Anda di halaman 1dari 10

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

UPTD PUSKESMAS PENGADEGAN


Jl.Raya pengadegan-Rembang telp (0281)6591070 Purbalingga 53393

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PENGADEGAN


NOMOR :/ / /2015

TENTANG

JENIS PELAYANAN YANG ADA DI UPTD PUSKESMAS PENGADEGAN


KEPALA UPTD PUSKESMAS PENGADEGAN

Menimbang : a. Bahwagunamensosialisasikanjenispelayanan yang ada di


puskesmasPengadegan,
dilaksanakansesuaidenganstandarpelayanankesehatanperludibua
tsuratkeputusandarikepalapuskesmasPengadegan

b. Bahwaberdasarkanpertimbangandimaksudhuruf a, agar
pelaksanaanpelayanandapatberdayagunadanberhasilguna.
EfektifdanefisienPerlumenetapkankeputusankepala UPTD
PuskesmasKecamatanPengadegan

Mengingat : 1. PeraturanMenteriKesehatan RI Nomer


741/MENKES/PER/VII/2008 tentangStandarpelayanan minimal
bidangkesehatan.
2. PedomanManajemenpuskesmassebagaitindaklanjutdariKeputusa
nmenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomer 128
MENKES/SK/II/2004 tentangkebijakandasarpuskesmas;
3. KeputusanMenteripendayagunaanAparatur Negara Nomor
KEP/25/25/M.PAN/2/2004.
PedomanUmumPenyusunanIndeksKepuasanMasyarakat Unit
PelayananInstansiPemerintah;
4. KeputusanMenteriPendayagunaanAparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/ 2003,
tentangPedomanUmumPenyelenggaraanpelayananpublic;
5. PeraturanDaerah Kabupaten Purbalingga Nomor 21tahun
2012tentangPelayanan kesehatan di Puskesmas, laboratorium
kesehatan dan retribusi pelayanan kesehatan di Puskesmas dan
Labkes Kabupaten Purbalingga;

MEMUTUSKAN

JENIS PELAYANAN YANG ADA DI UPTD PUSKESMAS


MENETAPKAN : PENGADEGAN
KESATU : Jenis-jenispelayanan di
puskesmasPengadegandilaksanakansebagaimanatersebutdalamlampi
rankeputusan yang
merupakanbagiantakterpisahkandarikeputusanini.
KEDUA : Keputusaniniberlakusejaktanggalditetapkan.
Apabiladikemudianhariterjadiperubahandalampenetapanya,
makaakandiadakanperubahansebagaimanamestinya.
Ditetapkan di..
Pada tanggal
KEPALA UPTD PUSKESMAS PENGADEGAN

SILAS ASIH SUBEKTI


PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPTD PUSKESMAS PENGADEGAN
Jl.Raya Pengadegan - Rembang Telp (0281) 6591070
Purbalingga 53393

JADWAL PELAYANAN LOKET


PUSKESMAS PENGADEGAN

SENIN – SABTU : Pukul 07.30 - 14.00 WIB

JAM KERJA

SENIN – SABTU : Pukul 07.30 - 14.00 WIB


PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
UPTD PUSKESMAS PENGADEGAN
Jl.Raya Pengadegan - Rembang Telp (0281) 6591070
Purbalingga 53393

