I.E.P.

DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA
“FORFADORES DE LA EDUCACIÓN”

HOJA DE DERIVACIÓN

Fecha: / /

Alumno (a): …..……………………………………………………………………………………………….. Edad: …………….

Grado y Sección: ……….………………… Fecha de Nac.: / / Repitente año Anterior ( )

Nombre del docente que deriva: ……………………………………..…………. Tutor(a) ( ) Profesor(a) ( )

MOTIVO DE LA DERIVACIÓN:
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1. ¿Qué es lo más le preocupa del alumno (a) en este momento?

Actitud y motivación hacia las tareas escolares (atención, interés bajo rendimiento) ( )
Problemas emocionales (ansiedad, depresión, agresividad) ( )
Dificultades relativas al ámbito familiar (Maltrato, abandono, abuso sexual) ( )
Dificultades en sus relaciones sociales (de integración, heterosexuales, etc.) ( )
2. Aspectos positivos del alumno (a)
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3. Alguna información relevante de los padres
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4. Otras observaciones (otros datos de interés)
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Antes de realizar la exploración del alumno al que nos ha referido, se le pide que la
información indicada en este formato sea clara y explícita de antemano. Toda la
información aportada de su parte, es importante para empezar a trabajar con el alumno.
En caso de existir otra información que no haya sido planteada, pero la considera
pertinente, puede ser anotada al reverso de la hoja.