LAPORAN JAGA

CoAss ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNTAN - RSAA SINGKAWANG

______________________________________________________________________________

Nama pasien : Tn. I Masuk RS : 14/6/2017

Umur : 35 tahun No.CM/Reg : 395783

Alamat : Dsn. pembangunan, Skwg. Ruang : Penyakit Dalam

I. DATA DASAR

IA. SUBYEKTIF (Autoanamnesis)

Keluhan Utama: Nyeri lutut kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Onset dan kronologis :

Pasien mengeluh nyeri pada lutut sebelah kanan sejak 9 hari yang lalu. Nyeri muncul
perlahan dan kemudian memberat hingga saat ini. Pasien sulit untuk menggerakkan
kakinya. Nyeri tidak menjalar ke betis dan telapak kaki.

Faktor yang memperberat : keluhan memberat saat pasien beraktivitas

Faktor yang memperingan : keluhan membaik saat pasien istirahat dan minum obat pereda
nyeri

Gejala penyerta :

Sesaat munculnya nyeri lutut, pasien merasa demam namun membaik setelah diberi obat
penurun panas. nyeri kepala disangkal, mual muntah disangkal, batuk pilek disangkal.
Sesak nafas dan nyeri perut disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah terkena demam tifoid satu bulan terakhir, dan sampai saat ini pasien masih
meminum obatnya. Pasien juga pernah mengalami penyakit pneumonia dan dirawat di rumah
sakit selama 4 hari. Pasien menyangkal memiliki hipertensi, DM dan kolestrol yang tinggi.
 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama.

Riwayat Psikososial dan Ekonomi

Pasien bekerja sebagai guru. Status : BPJS kelas II, kesan ekonomi cukup.

IB. OBYEKTIF

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : kompos mentis

Tanda-tanda Vital

TD : 110/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Nafas : 24 x/menit

Suhu : 36,7 oC (axiler)

Kulit : turgor cukup

Mata : konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-)
Hidung : napas cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut : sianosis (-), oral trush (-), mukosa kering (+)
Tenggorokan : faring hiperemis (-), T1/T1
Leher : trakea di tengah, Peningkatan JVP (-)
Dada : retraksi (-/-)

Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
Pa : ictus cordis teraba di SIC V LMCS
Pe : Batas kanan : SIC II LPS dekstra
Batas atas : SIC II LPS sinistra
Batas kiri : SIC V LMC sinistra
Au : HR 60 x/menit, reguler; SI-II murni, bising (-), gallop (-)
 Paru depan
I : simetris statis dan dinamis
Pa : fremitus kanan sama dengan kiri
Pe : sonor seluruh lapang paru
Au : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Paru belakang
I : simetris statis dan dinamis
Pa : fremitus kanan sama dengan kiri
Pe : sonor seluruh lapang paru
Au : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
I : datar, venektasi (-), spider nevi (-)
Au : bising usus (+) normal
Pe : timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-/-)
Pa : soefl, nyeri tekan (-).

Ekstremitas Superior Inferior

Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Pada lutut sebelah kanan terlihat eritema, hangat dan bengkak. Nyeri tekan (+). ROM
terbatas.

Pemeriksaan penunjang

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
Glukosa 373 mg/dL 74-139

II. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Nyeri lutut kanan
2. Dehidrasi ringan-sedang
 3. Hiperglikemia

III. DAFTAR MASALAH

NO MASALAH AKTIF TANGGAL NO MASALAH NON AKTIF TANGGAL

1. Nyeri lutut kanan 14/6/2017
2 Hiperglikemia 14/6/2017
3
4

IV. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Nyeri lutut kanan

Assesment : Osteoartritis primer dd artritis reumatoid dd reaktif OA

Rencana Awal

Dx : Rontgen genu, darah rutin

Rx : Inj. Metil prednisolon 3 x 4 mg, Inj. Ketorolac 3 x 10 mg

Mx : tanda vital, skala nyeri

Ex : Istirahat, mengurangi berat badan

Problem 2. Hiperglikemia

Assesment : Hiperglikemia

Rencana Awal

Dx :-

Rx : NaCl 0,9% 30 tpm, Inj. Novorapid 10 IU

Mx : tanda vital, gula darah sewaktu

Ex : Istirahat, mengurangi konsumsi makanan manis

Pembimbing,

Coass jaga,

M. Anugerah Perdana, S.Ked dr. Hartono Kurniawan, Sp.PD