Reacciones adversas a los aditivos alimentarios
capítulo 53
E. González Mancebo, J.V. Castelló Carrascosa, E. Enrique Miranda,
Z. Pulido Marrero
INTRODUCCIÓN
Los aditivos alimentarios son sustancias que no son consu-
midas habitualmente como producto alimentario. Tienen un
papel fundamental a la hora de mantener las cualidades y carac-
terísticas de los alimentos que exigen los consumidores y hacen
que dichos alimentos continúen siendo seguros, nutritivos y ape-
tecibles.
Los aditivos llevan siglos utilizándose pero, a pesar de ello,
siguen siendo un tema bastante desconocido dentro de la ali-
mentación y que provoca cierta preocupación en los consumi-
dores. A este grupo de sustancias se les ha atribuido con cierta
frecuencia la capacidad de producir reacciones adversas, e incluso
alérgicas, pero se ha demostrado que los aditivos alimentarios
muy raramente provocan verdaderas reacciones mediadas inmu-
nológicamente.
Definición de aditivo alimentario
Un aditivo alimentario es “cualquier sustancia, que, nor-
malmente, no se consuma como alimento en sí, ni se use como
ingrediente característico en la alimentación, independiente-
mente de que tenga o no valor nutritivo, y cuya adición inten-
cionada a los productos alimenticios, con un propósito tecnoló-
gico en la fase de su fabricación, transformación, preparación,
tratamiento, envase, transporte o almacenamiento tenga, o
pueda esperarse razonablemente que tenga, directa o indirec-
tamente, como resultado, que el propio aditivo o sus subpro-
ductos se conviertan en un componente de dichos productos
alimenticios”(1).
Las condiciones medioambientales pueden modificar la com-
posición original de los alimentos. Los aditivos alimentarios cum-
plen una misión fundamental en el mantenimiento de las cuali-
dades y las características originales de los alimentos y permiten
que éstos sean seguros, nutritivos y resulten apetecibles cuando
llegan al consumidor.
Legislación acerca de los aditivos alimentarios
Los aditivos alimentarios poseen una reglamentación que
regula las normas de su utilización. Los criterios necesarios para
la autorización de su uso son los siguientes:
• Deben tener un propósito útil demostrado.
• Han de someterse a una valoración científica rigurosa y com-
pleta para garantizar su seguridad.
• No deben inducir a error al consumidor.
Evaluación de la seguridad de los aditivos alimentarios
El Comité Científico para la Alimentación Humana de la Unión
Europea (Scientific Committee for Food, SCF) es el encargado
de evaluar la seguridad de los aditivos en Europa.
A escala mundial, la Comisión del Codex Alimentarius, una
organización conjunta de la FAO y la OMS, que se encarga de
desarrollar normas internacionales sobre seguridad alimentaria,
está elaborando actualmente una nueva Normativa General sobre
los Aditivos Alimentarios (General Standards for Food Additives,
GSFA), con el propósito de establecer unas normas internacio-
nales armonizadas, factibles e incuestionables para su comercio
en todo el mundo. Sólo se incluyen los aditivos que han sido
evaluados por el Comité Conjunto FAO/OMS de Expertos en Adi-
tivos Alimentarios (Joint Expert Committee on Food Additives,
JECFA)(2).
Estos comités realizan una valoración tras la revisión de todos
los datos toxicológicos disponibles, incluidos los estudios reali-
zados en humanos y animales. A partir del análisis de estos datos,
se determinan dos conceptos:
• El nivel dietético máximo del aditivo, que no tenga efectos
tóxicos demostrables, que se denomina nivel sin efectos
adversos observados (no-observed-adverse-effect-level o
NOAEL). Se expresa en mg/kg peso corporal/día y después
se divide por un factor (habitualmente, 100), que aporta un
amplio margen de seguridad. El NOAEL se determina en ani-
males y no en humanos, por lo que es prudente ajustar las
posibles diferencias interespecie e intraespecie.
• Esta cifra (NOAEL/100), determina la cantidad de ingesta
diaria admisible (IDA) para cada aditivo. Se define como
la cantidad aproximada de un aditivo alimentario, expresada
en relación con el peso corporal, que puede ser consumida
en la dieta diariamente, durante toda la vida, sin que repre-
sente un riesgo apreciable para la salud. Se representa como:
mg/kg de peso corporal/día. Es una medida útil para deter-
minar la seguridad de los aditivos alimentarios y permite que
1008 Reacciones adversas a los aditivos alimentarios

estos niveles sean aplicados universalmente en todos los paí- TABLA I. Aditivos alimentarios autorizados por la UE
ses y a todos los sectores de la población.
La legislación europea exige que se realicen estudios perió- Colorantes
dicos de los niveles de ingestión de aditivos en la población, para E 100 Curcumina
detectar cualquier variación que pudiera ocurrir en los hábitos E 101 Riboflavinas
de consumo, que provocara un aumento de la ingestión de un (i) Riboflavina
determinado aditivo, y que pudiera llevar a sobrepasar los lími- (ii) Riboflavina-5’-fosfato
tes de la IDA. Si la comisión detectara un aumento de la IDA E 102 Tartracina
para un aditivo en determinados sectores de la población, eva- E 104 Amarillo de quinoleína
luaría la necesidad de revisar los niveles existentes del aditivo en E 110 Amarillo ocaso FCF, amarillo anaranjado S
los alimentos, o limitaría la gama de alimentos en que dicho adi- E 120 Cochinilla, ácido carmínico, carmines
tivo está permitido. Por otro lado, si ocasionalmente la ingesta E 122 Azorrubina, carmoisina
diaria sobrepasara la IDA, sería poco probable que se produjera E 123 Amaranto
algún daño, dado el amplio margen de seguridad que posee E 124 Ponceau 4R, rojo de cochinilla A
(superior a 100 veces)(3). E 127 Eritrosina
E 128 Rojo 2G
E 129 Rojo allura AC
Regulación de la seguridad de los aditivos alimentarios
E 131 Azul patente V
En 1989, la Unión Europea adoptó una Directiva Marco
E 132 Indigotina, carmín de índigo
(89/107/CEE), que establecía los criterios para la evaluación de
E 133 Azul brillante FCF
aditivos y preveía la adopción de tres directivas técnicas especí-
E 140 Clorofilas y clorofilinas
ficas:
(i) Clorofilas
• Directiva 94/35/CE relativa a los edulcorantes(4).
(ii) Clorofilinas
• Directiva 94/36/CE relativa a los colorantes(5). Complejos cúpricos de clorofilas y clorofilinas
• Directiva 95/2/CE relativa a los aditivos alimentarios distin- E 141 (i) Complejos cúpricos de clorofilas
tos de los colorantes y edulcorantes(6). (ii) Complejos cúpricos de clorofilinas
Estas tres directivas establecen la relación de aditivos que se E 142 Verde S
pueden utilizar (excluyendo otros), los alimentos a los que se E 150 a Caramelo natural
podrían añadir y los contenidos máximos admisibles. E 150 b Caramelo de sulfito cáustico
Un número E indica que un aditivo ha sido aprobado por la E 150 c Caramelo amónico
Unión Europea. Para que pueda adjudicarse un número E, el E 150 d Caramelo de sulfito amónico
Comité Científico tiene que evaluar si el aditivo es seguro. El sis- E 151 Negro brillante BN, negro BN
tema de números E se utiliza además como una manera prác- E 153 Carbón vegetal
tica de etiquetar los aditivos permitidos en todos los idiomas de E 154 Marrón FK
la Unión Europea (Tabla I). E 155 Marrón HT
Carotenos
Aditivos alimentarios utilizados en Europa E 160 a (i) Mezcla de carotenos
Aditivos que mantienen la frescura e impiden el deterioro (ii) Beta-caroteno
Contribuyen a que los alimentos se puedan conservar durante E 160 b Bija, bixina, norbixina, annato
más tiempo, protegiéndolos contra el deterioro provocado por E 160 c Extracto de pimentón, capsantina, capsorrubina
la oxidación o los microorganismos. Se pueden clasificar en dos E 160 d Licopeno
categorías: E 160 e Beta-apo-8’-carotenal (C 30)
E 160 f Ester etílico de ácido beta-apo-8’-carotenoico
Antioxidantes E 161 b Luteína
Evitan la oxidación de las grasas de los alimentos e impi- E 161 g Cantaxantina
den su enranciamiento y decoloración. Cuando un alimento se E 162 Rojo de remolacha, betanina
oxida, cambia de color y aparecen olores y sabores a rancio. Se E 163 Antocianinas
utilizan en productos horneados, cereales, grasas y aceites, y en Carbonatos de calcio
aderezos para ensaladas. E 170 (i) Carbonato cálcico
Ejemplos: (ii) Carbonato ácido de calcio
• Tocoferoles (E306-309), BHA (butilhidroxianisol o E320) y E 171 Dióxido de titanio
BHT (butilhidroxitoluol o E321). Evitan que las grasas alimen- E 172 Óxidos e hidróxidos de hierro
E 173 Aluminio
ticias, los aceites vegetales y los aderezos para ensaladas se
E 174 Plata
enrancien.
E 175 Oro
• Ácido ascórbico (E300) y ácido cítrico (E330). Conservan el
E 180 Litolrubina BK
color de las frutas y verduras recién cortadas.
 Alergia a los alimentos 1009

TABLA I. Aditivos alimentarios autorizados por la UE TABLA I. Aditivos alimentarios autorizados por la UE
(continuación) (continuación)

