Anda di halaman 1dari 19

JURUSAN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS

Nama Mahasiswa : Puput Lifvaria Panta A. Tempat Praktik : Ruang 11 Perinatologi


NIM : 170070301111048 Tanggal Praktik : 18-23 Desember 2017

A. Identitas Klien
Nama Bayi : By. A
Lahir/Usia : 13 Desember 2017/5 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
No. Register : 11371189
No. Gelang : 627xx
Tanggal Masuk : 16 Desember 2017
Tanggal Pengkajian : 18 Desember 2017
Nama Ayah : Tn. T
Nama Ibu : Ny. R
Alamat : Jl. Terusan Putra Yudha RT 6/13 Sukun, Malang
Suku : Indonesia
Bahasa Utama : Bahasa Jawa dan bahasa Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan Ayah : Tidak terkaji
Pekerjaan Ibu : IRT
Usia Ayah/Ibu : 38 th/28 th
Diagnosa Medis : NKB/BBLR/SMK, neonatus pneumonia
B. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Bayi rujukan dari RS Ibu dan Anak Melati Husada dengan diagnosa
NKB/BBLR/SMK+asfiksia+CHD+GI problem. Bayi lahir secara SC pada tanggal 13 Desember 2017
pukul 05.20 WIB atas indikasi PEB. Saat lahir, bayi menangis lemah, sianosis, muntah darah 2x,
sesak sejak 1 SMRS ditandai dengan napas cepat dan adanya retraksi dinding dada. Selama di RS
Melati Husada, bayi diberikan terapi berupa: IVFD D10% 0,18 200 cc/24 jam, cefotaxime 2x100 mg
IV, ranitidine 3x0,2 cc IV, KCl, Ca Gluconat, dan O2 0,5 lpm. Saat dilakukan pengkajian, bayi
ditempatkan di infant warmer dan menggunakan )2 on CPAP PEEP 6 cmH2O FiO2 21%. Bayi
mendapatkan terapi berupa: IVFD CN 12,5%+KCl 7,4%+Ca Gluconas 10% 230 cc/24 jam, amino
steril 3x160 cc, gentamicin 1x12 mg, vit K 1x1 mg (selama 3 hari), ampicilin sulbactam 3x160 mg.
C. Riwayat Klien
Apgar Score : 5-7
Usia gestasi : 39-40 minggu
Berat Badan Lahir : 2390 gram
Panjang Lahir : 46 cm
D. Riwayat Kehamilan
Perawatan Antenatal (ANC) :  Teratur □ Tidak teratur
Tempat Pemeriksaan (ANC) : Bidan
Komplikasi kehamilan : □ Diabetes □ Eklamsi □ Jantung  Hipertensi
□ Lainnya, sebutkan ..........................................
E. Riwayat Persalinan yang Lalu
No BB lahir Jenis Jenis Komplikasi Kondisi Riwayat
Kelamin Persalinan Persalinan Imunisasi
1 Tdk terkaji Laki-laki Normal Tdk ada Baik Lengkap
2 Tdk terkaji Perempuan Normal Tdk ada Meninggal usia -
1 bulan karena
infeksi paru
3 2390 Perempuan SC Hipertensi
F. Pengkajian Fisik Neonatus
1. Keadaan umum : tampak lemah
a. Kesadaran : 456
b. Tanda-tanda vital
TD : - mmHg Nadi : 136x/menit PB : 46 cm
Suhu : 36,5°C RR : 48x/menit BB : 2390 gram
2. Kulit
a. Warna kulit :  Pink □ Pucat □ Kuning □ Mottled
b. Sianosis : □ Pada kuku  Pada sekitar mulut □ Pada sekitar mata
□ Ekstremitas atas □ Ekstremitas bawah □ Pada seluruh tubuh
Kemerahan (rash) :  Ada, sebutkan pada kedua pipi □ Tidak ada
c. Tanda lahir : Tidak ada
d. Turgor kulit :  Elastis □ Tidak elastis □ Edema
e. Suhu : 36,5 °C
3. Leher dan kepala
a. Lingkar kepala : 31 cm
b. Fontanel anterior :  Lunak □ Tegas □ Datar □ Menonjol □ Cekung
c. Satura sagital :  Tepat □ Terpisah □ Menjauh □ Tumpang Tindih
d. Gambaran wajah :  Simetris □ Asimetris
e. Caput succeddeneum : tidak ada
f. Cephal hematoma : tidak ada
g. Telinga : Normal □ Abnormal □ Lainnya, sebutkan:..................................
h. Hidung :  Simetris □ Asimetris □ Keluaran □ Nafas cuping hidung
i. Mata :  Bersih □ Keluaran □ Ikterik □ Perdarahan
□ Jarak interkantus: .......... cm
j. Mulut : □ Bibir sumbing □ Sumbing langit-langit/palatum (Normal)
Mukosa Mulut: □ Lembab  Kering
4. Dada dan paru
a. Bentuk :  Simetris □ Asimetris
b. Down Score :

