SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat Rumah :
No. HP :
Anggota IDI Cabang : No. KTA :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memiliki praktek pada :

1. Nama sarana kesehatan :

Alamat :
Kotamadya/Kabupaten :
No. SIP :

2. Nama sarana kesehatan :

Alamat :
Kotamadya/Kabupaten :
No. SIP :

3. Nama sarana kesehatan :

Alamat :
Kotamadya/Kabupaten :
No. SIP :

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, dan bila kemudian hari terbukti tidak sesuai
kenyataan yang ada, saya bersedia dicabut Surat Rekomendasi saya dan menerima snksi
organisasi.

Sidoarjo,

(…………………………)

REFERENSI/SAKSI
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan sejawat saya yang di atas tadi adalah
benar, dan saya bersedia menerima sanksi organisasi bila terdapat ketidaksesuaian data
tempat praktek yang ada.

Nama : Tanda Tangan :

Alamat :
NPA IDI Sidoarjo :