Conservantes E 316 Eritorbato sódico

E 200 Ácido sórbico E 320 Butilhidroxianisol (BHA)
E 202 Sorbato potásico E 321 Butilhidroxitoluol (BHT)
E 203 Sorbato cálcico
Edulcorantes
E 210 Ácido benzoico
E 420 Sorbitol
E 211 Benzoato sódico
(i) Sorbitol
E 212 Benzoato potásico
(ii) Jarabe de sorbitol
E 213 Benzoato cálcico
E 421 Manitol
E 214 Etil p-hidroxibenzoato
E 950 Acesulfamo-K
E 215 Etil p-hidroxibenzoato sódico
E 951 Aspartamo
E 216 Propil p-hidroxibenzoato
E 952 Ácido ciclámico y sus sales de sodio y calcio
E 217 Propil p-hidroxibenzoato sódico
E 953 Isomaltosa
E 218 Metil p-hidroxibenzoato
E 954 Sacarina y sus sales de sodio, potasio y calcio
E 219 Metil p-hidroxibenzoato sódico
E 957 Taumatina
E 220 Dióxido de azufre
E 959 Neohesperidina DC
E 221 Sulfito sódico
Maltitol
E 222 Sulfito ácido de sodio
E 965 (i) Maltitol
E 223 Metabisulfito sódico
(ii) Jarabe de maltitol
E 224 Metabisulfito potásico
E 966 Lactitol
E 226 Sulfito cálcico
E 967 Xilitol
E 227 Sulfito ácido de calcio
E 228 Sulfito ácido de potasio Emulgentes, estabilizadores, espesantes y gelificantes
E 230 Bifenilo, difenilo E 322 Lecitinas
E 231 Ortofenil fenol E 400 Ácido algínico
E 232 Ortofenil fenol sódico E 401 Alginato sódico
E 233 Tiabendazol E 402 Alginato potásico
E 234 Nisina E 403 Alginato amónico
E 235 Natamicina E 404 Alginato cálcico
E 239 Hexametilentetramina E 405 Alginato de propano-1,2-diol
E 242 Dimetil dicarbonato E 406 Agar
E 249 Nitrito potásico E 407 Carragenato
E 250 Nitrito sódico E 407 a Algas marinas transformadas del género Eucheuma
E 251 Nitrato sódico E 410 Goma de semillas de algarrobo
E 252 Nitrato potásico E 412 Goma guar
E 281 Propionato sódico E 413 Goma tragacanto
E 282 Propionato cálcico E 414 Goma arábiga
E 283 Propionato potásico E 415 Goma xantana
E 284 Ácido bórico E 416 Goma karaya
E 285 Tetraborato sódico (bórax) E 417 Goma tara
E 1105 Lisozima E 418 Goma gellan
E 425 Konjac
Antioxidantes (i) Goma konjac
E 300 Ácido ascórbico (ii) Glucomananos de konjac
E 301 Ascorbato sódico E 432 Monolaurato de sorbitano polioxietinelado
E 302 Ascorbato cálcico (polisorbato 20)
Ésteres de ácidos grasos del ácido ascórbico E 433 Monooleato de sorbitano polioxietinelado
E 304 (i) Palmitato de ascorbilo (polisorbato 80)
(ii) Estearato de ascorbilo E 434 Monopalmitato de sorbitano polioxietinelado
E 306 Extracto rico de tocoferoles (polisorbato 40)
E 307 Alfa-tocoferol E 435 Monoesterato de sorbitano polioxietinelado
E 308 Gamma-tocoferol (polisorbato 60)
E 309 Delta-tocoferol E 436 Triestearato de sorbitano polioxietinelado
E 310 Galato de propilo (polisorbato 65)
E 311 Galato de octilo E 440 Pectinas
E 312 Galato de dodecilo (i) Pectina
E 315 Ácido eritórbico (ii) Pectina amidada
1010 Reacciones adversas a los aditivos alimentarios

TABLA I. Aditivos alimentarios autorizados por la UE TABLA I. Aditivos alimentarios autorizados por la UE
(continuación) (continuación)

E 442 Fosfátidos de amonio E 262 Acetato de sodio

E 444 Acetato isobutirato de sacarosa E 263 Acetato de calcio
E 445 Ésteres glicéridos de colofonia de madera E 270 Ácido láctico
E 460 Celulosa E 290 Dióxido de carbono
(i) Celulosa microcristalina E 296 Ácido málico
(ii) Celulosa en polvo E 297 Ácido fumárico
E 461 Metilcelulosa E 325 Lactato sódico
E 463 Hidroxipropilcelulosa E 326 Lactato potásico
E 464 Hidroxipropilmetilcelulosa E 327 Lactato cálcico
E 465 Etilmetilcelulosa E 330 Ácido cítrico
E 466 Carboximetilcelulosa (carboximetilcelulosa sódica) E 331 Citratos de sodio
E 468 Carboximetilcelulosa sódica entrelazada (i) Citrato monosódico
E 469 Carboximetilcelulosa sódica hidrolizada enzimáticamente (ii) Citrato disódico
E 470 a Sales sodio, de potasio y de calcio de los ácidos grasos (iii) Citrato trisódico
E 470 b Sales magnésicas de los ácidos grasos E 332 Citratos de potasio
E 471 Mono y diglicéridos de ácidos grasos (i) Citrato monopotásico
E 472 a Ésteres acéticos de los mono y diglicéridos de ácidos (ii) Citrato tripotásico
grasos E 333 Citratos de calcio
E 472 b Ésteres lácticos de los mono y diglicéridos de ácidos (i) Citrato monocálcico
grasos (ii) Citrato dicálcico
E 472 c Ésteres cítricos de los mono y diglicéridos de ácidos (iii) Citrato tricálcico
grasos E 334 Ácido L(+) - tartárico
E 472 d Ésteres tartáricos de los mono y diglicéridos de ácidos E 335 Tartratos de sodio
grasos (i) Tartrato monosódico
E 472 e Ésteres mono y diacetiltartáricos de los mono y (ii) Tartrato disódico
diglicéridos de ácidos grasos E 336 Tartratos de potasio
E 472 f Ésteres mixtos acéticos y tartáricos de los mono y (i) Tartrato monopotásico
diglicéridos de ácidos grasos (ii) Tartrato dipotásico
E 473 Sucroésteres de ácidos grasos E 337 Tartrato doble de sodio y potasio
E 474 Sucroglicéridos E 338 Ácido fosfórico
E 475 Ésteres poliglicéridos de ácidos grasos E 339 Fosfatos de sodio
E 476 Polirricinoleato de poliglicerol (i) Fosfato monosódico
E 477 Ésteres de propano-1,2-diol de ácidos grasos (ii) Fosfato disódico
E 481 Estearoil-2-lactilato de sodio (iii) Fosfato trisódico
E 482 Estearoil-2-lactilato de calcio E 340 Fosfatos de potasio
E 483 Tartrato de estearilo (i) Fosfato monopotásico
E 491 Monoestearato de sorbitano (ii) Fosfato dipotásico
E 492 Triestearato de sorbitano (iii) Fosfato tripotásico
E 493 Monolaurato de sorbitano E 341 Fosfatos de calcio
E 494 Monooleato de sorbitano (i) Fosfato monocálcico
E 495 Monopalmitato de sorbitano (ii) Fosfato dicálcico
E 1103 Invertasa (iii) Fosfato tricálcico
E 343 Fosfatos de magnesio
Otros (i) Fosfato monomagnésico
(acidulantes, correctores de la acidez, antiaglomerantes, (ii) Fosfato dimagnésico
antiespumantes, agentes de carga, soportes y disolventes E 350 Malatos de sodio
soportes, sales fundentes, endurecedores, potenciadores del (i) Malato sódico
sabor, agentes de tratamiento de la harina, espumantes, agentes (ii) Malato ácido de sodio
de recubrimiento, humectantes, almidones modificados, gases de E 351 Malato potásico
envasado, gases propulsores, gasificantes y secuestrantes) E 352 Malatos de calcio
(i) Malato cálcico
E 170 Carbonatos de calcio (ii) Malato ácido de calcio
(i) Carbonato cálcico E 353 Ácido metatartárico
(ii) Carbonato ácido de calcio E 354 Tartrato cálcico
E 260 Ácido acético E 355 Ácido adípico
E 261 Acetato de potasio E 356 Adipato sódico
 Alergia a los alimentos 1011

TABLA I. Aditivos alimentarios autorizados por la UE TABLA I. Aditivos alimentarios autorizados por la UE
(continuación) (continuación)

E 357 Adipato potásico E 524 Hidróxido sódico

E 636 Ácido succínico E 525 Hidróxido potásico
E 380 Citrato triamónico E 526 Hidróxido cálcico
E 385 Etilen-diamino-tetracetato de calcio y sodio (EDTA E 527 Hidróxido amónico
cálcico disódico) E 528 Hidróxido magnésico
E 422 Glicerol E 529 Óxido de calcio
E 431 Estearato de polioxietileno (40) E 530 Óxido de magnesio
E 450 Difosfatos E 535 Ferrocianuro sódico
(i) Difosfato disódico E 536 Ferrocianuro potásico
(ii) Difosfato trisódico E 538 Ferrocianuro cálcico
(iii) Difosfato tetrasódico E 541 Fosfato ácido de sodio y aluminio
(iv) Difosfato tetrapotásico E 551 Dióxido de silicio
(v) Difosfato dicálcico E 552 Silicato cálcico
(vi) Difosfato ácido de calcio E 553 a
Silicatos de magnesio
E 451 Trifosfatos (i) Silicato magnésico
(i) Trifosfato de pentasodio (ii) Trisilicato magnésico
(ii) Trifosfato de pentapotasio E 553 b Talco
E 452 Polifosfatos E 554 Silicato de sodio y aluminio
(i) Polifosfato de sodio E 555 Silicato de potasio y aluminio
(ii) Polifosfato de potasio E 556 Silicato de calcio y aluminio
(iii) Polifosfato de sodio y calcio E 558 Bentonita
(iv) Polifosfato de calcio E 559 Silicato de aluminio (caolín)
E 459 Beta-ciclodextrina E 570 Ácidos grasos
E 479 b Aceite de colza oxidado térmicamente en interacción E 574 Ácido glucónico
con mono y diglicéridos de ácidos grasos E 575 Glucono-delta-lactona
E 500 Carbonatos de sodio E 576 Gluconato sódico
(i) Carbonato sódico E 577 Gluconato potásico
(ii) Carbonato ácido de sodio E 578 Gluconato cálcico
(iii) Sesquicarbonato sódico E 579 Gluconato ferroso
E 501 Carbonatos de potasio E 585 Lactato ferroso
(i) Carbonato potásico E 620 Ácido glutámico
(ii) Carbonato ácido de potasio E 621 Glutamato monosódico
E 503 Carbonatos de amonio E 622 Glutamato monopotásico
(i) Carbonato amónico E 623 Diglutamato cálcico
(ii) Carbonato ácido de amonio E 624 Glutamato monoamónico
E 504 Carbonatos de magnesio E 625 Diglutamato magnésico
(i) Carbonato magnésico E 626 Ácido guanílico
(ii) Carbonato ácido de magnesio E 627 Guanilato disódico
E 507 Ácido clorhídrico E 628 Guanilato dipotásico
E 508 Cloruro de potasio E 629 Guanilato cálcico
E 509 Cloruro cálcico E 630 Ácido inosínico
E 511 Cloruro magnésico E 631 Inosinato disódico
E 512 Cloruro de estaño E 632 Inosinato dipotásico
E 513 Ácido sulfúrico E 633 Inosinato cálcico
E 514 Sulfatos de sodio E 634 5’-ribonucleótidos cálcicos
(i) Sulfato sódico E 635 5’-ribonucleótidos disódicos
(ii) Sulfato ácido de sodio E 640 Glicina y su sal sódica
E 515 Sulfatos de potasio E 650 Acetato de cinc
(i) Sulfato potásico E 900 Dimetilpolisiloxano
(ii) Sulfato ácido de potasio E 901 Cera de abejas blanca y amarilla
E 516 Sulfato cálcico E 902 Cera candelilla
E 517 Sulfato amónico E 903 Cera carnauba
E 520 Sulfato de aluminio E 904 Goma laca
E 521 Sulfato doble de aluminio y sodio E 905 Cera microcristalina
E 522 Sulfato doble de aluminio y potasio E 912 Ésteres del ácido montánico
E 523 Sulfato doble de aluminio y amonio E 914 Cera de polietileno oxidada
1012 Reacciones adversas a los aditivos alimentarios

