BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

FK ABULYATAMA/RSUD MEURAXA KOTA BANDA ACEH

Ko Asisten :

Dokter :

Tanggal :

STATUS PENDERITA PENYAKIT KULIT

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Bangsa/Suku :

Kawin/Tidak Kawin :

Agama :

Pekerjaan :

Kegemaran :

Alamat :

ANAMNESIS :

Keluhan Utama :

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

PEMERIKSAAN :

STATUS GENERALISATA :

 Keadaan Umum :
 Kesadaran :
 Gizi :
 Suhu Badan :
 Nadi :
 Tekanan Darah :
 Pernapasan :

 Keadaan Spesifik :
 Kepala :
 Leher :
 Thorak :
 Abdomen :
 Genitalia :
 Ekstremitas :

STATUS DERMATOLOGIKUS :

 Lokasi :

 Ruam :
o Primer :
(Jabarkan sifat-sifatnya)

o Sekunder :
(jabarkan sifat-sifatnya)
TES – TES YANG DILAKUKAN :

PEMERIKSAAN LABORATURIUM :

 Rutin :

 Khusus :

RINGKASAN :

DIAGNOSIS BANDING :

1.
2.
3.
4.
5.

DIAGNOSIS :

DIAGNOSIS SEMENTARA :
PENATALAKSANAAN :

 Umum :

 Khusus :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

1.
2.
3.
4.
5.

PROGNOSIS :