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SEMIOLOGIA DE MARCHA HEMIPLEJICA, PARETICA, TIJERA,

ATAXICA, VESTIBULAR

 Marcha del hemipléjico: se caracteriza


porque el enfermo avanza la extremidad
inferior del lado pléjico haciendo un
semicírculo arrastrando el borde externo y la
punta del pie; su brazo se encuentra en
contacto con el costado y el antebrazo y la
mano, por delante del tronco, están en
semiflexión y pronación.

 MARCHA PARETICA: es consecuencia de la paresia de los


músculos de los miembros inferiores, la marcha de realiza con
dificultad, se debe a lesiones de los nervios, de las raices
anteriores, astas anteriores de la médula espinal o de la vía
piramidal. Pueden observarse en lesiones que afecten a los
nervios (polineuritis). Cuando se compromete el ciático poplíteo
externo se produce la marcha de steppage (pie que cuelga y su
punta roza el suelo al caminar, por lo que el enfermo levanta de
forma exagerada la pierna).

 Marcha en tijeras: piernas ligeramente flexionadas a la


altura de las caderas y las rodillas, como acuclillarse, con
las rodillas y las piernas golpeándose o cruzándose en
movimiento similar a tijeras.
 Marcha atáxica o tabética: se caracteriza porque es
inestable, con base de sustentación amplia, con una
coordinación alterada de modo que en cada paso la
extremidad inferior es levantada con más fuerza que la
necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el
suelo con toda la planta. Se ve en pacientes con
síndrome cerebeloso y tabes dorsal.

 Marcha cerebelosa. Aumento de la base de sustentación.


Incoordinación muscular en el automatismo de la posicion erecta.
Hipermetria de los miembros inferiores en la realizacion de los
movimientos, avanzando el pie con precaución y despues de varias
tentativas. Si predomina la lesión de vermis, la incordinacion de los
musculos de la raiz de los mienbros y del tronco produce desequilibrio,
avanzando con oscilaciones pero con raras caidas

 Marcha vestibular. Desviación lateral en el sentido de una pulsión


vectorial hacia el lado del vestibulo anulado. (marcha en estrella). La
lesion bilateral puede hacer imposible la marcha. El término ataxia
vestibular se emplea para indicar la ataxia debida a una disfunción del
sistema vestibular. El sistema vestibular detecta la aceleración linear y
rotacional de los movimientos de la cabeza. Modifica y coordina los
movimientos pero no inicia actividad motora
SEMIOLOGIA DEL TONO MUSCULAR

Entendemos por tono muscular una contracción permanente, involuntaria, de


grado variable, no fatigante, de carácter reflejo, encaminada, ya a conservar
una actitud, ya a mantener dispuesto el músculo para una contracción
voluntaria subsiguiente; puede definirse, pues, como la involuntaria tensión
permanente del músculo que está voluntariamente relajado.

Tono muscular es la resistencia muscular ofrecida al desplaza miento articular.


Si está disminuida se llama hipotonía y si está aumentada hipertonía.
La hipotonía disminucion del tono muscular, puede ser de origen periférico o
central; en la que los músculos están blandos y flácidos a la palpación y
ofrecen una resistencia inferior a la normal al movimiento pasivo de las
articulaciones. Al sacudir la extremidad, se producen movimientos excesivos en
las articulaciones terminales. Suele acompañarse de reflejos osteotendinosos
disminuidos y de tipo pendular, junto con un llamativo fenómeno de rebote en
la prueba de Stewart-Holmes. Es atribuible a la pérdida de influencia
cerebelosa sobre el reflejo de estiramiento simple

La hipertonía aumento del tono muscular esta puede ser · Espásticidad, con
el signo “de la navaja", típica de lesiones piramidales · Rigidez, con el signo de
“ rueda dentada “en que existen resaltos sucesivos, es prácticamente
patognomónica de lesión extrapiramidal

HIPOTONIA HIPERTONIA
TAXIA
El término taxia es sinónimo de coordinación. Se define como la combinación
de contracciones de los músculos agonistas, antagonistas y sinérgicos que
tiene por objeto lograr movimientos voluntarios armónicos, coordinados y
mesurados. El centro más importante de la coordinación de los actos en que
intervienen los músculos es el cerebelo. El término ataxia indica un estado
patológico de incoordinación de los actos motores, el cual se produce a pesar
de no existir alteraciones de la motilidad, ni de los músculos.