TABLA I. Aditivos alimentarios autorizados por la UE – Nitratos y nitritos (sales potásicas y sódicas) (E249-252). Se
(continuación) utilizan como conservantes en el procesamiento de carnes,
como el jamón y las salchichas, para garantizar la seguri-
E 920 L-cisteína (sólo como agente de tratamiento de la harina) dad de los productos e inhibir el crecimiento de la bacte-
E 927 b Carbamida ria botulínica.
E 938 Argón • Orgánicos: ácidos grasos saturados y sus derivados, ácido
E 939 Helio sórbico y sorbatos, ácido benzoico y benzoatos, antioxidan-
E 941 Nitrógeno
tes fenólicos y antibióticos. Ejemplos:
E 942 Óxido nitroso
E 943 a Butano
– Ácidos grasos saturados y sus derivados:
E 943 b Isobutano - Ácido acético y acetatos: utilizados en las conservas de
E 944 Propano aves y salsas preparadas, son activos frente a bacterias
E 948 Oxígeno y levaduras.
E 949 Hidrógeno - Ácido fórmico y formiatos: acción anticontaminante en
E 999 Extracto de quilaya las superficies de las carnes.
E 1200 Polidextrosa - Ácido propiónico y propionatos: son producidos de forma
E 1201 Polivinilpirrolidona natural por algunos quesos; siendo muy activos frente
E 1202 Polivinilpolipirrolidona a los hongos, se utilizan, además, en la conservación del
E 1404 Almidón oxidado pan, productos de pastelería y en el tratamiento de la
E 1410 Fosfato de monoalmidón
superficie de frutas y legumbres.
E 1412 Fosfato de dialmidón
E 1413 Fosfato de dialmidón fosfatado
– Ácido sórbico y sorbatos: son ácidos grasos poliinsatura-
E 1414 Fosfato de dialmidón acetilado dos, muy eficaces como fungistáticos; se utilizan para el
E 1420 Almidón acetilado tratamiento de superficies así como incorporado a los ali-
E 1422 Adipato de dialmidón acetilado mentos; también tiene actividad frente al Cl. botulinum.
E 1440 Hidroxipropil almidón – Ácido benzoico y benzoatos: inhiben el crecimiento de bac-
E 1442 Fosfato de hidroxipropil almidón terias y levaduras, siendo menos activos frente a mohos. Se
E 1450 Octenil succinato sódico de almidón utilizan en la conservación de preparados de pescado, zumos
E 1451 Almidón oxidado acetilado de frutas, compotas, etc.; también en bebidas carbonatadas,
E 1505 Citrato de trietilo en preparados farmacéuticos (suspensiones y soluciones) y
E 1518 Triacetato de glicerilo (triacetina) en la industria cosmética. Los benzoatos se encuentran en
E 1520 Propilenglicol
forma natural en las ciruelas y la canela. Junto con los bisul-
Tabla tomada de www.eufic.org(8). fitos, son los más relacionados con reacciones adversas.
– Antioxidantes fenólicos: su principal acción es antioxidante,
aunque también poseen acción antimicrobiana.
Conservantes – Antibióticos: a pesar de su reconocida acción antimicro-
Limitan, retardan o previenen la proliferación de los micro- biana, son poco utilizados en el campo de los aditivos por
organismos. Se emplean en los productos horneados, el vino, el el riesgo de efectos indeseables y la posibilidad de pro-
queso, las carnes curadas, los zumos de frutas y la margarina, ducir cepas microbianas resistentes; no obstante, alguno
entre otros. de ellos es utilizado como conservante alimentario, como
Los conservantes físicos son muy efectivos pero, en muchos la nisina, que inhibe el crecimiento de los Clostridium.
casos, tienen una corta duración y un coste elevado. Los con- Los conservantes actúan de diferentes formas frente a los
servantes físicos serían el frío (refrigeración o congelación), la microorganismos. La mayoría inhiben el desarrollo de levaduras
liofilización y el envasado al vacío. y hongos y sólo algunos son efectivos frente a las bacterias. Por
Por otro lado, tendríamos los conservantes químicos que, este motivo, generalmente se utiliza más de un conservante
según su origen, se pueden dividir en: en cada alimento.
• Minerales: ejemplos:
– Cloruros: cloruro sódico o sal común, es el primer con- Aditivos que aumentan o potencian las cualidades
servante químico utilizado y un agente antimicrobiano muy sensoriales
eficaz. Los aditivos también pueden utilizarse para conferir ciertas
– El dióxido de azufre y los sulfitos (E220-228): ayudan a evi- características a los alimentos, que mejoran su textura y facili-
tar los cambios de color en frutas y verduras secas. Los sul- tan su procesamiento. Algunos ejemplos son:
fitos también inhiben la proliferación de bacterias en el
vino y en los alimentos fermentados, en algunos aperiti- Modificadores de sabor y textura
vos y en productos horneados. Tienen, además, propieda- Emulsionantes y estabilizantes
des antioxidantes. En la industria farmacéutica se han uti- Estos aditivos alimentarios se emplean para mantener la
lizado en la conservación de suspensiones y soluciones. consistencia de la textura y evitar que se disgreguen los ingre-
 Alergia a los alimentos 1013

dientes en productos como la margarina, las pastas para untar TABLA II. Prevalencia de intolerancia a sulfitos en asmáticos
bajas en grasas, los helados, los aderezos para ensaladas y adultos
la mayonesa. Hay muchas versiones bajas en grasas o bajas
en calorías de alimentos comunes que dependen de esta tec- Autores Número de pacientes Prevalencia (%)
nología. Cualquier proceso que requiera mezclar ingredientes
Simon y cols.(9)* 61 8,2
que normalmente no se mezclarían, como la grasa y el agua,
requiere emulsionantes y estabilizantes que confieran y man- Koepke y Selner * (10) 15 7,0
tengan la consistencia deseada en dichos alimentos. Entre Buckley y cols. * (11) 134 4,6
otros ejemplos están la lecitina, los monoglicéridos y los digli-
Wüthrich y cols. ** (12) 87 17,2
céridos.
Bush y cols. (13) 83 asmas 8,4
Espesantes corticodependientes
Estas sustancias ayudan a incrementar la viscosidad de los 120 asmas 0,8
alimentos. Se añaden a alimentos como los aderezos de ensala- no corticodependientes
das y los batidos de leche. Frecuentemente se utilizan como espe- Olaguíbel y cols.(14) 50 0
santes sustancias naturales, como la gelatina o la pectina. Prieto y cols. (15) 44 4,5
*Poblaciones con una elevada proporción de asmáticos
Edulcorantes
corticodependientes.
Tanto los edulcorantes “de carga” como los edulcorantes **Selecciona pacientes con sospecha clínica de intolerancia a sulfitos
“intensos” confieren un sabor dulce a los alimentos y se utilizan y no especifica la proporción de asmáticos corticodependientes.
en productos bajos en calorías, y en los productos para diabé-
ticos. Los edulcorantes intensos, como el acesulfamo K (E950),
el aspartamo (E951) y la sacarina (E954) son, respectivamente, Desde el punto de vista de su origen, los colorantes alimen-
130-200, 200 y 300-500 veces más dulces que el azúcar y tie- tarios se pueden clasificar en colorantes naturales, colorantes
nen cero calorías. La taumatina (E957), que es una proteína edul- minerales y colorantes de síntesis.
corante natural que se extrae de la fruta de la planta Thauma- Dentro de los colorantes de síntesis, existen dos grupos prin-
tococcus danielli, es 2.500 veces más dulce que el azúcar y se cipales:
utiliza en cantidades muy pequeñas, por sus propiedades aro- • Azoicos: tartrazina, amarillo naranja, rojo cochinilla, ama-
matizantes. Los edulcorantes de carga, incluidos el sorbitol (E420), ranto…
la isomaltosa (E953) y el maltitol (E965), se pueden incorporar • No azoicos: eritrosina, amarillo quinoleína e indigosina.
en edulcorantes de mesa y en alimentos bajos en calorías, para Según el lugar donde se añaden pueden ser de dos tipos:
aportar volumen y sabor. • Los que se añaden directamente al alimento y se pueden
consumir con ellos. En la Unión Europea se identifican con
Potenciadores del sabor la letra E seguida de un número de tres cifras.
El más conocido es el glutamato monosódico (GMS; E621), • Los que se utilizan para dar un determinado color al exterior
que se emplea para realzar y potenciar el sabor de los alimen- de algunos alimentos y que no se suelen consumir. En la
tos a los que se añade. Se utiliza principalmente en productos Unión Europea se identifican con la letra C, seguida de un
salados y en una gran variedad de platos orientales. número. Ejemplo: los colorantes que cubren la corteza de
algunos quesos(7,8).
Otros
Acidulantes, correctores de la acidez (que se usan para con-
trolar la acidez y la alcalinidad de varios tipos de productos ali- EPIDEMIOLOGÍA
menticios), antiaglomerantes (que se usan para que los pol-
vos queden sueltos), antiespumantes (que reducen la formación En la actualidad se desconoce la prevalencia exacta de las
de espumas, por ejemplo, cuando se hierven mermeladas), gases reacciones adversas por aditivos. En general, se asume que la
de envasado (que se usan en ciertos tipos de envases herméti- patología por aditivos es poco frecuente.
cos para carne, pescado, marisco, verduras y ensaladas precoci-
nadas), etc. Sulfitos
La prevalencia de las reacciones adversas a sulfitos no se
Colorantes conoce exactamente, y sólo podemos llegar a establecer una
Los colorantes se emplean en los alimentos para añadir o estimación de la misma. La validez de muchas publicaciones es
restaurar color, con el objetivo de mejorar su aspecto visual. Los escasa, debido a la diferencia de criterios de selección de los
colorantes no afectan al valor nutricional, sabor o seguridad pacientes, los métodos de provocación y los criterios de positi-
de un alimento. Su importancia radica en que hacen que el ali- vidad utilizados para establecer la prevalencia de la intolerancia
mento sea más apetecible. a sulfitos dentro del grupo de los asmáticos en general (Tabla II).
1014 Reacciones adversas a los aditivos alimentarios
TABLA III. Prevalencia de intolerancia a sulfitos en niños asmáticos
Autores Número de pacientes Prevalencia (%)
Towns y cols.(16)* 29 66
Friedman y cols.(17) 51 36
Steinman y cols.(18) 37 22
Boner(19) 56 7 dada de muchas de las reacciones asmáticas nos hace reflexio-
Sanz(20) 20 20
Ibero(21) 18 0
*En este estudio los pacientes considerados intolerantes a sulfitos
realizaron una dieta exenta de sulfitos durante 3 meses, sin llegar a
evidenciar una mejoría significativa de su asma.
La prevalencia real en la población asmática en general pro-
bablemente sea menor del 3,9% y algo mayor dentro del grupo
de asmáticos corticodependientes. En niños asmáticos (Tabla III)
la prevalencia de intolerancia a sulfitos parece algo mayor que
la de los adultos. No obstante, no se puede establecer, por los
estudios publicados, si esa diferencia es real o es debida a ses-
gos por la diferente metodología utilizada en la realización de
las pruebas de provocación (cápsulas versus soluciones ácidas).
Los pacientes diagnosticados de asma corticodependiente sí
pueden presentar un mayor riesgo de intolerancia a sulfitos que
el resto. Aunque se han descrito casos de asmáticos con into-
lerancia a AINE y sulfitos, no existe un mayor riesgo dentro de
este grupo.
Glutamato monosódico (GMS)
La prevalencia del “síndrome del restaurante chino” (SRC)
actualmente parece bastante baja. Inicialmente, un estudio epi-
demiológico realizado a través de un cuestionario por Rif-Leh-
rer, en 1977(22), muy criticado posteriormente por la abundan-
cia de sesgos que contenía, estableció la prevalencia del SRC en
un 25%. En un estudio posterior, realizado por Kerr(23), en que
se eliminaron dichos sesgos, ninguna de las personas que con-
testó el cuestionario había presentado síntomas típicos del SRC
tras comer en un restaurante chino, y solamente un 6,6% pre-
sentaron sintomatología que se podría haber calificado de pro-
bable SRC.
Respecto a la relación entre el GMS y el asma, algunos tra-
bajos publicados sugieren que puede provocar broncoespasmo.
En 1981, Allen publica el caso de dos mujeres jóvenes que habían
presentado broncoespasmo severo entre 12 y 14 horas tras inge-
rir GMS que contenía la comida china(24). Posteriormente se les
realizó una prueba de provocación oral simple ciego no contro-
lada con placebo a las 2 pacientes, en la que presentaron bron-
coespasmo entre 11 y 12 horas tras la ingesta de 2,5 g de GMS.
En otra publicación, estos mismos autores estudian a 12
pacientes que referían síntomas asmáticos en relación con la
ingesta de GMS. En esta ocasión, también se realizó una provo-
cación simple ciego no controlada con placebo en la cual se obje-
tivaron síntomas asmáticos en 7 pacientes entre 1 y 2 horas tras
la provocación y el resto hasta 12 horas después(25).
Estas dos publicaciones(24,25) presentan importantes sesgos
metodológicos: nunca han sido confirmados mediante protoco-
los de PODECP, los pacientes incluidos eran asmáticos modera-
dos-severos, algunos corticodependientes, a los que se les sus-
pendía la teofilina 12 horas antes de la primera provocación
(placebo), no se especifica si los pacientes utilizaban broncodi-
latadores antes de la provocación e incluso la naturaleza retar-
nar si verdaderamente se trata de una respuesta a la provocación
con GMS o si puede ser debido a otras causas, como la dismi-
nución de los niveles séricos de teofilina.
Otros investigadores no han podido demostrar, en estudios
doble ciego, que el GMS sea capaz de inducir reacciones asmá-
ticas. Schwartzstein no observó ninguna exacerbación asmática
tras provocar a 12 asmáticos con 25 mg de GMS por kilo de peso
corporal(26). No obstante, en este caso hay que destacar que se
realizó en asmáticos moderados sin antecedentes de reacciones
adversas con GMS o tras comer en restaurantes chinos y la dosis
utilizada en las pruebas de provocación fue menor que la utili-
zada por Allen(24,25).
Más recientemente, Woods(27) realizó un protocolo en el que
se realizaba PODECP con GMS de forma aleatoria, para identi-
ficar las reacciones asmáticas inmediatas y tardías. En este estu-
dio, que incluyó a 12 asmáticos adultos que referían empeora-
miento de su asma tras ingesta de este aditivo alimentario, fue
incapaz de demostrar que el GMS pudiera provocar reacciones
asmáticas inmediatas o tardías. Además, no se observó ningún
cambio en la hiperreactividad bronquial ni en los marcadores
inflamatorios (proteína catiónica del eosinófilo, triptasa, etc.).
Actualmente podemos decir que hay poca evidencia que
implique al GMS como causa de crisis broncoespásticas en algu-
nos asmáticos y que se precisan estudios más amplios y bien
diseñados (PODECP) para que se pueda establecer la implicación
del GMS en pacientes que han presentado broncoespasmo tras
la ingesta de alimentos que contenían este aditivo y, por otra
parte, se pueda saber la prevalencia de la intolerancia a GMS
entre los pacientes asmáticos en general.
Hay poca bibliografía que estudie la implicación del GMS
como causa de urticaria y angioedema y dichos estudios tam-
poco clarifican si éste fue necesariamente o no, el agente desen-
cadenante. Por lo tanto, también se necesitan más estudios con
PODECP para evaluar la capacidad del GMS en inducir urtica-
ria y angioedema.
Tartrazina
La prevalencia de la intolerancia a la tartrazina entre la pobla-
ción asmática general y la intrínseca no se conoce actualmente.
En las primeras series publicadas de pacientes asmáticos varía
entre el 8 y el 22%(28,29), aumentando hasta el 25-50% en pacien-
tes intolerantes a la aspirina (AAS)(29,30). Sin embargo, hay que
destacar que estos estudios presentan importantes sesgos: las
pruebas de provocación habitualmente no son doble ciego ni
están controladas con placebo, las dosis administradas son varia-
bles, en muchas series no se aportan datos sobre las caracte-
rísticas clínicas de los enfermos ni su relación con la dieta, las

