Nomor SPO :

Tgl. Pembuatan : 2016

Tgl. Revisi : -
Tgl. Efektif : 2016
: Kepala Puskesmas Rumbai
Disahkan Oleh
Hj. Dince Safrina, SST
NIP.
PUSKESMAS : IDENTIFIKASI KEPUASAN
RUMBAI Nama SPO
MASYARAKAT

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

NamaResponden :
Umur : Tahun
Alamat :
JenisKelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
PendidikanTerakhir : 1 SD Kebawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 SLTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Petunjuk :
Lingkari jawaban andapadakolomjawaban yang andapilih.

1.
BagaimanapemahamanBapak/Ibu/Saudaratentangkemudahanprosedu
rpelayanan di puskesmasinidari Januari 2016 s/d sekarang
a. Tidakmudah.
b. Kurangmudah.
c. Mudah.
d. Sangat mudah.

2.
BagaimanapendapatBapak/Ibu/Saudaratentangkesesuaianpersyaratanpelaya
nandenganjenispelayanannya.
a. Tidaksesuai.
b. Kurangsesuai.
c. Sesuai.
d. Sangat sesuai
3.
BagaimanapendapatBapak/ibu/Saudaratentangkejelasandankepastianpetu
gaspuskesmasyang melayanidari Januari 2016 s/d sekarang
a. Tidakjelas.
b. Kurangjelas.
c. Jelas.
d. Sangat jelas.

4. BagaimanapendapatBapak/Ibu/Saudaratentangkedisiplinan
petugaspuskesmasdalammemberikanpelayanandari Januari 2016 s/d
sekarang
a. Tidakdisiplin
b. Kurangdisiplin
c. Disiplin
d. Sangat disiplin

5.
BagaimanapendapatBapak/Ibu/Saudaratentangtanggungjawabpetugaspus
kesmasdalammemberikanpelayanandari Januari 2016 s/d sekarang
a. Tidakbertanggungjawab.
b. Kurangbertanggungjawab.
c. Bertanggungjawab.
d. Sangat bertanggung jawab

5. BagaimanapendapatBapak/Ibu/Saudaratentangkemampuan
petugaspuskesmasdalammemberikanpelayanandari Januari 2016 s/d
sekarang
a. Tidakmampu.
b. Kurangmampu.
c. Mampu.
d. Sangat mampu

6. BagaimanapendapatBapak/Ibu/Saudaratentangkecepatan
pelayanan di Puskesmaspadasaatini.
a. Tidakcepat.
b. Kurangcepat.
c. Cepat.
d. Sangat cepat

7.
BagaimanapendapatBapak/Ibu/Saudaratentangkeadilanuntukmendapatka
npelayanan di Puskesmaspadasaatini.
a. Tidakadil.
b. Kurangadil.
c. Adil.
d. Sangat adil

8.
BagaimanapendapatBapk/Ibu/Saudaratentangkesopanandankeramahanpe
tugaspuskesmasdalammemberikanpelayanandaritahunJanuari 2016 s/d
sekarang
a. Tidaksopandanramah.
b. Kurangsopandanramah.
c. Sopandanramah.
d. Sangat sopan dan ramah.

9.
BagaimanapendapatBapak/Ibu/Saudaratentangkewajaranbiayauntukmend
apatkanpelayanandi Puskesmaspadasaatini
a. Tidakwajar.
b. Kurangwajar.
c. Wajar.
d. Sangat wajar

10. BagaimanapendapatBapak/Ibu/Saudaratentangkesesuaianantarabiaya
yang dibayarkan denganbiaya yang telahditetapkanpadasaatini
a. Selalutidaksesuai.
b. Kadang-kadangsesuai.
c. Banyaksesuainya.
d. Selalu sesuai.

11.
BagaimanapendapatBapak/Ibu/Saudaratentangketepatanpelaksanaanterh
adapjadwalwaktupelayanandariJanuari 2016 s/d sekarang
a. Selalutidaktepat.
b. Kadang-kadangtepat.
c. Banyaktepatnya.
d. Selalu tepat.

12. BagaimanapendapatBapak/Ibu/Saudara
tentangkenyamananpelayanan di lingkunganPuskesmaspadasaatini.
a. Tidaknyaman.
b. Kurangnyaman.
c. Nyaman.
d. Sangat nyaman.

13. BagaimanapendapatSaudaratentangkeamananpelayanan di unit ini.

a. Tidakaman.
b. Kurangaman.
c. Aman.
d. Sangat aman.