Nilai 0 1 2
Frekuensi Nafas  ≤ 60x/mnt □ 60-80x/mnt □ ≥ 80x/mnt
Retraksi □ Tidak ada  Retraksi ringan □ Retraksi berat
Sianosis  Tidak ada □ Hilang dengan O2 □ Menetap dengan O2
Air Entry (udara masuk)  Ada □ Menurun □ Tidak terdengar
Merintih  Tidak ada □ Terdengar dengan □ Terdengar tanpa alat
stetoskop bantu
Jumlah skor 1
 Skor < 3 : Tidak ada gawat nafas
 Skor 3-6 : Gawat nafas
 Skor > 6 : Ancaman gawat nafas
c. Suara nafas :  Kanan kiri sama □ Tidak sama  Bersih
□ Ronkhi □ Wheezing
d. Respirasi :
 Spontan tanpa alat bantu
□ Spontan dengan alat bantu
□ Tidak spontan, sebutkan :.................................................................................
5. Jantung
a. Bunyi jantung :  S1 □ S2 □ Murmur □ Lain-lain, sebutkan :.........................
b. CRT : < 2 dtk (0,5 dtk)
c. Denyut nadi : Frekuensi : 136 x/menit
 Kuat □ Lemah  Teratur □ Tidak teratur
6. Abdomen
a. Lingkar perut : 29 cm
 Lunak □ Tegas □ Datar □ Distensi
b. Umbilikus/tali pusat : □ Basah  Kering □ Bau
□ Warna, sebutkan coklat kehitaman
7. Genital
 Perempuan normal
□ Laki-laki normal
□ Abnormal, sebutkan: ....................................................................
8. Anus
 Normal □ Tidak normal, sebutkan:..................................................
□ Pengeluaran mekonium □ Hari ke 1
9. Ekstermitas
a. Gerakan : Bebas □ Terbatas □ Tidak terkaji
b. Ekstermitas atas : Normal □ Abnormal, sebutkan: ......................................
c. Ekstermitas bawah :  Normal □ Abnormal, sebutkan: .......................................
10. Spina atau Tulang Belakang
 Normal □ Abnormal, sebutkan: .....................
11. Refleks primitif
Moro
□ Menggenggam : Kuat □ Lemah
□ Menghisap : □ Kuat  Lemah
□ Rooting :  Kuat □ Lemah
□ Babinski
□ Tonic neck
12. Tonus atau Aktivitas
a. Aktivitas : □ Aktif  Tenang □ Letargi □ Kejang
b. Menangis : □ Keras  Lemah □ Melengking □ Sulit menangis
G. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI : Iya
b. Pemberian susu formula : Kadang-kadang
c. Jumlah pemberian : 30cc tiap 3 jam
d. Cara pemberian : melalui dot (tidak ada muntah, tidak ada hematemesis, bayi
habis susu formula 1/3 porsi yang diberikan)
H. Riwayat Sosial
a. Struktur keluarga
Keluarga bayi A. terdiri dari ayah, ibu, dan 1 orang kakak kandungnya.
Genogram :

8 th
1 bulan 7 hari

b. Kelahiran sekarang diharapkan/tidak diharapkan : Kelahiran saat ini diharapkan dan


direncanakan
c. Praktik budaya yang berhubungan dengan kelahiran : Tidak ada
d. Perencanaan makan bayi : ASI
e. Masalah sosial/ekonomi yang penting : Tidak terkaji
f. Hubungan orang tua dengan bayi : Sangat dekat
HASIL PEMERIKSAAN LABORATURIUM