poblaciones estudiadas no son homogéneas, habitualmente se
trata de asmas inestables moderados-graves a los cuales se les
priva de la medicación, los criterios de positividad de las prue-
bas de provocación son variables, etc.
Por otra parte, otros autores no han podido demostrar la
existencia de una intolerancia a tartrazina entre pacientes asmá-
ticos, ni entre asmáticos intolerantes a la aspirina(31-33). Steven-
son provocó a 150 pacientes asmáticos intolerantes a la aspirina
con dosis de tartrazina de 25 y 50 mg. Durante la provocación
con enmascaramiento simple, 6 de 150 (4%) presentaron un
descenso del FEV1 del 20% o mayor. Posteriormente se volvió a
provocar a dichos pacientes mediante una PODECP sin objetivar
ningún descenso del FEV1. En este estudio los broncodilatado-
res no fueron suspendidos durante el periodo en el que se rea-
lizó la provocación y todos presentaron una prueba de provoca-
ción positiva con aspirina, por lo que se confirmaba el diagnóstico
de asma con intolerancia a aspirina, a pesar del tratamiento bron-
codilatador.
La intolerancia a la tartrazina en pacientes diagnosticados
de urticaria crónica sigue siendo desconocida. Las primeras publi-
caciones comunicaban prevalencias del 21%(34), 30%(35) y 34%(36).
Estos estudios, al igual que ocurría con los pacientes asmáticos,
también presentaban sesgos metodológicos (no se realizaban
PODECP, las características clínicas de los pacientes no se espe-
cificaban claramente, suspensión de los antihistamínicos, etc.).
Estudios posteriores con una metodología más rigurosa (inclu-
yendo PODECP) realizados por Stevenson(37) y por Murdoch(38)
encontraban una prevalencia del 5,2 y el 8,3%, respectivamente,
entre la serie de pacientes estudiados con urticaria crónica que
referían empeoramiento de su proceso al tomar tartrazina en
alimentos, medicamentos, bebidas, etc. o mejoría al seguir una
dieta exenta de dicho aditivo. Además, en estos estudios los
pacientes diagnosticados de urticaria crónica o recurrente con
agravamiento tras la toma de aspirina no presentaron reactivi-
dad cruzada con tartrazina.
Más recientemente, Ortolani(39) y Tabar(40) encuentran una
prevalencia del 7,8 y del 0%, respectivamente. Estos últimos
estudios metodológicamente presentan mejoras indudables; sin
embargo, el escaso número de pacientes que incluyen y la selec-
ción estricta de los mismos hace inviable extraer conclusiones
sobre la prevalencia real de la intolerancia a la tartrazina en los
pacientes con urticaria crónica. Por lo tanto, podemos concluir
que la tartrazina es capaz de provocar reacciones urticariales en
un escaso número de pacientes y que parece poco probable que
la tartrazina sea la responsable, por la exposición continuada,
de la sintomatología en pacientes con urticaria crónica.
Benzoatos y parabenes
La prevalencia de intolerancia a benzoatos entre pacientes
diagnosticados de urticaria crónica no se conoce en la actuali-
dad. Según algunos estudios, puede variar entre el 10 y el 20%(41),
mientras que otros encuentran una prevalencia mucho más baja
(1,25%)(42).
La prevalencia de intolerancia a benzoatos en asmáticos tam-
poco se conoce debido también a la falta de estudios riguro-
Alergia a los alimentos 1015
sos que utilicen protocolos de PODECP. Weber observó que la
intolerancia a benzoatos raramente era causa de broncocons-
tricción entre asmáticos severos(31). Encontró tras provocar a
43 pacientes, con enmascaramiento simple, con benzoato y ácido
parahidroxibenzoico, que sólo 2 presentaron intolerancia. No
obstante, tras reprovocar posteriormente a estos pacientes
mediante un protocolo de PODECP, sólo 1 de 43 (2%) presentó
intolerancia. Tarlo(33), en un estudio que incluía a 28 asmáticos
crónicos, encontró sólo a un paciente con intolerancia (3,5%) a
benzoato sódico.
Østerballe(43), tras provocar abiertamente a 46 niños diag-
nosticados de asma perenne, con benzoato sódico y ácido ben-
zoico, observó que 11 de 46 (23%) presentaron intolerancia a
benzoato sódico y ácido parahidroxibenzoico. Posteriormente,
estos 11 pacientes fueron reprovocados con PODECP, encon-
trando sólo a 3 pacientes intolerantes (6,5%). García, tras pro-
vocar a 62 pacientes asmáticos intrínsecos corticodependientes
con 500 g de benzoato sódico, no encontró ninguna intoleran-
cia(42).
Butilhidroxianisol (BHA) y butilhidroxitolueno (BHT)
En la actualidad no existen publicaciones bien documenta-
das que impliquen al BHA y al BHT como agentes capaces de
producir broncoespasmo. Weber(31) no encontró ninguna res-
puesta asmática tras provocar, con enmascaramiento simple, a
43 asmáticos moderados-severos con dosis progresivas de 125
y 250 mg de BHA y BHT.
La importancia de estos antioxidantes como causa o factor
de agravamiento de la urticaria crónica no se ha establecido con
claridad y la incidencia de reacciones adversas urticariales pro-
ducidas BHA y BHT son desconocidas. Goodman(44) fue el pri-
mero que demostró, mediante múltiples PODECP, la relación del
BHA y BHT como causa de urticaria crónica en dos pacientes.
Estudios publicados inicialmente que establecían una preva-
lencia del 13 al 15%, de reacciones con estos antioxidantes en
pacientes diagnosticados de urticaria crónica, claramente supo-
nen una sobrestimación, ya que se trata de estudios con escaso
rigor metodológico(35,45,46).
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
Los mecanismos fisiopatológicos a través de los cuales los
aditivos producen reacciones adversas no son bien conocidos.
Existen distintas hipótesis que intentan explicar el mecanismo
fisiopatológico subyacente en estas reacciones.
Sulfitos
Las manifestaciones clínicas descritas por sulfitos son muy
amplias e incluyen diarrea, dolor abdominal, náuseas, vómitos,
urticaria, prurito, angioedema localizado, dificultad para deglu-
tir, debilidad, cefalea, dolor torácico, pérdida de conciencia, ana-
filaxia, broncoespasmo, exantemas cutáneos inespecíficos y
“cambios en la temperatura corporal” y en la “frecuencia car-
diaca”(47).
1016 Reacciones adversas a los aditivos alimentarios
La broncoconstricción producida por sulfitos en asmáticos
dependerá del tipo de ion inhalado (influenciado, a su vez, por
el pH), la vía de administración (oral o inhalada)(48) y el sistema
de provocación utilizado (cápsulas o soluciones ácidas)(49).
Fine y cols. demostraron que la broncoconstricción se pro-
ducía en asmáticos cuando inhalaban dióxido de sulfuro o bisul-
fito (HSO3-) pero no con sulfito (SO3=)(50).
Los mecanismos por los cuales se producen las reacciones
adversas a sulfitos son actualmente desconocidos. Se han pro-
puesto varias hipótesis dependiendo de la ruta de exposición.
Inhalación durante la deglución
Un mecanismo propuesto por algunos autores establece que
sería la inhalación del SO2, liberado a partir de las sales de sul-
fito, en el medio ácido de la boca y del estómago, el que pasa-
ría a las vías aéreas produciendo broncoespasmo.
Delohery(51) estudió a 10 asmáticos sensibles a sulfitos. Todos
reaccionaron a una solución de metabisulfito cuando se les admi-
nistró en forma de enjuague bucal o tragada, pero no cuando
se les administró por sonda nasogástrica. Estos mismos indivi-
duos no modificaron su función pulmonar cuando interrumpían
la respiración al tragar la solución. Los investigadores conclu-
yeron que algunos individuos respondían a estas formas de pro-
vocación porque inhalaban el dióxido de sulfuro durante el pro-
ceso de deglución. No obstante, no explican por qué un pequeño
número de asmáticos presentan broncoespasmo tras la ingesta
de sulfitos preparados en cápsulas.
Conexión con la hiperreactividad bronquial
Existen algunos estudios en los que se ha intentado demos-
trar una conexión entre la sensibilidad a sulfitos y la hiperres-
puesta bronquial a histamina y metacolina.
Investigadores australianos(51) fueron incapaces de demos-
trar la existencia de una relación entre el grado de respuesta de
la vía aérea a la inhalación de histamina y la presencia de into-
lerancia a sulfitos. Otros estudios en niños asmáticos(19) no encon-
traron ninguna relación entre la hiperreactividad bronquial y la
sensibilización a sulfitos.
Reflejo colinérgico
El dióxido de sulfuro puede producir broncoconstricción a tra-
vés de un mecanismo colinérgico. La inhalación de atropina blo-
queó la respuesta de la vía aérea a sulfitos en 3 de 5 pacientes
y la inhibió parcialmente en 2 de estos individuos(52). Un estudio
experimental realizado por Mansour(53) con ovejas demostró que
la broncoconstricción inducida por sulfitos se asociaba con un
incremento 9 veces superior en las quininas inmunorreactivas,
por lo que concluyeron que la brococonstricción inducida por sul-
fitos en ovejas implica la estimulación del receptor b2 de la bra-
diquinina y la subsiguiente activación del sistema colinérgico.
Reacciones posiblemente mediadas por IgE
La hipótesis de un mecanismo mediado por IgE se basa en
las publicaciones de casos puntuales de asmáticos con intoleran-
cia a sulfitos en los que las pruebas cutáneas con sulfitos e incluso,
en algunos casos, la prueba de transferencia pasiva de la sensi-
bilidad o PK (test de Prausnitz-Kustner) fueron positivos(54-57). Algu-
nas publicaciones, incluso, describen casos de reacciones adver-
sas inmediatas tras la realización de pruebas cutáneas(54,58). Estas
observaciones sugieren la posibilidad de un mecanismo mediado
por IgE. Sin embargo, otros estudios no han encontrado resulta-
dos similares(55,59). Hasta el momento actual no se han encon-
trado anticuerpos IgE específicos frente a sulfitos conjugados con
albúmina sérica humana(60,61).
Existen estudios que han investigado la capacidad de los sul-
fitos para producir una liberación de mediadores por los masto-
citos y basófilos en ausencia de IgE. Hay trabajos que detectan
una liberación de histamina y otros mediadores, por leucocitos
de sangre periférica al exponerse a sulfitos(55,62), y, sin embargo,
otros estudios no observan ningún cambio(59,61).
Independientemente del mecanismo fisiopatológico por el
que los sulfitos son capaces de desencadenar broncoespasmo,
también se ha encontrado una evidencia indirecta de la implica-
ción de los mediadores de los mastocitos. Simon(52) encontró que
la inhalación de cromoglicato disódico inhibía totalmente el asma
inducida por sulfitos en 4 de 6 pacientes y parcialmente en otros
2. Schwartz(63) publicó que la administración a un paciente de
una dosis de 200 mg vía oral de cromoglicato era capaz de blo-
quear la respuesta asmática tras la provocación oral con sulfitos.
Déficit de sulfito oxidasa
Esta hipótesis propone que los individuos que presentan bron-
coespasmo tras la ingesta de sulfitos presentarían un déficit par-
cial de la enzima sulfito oxidasa, que cataliza el paso del ion sul-
fito al sulfato inactivo.
Simon(64) encontró en 6 pacientes diagnosticados de into-
lerancia a sulfitos mediante prueba de provocación una activi-
dad menor de la enzima sulfito oxidasa en fibroblastos que en
pacientes controles. Sin embargo, hay que destacar que la mayor
fuente de sulfito oxidasa en humanos no se encuentra en los
fibroblastos sino en el hígado. No se han publicado más inves-
tigaciones en este sentido.
Glutamato monosódico
El SRC es una reacción caracterizada clínicamente por pares-
tesias, sensación ardiente en cuello, tórax y miembros, palpita-
ciones y debilidad. Habitualmente ocurre alrededor de los 20
minutos tras comer comida china y en el que se ha implicado al
GMS como sustancia responsable. Los mecanismos fisiopato-
lógicos por los cuales se produce el SRC son actualmente des-
conocidos, aunque se han establecido algunas hipótesis.
Ghadimi(65) propuso que dichos síntomas estaban ligados a
un aumento de la acetilcolina. Este grupo fue capaz de mostrar
una atenuación de los síntomas en sujetos pretratados con atro-
pina. Gajalakshmi(65) también apoyó esta teoría cuando demos-
tró la capacidad del GMS para producir la contracción del mús-
culo liso del íleo aislado de cobaya, que podía ser bloqueada con
atropina. No obstante, estos hallazgos se podrían explicar si con-
sideramos que el ácido glutámico es un precursor de la acetil-
colina.

