REVISI,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

KELENGKAPAN BERKAS PROPOSAL USULAN

BOSDA MADIN 2019.

1. SURAT PERMOHONAN/PENGAJUAN KEPADA BUPATI TRENGGALEK

2. SURAT PERMOHONAN Mengetahui KEPALA MADIN DAN Ketua LP Maarif Cab.
Trenggalek an ; Drs.H.SUKARODIN,M.Ag / KETUA MWC LP MA’ARIF
KEC.SETEMPAT.
Bagi lembaga mdin yg di bawah naungan LP MAARIF Atau Mengetahui KETUA
YAYASAN MASING MASING Bagi madin yg memiliki yayasan sendiri/PONDOK
PESANTREN spt biasanya.
3. PROPOSAL Tertanggal 05 Mei 2018
4. FORMULIR PENGAJUAN DANA BANTUAN PPDGS ( Spt Biasanya )
5. PROFIL LEMBAGA MADIN (CONTOH TERLAMPIR )
6. DATA SANTRI + USTADZ
7. SUSUNAN PENGURUS MADIN
8. F.COPY KTP KEPALA MADIN
9. F.COPY REK MADIN ( Bank Jatim )
10. F.COPY NPWP Lembaga madin.
11. IJIN OPERASIONAL MADIN DARI KEMENAG yg baru dan yg lama.
12. SURAT KETERANGAN DARI LEMBAGA YANG MENAUNGI MADIN
- Bagi madin yg berada di bawah naungan LP MA’ARIF, Maksud Dari No. 12
Adalah
SK Penetapan Lembaga madin dari LP MAARIF Cabang Trenggalek yg dulu sdh
pernah kita bagikan.
- Bagi lembaga MADIN Yang mandiri /yayasan sendiri berarti melampirkan Surat
Keterangan dari yayasan yg menerangkan bahwa madin tsb di bawah naungan
yayasan A dan di lampiri SK KEMENKUMHAM Yayasan.

13. SURAT PERNYATAAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DINIYAH DAN GURU

SWASTA
( Seperti yg sdh ada di proposal tahun tahun sebelumnya bermaterai 6000)
14. Surat Pernyataan Kebenaran Data Dari KEPALA MADIN Bermaterai 6000.
( CONTOH TERLAMPIR )
15. KERTAS A-4
16. SAMPUL PROP WARNA HIJAU
17. PROPOSAL DI BUAT DAN DI KIRIM RANGKAP 2 SATU ASLI SATU FOTO COPY
18. FISIK PROPOSAL DI KUMPULKAN MAX 15 MEI 2018
19. FILE DATA SANTRI DAN USTADZ DLM BENTUK EXCELL DI KIRIM KE POKJA KAB
MAX TGL 10 MEI 2018.
20. RAB ( Rencana anggaran belanja madrasah untuk satu tahun )

WASS....WR.WB
“ SABAR, IKHTIYAR, MANFA’AT, MASLAHAH, MUDAH DAN BAROKAH..........”
 UNTUK MADIN YG MEMILIKI YAYASAN SENDIRI ( MANDIRI )
(KOP LEMBAGA MADIN)

PROFIL MADRASAH DINIYAH “ DARUL MUTTAQIN “

DESA JATIPRAHU KEC. KARANGAN KAB. TRENGGALEK JAWA TIMUR

A. IDENTITAS MADRASAH
1. Nama Madrasah Diniyyah : Darul Muttaqin
2. Alamat Madrasah : Rt. 18/01 Dsn Krajan Ds. Jatiprahu Kec.
Karangan
Kab. Trenggalek
3. No Telp : 081 335 602 024
4. Nomor SK Pendirian Madrasah : kd.15.3/3/pp.008/01/SK/Tanggal ; 04
Januari 2016
5. Nomor Statistik/Piagam madin : 311235030123
6. Lembaga yang menaungi : Yayasan DARUL MUTTAQIN Jatiprahu.

B. PENGELOLA MADRASAH
Nama Yayasan : Yayasan “Darul Muttaqin” Jatiprahu
Akte Notaris Yayasan : Nomor 1 Tanggal 09 April 2016
SK Kemenkumham : Nomor AHU-0020995-AH.01.04 Tahun
2016
Alamat Yayasan : Rt. 18/01 Dsn Krajan Ds. Jatiprahu Kec.
Karangan. Kab. Trenggalek
Nama Ketua Yayasan : K. Mas’ud Habib

C. KEPALA MADRASAH
Nama : Ali Mukhtar, S.Pd.I
No KTP :
Alamat : Rt 18/01 Dsn Krajan Ds. Jatiprahu Kec.
Karangan. Kab. Trenggalek
No Telp. : 081 335 602 024
 UNTUK MADIN YANG DI BAWAH NAUNGAN LP MAARIF
(KOP LEMBAGA MADIN)

PROFIL MADRASAH DINIYAH “ DARUL MUTTAQIN “

DESA JATIPRAHU KEC. KARANGAN KAB. TRENGGALEK JAWA TIMUR

A. IDENTITAS MADRASAH
1. Nama Madrasah Diniyyah
2. Alamat Madrasah
3. No Telp
4. Nomor SK Pendirian Madrasah
5. Nomor Statistik/Piagam madin
6. No Induk Lembaga
7. Lembaga yang menaungi
: DARUL MUTTAQIN
: Rt. 18/01 Dsn Krajan Ds. Jatiprahu Kec.
Karangan. Kab. Trenggalek
: 081 335 602 024
: kd.15.3/3/pp.008/01/SK/Tanggal ; 04
Januari 2016
: 311235030123
: NF-MD.1040860
: LP MA’ARIF CAB TRENGGALEK

B. KEPALA MADRASAH
Nama : Ali Mukhtar, S.Pd.I
No KTP :
Alamat : Rt 18/01 Dsn Krajan Ds. Jatiprahu Kec.
Karangan Kab. Trenggalek
No Telp. : 081 335 602 024

C. LEMBAGA PENYELENGGARA
Nama Lembaga Penyelenggara
Akte Notaris Yayasan
SK Kemenkumham
Alamat Lembaga Penyelenggara
Nama Ketua LP MA’ARIF
: LP MA’ARIF CABANG TRENGGALEK
: Nomor 04 Tanggal 10 April 2013
: Nomor AHU 119.AH.01.08.Tahun 2013
Nomor AHU-70.AH.01.08.Tahun 2015
: Jl.Panglima Sudirman No 26 Trenggalek
66311 Tep 0355 792100 e-mail
maarifnu.trenggalek@gmail.com
: Drs. H.SUKARODIN,M.Ag

Catatan : Bagian C Jangan dirubah

 (KOP LEMBAGA MADIN)

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

KEPALA MADRASAH DINIYAH DARUL MUTTAQIN
DESA JATIPRAHU KEC KARANGAN KAB TRENGGALEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ali mukhtar
Jabatan : kepala madin
No ktp :
Alamat : rt 18/01 dsn krajan ds jatiprahu kec. Karangan
Alamat madin : rt 18/01 dsn krajan ds jatiprahu kec karangan

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data yang di berikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan yang
sesungguhnya.

2. Saya bertanggung jawab atas pernyataan yang di berikan dalam dokumen ini.

3. Apabila data yang ada tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya maka kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang ada.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh dengan rasa tanggung
jawab.

Trenggalek, 05 Mei 2018

Kepala madin
“ DARUL MUTTAQIN “
Materai 6000

( ALI MUKHTAR )