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL 16/12/2017 20/12/2017


Hb 11,4-15,1 8,5 13,5
Eritrosit 4,0-5,0 2,42 4,39
Leukosit 4,7-11,3 1,91 5,63
Hematokrit 142-424 23,5 36,7
Trombosit 142-424 103 170 116
MCV 80-93 97,1 83,6
MCH 27-31 35,1 30,8
MCHC 32-36 36,2 36,8
RDW 11,5-14,5 15,5 18,8
PDW 9-13 9,5 12,7
MPV 7,2-11,1 9,7 11,2
P-LCR 15-25 22,2 33,5
PCT 0,15-0,4 0,17 0,13
NRBC absolut 0 0,01
NRBC Percent 0 0,2
Eosinofil 0-4 1 7,3
Basofil 0-1 1 0
Neutrofil Stab 6
Neutrofil 51-67 42 22
Limfosit 25-33 47 57,4
Monosit 2-5 2 13,3
Immature granulosit 0 0,4
Immature granulosit % 0 0,02
Mielosit 1
Evaluasi hapusan
darah
Eritrosit Normokrom, anisositosi
Lekosit Kesan jumlah ↓
Trombosit Kesan jumlah ↓, terdapat
giant trombosit
Retikulosit absolut 0,1474
Retikulosit 0,5-2,5 0,69
Coombs’ test Negatif
PPT
Pasien 9,4-11,3 14,4 11,1
Kontrol 11,3 10,8
INR <1,5 1,39 1,07
APTT
Pasien 24,6-30,6 77,4 53,3
Kontrol 24,2 23,8
Bilirubin total <1 7,83 11,36
Bilirubin direk <0,25 0,37 0,89
Bilirubin indirek <0,75 7,46 10,47
AST/SGOT 0-32 36
ALT/SGPT 0-33 7
Albumin 3,5-5,5 2,79
GDS <200 196
Ureum 16,6-48,5 41,8
Kreatinin <1,2 0,63
Ca 7,6-11 7,1 8,9
Phospor 2,7-4,5 4,9 4,6
Procalcitonin <0,5 resiko rendah 0,43
terjadi sepsis berat
>0,5 resiko tinggi
terjadi sepsi berat
Na 136-145 127 144
K 3,5-5 3,86 3,77
Ca 98-106 102 114

Hasil Pemeriksaan Radiologi 16/122017

Foto Thorax AP

Jantung : ukuran, bentuk, posisi normal, CTR 51%

Aorta : kalsifikasi (-), elongasi (-), dilatasi (-)

Trakea : ditengah

Paru : hilus D/S normal, corakan vasculer menurun, tidak tampak


ilfiltrat/nodul/cavitas

Hemidiafragma D/S : dome shaped

Sinus costophrenicus D/S : lancip

Skeletal : tidak tampak lesi litik/blastik, tidak tampak garis fraktur

Soft tissue : normal

Kesimpulan: suspek pulmonal stenosis


ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah


Keperawatan
1. DS: - Bayi lahir SC a/i PEB Resiko infeksi
DO: ↓
 Bayi lehir dengan usia Bayi lahir BBLR
kehamilan 39-40 minggu ↓
 BB bayi 2390 gram Dismaturitas
 Dilahirkan secara SC dengan ↓
indikasi PEB Factor gangguan: pertukaran zat
 Suhu 36,5°C antara ibu dan janin
 Bayi menangis lemah dan ↓
gerak minimal Retadarsi pertumbuhan
 Hasil lab tgl 16/12/2017: intrauterine
Leukosit 1,913/uL, neutrofil ↓
42, limfosit 47 BB < 2500 gr
 HR 136x/mnt ↓
Fungsi organ-organ belum baik
 RR 48x/mnt