También se han barajado otros mecanismos en la patogéne-
sis del SRC como la deficiencia de vitamina B(67,68), la disfun-
ción esofágica o esofagitis por reflujo(69) y, más recientemente,
el óxido nítrico(70).
Tartrazina
Desde la publicación del trabajo de Weber(31), se estable-
cieron claramente dos líneas de pensamiento respecto a la pato-
genia de las reacciones asmáticas producidas por la tartrazina
en pacientes asmáticos intolerantes a la aspirina.
Una línea establecía que la tartrazina era un agente capaz
de desencadenar reacciones broncoespásticas en pacientes
asmáticos(71), y la otra pensaba que los investigadores, lo único
que habían comunicado era la actividad asmática espontánea
coincidiendo con la toma de tartrazina. Actualmente conti-
núa siendo un tema controvertido. Muchos de los trabajos publi-
cados que comunican reacciones asmáticas inducidas por tar-
trazina, probablemente reflejen asmas inestables a los cuales
se les han suspendido los broncodilatadores matutinos. Esta
hipótesis está avalada por los trabajos de seis grupos de inves-
tigadores(31-33,37,72,73) y por el hecho de que la tartrazina no inhibe
la ciclooxigenasa(74,75), una característica farmacológica de los
AINE que explica la reacciones de intolerancia y la reactividad
cruzada entre diferentes grupos de AINE y el ácido acetilsalicí-
lico(76).
Otra posibilidad, que se ha apuntado, es que las reaccio-
nes respiratorias a tartrazina se deban a un mecanismo de hiper-
sensibilidad inmediato mediado por la IgE, sobre todo, en algu-
nos casos asociados a urticaria(37,38). Bajo estas circunstancias,
cualquier relación con la sensibilidad a aspirina podría ser pura-
mente casual. Sin embargo, la hipótesis de un mecanismo
mediado por la IgE carece de soporte ya que no se ha podido
demostrar la existencia de IgE específica a tartrazina en pacien-
tes intolerantes(77).
Finalmente, todavía se puede volver más controvertido este
tema si pensamos que el responsable de las reacciones puede
ser un contaminante o un metabolito de la tartrazina. Bajo este
punto de vista se ha implicado la aminopirazolona, débil inhibi-
dor de la ciclooxigenasa y un potencial hapteno, o el p-azoben-
cenosulfonato(78,79).
Ninguna de las hipótesis anteriores están avaladas por inves-
tigaciones bioquímicas, por lo que los mecanismos implicados
en la intolerancia a la tartrazina en general, y en pacientes con
asma e intolerancia a AINE, si existe, son desconocidos. Actual-
mente, debido al gran número de trabajos que comunican prue-
bas de provocación negativas con tartrazina, sería difícil reco-
mendar a los pacientes asmáticos con intolerancia a AINE que
evitasen de forma sistemática la tartrazina u otros colorantes. Si
sospechamos clínicamente que la ingesta de un colorante ha
desencadenado una reacción asmática, deberíamos demostrarlo
mediante PODECP.
Benzoatos y parabenes
Los mecanismos por los que se producen las reacciones adver-
sas por benzoatos son actualmente desconocidos. Estudios ini-
Alergia a los alimentos 1017
ciales sugieren que el benzoato sódico y otros aditivos alimen-
tarios estimulan la incorporación de timidina tritiada in vitro en
linfocitos(80) y la producción del factor inhibidor de leucocitos por
células mononucleares de sangre periférica. Estudios más recien-
tes demuestran la capacidad del benzoato sódico para estimu-
lar la liberación de histamina y 6-keto-prostaglandina F1α de la
mucosa gástrica después de realizar una provocación oral en
pacientes diagnosticados de asma, dermatitis atópica y urtica-
ria crónica(81). También se aumenta la excreción urinaria de angio-
tensinas I y II tras la provocación oral en pacientes con historia
de intolerancia a aditivos o a fármacos(82).
El mecanismo por el cual en pacientes con urticaria crónica
los benzoatos pueden actuar como desencadenantes de los bro-
tes o sensibilizadores es desconocido(82).
Butilhidroxianisol (BHA) y butilhidroxitolueno (BHT)
Algunas reacciones adversas a BHA y BHT pueden estar
mediadas por un mecanismo inmunológico.
La hipersensibilidad retardada se ha implicado como meca-
nismo de acción en casos de dermatitis eccematosa en los que
se evidencian pruebas epicutáneas positivas a BHA y BHT y prue-
bas de provocación positivas(83).
Moneret-Vautrin describió, en 1986, un caso de vasculitis
producido por BHT. La biopsia cutánea reveló la presencia de
infiltrados perivasculares de linfocitos en la dermis superior y se
detectaron mediante inmunofluorescencia depósitos de IgM,
C1q, C3, C9 y fibrinógeno(84).
Aunque se ha descrito la capacidad del BHA/BHT de liberar
histamina al entrar en contacto con linfocitos, en la actuali-
dad, los datos existentes, no apoyan la hipótesis de que las reac-
ciones adversas se produzcan por un mecanismo específico de
tipo inmunológico.
Aunque algunos autores han sugerido que las reacciones
cutáneas producidas por BHA o BHT tienen un mecanismo seme-
jante a las producidas por la aspirina y otros AINE (metabolismo
del ácido araquidónico), no existen datos que apoyen este meca-
nismo de acción de los antioxidantes fenólicos.
Goodman(44) no evidencia alteraciones en el complemento,
ni en los metabolitos de las prostaglandinas, tras provocación
positiva de un paciente con urticaria crónica.
Por lo tanto, parece que BHA y BHT actúan en estas circuns-
tancias por un mecanismo farmacológico desconocido en la
actualidad.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Colorantes
Se han descrito numerosos síntomas inducidos por coloran-
tes, entre ellos urticaria (aguda, crónica, recidivante, de con-
tacto), angioedema, asma, asma profesional, rinitis, eccema ató-
pico, púrpura, dermatitis de contacto, prurito, anafilaxia y
reacciones pseudoalérgicas o anafilactoides. Entre los coloran-
tes, los azoicos son los que más frecuentemente están implica-
dos en reacciones adversas.
1018 Reacciones adversas a los aditivos alimentarios
Amarillo tartrazina
Este colorante se ha involucrado en reacciones cruzadas con
los derivados pirazolónicos así como en múltiples reacciones alér-
gicas.
Urticaria
En 1976, Settipane(85) estudió a 38 pacientes con urticaria
crónica a los que se les realizó PODECP con tartrazina, encon-
trando una sensibilización del 8%. Se ha encontrado relación
entre la urticaria recurrente en pacientes intolerantes a aspi-
rina y la exposición a 8 diferentes aditivos, entre ellos la tartra-
zina(86). Genton, en 1985(87), realiza provocación oral con dife-
rentes aditivos entre los cuales estaba la tartrazina; 14 de los 17
pacientes con urticaria crónica resultaron intolerantes. Cadahia(88)
realizó provocaciones orales (PO) con diversos colorantes en 100
pacientes con urticaria crónica y 10 con angioedema. Sólo 3
pacientes presentaron una reacción positiva a tartrazina. Nettis
y cols.(89) cuantificaron la IgE frente a inhalantes y alimentos y
realizaron provocaciones orales controladas con placebo (POCP)
en un estudio retrospectivo con 102 pacientes que referían epi-
sodios de urticaria aguda y/o angioedema después de la inges-
tión de alimentos que contenían tartrazina. Un 18% mostraron
una reacción positiva frente al menos un alimento y sólo un sujeto
(1%) presentó reacción tras 5 mg de tartrazina. Los autores con-
cluyeron que la incidencia de urticaria aguda/angioedema indu-
cido por tartrazina es muy baja.
Asma
Existen numerosas publicaciones que implican a la tartrazina
en exacerbaciones de asma bronquial. El asma inducido por aspi-
rina ha sido asociado con intolerancia a la tartrazina en diversos
trabajos(29,75,90). También ha sido estudiada la reactividad bron-
quial en niños asmáticos provocados con tartrazina(73). En el
mismo trabajo mencionado anteriormente(87), Genton realiza
provocación oral con diferentes aditivos entre los cuales estaba
la tartrazina, resultando intolerantes 6 de los 17 pacientes estu-
diados que sufrían asma.
En 1985, Morales(91) realizó POCP con tartrazina en 47 pacien-
tes con asma asociado a intolerancia a AAS (tríada ASA). Con-
cluyó que la incidencia de reacción respiratoria relacionada con
la ingesta de este aditivo en pacientes asmáticos es muy poco
frecuente y que, por lo tanto, la rutinaria exclusión de la tartra-
zina de la dieta no beneficiaría a la mayoría de los pacientes asmá-
ticos. Un reciente metaanálisis(92) incide también en este mismo
sentido. Se seleccionaron artículos que relacionaban a la tartra-
zina con reacciones asmáticas, tanto en adultos como en niños.
En ninguno de los estudios en los que se provocó con tartra-
zina o en los que se llevó a cabo una dieta de exclusión con dicho
colorante se modificó significativamente la respuesta asmática.
Otros
Existe un caso descrito de choque anafiláctico tras la ingesta
de tartrazina(93). También se ha observado que la tartrazina y
otros aditivos (benzoatos y nitritos) pueden ser un factor agra-
vante de la dermatitis atópica(94). En este trabajo se realizaron
POCP con dichos aditivos, y se detectó un incremento en la pro-
ducción de leucotrienos en los pacientes en los que se exacerbó
la dermatitis atópica. Se recogen también en la literatura otros
cuadros cutáneos en los que se ha identificado a la tartrazina
como responsable: púrpura vasculitis(95), erupción fija por tartra-
zina(96), púrpura pigmentosa progresiva(97).
En un reciente trabajo(98) se estudiaron 226 pacientes afec-
tos de rinitis persistente en los que se realizó PODECP con diver-
sos aditivos. Un 0,8% de los pacientes presentaron un resultado
positivo para tartrazina.
Rojo carmín
También conocido como ácido carmínico, se obtiene a par-
tir de la maceración de las hembras del insecto conocido popu-
larmente como cochinilla (Dactylopius coccus). Es un colorante
de color rojo intenso y no debe ser confundido con el mismo
colorante de origen sintético llamado rojo cochinilla. Es amplia-
mente utilizado en la industria alimentaria y cosméticos, y fre-
cuentemente se ha implicado en casos de reacciones adversas,
habiéndose demostrado un mecanismo IgE.
Urticaria
Como ya se ha referido anteriormente, Lindemayr halló rela-
ción entre la urticaria recurrente en pacientes intolerantes a aspi-
rina y la exposición a diversos aditivos, entre ellos el rojo car-
mín(86).
Asma
Existen varios casos de asma ocupacional por rojo carmín
con demostración de mecanismo IgE. Un trabajador de una
fábrica de manufactura de colorantes, con asma y rinoconjun-
tivitis en relación a la manipulación de carmín(99), y dos carni-
ceros que presentaban asma con la elaboración de salchichas
a las que añadían este mismo colorante(100). Recientemente, se
evaluó la prevalencia de sensibilización y asma debido al carmín
en una fábrica que, de forma habitual, usaba este colorante
natural, encontrándose una incidencia de 48,1% de sensibiliza-
ción y 18,5% de asma ocupacional(101).
Otros
Se han publicado reacciones anafilácticas con demostración
de IgE específica a carmín al ingerir bebidas con colorantes(102,103),
y se ha descrito un caso de neumonitis por hipersensibilidad
secundario a este colorante(104).
Amarillo naranja
Su uso está muy extendido en la industria alimentaria, far-
macéutica (jarabes) y en cosmética.
En el estudio de Cadahia(88) en el que se incluyeron 100
pacientes con urticaria crónica y 10 con angioedema, a los que
se realizó PO con diversos colorantes, sólo un paciente reaccionó
al amarillo-naranja. Eseverri y cols. estudiaron la patología por
colorantes en 50 niños con síntomas de urticaria y/o angioe-
dema, eritemas cutáneos, prurito recidivante, eccemas y moles-
tias gastrointestinales(105). Se realizó provocación controlada con