ATAXIA
Se define como una pérdida de la coordinación motora de los movimientos
voluntarios. Es la descoordinación en el movimiento muscular de las distintas
partes del cuerpo, y que puede afectar a las extremidades, el tronco, el habla, a
los movimientos oculares... Los músculos se contraen de forma irregular y
débil. Durante una actividad normal, como la de desvestirse o abrocharse la
ropa, aparecen errores en la rapidez, amplitud, dirección y fuerza de los
movimientos. El movimiento puede iniciarse lentamente, puede ser de una
amplitud excesiva o puede aplicarse una fuerza demasiado intensa. Los
distintos componentes del movimiento entran en juego en un momento
inadecuado. Los intentos de compensación de este problema provocan
movimientos de corrección bruscos, con lo que se produce el patrón
espasmódico e irregular que va más allá del punto de detención pretendido.
Predomina la ataxia axial bilateral cuando se lesiona el vermix. El test de
Romberg permite distinguir entre ataxia cerebelosa y otras formas de ataxia. En
ocasiones una ataxia sutil puede manifestarse pidiendo al paciente que camine
en tándem.
PRAXIA
La praxia es la capacidad de realizar más o menos, automáticamente, ciertos
movimientos sistemá- ticos habituales, para un fin determinado, que se
conocen con el nombre de actos psicomotores intencionales o gestos. Estos
actos pueden ser transitivos o intransitivos. Los transitivos son aquellos que se
ejecutan por medio, o con la intervención de objetos (peinarse, abrocharse o
desabrocharse la camisa, hacer el lazo del cordón del zapato, encender un
cigarrillo, cepillarse los dientes, etc.).

REFLEJOS

El reflejo no es más que la respuesta motriz o secretoria, independiente de la


voluntad, provocada inmediatamente después de la aplicación de un estímulo
sensitivo o sensorial, que puede ser o no consciente. Si con alguna parte de
nuestro cuerpo tocamos una superficie quemante, inmediatamente retiramos la
parte del cuerpo del contacto con la superficie. En este
caso el estímulo es consciente.
Los centros de los reflejos se encuentran situados, en
líneas generales, a toda la altura del neuroeje, por lo
tanto, la exploración de los reflejos sirve para determinar
la integridad o no de los centros y, por consiguiente,
localizar el sitio y la altura de una lesión del neuroeje.
Los reflejos se clasifican en:

1. Reflejos osteotendinosos o profundos.


2. Reflejos cutaneomucosos o superficiales.
3. Reflejos de automatismo medular.
4. Reflejos de postura y actitud.

Reflejos osteotendinosos o profundos


Se entiende por reflejos osteotendinosos o profundos aquellos en los que la
respuesta se obtiene por la aplicación de un estímulo mecánico (golpe con el
martillo de reflejos) sobre los tendones y ocasionalmente, sobre el hueso o el
periostio. Para lograr una buena respuesta a la estimulación que pretenda
provocar un reflejo de este tipo es indispensable:
1. Que el estímulo sea lo suficientemente intenso, sin ser exagerado.
2. Que sea rápido y que se aplique exactamente en el sitio adecuado para el
reflejo que se trata de producir.
3. Que el sujeto se encuentre en un estado de adecuada relajación de los
músculos correspondientes al reflejo que se explore.

Reflejos cutaneomucosos o superficiales

Se entiende porreflejos superficiales o exteroceptivos, aquellos que se


obtienen como respuesta a la aplicación de un estímulo, ya sea sobre la piel, o
sobre las membranas mucosas. Se utiliza para ello una aguja común, o un
alfiler (esto para la exploración a nivel cutáneo) y un algodón cuando se
exploren las mucosas. Se trata de arcos reflejos de integración espinal,
multineuronal, polisináptica, cuyo punto de partida depende de un estímulo
nociceptivo. De ahí que se les llame también reflejos nociceptivos. Estudiando
en individuos normales los reflejos nociceptivos de las extremidades inferiores,
clínicamente llamados reflejos de defensa por Babinski, se han comprobado los
hechos siguientes:
1. Que tales reflejos son movimientos “coordinados”.
2. Que el tipo de respuesta exterioriza un movimiento de huida del estímulo.
3. Que los reflejos cutaneoabdominales son parte integrante del mecanismo
espinal de defensa nociceptivo