Penurunan daya tahan tubuh

Resiko infeksi
2. DS: - Bayi lahir SC a/i PEB Resiko
DO: ↓ ketidakseimbangan
 Suhu 36,5°C Bayi lahir BBLR suhu tubuh
 BB 2390 gram ↓
 Turgor kulit elastis dan dingin Dismaturitas
 Bayi lahir dengan usia ↓
kehamilan 39-40 minggu Jaringan lemak subkutan lebih
 Bayi ditempatkan di infant tipis
warmer ↓
 Sianosis minimal di sekitar Kehilangan panas melalui kulit
mulut ↓
 HR 136x/mnt Resiko ketidakseimbangan suhu
tubuh
 RR 48x/mnt
3. DS: - Bayi lahir SC a/i PEB Ketidakseimbangan
DO: ↓ nutrisi kurang dari
 BB 2390 gram Bayi lahir BBLR kebutuhan tubuh
 Bayi lahir dengan usia ↓
kehamilan 39-40 minggu Dismaturitas
 Bayi di rawat di ruang ↓
perinatology Factor gangguan: pertukaran zat
 Perpisahan antara ibu dan antara ibu dan janin
bayi ↓
 Bayi butuh perawatan dan Retadarsi pertumbuhan
pemantauan secara berkala intrauterine
di ruang perinatologi ↓
 Bayi meminum ASI dan BB < 2500 gr
kadang-kadang susu formula ↓
 Bayi menyedot dot dan ASI Fungsi organ-organ belum baik
kurang adekuat ↓
Imaturitas sentrum-sentrum vital
 Tidak ada muntah dan

hematemesis
Bayi di rawat di ruang
 ASI/sufor yang diberikan
perinatology
hanya habis 1/3 porsi

Perpisahan-ibu dan bayi

Diskontinuitas pemberian ASI

Resiko nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang : 11 Perinatologi Anak RSSA

Nama Pasien : An. A / By Ny. R

Diagnosa : NKB/BBLR/SMK

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA


Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1. 18 -12 -2017 Resiko infeksi b.d BBLR

2. 18 -12 -2017 Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d


suplai lemak subktan tidak memadai

3. 18 -12 -2017 Ketidaksembangan nutrisi kurang dari


kebutuhan tubuh

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Resiko infeksi b.d BBLR

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 7 jam resiko infeksi dapat berkurang

Kriteria Hasil : mendapatkan perubahan skor sesuai targer pada indicator NOC

NOC : Keparahan Infeksi Baru Lahir


No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Ketidakstabilan suhu <34,5/>38,5 34,5–35/ 35–35,4/ 35,5-36,5/ 36,6 -37
tubuh 38-38,5 37,5-38 37-37,5

2. Hipotermia >34,4 34,5 – 35 35 – 35,4 35,5 – 36,6 -37


36,5

3. Takikardi >200 180 - 200 160 - 180 140 – 160 100-140


4. Wajah pucat Sangat Pucat Pucat Sedikit Tidak


pucat sedang pucat pucat

5. Sianosis Sangat sianosis Sianosis Sedikit Tidak


sianosis sedang sianosis sianosis

6. Umbilicus terinfeksi Sangat terinfeksi Infeksi Infeksi Tidak
terinfeksi sedang ringan terinfeksi

NIC : Kontrol Infeksi

1. Bersihkan ruangan dan lingkungan bayi dengan baik


2. Ganti perawatan yang digunakan untuk setiap pasien
3. Cuci tangan sesuadah dan sebelum melakukan tindakan
4. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang sesuai
5. Gunakan sarung tangan 1 pasien 1 sarung tangan
6. Berikan imunisasi yang sesuai

Diagnosa Keperawatan No. 2

Resiko Ketidakseimbangan Suhu Tubuh b.d suplai lemak subkutan tidak memadai

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 7 jam resiko ketidakseimbangan suhu tubuh dapat
berkurang

Kriteria Hasil : mendapatkan perubahan skor sesuai targer pada indicator NOC

NOC : Termoregulasi: Baru Lahir


No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Berat badan < 1000 1000 - 1500 – 2000 - 2500 > 2500
1500 2000
2. Suhu tidak stabil <34,5/>38,5 34,5–35/ 35–35,4/ 35,5-36,5/ 36,6 -37
38-38,5 37,5-38 37-37,5

3. Napas tidak Napas Napas Napas napas Napas


teratur sangat tidak tidak sedikit tidak teratur
tidak teratur teratur teratur teratur
sedang
4. Hyperbilirubinemia >6 4-6 2-4 1- 2 < 1,0

