmente, al principio de éste. la ziprasidona y el aripiprazol.

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R. Angora-Cañego, et al

Tabla VI. Antidemenciales en pacientes geriátricos.

Rango Efectos adversos más significativos y situaciones especiales


Dosis inicial habitual
(mg/día) de dosis Sistema Sistema Otros efectos Uso en Uso en
(mg/día) nervioso central cardiovascular relevantes insuficiencia renal insuficiencia hepática

Inhibidores de la acetilcolinesterasa

Síncopes. Precaución Amplio metabolismo


No son relevantes. Precaución si
ante la existencia de No requiere hepático. No suele
Precaución en antecedentes de úlcera
bradicardia, síncopes ajustes de dosis. requerir ajuste de dosis
Donepecilo 5 10 pacientes con gastroduodenal activa
previos, bloqueo Precaución sólo en estadios Child A-B.
historia de (6 meses previos),
senoauricular o en IRC grave Precaución en
epilepsia asma o EPOC
auriculoventricular estadio Child C

Precaución si
Síncopes. Precaución Excreción renal
No son relevantes. antecedentes de úlcera Mínima implicación
3 6-12 ante la existencia de como principal vía
Precaución en gastroduodenal activa del metabolismo
(formas orales). (formas orales). bradicardia, síncopes de eliminación.
Rivastigmina pacientes con (6 meses previos), hepático.
4,6 (forma 9,5 (forma previos, bloqueo Valorar reducción
historia de asma o EPOC. No precisa
transdérmica) transdérmica) senoauricular o de dosis en IRC
epilepsia Forma en parche ajuste de dosis
auriculoventricular moderada-grave
transdérmico preferible

El 75% se metaboliza
El 25% presenta en el hígado. En estadio
Síncopes. Precaución
No son relevantes. Precaución si metabolismo renal. Child A no precisa ajuste
ante la existencia de
Precaución en antecedentes de úlcera Si IRC leve de dosis. En estadio Child B
bradicardia, síncopes
Galantamina 8 24 pacientes con gastroduodenal activa o moderada iniciar dosis de 4 mg/día
previos, bloqueo
historia de (6 meses previos), no precisa por la mañana. Subir de
senoauricular o
epilepsia asma o EPOC ajustes de dosis. forma gradual sin superar
auriculoventricular
Evitar en IRC grave 16 mg/día. En estadio
Child C está contraindicado

Antagonista de los receptores NMDA del glutamato

Metabolismo renal.
En IRC leve no es
No son relevantes. No precisa
Hipertensión. Control del pH urinario. necesario ajuste
Precaución en reducción de dosis
Taquicardia. Variaciones drásticas de dosis. En IRC
Memantina 5 20 pacientes con en estadios Child A.
Precaución en en el pH originan moderada reducir
antecedentes Precaución en
IAM reciente e ICC cambios en la eliminación a 10 mg/día.
de epilepsia estadios más avanzados
No recomendado
en IRC grave

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IAM: infarto agudo de miocardio; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; IHC: insuficiencia hepática crónica; IRC: insuficiencia renal crónica.

Insuficiencia renal el caso de la risperidona y su metabolito activo hi-


droxilado 9-hidroxi-risperidona, en el que se reco-
La mayoría de los antipsicóticos son liposolubles y mienda disminuir la dosis al 50% en caso de insufi-
se excretan por vía hepatobiliar, mientras que sus ciencia renal grave. La amisulpirida también tiene
metabolitos hidroxilados en el hígado se eliminan un metabolito activo, por lo que se debe disminuir
por vía renal. Así pues, la mayor parte de los antip- la dosis al 50% en caso de insuficiencia renal mode-
sicóticos pueden usarse con seguridad en caso de rada y evitar su administración en la insuficiencia
insuficiencia renal. Sólo en las moléculas que tie- renal grave.
nen metabolitos activos que precisan eliminación No precisan ajuste de dosis el haloperidol, el zu-
renal se pueden producir situaciones de acúmulo clopentixol oral, la olanzapina, la quetiapina ni el
en plasma y toxicidad en caso de nefropatía. Este es aripiprazol.