Exploración de la sensibilidad superficial se aconseja que el estudio se


haga siguiendo líneas perpendiculares a los ejes o bandas de los dermatomas,
Detectada una “banda alterada”, la exploramos en un segundo tiempo, en toda
su extensión. En los miembros lo haremos en forma circular a los mismos; y en
el tórax, el abdomen y el dorso, en forma vertical o perpendicular a las líneas
del dermatoma.
1. Sensibilidad táctil. Se utiliza para ello un trozo de algodón, un pincel, o la
yema de los dedos. Se irán tocando sucesivamente, con uno de estos
elementos, distintos puntos de la piel y también de las mucosas como la nasal,
la bucal, etc., Se tocará rápidamente dos o tres veces seguidas y se preguntará
al sujeto, cuántas veces ha sido estimulado.
2. Sensibilidad dolorosa. Se explora utilizando la punta de un alfiler o de una
aguja o bien un algesiómetro. Prácticamente, se pueden investigar ambas
sensibilidades, táctil y dolorosa, utilizando un trocito de algodón y una aguja
común de inyecciones e indicando a la persona que conteste: “me toca” o “me
pincha” según la sensación que experimente.
3. Sensibilidad térmica. Para explorar la sensibilidad al frío y al calor se utilizan
dos tubos de ensayos, uno que contenga agua bien caliente y el otro agua fría
o trocitos de hielo. Si no es posible procurarse estos medios se podrá utilizar un
instrumento calentado. Se tendrá cuidado con el tubo caliente, de modo que no
quede demasiado tiempo en contacto con la piel, para evitar quemaduras.

Exploración de la sensibilidad profunda


1. Exploración de la sensibilidad a la presión (barestesia) y de la apreciación de
pesos (barognosia). Para explorar la sensibilidad a la presión, hay que evitar
las sensibilidades táctil y térmica. Para el uso común de la clínica es suficiente
hacer presión sobre puntos distintos del cuerpo, con la yema de un dedo,
generalmente el índice, y preguntar al sujeto en qué punto se ha presionado
más. Cuando se requiere realizar una exploración más delicada de la
barestesia, se usan discos metálicos de diferentes pesos, para ejercer la
presión o instrumentos especiales (como el barestesiómetro de Eulemburg). La
barognosia se explora mediante objetos de forma semejante y de distintos
pesos, por ejemplo, pesos de diversos valores que se colocan sobre la mano
del sujeto. Normalmente, un sujeto debe apreciar un aumento o diferencia de
un tercio en el peso de dos objetos distintos.
2. Exploración de la sensibilidad vibratoria (palestesia). La palestesia se
estudia con ayuda de un diapasón, de 128 vibraciones por segundo, que se
hace vibrar mediante un golpe sobre su rama de “U”, y que se aplica
inmediatamente por su pie sobre una superficie ósea, epífisis de los huesos
largos, de la tibia, por ejemplo. La persona, que mantiene los ojos cerrados,
percibe una sensación de trepidación o vibración sobre el hueso, mientras vibre
el diapasón, que compara generalmente con la electricidad. El explorador (para
conocer el estado de la palestesia) pregunta al sujeto qué sensación tiene.
3. Exploración del sentido de las actitudes segmentarias (batiestesia). La
exploración de la batiestesia equivale prácticamente a estudiar la sensibilidad
articular y muscular. Se procede sin que el sujeto mire lo que va a realizar el
explorador; se le mueve pasivamente, en distintas direcciones, una articulación
cualquiera, y se le detiene en una determinada posición, preguntándole
entonces en qué posición ha quedado colocada, o bien se le indica que
reproduzca activamente esta posición con la articulación del lado opuesto
(naturalmente que sin mirar).
4. Exploración de la sensibilidad dolorosa profunda. Con el nombre de
sensibilidad dolorosa profunda se conoce la sensibilidad de los músculos y los
tendones a la compresión profunda. Normalmente una compresión moderada
de los músculos y los tendones es indolora, pero en ciertos estados patológicos
(polineuritis, miositis, etc.) La exploración es sencilla: consiste en comprimir,
con la mano, las masas musculares o en pellizcar los tendones accesibles,
como el tendón de Aquiles, por ejemplo.
5. Exploración de la estereognosia. Se explora del siguiente modo: sin que el
sujeto mire, se le coloca en la palma de la mano objetos comunes (una
moneda, una llave, un lápiz, un alfiler, etc.), se le invita a que los estudie,
desplazándolos entre sus dedos; después, deberá decir cuáles son sus
caracteres: forma, tamaño, consistencia, etc., y luego, nombrarlos.
SEMIOLOGIA DE NERVIOS CRANEALES

 Primer nervio craneano u olfativo (I par).