NIC: Pengaturan Suhu

1. Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam, sesuai kebutuhan


2. Monitor suhu bayi baru lahir sampai stabil
3. Monitor suhu dan warna kulit
4. Monitor dan laporkan adanya tanda dan gejala hipotermia
5. Selimuti bayi dengan hangat
6. Berikan topi pada bayi
7. Sesuaikan suhu lingkungan sesuai kebutuhan pasien
8. Tempatkan bayi pada incubator atau infant warmer bila perlu.
Diagnosa Keperawatan No. 3

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan memasukkan


nutrisi

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 7 jam resiko nutrisi kurang dari kebutuhan bayi
dapat menurun

Kriteria Hasil : mendapatkan perubahan skor sesuai targer pada indicator NOC

NOC : Pemberian susu botol


No. Indikator 1 2 3 4 5
Tidak Jarang Kadang Seing Konsisiten
dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan
1. Cuci tangan setiap √
menyusui
2. Siapkan susu sesuai √
perintah
3. Simpan ASI/ susu formula √
secara tepat
4. Respon bayi saat lapar
5. Posisi bayi tepat saat
menyusu
6. Posisi botol tepat

NIC: Menyusui menggunakan botol

1. Hangatkan susu sesuai dengan suhu ruangan sebelum disusukan


2. Pegang bayi selama menyusui
3. Posisikan bayi semi fowler selama menyusui
4. Sendawakan bayi selama dan sesudah menyusui
5. Stimulasi reflek sucking bayi
6. Monitor intake cairan
7. Monitor dan evaluasi reflek sucking bayi
8. Monitor BB bayi
IMPLEMENTASI

Nama klien : By. A Tanggal pengkajian : 18-12-2017


Diagnosa medis : NKB/BBLR/SMK

No. Dx. TTD & Nama


Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep Terang
18/12/2017 1 07.00 – 1. Membersihkan ruangan dan lingkungan bayi dengan baik Bayi tampak nyaman dengan lingkungan yang
14.00 2. Mengganti selimut, baju, dan kain bedong yang digunakan baik
untuk setiap bayi Bayi tampak nyaman dengan selimut, baju,
3. Merawat bayi dengan menyka bayi dengan air hangat dan dankain bedong yang bersih
lactasit Bayi tampak menagis saat diseka namun
4. Mencuci tangan sesudah dan sebelum melakukan merasa nyaman setelah diseka
tindakan
5. Menggunakan handscoon 1 handscoon 1 pasien
6. Kolaborasi dengan tankes lain untuk pemberian antibiotik
(ampicilin sulbactam 3x160 mg)

2 07.00 – 1. Memonitor suhu paling tidak setiap 2 jam, sesuai Suhu tubuh bayi cenderung hipotermi
14.00 kebutuhan Warna kulit bayi pink
2. Memonitor warna kulit Terdapat tanda dan gejala suhu bayi
3. Memonitor dan laporkan adanya tanda dan gejala hipotermia
hipotermia dan hipertermia Bayi tampak nyaman saat diselimuti
4. Menyelimuti bayi dengan hangat Topi bayi selalu melorot karena kepala bayi
5. Memberikan topi pada bayi terlalu kecil
6. Menyesuaikan suhu lingkungan sesuai kebutuhan bayi Bayi tampak nyaman ketika suhu ruangan
dengan tidak menaruh bayi pas tepat di bawah AC tidak terlalu dingin
7. Monitoring suhu bayi dan pengaturan suhu alat selama Bayi kadang menangis lemah
diletakan di infant warmer Akral dingin, sianosis minimal di sekitar mulut
3 07.00 – 1. Memberikan ASI atau susu formula BBLR pada bayi Bayi tampak menyedot susu dengan dot
14.00 melalui botol susu sebanyak 30 cc namun tidak terlalu kuat
2. Kondisikan susu yang diberikan hangat Bayi hanya minum susu ½ porsi
3. Mengkaji reflek sucking bayi, jika bayi terlihat malas untuk Tidak ada muntah
menyusui maka rangsang
dengan menggosok-gosokan jari dibawah janggut bayi
4. Monitoring bayi selama menyusui jika bayi muntah atau
sudah kenyang, jika bayi sudah kenyang maka
sendawakan
5. Memposisikan bayi semi fowler selama menyusui
CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : By. A TANGGAL : 19/12/2017
DX. MEDIS : NKB/BBLR/SMK RUANG : 11 Perinatologi
DX. KEPERAWATAN : Resiko Infeksi
S O A P I E
-  Keadaan umum Masalah Lanjutkan  Membersihkan ruangan dan S:
cukup teratasi intervensi no 1-5 lingkungan bayi dengan baik -
 Sianosis (+) sebagian  Mengganti selimut, baju, dan kain O:
 Kejang (-) bedong yang digunakan untuk setiap  Keadaan umum cukup
 Panas (-) bayi  Sianosis (+)
 Sesak (-)  Merawat bayi dengan menyka bayi  Kejang (-)
 Suhu 35,5° dengan air hangat dan lactasit  Panas (-)
 Bayi menangis  Mencuci tangan sesudah dan  Sesak (-)
lemah sebelum melakukan tindakan  Suhu 35,8°
 HR 140x/mnt  Menggunakan handscoon 1  Bayi menangis lemah
 RR 50x/mnt handscoon  HR 136x/mnt
 Kolaborasi dengan tankes lain untuk  RR 48x/mnt
pemberian antibiotik (ampicilin A: Masalah sesuai dengan NOC
sulbactam 3x160 mg teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