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Guía de selección de psicofármacos en el anciano con patología médica concomitante

Otro mecanismo que afecta al tratamiento far- son importantes. Con respecto a los pacientes con
macológico en caso de insuficiencia renal grave es epilepsia se recomienda precaución porque también
la alteración de electrolitos, que aumenta el riesgo puede actuar como proconvulsionante.
de arritmias. En estas situaciones se debe restringir
el uso de ziprasidona, que prolonga, en mayor me- Sistema cardiovascular
dida que el resto de atípicos, el intervalo QT.
Los IACE tienen efectos vagotónicos y pueden pro-
Insuficiencia hepática ducir bradicardia. Estos efectos revisten importan-
cia en aquellos pacientes con anomalías en la con-
La mayoría de los antipsicóticos son liposolubles y ducción supraventricular, como en el síndrome del
precisan biotransformación en componentes más seno enfermo. Los IACE deben evitarse en los pa-
polares para poder excretarse por vía hepatobiliar. cientes con alteraciones arritmogénicas objetivadas
En caso de insuficiencia hepática, la metabolización o con episodios sincopales inexplicables. El fárma-
de los antipsicóticos y de sus metabolitos activos se co más vinculado a este efecto, aunque el resto no
encuentra disminuida, produciéndose un aumento está desprovistos de él, es el donepecilo.
de la concentración plasmática con riesgo de toxici- La memantina puede ocasionar hipertensión, ta-
dad. Rara vez se requiere la interrupción del trata- quicardia, posibilidad de trombosis venosa o trom-
miento. boembolismos. Dado que en la mayoría de los estu-
Los antipsicóticos más seguros, que no precisan dios realizados se excluyeron pacientes con ante-
ajuste de dosis en estadios A y B de Child, son la cedentes de cardiopatía isquémica e insuficiencia
ziprasidona, la amisulpirida y el aripiprazol, pero cardiaca congestiva, los datos disponibles son limi-
también antipsicóticos convencionales como el ha- tados, por lo que se recomienda precaución y la su-
loperidol y el zuclopentixol. Entre los antipsicóticos pervisión cuidadosa de su empleo.
que necesitan ajuste de dosis a partir del estadio B
de Child se encuentran la risperidona, la olanzapi- Otros efectos relevantes
na y la quetiapina, que precisan una disminución
de dosis del 50%. En estadio C ya se aprecia cierto El aumento de la actividad colinérgica estimula la
grado de encefalopatía, lo que obliga a vigilar los ni- secreción de jugos gástricos y, por tanto, se incre-
veles plasmáticos de todos ellos. menta teóricamente el riesgo de úlcera péptica. Por
este motivo se recomienda utilizar los IACE con
precaución en pacientes con antecedentes previos
Antidemenciales (Tabla VI) de úlcera péptica activa o que toman antiinflamato-
rios no esteroideos.
Los fármacos aprobados en la enfermedad de Al- Los IACE pueden originar broncoconstricción,
zheimer (y en la demencia parkinsoniana en el caso motivo por el cual se recomienda precaución en
de la rivastigmina) son los IACE donepecilo, rivas- pacientes con EPOC, asociada a hiperreactividad
tigmina y galantamina, así como la memantina, un bronquial o asma bronquial crónica.
antagonista de los receptores de NMDA del gluta- En pacientes tratados con memantina, se debe
mato. En general son fármacos seguros y con pocos controlar el pH urinario y todas aquellas situacio-
efectos adversos e interacciones. De ellos, el que nes que pudieran producir cambios en éste, puesto
posee un mejor perfil de interacciones es la rivas- que su modificación puede dar lugar a variaciones
tigmina. en la eliminación del fármaco.