tartrazina, amarillo naranja, rojo cochinilla, eritrosina y aspirina,
observándose 61 pruebas positivas de las cuales 14 lo fueron al
amarillo naranja, así como la intolerancia concomitante al ácido
acetilsalicílico.
Rojo cochinilla
Es un colorante de síntesis muy utilizado en la industria pas-
telera y en heladería, en la conservación del color de los frutos
rojos y de las conservas de marisco.
En 1993, Wüthrich(106) describe a 5 pacientes con choque
anafiláctico tras la ingesta de bebidas que contenían rojo cochi-
nilla, con demostración de mecanismo mediado por IgE. En los
estudios de Cadahia(88) y Eseverri(105) se describieron 2 adultos y
17 niños, respectivamente, sensibles a este colorante.
Eritrosina
Es un polvo marrón que disuelto proporciona una tonalidad
roja, y tiene posibilidad de reacción cruzada con eosina.
De nuevo en los estudios de Cadahía y Eseverri(88,105) se des-
criben 5 adultos y 14 niños, respectivamente, sensibles a este
colorante. En el estudio de Pacor y cols.(98) en el que se incluyó
a 226 pacientes con rinitis persistente y a los que se realizó
PODECP con diversos aditivos, se observó un 3% de resulta-
dos positivos para eritrosina.
Conservantes
Ácido benzoico y benzoatos
Urticaria
Como ya se ha referido anteriormente, Lindemayr halló rela-
ción entre la urticaria recurrente en pacientes intolerantes a aspi-
rina y la exposición a diversos aditivos, entre ellos el benzoato
sódico(86), observando mejoría de los síntomas en un 20% de los
pacientes tras dietas de evitación. Juhlin(45) aporta datos simila-
res en 330 pacientes afectados de urticaria recurrente. Reciente-
mente, Nettis(107) realiza un estudio retrospectivo de pacientes con
urticaria aguda/angioedema tras la ingesta de alimentos que con-
tenían benzoato sódico, encontrando una baja incidencia (2%).
Se han descrito casos de urticaria de contacto por ácido ben-
zoico y ácido sórbico en región perioral en 18/20 niños de una
guardería por una mayonesa que contenía estos aditivos (demos-
trado por pruebas epicutáneas)(108). También se han comunicado
3 casos de trabajadores de una compañía farmacéutica que desa-
rrollaron urticaria de contacto aerotransportada debido al ben-
zoato sódico(109).
Petrus(110) estudió a 16 niños con intolerancia a benzoatos
con clínica de asma en 1, urticaria recurrente en 7, eccema ató-
pico en 2 y síndrome dermorrespiratorio en 2.
Rinitis
En los últimos años, se han descrito casos de rinitis persis-
tente por intolerancia a benzoatos(111). Un estudio posterior(98)
incluyó a 226 pacientes afectos de rinitis persistente en los que
se realizó PODECP con diversos aditivos. Se obtuvo un resultado
positivo en un 8,4% de los pacientes provocados con benzoato
sódico y un 1,3% con p-hidroxibenzoato. En el 8,8% del total
Alergia a los alimentos 1019
de los pacientes mejoraron los síntomas de rinitis y se produjo
una reducción de las resistencias nasales tras una dieta libre de
estos aditivos.
Asma
Weber(31) estudió la incidencia de broncoespasmo debido a
aspirina, colorantes azoicos y no azoicos, conservantes (benzo-
ato de sodio y ácido parahidroxibenzoico) y antioxidantes (BHA
y BHT) en 45 pacientes con asma moderada-grave persistente,
encontrando una baja incidencia de broncoespasmo clínicamente
relevante debido a estos aditivos.
Se han descrito casos de empeoramiento de asma en pacien-
tes asmáticos por la presencia de conservantes (benzoatos y sul-
fitos) en los fármacos antiasmáticos que utilizan(112,113). Pero, por
otro lado, existen publicaciones que inciden en que una dieta
exenta de tartrazina y benzoatos no modifica los síntomas en
pacientes con asma crónica(33).
Otros
Ibero(114) encuentra un 34% de reacciones positivas tras pro-
vocación con benzoatos; 58% con colorantes y 8% con aspi-
rina en niños con clínica sugestiva de alergia a alimentos. Existe
un caso descrito de exantema fijo por benzoato de sodio(115). Los
colorantes y los benzoatos se han involucrado en otras reac-
ciones infrecuentes, como dolor de cabeza, migraña, hiperac-
tividad, dificultad en la concentración y atención, así como artral-
gias, confirmados por provocación oral controlada(116). Se ha
estudiado el efecto de estos aditivos mediante PODECP en niños
con hiperactividad, encontrando al parecer una reducción sig-
nificativa del comportamiento hiperactivo durante la fase de evi-
tación de estos aditivos(117).
Sulfitos
Asma
Existen numerosas referencias en la literatura que relacionan
reacciones asmáticas y la ingesta de sulfitos. Los datos de pre-
valencia de sensibilización a sulfitos varían entre un 3,9% en
población asmática(13), un 8% en pacientes con asma extrínseca
y hasta un 20% en pacientes con la tríada ASA(118). Se ha des-
crito una prevalencia del 20% en provocaciones orales con meta-
bisulfito sódico en una población de niños asmáticos corticode-
pendientes(20).
Los sulfitos se encuentran como conservantes en múltiples
fármacos utilizados en el ámbito hospitalario (adrenalina, nora-
drenalina, dexametasona, dobutamina, dopamina, fenilefrina,
procainamida). Se han descrito casos de complicaciones severas
con posible implicación de sulfitos. Un estatus asmático en un
paciente con asma intrínseca e intolerancia al alcohol, tras la
administración de doxiciclina con metabisulfito como conser-
vante y un broncoespasmo severo durante la realización de una
broncoscopia en la que se le administró lidocaína con adrena-
lina que contiene sulfito(118). También encontramos casos de reac-
ciones anafilácticas y asmáticas severas asociadas a la presencia
de sulfitos en anestésicos locales, gentamicina, metoclopramida,
doxiciclina y vitaminas del complejo B(119).
1020 Reacciones adversas a los aditivos alimentarios
Los sulfitos también están presentes en la industria alimenta-
ria en la conservación de bebidas alcohólicas, fundamentalmente
en los vinos. En la literatura se han descrito diversas reacciones por
alimentos donde los sulfitos son los agentes implicados. En un tra-
bajo publicado por Vally en el año 2000(120), se estudia la frecuen-
cia de reacciones asmáticas desencadenadas por bebidas alco-
hólicas en una cohorte de 366 pacientes asmáticos. El 33% habían
presentado al menos en dos ocasiones asma desencadenada por
bebidas alcohólicas, siendo el vino el más frecuentemente impli-
cado y existiendo una mayor prevalencia del sexo femenino. El
mismo autor(120) sugiere que existe una sobreestimación del papel
de los sulfitos y/o intolerancia al vino como desencadenante de
respuestas asmáticas en pacientes con asma bronquial.
Existen varias descripciones de asma ocupacional por expo-
sición a sulfitos(121-124).
Urticaria
Los sulfitos también se han implicado en diversos casos de
urticaria(125-127).
Otros
Se han descritos otros cuadros cutáneos por sulfitos: un caso
de hipersensibilidad tipo IV por metabisulfito sódico presente en
un anestésico local(128), dermatitis de contacto por metabisulfito
en un panadero(129), dermatitis alérgica de contacto por metabi-
sulfito en crema antihemorroidal(130), edema periorbital como
única manifestación de sensibilización a sulfitos presente en coli-
rio de dexametasona(131), y dermatitis de contacto profesional
y asma por metabisulfito en un técnico de fotografía(132).
En un estudio(98) en el que se realizó PODECP con diversos
aditivos a pacientes con rinitis persistente, se observó un 2,6%
de resultados positivos para metabisulfito sódico.
Nitritos y nitratos
Se encuentran en productos cárnicos curados, derivados del
pescado y quesos. La formación de nitrosaminas es considerada
cancerígena.
Se ha publicado un cuadro de anafilaxia debido a sales de
nitrato y nitrito tras la ingestión de carne procesada, diagnosti-
cado por PODECP(133), y una dermatitis alérgica por spray nasal
debido a la sensibilización a nitrito(134).
Antioxidantes
Las reacciones adversas más descritas han sido por butilhi-
droxianisol (BHA) y butilhidroxitoluol (BHT).
Weber(31) estudió la incidencia de broncoespasmo debido a
aspirina, colorantes azoicos y no azoicos, conservantes (benzo-
ato de sodio y ácido parahidroxibenzoico) y antioxidantes (BHA
y BHT) en 45 pacientes con asma moderada-grave persistente,
encontrando una baja incidencia de broncoespasmo clínicamente
relevante debido a estos aditivos.
Se han descrito casos de urticaria de contacto por BHT en
artículos de plástico(135), dermatitis de contacto facial por BHA
presente en cosméticos(136,137), y una urticaria vasculitis por BHT
presente en chicle(84).
Se ha señalado a los antioxidantes (BHA y BHT) como agen-
tes precipitantes de urticaria crónica y dermatitis atópica(43,138).
Juhlin estudió a 330 pacientes con urticaria recurrente que fue-
ron provocados con BHT y BHA así como con colorantes, benzoa-
tos y otros aditivos, resultando positivo 1 de cada 3 pacientes(45).
Agentes potenciadores del sabor o aromatizantes
Síndrome del restaurante chino
En personas sensibles el GSM puede provocar el SRC carac-
terizado por síntomas de opresión torácica, cefalea, eritema
facial, rigidez en cara, cuello y tórax. Estas manifestaciones apa-
recen a los pocos minutos de empezar la comida y se mantie-
nen durante unas 2 horas. A veces puede aparecer tardíamente
(más de 14 horas tras la ingesta) broncoespasmo(139). Varios auto-
res han descrito este síndrome, implicando al GMS como res-
ponsable(25,140-142), alguno tras la realización de PODECP, aunque
el mecanismo de acción es desconocido(143).
Urticaria
Existen trabajos que han relacionado el GMS con patología
cutánea pediátrica (urticaria, angioedema y dermatitis ató-
pica)(144,145). Otros estudios han concluido que el GMS es un inu-
sual exacerbante de urticaria crónica idiopática(146).
Asma
La relación entre asma y GMS ha sido objeto de numero-
sos trabajos, llegándose prácticamente en todos ellos a la misma
conclusión, que es que la existencia de asma inducida por GMS,
aun en pacientes con historia positiva, no puede establecerse
categóricamente(27,147-150).
Otros
En un reciente trabajo(98) se estudiaron 226 pacientes afec-
tos de rinitis persistente en los que se realizó PODECP con diver-
sos aditivos. Un 3,5% de los pacientes presentaron un resultado
positivo para GMS. Se han publicado casos de granulomatosis
oro-facial secundarias al GMS(151,152).
DIAGNÓSTICO DE LAS REACCIONES ADVERSAS A ADITIVOS
Problemas en el diagnóstico de la alergia a aditivos
El primer problema respecto a la descripción de los métodos
y técnicas empleadas en el diagnóstico de las reacciones adver-
sas a aditivos hace referencia a las múltiples descripciones biblio-
gráficas que asocian estos productos a procesos clínicos muy
heterogéneos(153,154). Es más, debido a que la mayoría de los estu-
dios realizados son simples descripciones anecdóticas o son meto-
dológicamente incorrectos, la relevancia clínica de estas sustan-
cias en estos procesos alérgicos aún no está aclarada.
Debido a esto, únicamente los estudios metodológicamente
correctos, basados en pruebas de PODECP, pueden ayudar real-
mente a esclarecer el papel de los aditivos en las patologías alérgi-
cas implicadas(155). Estos estudios refieren una menor relevancia de
los aditivos como causa de las reacciones adversas presentadas(107).