TANGGAL : 20/12/2017
S O A P I E
-  Keadaan umum Masalah Lanjutkan  Membersihkan ruangan dan S:
cukup teratasi intervensi no 1-5 lingkungan bayi dengan baik -
 Sianosis (+) sebagian  Mengganti selimut, baju, dan kain O:
 Kejang (-) bedong yang digunakan untuk setiap  Keadaan umum cukup
 Panas (-) bayi  Sianosis (+)
 Sesak (-)  Merawat bayi dengan menyka bayi  Kejang (-)
 Suhu 35,8° dengan air hangat dan lactasit  Panas (-)
 Bayi menangis  Mencuci tangan sesudah dan  Sesak (-)
lemah sebelum melakukan tindakan  Suhu 35,9°
 Leukosit 5,63 103/uL  Menggunakan handscoon 1  Bayi menangis lemah
 HR 144x/mnt handscoon 1 pasien  HR 140x/mnt
 RR 52x/mnt  RR 44x/mnt
 Kolaborasi dengan tankes lain untuk A: Masalah sesuai dengan NOC
pemberian antibiotik (ampicilin teratasi sebagian
sulbactam 3x160 mg P: Intervensi dilanjutkan

TANGGAL : 21/12/2017
S O A P I E
-  Keadaan umum Masalah Lanjutkan  Membersihkan ruangan dan S:
cukup teratasi intervensi no 1-5 lingkungan bayi dengan baik -
 Sianosis (-) sebagian  Mengganti selimut, baju, dan kain O:
 Kejang (-) bedong yang digunakan untuk setiap  Keadaan umum cukup
 Panas (-) bayi  Sianosis (-)
 Sesak (-)  Merawat bayi dengan menyka bayi  Kejang (-)
 Suhu 35,8° dengan air hangat dan lactasit  Panas (-)
 Bayi menangis  Mencuci tangan sesudah dan sebelum  Sesak (-)
lemah melakukan tindakan  Suhu 35,9°
 HR 150x/mnt  Menggunakan handscoon 1  Bayi menangis lemah
 RR 48x/mnt handscoon 1 pasien  HR 136x/mnt
 Kolaborasi dengan tankes lain untuk  RR 50x/mnt
pemberian antibiotik (ampicilin A: Masalah sesuai dengan NOC
sulbactam 3x160 mg teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : By. A TANGGAL : 19/12/2017
DX. MEDIS : NKB/BBLR/SMK RUANG : 11 Perinatologi
DX. KEPERAWATAN : Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh
S O A P I E
-  Keadaan umum Masalah Lanjutkan  Memonitor suhu paling tidak setiap S:
cukup teratasi intervensi no 3, 4, 2 jam, sesuai kebutuhan -
 Sianosis (+) sebagian 5, 7, 8  Memonitor warna kulit O:
 Kejang (-)  Memonitor dan laporkan adanya  Keadaan umum cukup
 Panas (-) tanda dan gejala hipotermia dan  Sianosis (+)
 Sesak (-) hipertermia  Kejang (-)
 Suhu 35,5°  Menyelimuti bayi dengan hangat  Panas (-)
 BB 2390 gram  Memberikan topi pada bayi  Sesak (-)
 Turgor kulit  Menyesuaikan suhu lingkungan  Suhu 35,8°
elastis dan dingin sesuai kebutuhan bayi dengan tidak  BB 2390 gram
 Bayi diletakan di menaruh bayi pas tepat di bawah  Turgor kulit elastis dan dingin
infant warmer AC  HR 136x/mnt
 HR 140x/mnt  Monitoring suhu bayi dan  RR 48x/mnt
 RR 50x/mnt pengaturan suhu alat selama A: Masalah sesuai dengan NOC
diletakan di infant warmer teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

