Logo RS

FORMULIR PEMBERITAHUAN CUTI DOKTER

Kepada Yth : Direktur RS ..............

Nama Dokter :

Tanggal Cuti : s/d

Lama/Jumlah Hari Cuti : Hari

Keperluan Cuti :

No. Hp/Rumah :

Nama Dokter Pengganti :

Praktek Poli :

On Call IGD / Emergency :

Visitasi Bangsal :

Tindakan Lainnya / SC :

No. Hp/Rumah dokter pengganti :

Catatan Lainnya :

Demikian informasi yang saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

( dr .............................. , Sp. .......... )

Logo RS

FORMULIR PEMBERITAHUAN CUTI DOKTER

Kepada Yth : Direktur RS .............

Nama Dokter :

Tanggal Cuti : s/d

Lama/Jumlah Hari Cuti : Hari

Keperluan Cuti :

No. Hp/Rumah :

Nama Dokter Pengganti :

Praktek Poli :

On Call IGD / Emergency :

Visitasi Bangsal :

Tindakan Lainnya / SC :

No. Hp/Rumah dokter pengganti :

Catatan Lainnya :

Demikian informasi yang saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
( dr .............................. , Sp. .......... )