El segundo problema referente a los métodos diagnósticos
a emplear en las reacciones adversas a aditivos hace referencia
a que, en la mayoría de los casos, la sospecha clínica de posi-
ble reacción a un aditivo se produce en el seno de enfermeda-
des crónicas como el asma, rinitis perenne, urticaria crónica (con
o sin angioedema asociado), angioedema recidivante idiopático
o dermatitis atópica(155). Esta condición dificulta mucho el diag-
nóstico de estas reacciones adversas, ya que las pruebas de pro-
vocación necesarias para el diagnóstico deben hacerse estando
el paciente en condiciones de estabilidad clínica. Una inestabili-
dad clínica podría dar lugar a la aparición de falsos positivos y,
por tanto, a la aplicación de dietas excluyentes que perjudica-
rían la calidad de vida del paciente sin necesidad alguna.
Subsanando estos problemas, el diagnóstico de reacción
adversa por aditivos es casi anecdótico, como hemos comen-
tado anteriormente, o se reduce de forma considerable, sugi-
riendo los autores de los trabajos la posibilidad de estudiar otras
causas como responsables de la reacción(107).
Existe, además, una dificultad añadida a la hora de aplicar
una metodología única de diagnóstico de las reacciones adver-
sas a aditivos debido a que, por una parte, los mecanismos pato-
génicos están, en la mayoría de las ocasiones, sin aclarar y, por
otro lado, estos mecanismos pueden ser muy variados, como
hemos visto en puntos anteriores de este capítulo. Por tanto,
el diagnóstico principal de reacción adversa a aditivos se basará
en las pruebas de PODECP, teniendo en cuenta la patología aso-
ciada y el mecanismo sospechoso.
Así, en procesos sugerentes de reacción mediada por IgE, las
pruebas cutáneas o los métodos de laboratorio encaminados a
la demostración de la presencia de IgE frente al aditivo a estu-
dio constituyen un primer paso en la evaluación de esta sospe-
cha diagnóstica(156). Posteriormente, la prueba de provocación
permitirá la confirmación. Ésta no se podrá realizar, como hemos
comentado, en caso de inestabilidad clínica, cuando la reacción
presentada sea grave o el paciente presente patologías asocia-
das o uso de medicación que desaconsejen la provocación, al
igual que ocurre en las pruebas de provocación con alimentos
o fármacos que se utilizan en el estudio de la alergia a alimen-
tos o medicamentos(157).
En aquellos procesos donde el mecanismo implicado no está
aún aclarado, el diagnóstico se realizará únicamente mediante
la prueba de provocación. Estas condiciones se deberán exigir
con mayor rigurosidad si se realiza con fines de investigación, ya
que los resultados de los estudios pueden repercutir en posibles
sospechas diagnósticas en pacientes determinados.
De esta forma, en un estudio que pretendía aclarar el posi-
ble papel de los aditivos como causa de rinitis perenne idiopá-
tica, se sugirieron los siguientes criterios: primero, que el paciente
presente una rinitis de más de seis meses de evolución; segundo,
descartar causas anatómicas, mediante exploración otorrinola-
ringológica y mediante técnicas de imagen; tercero, descartar
etiología alérgica mediante pruebas cutáneas a neumoalérge-
nos; cuarto, desaparición de los síntomas a los días de la realiza-
ción de una dieta exenta del aditivo implicado y mantenimiento
de este estado asintomático durante al menos un mes de dieta
Alergia a los alimentos 1021
continuada; quinto, reaparición de los síntomas tras la reinclu-
sión del aditivo alimentario y persistencia de los síntomas tras
tres semanas de continuar con la toma del aditivo; y sexto, ree-
liminación de los síntomas tras nueva dieta exenta. Con estos
criterios, en este mismo estudio, el autor sólo encontró a 3 pacien-
tes que cumplían todos y cada uno de los criterios de los 54
pacientes incluidos que cumplían únicamente los tres primeros
criterios. Posteriormente, estos mismos resultados se comproba-
ron tras la realización de prueba de PODECP, realizada previa
estabilización de los síntomas al eliminar el aditivo de la dieta(158).
Estos mismos resultados, de baja prevalencia del aditivo como
causa de las reacciones adversas, se confirman en otros estu-
dios, como se ha visto en apartados anteriores(159,160).
Es evidente que, con fines clínicos prácticos, pueda ser difí-
cil la realización de todos estos pasos diagnósticos, pero las impli-
caciones de los mismos hacen que se deba considerar su nece-
sidad antes de realizar el diagnóstico etiológico.
Procedimiento diagnóstico ante una sospecha
de reacción adversa a un aditivo
El primer paso a considerar es la realización de una historia
clínica, donde evidentemente se describan los síntomas presen-
tados, el tiempo transcurrido entre la toma del alimento o fár-
maco y la aparición de los síntomas, así como la reproducibilidad
de los síntomas en relación con la ingesta del aditivo sospechoso,
la cantidad aproximada de aditivo ingerido (según composición
del alimento o fármaco) y, por último, los factores asociados que
puedan intervenir en la reacción, como el consumo de alcohol,
toma de AINE o realización de ejercicio físico(161,162).
En caso de una reacción aguda, es fácil de establecer una
relación causal pero, como hemos comentado previamente, la
mayoría de reacciones adversas a aditivos se sospechan en pato-
logías crónicas relacionadas generalmente con procesos como la
urticaria crónica, el asma persistente o la dermatitis atópica(155).
En estos casos es precisa la realización de pruebas de PODECP,
aunque en la práctica clínica se puede iniciar con una prueba de
provocación con enmascaramiento simple y, en caso de ser posi-
tiva, realizar la posterior provocación con doble enmascaramiento.
Sin embargo, las mismas características de la enfermedad pue-
den dar lugar a la aparición de falsos positivos si no se tiene en
cuenta la estabilidad de la patología en el momento de la prueba
o la toma de fármacos habituales para el control de los síntomas.
Dependiendo de la patología, como en el caso del asma, será
aconsejable la toma de fármacos, como los corticoesteroides
previos, con el fin de estabilizar los síntomas, y la retirada de los
fármacos que puedan interferir en el resultado de la prueba
(broncodilatadores, antihistamínicos, etc.) con la suficiente ante-
lación a la realización de la misma(157).
Antes de iniciar las pruebas de provocación, se aconseja la
medición de parámetros objetivos como pruebas de función res-
piratoria o escalas estandarizadas aceptadas internacionalmente
para poder objetivar los cambios producidos tras la realización
de la prueba, que dará lugar a criterios objetivos de positividad
o negatividad(155). Es también necesaria la medición de las cons-
tantes clínicas, así como establecer las medidas de seguridad
1022 Reacciones adversas a los aditivos alimentarios
TABLA IV. Dosis recomendadas en las pruebas de provocación
con aditivos
Aditivo Dosis
Tartrazina 50 mg
Sulfitos 200 mg
Benzoato sódico 200 mg
Glutamato monosódico 2,5 a 5 g
Nitratos/nitritos 100 mg
Eritrosina 10 mg
Ácido sórbico 100 mg
Placebo (talco) 100 mg
necesarias, al igual que se realiza en provocaciones a alimentos,
fármacos o provocaciones bronquiales (como se describe en sus
capítulos oportunos).
Por último, otro factor a tener en cuenta es la dosis máxima
del aditivo a administrar, que se obtiene de estudios ya publica-
dos (Tabla IV)(155,158), y la dosis de inicio de la provocación, que
se aconseja sea una dosis menor a la que se supone indujo la
reacción(155,157).
Realización de pruebas de provocación en pacientes
con urticaria
Dentro del grupo de pacientes con urticaria hay que consi-
derar a aquellos pacientes que presentan una urticaria crónica
idiopática en la que se sugiere que un aditivo puede ser el agente
causal, o aquella situación en la que el paciente presenta una
historia sugestiva de urticaria inducida por aditivos.
En cuanto a la dosis de aditivo a utilizar, se deberían emplear,
como dosis máximas, aquellas que reflejan la exposición natural al
aditivo, aunque en la práctica habitual se utilizan dosis máximas
superiores a las dosis de exposición (Tabla IV). Las dosis iniciales
deben ser adaptadas a cada uno de los pacientes, aunque en la
práctica habitual se suelen utilizar dosis 1/100 de la dosis máxima.
Realización de pruebas de provocación en pacientes
con asma inducida por aditivos
La aparición de una reacción asmática tras comidas o bebidas
no relacionadas hace considerar a los aditivos como desencade-
nantes de una reacción asmática. La prueba diagnóstica recomen-
dada es la PODECP. Esta prueba debe ir precedida de dieta de eli-
TABLA V. Pautas recomendadas en la pruebas de provocación con sulfitos(164)
Provocación con cápsulas o soluciones neutras
Administración de cápsulas a intervalos de media hora de metabisulfito potásico
Administración en solución neutra (agua azucarada) a intervalos de media hora de metabisulfito potásico
Provocación con soluciones ácidas
Disolución del metabisulfito sódico en jugo de limón (20 mL) realizando enjuagues
bucales antes de tragar, a intervalos de 10 minutos
*Dosis superiores a 100 mg/20 mL pueden producir broncoespasmo inespecífico por liberación excesiva del SO2 generado.
minación del aditivo sospechoso y comprobación de la mejoría clí-
nica del paciente. Sin embargo, esto no constituye un criterio sufi-
ciente para el diagnóstico y, como se ha repetido a lo largo de este
capítulo, debe ser avalado por la posterior provocación.
Diagnóstico de reacciones adversas a los aditivos más
frecuentemente implicados en reacciones adversas
Sulfitos
El diagnóstico de hipersensibilidad a sulfitos sólo se puede
realizar basándonos en la historia clínica compatible y la prueba
de provocación pertinente.
Ha habido algunos intentos de comprobar un mecanismo
mediado por la IgE como responsable de las reacciones adver-
sas a sulfitos. De hecho, existen algunas publicaciones que pre-
sentan pruebas cutáneas positivas con sulfitos. Sin embargo,
la mayoría de pacientes con reacciones positivas por sulfitos pre-
sentan pruebas cutáneas negativas(13,56).
Las pruebas de provocación deben considerar todas las medi-
das de seguridad e información previa del paciente. Estas prue-
bas de provocación no están estandarizadas, pero se suelen uti-
lizar las pautas recomendadas en el trabajo de Bush(163). Este autor
aconseja la realización de la prueba mediante el empleo de cáp-
sulas con dosis crecientes o en pacientes que refieren reacciones
a los sulfitos de las bebidas, mediante soluciones neutras o áci-
das (Tabla V). En cuanto al empleo de soluciones ácidas, hay que
tener en cuenta que dosis altas de sulfitos pueden producir bron-
coespasmo por liberación excesiva del SO2 generado, sobre todo
en pacientes con asma o hiperreactividad bronquial, por lo que
se requiere una utilización cuidadosa de esta prueba(163).
Glutamato monosódico
El GMS ha sido implicado en el SRC(139), como agente cau-
sal de asma(164) y como responsable de la aparición de cuadros
de urticaria y angioedema(144). Como es habitual en estudios
sobre aditivos, la mayoría son descripciones anecdóticas y no
concluyentes. De hecho, no existen estudios con PODECP aso-
ciados a la aparición de urticaria y angioedema, y los efectua-
dos como responsables de la aparición de broncoespasmo no
son concluyentes(148).
En cuanto a la relación entre el GMS y el SRC, recientemente
se publicó un estudio con doble enmascaramiento en el que
se observaba una mayor aparición de síntomas en el grupo activo
del 38,5%, frente a un 13,1% del grupo placebo. Sin embargo,
este estudio comprueba una no reproducibilidad de los sínto-
1, 5, 25, 50, 100 y 200 mg
1, 10, 25 mg
0,5, 1, 5, 10, 15, 25, 50, 75, 100, 150* y 200* mg