TANGGAL : 20/12/2017
S O A P I E
-  Keadaan umum Masalah Lanjutkan  Memonitor suhu paling tidak setiap S:
cukup teratasi intervensi no 3, 4, 2 jam, sesuai kebutuhan -
 Sianosis (+) sebagian 5, 7, 8  Memonitor warna kulit O:
 Kejang (-)  Memonitor dan laporkan adanya  Keadaan umum cukup
 Panas (-) tanda dan gejala hipotermia dan  Sianosis (+)
 Sesak (-) hipertermia  Kejang (-)
 Suhu 35,8°  Menyelimuti bayi dengan hangat  Panas (-)
 BB 2390 gram  Memberikan topi pada bayi  Sesak (-)
 Turgor kulit  Menyesuaikan suhu lingkungan  Suhu 35,9°
elastis dan dingin sesuai kebutuhan bayi dengan tidak  BB 2390 gram
 Turgor kulit elastis
 Bayi diletakan di menaruh bayi pas tepat di bawah  HR 140x/mnt
inkubator AC  RR 44x/mnt
 HR 144x/mnt  Monitoring suhu bayi dan A: Masalah sesuai dengan NOC
 RR 52x/mnt pengaturan suhu alat selama teratasi sebagian
diletakan di ikubator dan berikan P: Intervensi dilanjutkan
nesting di sekitar tubuh bayi

TANGGAL : 21/12/2017

S O A P I E
-  Keadaan umum Masalah Lanjutkan  Memonitor suhu paling tidak setiap S:
cukup teratasi intervensi no 3, 4, 2 jam, sesuai kebutuhan -
 Sianosis (-) sebagian 5, 7, 8  Memonitor warna kulit O:
 Kejang (+)  Memonitor dan laporkan adanya  Keadaan umum cukup
 Panas (-) tanda dan gejala hipotermia dan  Sianosis (+)
 Sesak (-) hipertermia  Kejang (-)
 Suhu 35,9°  Menyelimuti bayi dengan hangat  Panas (-)
 BB 2390 gram  Memberikan topi pada bayi  Sesak (-)
 Turgor kulit  Menyesuaikan suhu lingkungan  Suhu 35,5°
elastis dan dingin sesuai kebutuhan bayi dengan tidak  BB 2390 gram
 Bayi diletakan di menaruh bayi pas tepat di bawah  Turgor kulit elastis dan dingin
inkubator AC  HR 136x/mnt
 HR 150x/mnt  Monitoring suhu bayi dan  RR 50x/mnt
 RR 48x/mnt pengaturan suhu alat selama A: Masalah sesuai dengan NOC
diletakan di ikubator dan berikan teratasi sebagian
nesting di sekitar tubuh bayi P: Intervensi dilanjutkan
CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : By. A TANGGAL : 19/12/2017
DX. MEDIS : NKB/BBLR/SMK RUANG : 11 Perinatologi
DX. KEPERAWATAN : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
S O A P I E
-  Bayi tidak rawat Masalah Lanjutkan  Memberikan ASI atau susu formula S:
gabung dengan teratasi intervensi no 2, 3, BBLR pada bayi melalui botol susu -
ibunya sebagian 4, 6, 7 sebanyak 30 cc O:
 Bayi mendapat  Kondisikan susu yang diberikan  Bayi hanya minum ½ porsi
susu formula hangat yang diberikan
sebesar 30 cc  Mengkaji reflek sucking bayi, jika  Reflek sucking lemah
 Reflek suction bayi terlihat malas untuk menyusui  Muntah (-)
masih lemah maka rangsang dengan A: Masalah sesuai dengan NOC
 BB bayi 2390 menggosok-gosokan jari dibawah teratasi sebagian
gram janggut bayi P: Intervensi dilanjutkan
 Muntah (-)  Monitoring bayi selama menyusui
jika bayi muntah atau sudah
kenyang, jika bayi sudah kenyang
maka sendawakan
 Memposisikan bayi semi fowler
selama menyusui