INFORMASI PELAYANAN PUSKESMAS PENGADEGAN


JENIS KETERANGAN
NO WAKTU PETUGAS
PELAYANAN
Persyaratan
Pasien lama :
- Membawa kartu berobat
puskesmas
dr. Rudi Sulistyo - Membawa kartu jaminan
dr. Rulistina P kesehatan ( BPJS,
Pemeriksaan Ragil Rakhmawati ASKES,
1 Senin - Sabtu
Umum Laeli Utami Jamkesmas,Jamkesda )
Shinta Valentina Pasien baru :
Tunis Widodo - Membawa KTP / KK
- Membawa kartu jaminan
kesehatan ( BPJS,
ASKES, Jamkesmas,
Jamkesda )
Pelayanan Gawat Untuk pasien gawat darurat
2 Senin-Sabtu sda
Darurat
- Pasien yang akan dirujuk
harus datang sendiri
- Pasien membawa hasil
pemeriksaan sebelumnya
- Rujukan bukan atas
Pelayanan inisiatif sendiri, tetapi
3 Senin - Sabtu sda
Rujukan sepenuhnya kewenangan
dokter
- Pasien yang sudah
mempunyai surat kontrol
dari RS tidak perlu minta
rujukan ke puskesmas
Melayani :
- Cabut gigi anak dan
dewasa
Pemeriksaan
drg. Silas Asih S - Penambalan gigi
4 Kesehatan Gigi Senin - Sabtu
Doni Firmansyah - Pembersihan Karang
dan Mulut
Gigi
- Konsultasi kesehatan
gigi dan mulut
Pelayanan KB
- Suntik, pil,
kondom, Pasien membawa kartu KB
5 Senin - Sabtu
konsultasi Siti Rohmah
- IUD dan
implant
Pelayanan MTBS Untuk anak usia 0 – 59 bulan
6 Senin - Sabtu Nursapti Hanifah
dan MTBM
Pelayanan
Kesehatan Ibu
Hamil, Indah Listiowati Pasien membawa buku KIA
7 Senin - Sabtu
Kesehatan
Reproduksi dan
Calon Pengantin
Kamis
Minggu 1 dan
3 : BCG,
Pelayanan
6 Campak Laeli Utami Pasien membawa buku KIA
Imunisasi
Minggu 1,2,3,4
: Pentabio,
Polio
Melayani:
- Cek Hb, Golongan
darah, Gula darah,
Pamungkas Choletrerol, Asam Urat,
7 Laboratorium Senin - Sabtu
Indriasih Widal, Protein urine,
HIV, test kehamilan,
Dahak, Darah rutin,
malaria
Pelayanan Tri adi Widodo, Pasien membawa rujukan
8 Promosi Senin - Sabtu Aprilia Eka, Yuni internal
Kesehatan Setyaningsih
Pelayanan Ruang Untuk ibu menyusui
9 Senin – Sabtu -
ASI
Fahkrudin Ikhsani -
Pelayanan
10 Senin – Sabtu Suparti
Farmasi
Farihah Arinda R
Selasa, Kamis, Pasien membawa Kartu
11 Pojok TB Paru Shinta Valentina
Sabtu Kuning
Pelayanan -
12 Selasa Tunis Widodo
kesehatan jiwa
Pasien Baru :
- Pasien berkonsultasi
dahulu dengan dokter di
Ruang BP
Pasien Lama :
Dr. Rulistina P - Membawa fotokopi kartu
Setiap Rabu Laeli Utami BPJS,Jamkesmas,
13 PROLANIS
minggu ke 3 Yuni Setyaningsih ASKES
- Membawa fotokopi
KTP/KK
- Membawa buku prolanis
Prolanis tidak diperuntukkan
bagi pemegang kartu
jamkesda
Pelayanan Gawat
14 Senin-Sabtu Tunis Widodo
Darurat

Keterangan : Hari Minggu dan tanggal merah TUTUP


Kepala Puskesmas Pengadegan

drg. Silas Asih Subekti


NIP. 19710122 2003 2 003
Lampiran II : PERATURAN DAERAHKABUPATEN PURBALINGGA

NOMOR : 21 TAHUN 2012


TANGGAL :8November 2012

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN


PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH

A. TarifRawatJalanPuskesmas
NO JENIS PELAYANAN BesarnyaRetribusi (Rp)
1. RawatJalan umum/gigi satu kali kunjungan 10.000
2. Pemeriksaan ibu hamil 10.000