Sistema nervioso central Insuficiencia renal

No hay efectos problemáticos relevantes de los Con los datos disponibles, no es necesario el ajuste
IACE sobre el sistema nervioso central. Sólo se ha de dosis en pacientes en estadios leve a moderado
descrito la posibilidad de disminuir el umbral con- que reciben donepecilo o galantamina. La rivastig-
vulsivo, por lo que la relación riesgo-beneficio de su mina se metaboliza por vía renal y puede acumular-
tratamiento en pacientes con crisis epilépticas debe se en pacientes con nefropatía significativa, motivo
evaluarse cuidadosamente. por el cual se recomienda precaución y valorar la
La memantina puede originar mareo, somnolen- reducción de dosis desde los estadios moderados.
cia, alucinaciones y confusión, pero en general sus Se debería evitar el uso de todos los IACE en esta-
efectos adversos en el sistema nervioso central no dios graves de enfermedad renal.

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R. Angora-Cañego, et al

La memantina presenta eliminación por vía re- 1. Agüera L, Cervilla J, Martín M. Psiquiatría geriátrica. 2 ed.
nal. Se recomienda ajustar su dosis en estadios de Barcelona: Elsevier-Masson; 2006.
2. Agüera L, Portillo P. Psicosis en los mayores. In Sánchez M, ed.
insuficiencia renal crónica moderada. La dosis máxi- Guía esencial de psicogeriatría. Sociedad Española de
ma diaria debe ser en estos casos de 10 mg/día. En Psicogeriatría. 1 ed. Madrid: Médica Panamericana; 2011.
estadios graves no se dispone de datos suficientes, 3. Álamo-Gonzalez C, López-Muñoz F, Guerra-Guirao JA.
Psicofarmacología en neuropsicogeriatría. In Gregorio-Gil P,
por lo que no se recomienda su uso. ed. Tratado de neuropsicogeriatría. Madrid: Ergon; 2010.
p. 27-58.
4. American Psychiatric Association. Guías clínicas para el
Insuficiencia hepática tratamiento de los trastornos psiquiátricos. Compendio 2008.
Barcelona: Ars Médica; 2008.
No hay recomendaciones específicas con respecto a 5. Catterson ML, Preskorn SH, Martin RL.
la dosificación de IACE en la insuficiencia hepática. Pharmacodynamic and pharmacokinetic consideration in
geriatric psychopharmacology. Psychiatr Clin North Am
El donepecilo presenta un amplio metabolismo he- 1997; 20: 205-18.
pático y aunque se puede seguir con la misma pauta 6. Cipriano A, La Ferla T, Futukawa TA, Signoretti A, Nakagawa A,
Churchill R, et al. Sertraline versus other antidepressive
en estadios leves a moderados, se recomienda pre- agents for depression. Cochrane Database Syst Rev 2010;
caución o evitar su administración en estadios gra- 1: CD006117.
ves. Con la galantamina no es necesario el ajuste en 7. Cohen LM, Tessier EG, Germain MJ, Levy NB. Update on
psychotropic medication use in renal disease. Psychosomatics
etapas leves de enfermedad hepática, pero se reco- 2004; 45: 34-48.
mienda no superar los 16 mg/día en estadios mode- 8. Coupland C, Dhiman P, Morriss R, Arthur A, Barton G,
rados y evitar su uso en hepatopatía grave. En cuan- Hippisley-Cox J. Antidepressant use and risk of adverse
outcomes in older people: population based cohort study.
to a la rivastigmina, no requiere ajuste de dosis y es BMJ 2011; 343: d4551.
el fármaco más indicado en caso de hepatopatía. 9. Cutler NR, Narang PK. Implications of dosing tricyclic
No se dispone de información suficiente que ava- antidepressants and benzodiazepines in geriatrics. Psychiatr
Clin North Am 1984; 7: 845-61.
le la seguridad de la memantina en pacientes con 10. Dündar Y, Dodds S, Strobl J, Boland A, Dickson R, Walley T.
insuficiencia hepática crónica, por lo que su uso no Comparative efficacy of newer hypnotic drugs for the
se recomienda si la insuficiencia es significativa. short-term management of insomnia: a systematic review
and metaanalysis. Hum Psychopharmacol 2004; 19: 305-22.
11. Levenson JL. Tratado de medicina psicosomática. Vol. II.
Barcelona: Ars Médica; 2006.
12. McCue RE. Using tricyclic antidepressants in the elderly.
Conclusiones Clin Geriatr Med 1992; 8: 323-34.
13. Montgomery S, Chatamra K, Pauer L, Whalen E, Baldinetty
Debe tratarse farmacológicamente toda patología F. Efficacy and safety of pregabalin in elderly people with
generalised anxiety disorder. Br J Psychiatry 2008; 193: 389-94.
en el anciano susceptible de ello, aunque el uso de 14. Mottran P, Wilson K, Strobl J. Antidepressants for depressed
psicofármacos en pacientes mayores con enferme- elderly. Cochrane Database Syst Rev 2006; 1: CD003491.
dades concomitantes exige un mayor cuidado en la 15. Raymond CB, Wayny LD, Honcharik PL. Pharmacotherapeutic
options for the treatment of depression in patients with
elección, dosificación y seguimiento de la medica- chronic kidney disease. Nephrol Nurs J 2008; 35: 25-63.
ción. La valoración del balance entre riesgo y bene- 16. Salazar M, Peralta C, Pastor J. Tratado de psicofarmacología.
ficio debe hacerse de forma individualizada, evitan- Bases y aplicación clínica. Madrid: Médica Panamericana; 2004.
17. Salzman C. Clinical geriatric psychophamacology. 4 ed.
do estrategias de tratamiento exclusivamente en- Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005
caminadas a evitar riesgos o sesgadas por consi- 18. Schatzberg A, Nemeroff C. Tratado de psicofarmacologia.
deraciones ligadas a la edad por sí misma. En el 3 ed. Barcelona: Masson; 2006.
19. Sommer BR, Fenn H, Pompei P, DeBattista C, Lembke A,
momento actual existe una variedad suficiente de Wang P, et al. Safety of antidepressants in the elderly.
psicofármacos para que ningún paciente anciano Expert Opin Drug Saf 2003; 2: 367-83.
que lo necesite quede sin tratar adecuadamente. 20. Stahl SM. Stahl’s essential psychopharmacology: neuroscientific
basis and practical applications. 3 ed. New York: Cambridge
University Press; 2008.
21. Stahl SM. The prescriber’s guide. Stahl’s essential
psychopharmacology. 3 ed. New York: Cambridge University
Bibliografía recomendada
Press; 2009.
Aunque para la redacción de esta guía se han manejado muchas más, 22. Taylor D, Paton C, Kerwin R. The Maudsley prescribing
sugerimos al lector las siguientes fuentes bibliográficas relevantes: guidelines. 9 ed. UK: Informa Healthcare; 2007.

