KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA CONTOH SURAT

KEPOLISIAN RESOR KOTA BANDAR LAMPUNG PERMINTAAN VISUM ET

DAERAH BANDAR LAMPUNG REPERTUM
DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL KHUSUS
Bandar Lampung, 01 April 2018

Nomor : 28/VeR/57/IV/2017/Reskrim
Klasifikasi : Rahasia
Lampiran :-
Perihal : Pemeriksan Luar Korban Hidup
An. Ny. Ilma

Kepada
Yth. Insitusi Rumah sakit atau Dokter Ahli

di
RSPBA Bandar Lampung

1. Dasar
a. Pasal 133 dan pasal 136 KUHAP.
b. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia.
c. Laporan Polisi Nomor: R/431/IV/2018/Reskrim 01/04/2018 tentang dugaan
tindak pidana penganiayaan.

2. Bersamaan ini dikirimkan seorang korban hidup dengan identitas sebagai berikut :
Nama : Ilma
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 44 tahun
Pekerjaan : Asisten Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
 Alamat : Jl. Kuningan RT 05 RW 03 Kel. / Desa Bumiayu Kec.
Banjar Negara / Kab. Sumedang

Dengan penjelasan bahwa orang tersebut diduga merupakan korban tindakan

kekerasan dan penganiayaan akibat perampokan di rumah majikan korban Jl.
Melati N0 27 RT 02 RW 05 Kel. Kemiling Raya/ Kab Bandar Lampung–Lampung
pada tanggal 01 April 2018 sekitar pukul 01.00 WIB

3. Bersamaan ini disertakan barang bukti yang diduga ada hubungan dengan tindak
kekerasan korban berupa lakban, 3 buah tali, dan sebuah rol lakban.

Guna kepentingan penyelidikan selanjutnya mohon bantuan untuk dilakukan

pemeriksaan Luar atas korban Hidup tersebut dan dibuatkan Visum Et Repertum.

Demikian untuk menjadi maklum dan atas kerjasama yang baik diucapkan terima
kasih.

a.n KEPOLISIAN RESORT KOTA BANDAR LAMPUNG

KASATRESKRIM PIDUM
Selaku Penyidik

AKBP Rianda, S.H, M.H

NRP. 10008644

Pada hari ini Minggu tanggal satu bulan empat tahun dua ribu delapan belas pukul
tiga dini hari korban hidup atas nama Ilma diterima di insitusi RS Pertamina Bintang
Amin oleh petugas forensik.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

dr. Nailul Rosyida AKBP Rianda, S.H, M.H