TANGGAL 20/12/2017

S O A P I E
-  Bayi tidak rawat Masalah Lanjutkan  Memberikan ASI atau susu formula S:
gabung dengan teratasi intervensi no 2, 3, BBLR pada bayi melalui botol susu -
ibunya sebagian 4, 6, 7 sebanyak 30 cc O:
 Bayi mendapat  Kondisikan susu yang diberikan  Bayi hanya minum ¼ porsi
susu formula hangat yang diberikan
sebesar 30 cc  Mengkaji reflek sucking bayi, jika  Reflek sucking lemah
 Reflek suction bayi terlihat malas untuk menyusui  Muntah (-)
masih lemah maka rangsang dengan A: Masalah sesuai dengan NOC
 BB bayi 2390 menggosok-gosokan jari dibawah teratasi sebagian
gram janggut bayi P: Intervensi dilanjutkan
 Muntah (-)  Monitoring bayi selama menyusui
jika bayi muntah atau sudah
kenyang, jika bayi sudah kenyang
maka sendawakan
 Memposisikan bayi semi fowler
selama menyusui

TANGGAL 21/12/2017

S O A P I E
-  Bayi tidak rawat Masalah Lanjutkan  Memberikan ASI atau susu formula S:
gabung dengan teratasi intervensi no 2, 3, BBLR pada bayi melalui botol susu -
ibunya sebagian 4, 6, 7 sebanyak 30 cc O:
 Bayi mendapat  Kondisikan susu yang diberikan  Bayi mau minum susu
susu formula hangat banyak, hanya tersisa sedikit
sebesar 30 cc  Mengkaji reflek sucking bayi, jika  Reflek sucking lemah
 Reflek suction bayi terlihat malas untuk menyusui  Muntah (-)
masih lemah maka rangsang dengan A: Masalah sesuai dengan NOC
 BB bayi 2390 menggosok-gosokan jari dibawah teratasi sebagian
gram janggut bayi P: Intervensi dilanjutkan
 Muntah (-)  Monitoring bayi selama menyusui
jika bayi muntah atau sudah
kenyang, jika bayi sudah kenyang
maka sendawakan
 Memposisikan bayi semi fowler
selama menyusui
EVALUASI

Hari/
No Dx Tanda
Tanggal/ Evaluasi
Kep tangan
Jam
21/12/2017 1 S:-
O : Keadaan umum cukup, Sianosis (+), Kejang (-), Panas (-), Sesak (-
), Suhu 35,9°, Bayi menangis lemah, Leukosit 5,63 103/uL, limfosit
13,3, neutrofil 57,4, HR 136x/mnt, RR 50x/mnt
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Ketidakstabilan suhu tubuh 4 5 4
Hipotermia 4 5 4
Takikardi 5 5 5
Wajah pucat 4 5 5
Sianosis 5 5 5
Umbilicus terinfeksi 4 5 5
A : Masalah teratasi sebagian
P : Tetap pertahankan Interverensi
21/12/2017 2 S:-
O : Keadaan umum cukup, Sianosis (+), Kejang (-), Panas (-), Sesak (-
), Suhu 35,9°, HR 136x/mnt, RR 50x/mnt, BB 2390 gram, turgor kulit
elastis, akral dingin, bayi ditempatkan di inkubator
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Berat badan 4 5 4
Suhu tidak stabil 4 5 4
Napas tidak teratur 4 5 4
Hyperbilirubinemia 1 2 1
A : Masalah belum teratasi
P : Tetap pertahankan Interverensi
21/12/2017 3 S:-
O : Bayi mau minum susu banyak, hanya tersisa sedikit, Reflek
sucking lemah, muntah (-), susu yang diberikan sisa sedikit
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Cuci tangan setiap menyusui 5 5 5
Siapkan susu sesuai perintah 5 5 5
Simpan ASI/ susu formula secara tepat 5 5 5
Respon bayi saat lapar 4 5 4
Posisi bayi tepat saat menyusu 3 5 4
Posisi botol tepat 4 5 5
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Interverensi