DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Foto
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap
2 Tempat lahir / Tanggal lahir
5 Jenis Kelamin Pria / Wanita x)
3 Agama
4 Status Perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda x)
a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
5 Alamat Rumah c. Kecamatan
d. Kabupaten
e. Provinsi
a. Tinggi ( cm )
b. Berat badan ( kg )
c. Rambut
6 Keterangan Badan d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
7 Kegemaran ( Hobi )
8 No. Telp.
9 No. HP
10 Alamat email

II. PENDIDIKAN TERAKHIR

STTB / NAMA KEPALA

TANDA SEKOLAH /
NAMA
NO. TINGKAT JURUSAN LULUS / TEMPAT DIREKTUR /
PENDIDIKAN
IJAZAH DEKAN /
TAHUN PROMOTOR

III. KURSUS/PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

1
 IJAZAH /
LAMANYA /
TANDA
TGL. / BLN. /
NAMA / KURSUS / LULUS /
NO THN / S.D. TEMPAT KETERANGAN
LATIHAN SURAT
TGL. / BLN. /
KETERANGAN
THN.
TAHUN
1 2 3 4 5 6

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

JABATAN / MULAI DAN

NO. NAMA INSTANSI GAJI POKOK
PEKERJAAN SAMPAI
1 2 3 4 5

V. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri / Suami
TEMPAT TANGGAL TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH /

NO. NAMA KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.

………………, …………………………………
Yang membuat

2
( ………………………………………… )