SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN

____________________________________________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama lengkap mahasiswa : Adzkia Dheyatika Asri

2. Tempat/Tgl lahir : Bukittinggi, 02 Desember 1999
3. Alamat : Jl. Cempaka putih tengah No. 7, Jakarta pusat
4. Nomor Induk Mahasiswa : 1112017001
5. Fakultas : Kedokteran
6. Jurusan/Program Studi : Kedokteran gigi
7. Jenjang Program : S.1
8. Semester :2

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada tahun akademik 2017/2018 tidak sedang menerima
beasiswa dari pihak manapun yang bersumber dari APBN/APBD. Apabila dikemudian hari
ternyata saya terbukti menerima beasiswa lain, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia
mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan Beasiswa PPA
(Peningkatan Prestasi Akademik) periode 2018.

Jakarta, 11 Mei 2018

Yang menyatakan,

Adzkia Dheyatika Asri

NPM: 1112017001