RUMAH SAKIT ISLAM KOTA MAGELANG

Jl. Jeruk No. 4A Sanden, Kramat, Magelang 56115

Telp. 0293- 368950, Fax. 0293-369012, Email: rsimagelang@yahoo.com

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan permintaan pelayanan pasien tahap terminal berupa:

1. ..................................
2. ...................................
3. ...................................
4. ...................................
5. ...................................

Kepada Rumah Sakit Islam Kota Magelang terhadap pasien:

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Demikian surat permohonan permintaan pelayanan pasien tahap terminal. Atas perhatiannya,
saya ucapkan terima kasih.

Magelang, ......................................

Hormat saya, Petugas

( .......................................) (.....................................)