Habitualmente no se explora y sólo se investiga cuando la


sintomatología lo amerita. Se le presentan al paciente olores
familiares que no sean irritantes. Primero hay que asegurarse que
las fosas nasales estén permeables. Luego se le pide al paciente
que cierre los ojos. Se le tapa una fosa nasal y por la otra se
aproximan productos que tengan un olor característico: café,
tabaco, naranja, menta, jabón,
pasta dental, etc.; se repite
posteriormente en la otra fosa
nasal. La persona debe ser capaz
de sentir e identificar el aroma.
La pérdida del olfato se
llama anosmia. Puede deberse a
muchas causas: congestión nasal,
traumatismo del cráneo que
compromete la lámina cribosa, el
fumar y el uso de cocaína. Al
disminuir el olfato, también se
siente menos el sabor de los alimentos.

 Segundo nervio craneano o nervio óptico (II par).

En relación a este nervio se explora: (a) Agudeza visual; (b)


Campo visual; (c) Fondo de ojo. Estos aspectos ya han sido
presentado en la sección de los ojos en el Examen de la Cabeza.

 Tercer nervio craneano u oculomotor (III par).


 Cuarto nervio craneano, troclear o patético (IV par).
 Sexto nervio craneano o abducente (VI par).

Son los responsables de los movimientos de los ojos. Revise el


examen de los ojos en el capítulo Examen de la Cabeza.

Una ptosis palpebral se puede ver en la parálisis del tercer nervio


craneal, en el síndrome de Horner y en la miastenia gravis. Una
pequeña diferencia en la apertura de los párpados puede ser
normal.

 Quinto nervio craneano o nervio trigémino (V par).


Inerva la sensibilidad de la cara. Está formado por las ramas
oftálmicas, maxilar superior y maxilar inferior. Se investiga la
sensación al dolor con un objeto punzante, el tacto
superficial con una tórula de algodón o un dedo, y la sensación
térmica con tubos que contengan agua fría y caliente.

Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el estímulo sobre la


córnea y no sobre la esclera. Depende de la rama oftálmica del
nervio trigémino (vía sensorial) y del nervio facial (vía motora).
La respuesta normal es una contracción refleja del orbicular del
párpado del mismo lado y del contralateral (reflejo consensual).
Asegúrese que el paciente no esté usando lentes de contacto.

El componente motor se investiga palpando la musculatura de


los temporales y los maseteros, pidiéndose al paciente que
apriete sus dientes o movilice su mandíbula hacia los lados
contra resistencia.

 Séptimo nervio craneano o facial (VII par).

Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad


gustativa de los 2/3 anteriores de la mitad de la lengua. Inerva las
musculatura de la frente, el orbicular de los párpados y la
musculatura peribucal. Cuando se explora, se le solicita al
paciente que eleve las cejas, que cierre los ojos con fuerza y que
muestre los dientes o las encías, en orden sucesivo.

Debe recordarse que el músculo elevador del párpado es


inervado por el tercer par y que cuando está afectado este nervio
se produce una ptosis palpebral. Cuando el afectado es el
séptimo par, el ojo permanece abierto y no se cierra en forma
voluntaria ni al parpadear.

Cuando se produce una parálisis facial por compromiso del


nervio mismo (parálisis facial periférica) todos los movimientos
se afectan: no es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni
mostrar los dientes del lado comprometido (la comisura bucal se
desvía hacia el lado sano). Esta situación debe diferenciarse de
aquella en la que el problema es una lesión encefálica que afecta
la vía entre la corteza cerebral y el núcleo del séptimo par en la
protuberancia, dando origen a una parálisis facial central (por la
ubicación de la lesión, habitualmente se acompaña de una
parálisis de la extremidad superior e inferior). En estos casos se
compromete sólo la musculatura peribucal ya que la musculatura
de la frente y del orbicular de los párpados recibe inervación de
ambos lóbulos frontales. De este modo, el paciente puede
levantar las cejas, cerrar los ojos, pero la comisura bucal se
desvía hacia el lado sano.

 Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par).

Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa en


la audición y la segunda en el equilibrio.

Para evaluar la audición se recomienda ver la sección de oído en


el Examen de la Cabeza en la que se presenta la prueba de
Weber y de Rinne que permite diferencia una hipoacusia de
conducción o transmisión de una hipoacusia de percepción o
neural.

Un zumbido permanente que escuchan algunas personas (tinitus)


puede deberse a una lesión del oído mismo o la rama coclear del
VIII par.

El equilibrio depende del sistema vestibular, pero también del


cerebelo, la sensibilidad postural (que va por los cordones
posteriores de la médula espinal) y la visión.

Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se


produce inestabilidad, vértigo y nistagmo. El paciente tiende a
caer hacia el lado afectado.

La alteración del equilibrio se evidencia pidiéndole a la persona


que trate de caminar normal, o que camine poniendo un pie justo
delante del otro como los equilibristas (marcha en Tandem).

Otra forma de explorar el equilibrio es pidiéndole al paciente que


se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los ojos. Si
tiende a caer, se considera que tiene un signo de
Romberg positivo (el examinador debe estar atento para
afirmarlo si esto ocurre). Puede ocurrir en trastornos
vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores.

El vértigo es una ilusión de movimiento, generalmente rotatorio,


que produce mucho malestar, y que puede acompañarse de
náuseas y vómitos. El paciente nota que todo gira a su alrededor.
Se diferencia del mareo que es una sensación más inespecífica y
que los pacientes describen como "sensación de inestabilidad",
"andar en el aire", "no sentir el piso firme", etc., y que se
presenta en distintas circunstancias.
Junto con el vértigo, se presenta nistagmo, que es una oscilación
rítmica, involuntaria, de ambos ojos, con un desplazamiento
lento hacia un lado, que depende del lado contralateral sano, y un
desplazamiento rápido de retorno, en base al cual se define la
dirección del nistagmo. La dirección de esta oscilación puede ser
en el sentido horizontal, vertical, rotatorio o mixto. En una lesión
vestibular periférica, por ejemplo, el nistagmo tiende a ser
horizontal, con su fase rápida hacia el lado contrario de la lesión
y el paciente tiende a caer hacia el lado de la lesión.

 Noveno nervio craneano o glosofaríngeo (IX par).

Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de


la mitad de la lengua.

 Décimo nervio craneano o nervio vago (X par).

Participa en muchas funciones, especialmente llevando los


impulsos del sistema parasimpático a distintos órganos: corazón,
tubo digestivo, vísceras abdominales, etc.

Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar
(disfagia) y por parálisis del velo del paladar se favorece la
regurgitación de líquidos por la nariz. Si se afecta la movilidad
de la cuerda vocal se produce voz bitonal o disfonía.

Habitualmente se examina el noveno y el décimo par en


conjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la
orofaringe. Es posible que sea necesario usar un bajalenguas. Se
le pide que diga "ah" y se ve si se elevan ambos lados del velo
del paladar. Si existe debilidad de un lado, al elevarse el otro, la
úvula se tiende a desviar hacia el lado sano. También es posible
investigar el reflejo faríngeo estimulando la pared posterior de la
faringe.

 Undécimo nervio craneano o espinal accesorio (XI par).

Este nervio inerva el músculo esternocleidomastoídeo y permite


que la cabeza gire hacia el lado opuesto. También inerva la parte
alta del músculo trapecio y permite la elevación de los hombros.
Estos son los movimientos que se investigan cuando se estudia
su funcionamiento. Se le solicita al paciente que gire su cabeza
hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia. Luego
que levante sus hombros, también contra resistencia. En ambos
casos se evalúan y comparan las fuerzas de uno y otro lado.
 Duodécimo nervio craneano o nervio hipogloso (XII par).

Participa en la protrusión de la lengua. Cuando ocurre una


parálisis de este nervio, la lengua sale de la boca desviándose
hacia el mismo lado de la lesión; esto se debe a las inserciones
que presenta el músculo en su base. Después de un tiempo, se
puede apreciar una atrofia de la hemilengua afectada. Si se
investiga la fuerza que puede ejercer la lengua al empujar las
mejillas por su lado interno, al existir un déficit del nervio se
siente una mayor fuerza en el lado comprometido (por la misma
razón que la lengua protruye desviada hacia el lado enfermo).

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