Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN RISET, TEKHNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM TADULAKO
No.Izin Operasional : 29/23.5.7/BP2T/V/2016
Kampus Bumi Tadulako Tondo
JI. Soekarno Hatta Km. 9 Telp : (0451) 422611–422355 Fax: (0451) 422844,
Email: rsu.tadulako@gmail.com
Palu - Sulawesi Tengah kode pos 94118

Nama :
PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL
(BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX) Tanggal Lahir : (L/P)
No RM :
Ruangan :

Nilai Skor
Sebelum Saat Mgg I di Mgg II di RS Mgg III di Mgg IV di Saat
N Fungsi Skor Keterangan sakit Masuk RS RS RS RS Pulang
O Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

1 Mengendalikan 0 Tak terkendalikan/tak teratur


rangsang defekasi (perlu bantuan)
1 Kadang-kadang tak terkendali
2 Mandiri
2 Mengendalikan 0 Tak terkendali/pakai kateter
rangsang
1 Kadang-kadang tak terkendali
berkemih
(1x24 jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan 0 Butuh pertolongan orang lain
diri (seka muka,
1 Mandiri
sisir rambut, sikat
gigi)
4 Penggunaan 0 Tergantung pertolongan orang
jamban, masuk lain
dan keluar 1 Perlu pertolongan pd beberapa
kegiatan tetapi dapat
mengerjakan sendiri kegiatan
lain
2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong untuk
memotong makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap 0 Tidak mampu
dari berbaring ke
1 Perlu banyak bantuan untuk
duduk
bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 2 orang
3 Mandiri
7 Berpindah/berjala 0 Tidak mampu
n
1 Bisa (pindah) dengan kursi
2 Berjalan dengan bantuan orang
lain
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (mis :
mengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
Total Skor

Nama dan Tanda tangan perawat pemeriksa

Keterangan : Skor Barthel 20 : Mandiri 5–8 : Ketergantungan berat


Index
12-19 : Ketergantungan Ringan 0 -4 : Ketergantungan Total
9 -11 : Ketergantungan Sedang Skor ≤ 11 : Lapor DPJP untuk penanganan lanjut
Nilai Skor
Mgg V di RS Mgg VI di Mgg VII di Mgg VIII di RS Saat Pulang
N Fungsi Skor Keterangan RS RS
O
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

1 Mengendalikan 0 Tak terkendalikan/tak teratur (perlu


rangsang defekasi bantuan)
1 Kadang-kadang tak terkendali
2 Mandiri
2 Mengendalikan 0 Tak terkendali/pakai kateter
rangsang
1 Kadang-kadang tak terkendali (1x24
berkemih
jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan 0 Butuh pertolongan orang lain
diri (seka muka,
1 Mandiri
sisir rambut, sikat
gigi)
4 Penggunaan 0 Tergantung pertolongan orang lain
jamban, masuk
1 Perlu pertolongan pd beberapa
dan keluar
kegiatan tetapi dapat mengerjakan
sendiri kegiatan lain
2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong untuk memotong
makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap 0 Tidak mampu
dari berbaring ke
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa
duduk
duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 2 orang
3 Mandiri
7 Berpindah/berjala 0 Tidak mampu
n
1 Bisa (pindah) dengan kursi
2 Berjalan dengan bantuan orang lain
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (mis : mengancing
baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri

Total Skor

Nama dan Tanda tangan perawat pemeriksa

Keterangan : Skor Barthel 20 : Mandiri 5–8 : Ketergantungan berat


Index
12-19 : Ketergantungan Ringan 0 -4 : Ketergantungan Total
9 -11 : Ketergantungan Sedang Skor ≤ 11 : Lapor DPJP untuk penanganan lanjut