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Guía de selección de psicofármacos en el anciano con patología médica concomitante

Guide to selecting psychopharmaceuticals in the elderly with a concomitant medical pathology

Aim. To review the information available on the conditioning factors and precautions that must be taken when prescribing
psychopharmaceuticals in the elderly with medical comorbidities, in terms of both the drug itself and the possible
modifications that may be imposed by the physical illness.
Development. The information comes from papers published in indexed international journals, Spanish journals and texts
on psychopharmacology and psychogeriatrics. The most relevant comorbidities affect the central nervous system, cardio-
vascular system, endocrine system, respiratory apparatus and situations involving renal and hepatic failure. The events
that require special attention include: sedation, central and peripheral anticholinergic effects, extrapyramidal effects,
epilepsy, cognitive difficulties, cerebrovascular events, arterial hypo- and hypertension, cardiac conduction, metabolic
effects on glycaemia, lipids and prolactin, weight gain or loss, production of hyponatraemia, respiratory depression and
proneness to falling. Psychopharmaceuticals can produce some of these effects or make pre-existing ones worse due to a
concomitant medical disease. Information is provided about these possible events for each psychopharmaceutical
available in Spain to make it easier to select the most suitable treatment in each case.
Conclusions. The prescription of psychopharmaceuticals in the elderly with concomitant medical diseases requires greater
attention with regard to choice, dosage and treatment follow-up. Today, the range of psychopharmaceuticals available is
wide enough to ensure that, despite presenting a medical comorbidity, no elderly patient who needs treatment is excluded
from receiving it.
Key words. Comorbidity. Elderly. Psychogeriatrics. Psychopharmaceuticals.

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