mas tras la reprovocación(165). En este último estudio, además,
se utilizaron dosis altas de GMS (2,5 a 5 g) y se administraba
cuando el paciente estaba en ayunas, ya que los síntomas sólo
aparecían en condiciones de ayunas y dosis altas del aditivo(25,165).
Colorantes sintéticos: tartrazina
La tartrazina, como hemos visto, ha sido asociada a múlti-
ples cuadros como la aparición de urticaria(166), asma e incluso
como causa de hiperreactividad en la infancia(167). Sin embargo,
no existe confirmación clara en estudios con PODECP en pacien-
tes con alergia a aspirina(71).
Únicamente, en estudios con dosis muy superiores a las uti-
lizadas como aditivos (150 mg), se ha evidenciado la posibilidad
de que la tartrazina fuera la responsable del desencadenamiento
de lesiones de urticaria, confirmado mediante prueba de provo-
cación y medición de histamina en orina(168). Sin embargo, estos
niveles de histamina elevados se producen también en personas
sanas sin urticaria tras la toma de tartrazina(169).
El empleo de pruebas epicutáneas con colorantes azo están
indicados cuando se sospecha un eccema de contacto por estos
colorantes. Sin embargo, en un estudio donde se realizan prue-
bas epicutáneas en 32 pacientes con sospecha de eccema de
contacto por esos colorantes, ninguno presenta resultados posi-
tivos(170). En otro estudio sí se describen resultados positivos, aun-
que son muy infrecuentes(171).
Otros aditivos
El diagnóstico de otros aditivos, como los benzoatos, antio-
xidantes, ácido sórbico o nitritos y nitratos se basa igualmente
en las PODECP. Desgraciadamente, las descripciones de reaccio-
nes adversas a estos aditivos estudiados con esta metodología
son anecdóticas(172).
El uso de pruebas cutáneas ha demostrado ser útil en el diag-
nóstico de reacciones mediadas por IgE como en el caso de reac-
ciones a papaína, gelatinas o inulina(173-175). Sin embargo, las reac-
ciones a estos aditivos son también escasas a excepción de las
reacciones a vacunas debidas al uso de gelatinas procedentes
de mamíferos(176).
TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES ADVERSAS
A ADITIVOS
El tratamiento de las reacciones adversas a aditivos, al igual
que en la alergia a fármacos o a alimentos, consiste en la evi-
tación del agente causante. En segundo lugar, el tratamiento
específico de la reacción presentada. El tratamiento preventivo
con cromonas ha sido recomendado por algunos autores(177). Sin
embargo, está práctica es controvertida si tenemos en cuenta
que la misma reacción adversa a aditivos es controvertida y los
resultados obtenidos no son siempre tan claros(178).
Las dietas de evitación pueden suponer un problema; como
en el caso de los sulfitos presentes en fármacos como solucio-
nes de broncodilatadores, corticoides de uso endovenoso o en
adrenalina inyectable, en pacientes con reacciones adversas a
Alergia a los alimentos 1023
sulfitos. Sin embargo, antes de la restricción se debería realizar
una prueba de provocación, ya que no se han descrito reaccio-
nes adversas a la administración parenteral de adrenalina en
pacientes con reacciones a sulfitos. Por tanto, sólo se debería
aconsejar una restricción clara del aditivo implicado en caso de
un diagnóstico claro y personalizado.
Abreviaturas
NOAEL: nivel sin efecto adverso observado (del inglés: no
observed adverse effect level); IDA: ingesta diaria admisible; BHA:
butilhidroxianisol; BHT: butilhidroxitoluol; GMS: glutamato mono-
sódico; AINE: antiinflamatorio no esteroideo; SRC: síndrome del
restaurante chino; PODECP: provocación oral con doble enmas-
caramiento y controlada con placebo; AAS: ácido acetilsalicílico;
POCP: provocación oral controlada con placebo; PO: provoca-
ción oral.
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