3. Pap smear 15.000

4. Pelayanan KB

a. Suntik 3 bulan 12.000

b. Suntik 1 bulan 15.000

c. Pil 3.000

d. pasang implan 75.000

e. lepas dan pasang 100.000

f. Pasang IUD 20.000

g. Lepas dan pasang IUD 30.000

h. Lepas IUD pada dislokasi 40.000

5 Tindakan gigi
A . scalling atas dan bawah :

 Menggunakan scaller per rahang 20.000

 Menggunakan cavitron per rahang 30.000

 Micro scalling 25.000

 Macro scalling + brushing 50.000

B.Exstraxsi/pencabutan

 Gigi susu tanpa injeksi 15.000

 Gigi Susu dengan Injeksi 20.000

 Gigi tetap tanpa komplikasi 20.000

 Gigi tetap dengan komplikasi 35.000

 Operasi gigi miring 250.000

 Incici abces 85.000

C.Consevasi
 sementara 15.000

 tetap

 amalgam 30.000

 glass ionomer 35.000

 open bur 10.000

 Glinding 10.000

 Trepansi 15.000

D.Excisi polip 15.000

6 Pemeriksaan Calon Pengantin 10.000

7 Imunisasi Calon Pengantin 20.000

8 Pemeriksaan calon haji tahap 1 50.000

9 Pemeriksaan kir kesehatan pekerjaan,studi, 10.000

Calon haji

10 Pemeriksaan Kir Kesehatan untuk asuransi jiwa 50.000

11 Pemeriksaan

 Visum et Reperatum 150.000

 Pemeriksaan jenazah 50.000

12 Tindakan medik non operatif

a. kecil 30.000

b. sedang 70.000

c. besar 150.000

d.Khusus 250.000

13 Mobil Puskesling /ambulan

5 Km pertama 50.000

Lebih dari 5 km ,biaya tambah per km 7.000

14 Oksigen perliter/menit 200


RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PADA LABORATORIUM PUSKESMAS
DAN LABKESDA
1. LaboratoriumKlinik
NO Parameter Jumlah (Rp)
A HematologiRutin
1. Hemoglobin 5.000
2 Leukosit 10.000
3 Eritrosit 7.000
4 LED 5.000
5 Blooding Time 5.000
6. Clothing Time 5.000
B. Hematolagi (canggih) :
DarahLengkap :
1. Haemaglobin 5.000
2. Trombosit 10.000
3. Retikulosit 7.000
4. Hematokrit 7.000
5. HitungJenisLeukosit 10.000
6. Eosinofil 4.000
C Urinalisa (Rutin)
1. Reduksiurin
2. Protein urin 10.000
3. Sedimenurin
D Urinalisasi (canggih)
1. Combur 3 p 6.500
2. Combur 10 p 9.000
3. Urine lengkap 15.000
E Imunoserologi
1. Gol. Darah + Kartu 6.000
2. Widal 25.000
3. Hbs Ag 35.000
4. Test Kehamilan 15.000
5. AnalisaSperma 50.000
6. VDRL 35.000
F. Kimia Klinik
1. Guladarah 15.000
2. SGOT 17.000
3. SGPT 17.000
4. Ureum 20.000
5. Creatinin 18.000
6. AsamUrat 20.000
7. Cholestrol 20.000
8. Trigliresida 25.000
9. Bilirubin 17.000
10. Protein Total 17.000
11. Albumin 17.000
12. Globulin 17.000
13. HDL Cholestrol 20.000
14. HDL-LDL Cholestrol 65.000
H. Mikrobiologis
1. BTA (Mycobacterium Leprae) 15.000
2. BTA (Mycobacterium Tuberculosis) 15.000
3. Diplococus Gram Negative (GO) 20.000
4. Parasit saluran Pencernaan 10.000
5. Plasmodium Sp 15.000

I. IMUNOLOGI
1. Anti HCV 175.000
2. Anti HIV 200.000
3. ASTO 25.000
4. CRP 25.000
5. DBD (Ig G + Ig M) 165.000
6. Golongan darah ABO 6.000
J Tinja 10.000
c. Pemanis
- Siklamat Sedang 15.000
- Sakarin Sedang 15.000
d.Kadar Abu Sedang 20.000
e. LogamBerat Sedang 20.000
f. GaramBeryodium Sedang 5.000

BUPATI PURBALINGGA

HERU SUDJATMOKO