CHECKLIST SURVEY TERINTEGRASI KOMITE KEPERAWATAN

RSUD H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA BULUKUMBA

TAHUN 2018

INSTALASI/BAGIAN TEMPAT SURVEY NAMA SURVEYOR SURVEY BULAN MARET

1-Mar-18 7-Mar-18 14-Mar-18 21-Mar-18

Ya, Jika kondisi diamati Ya, Jika kondisi diamati Ya, Jika kondisi diamati Ya, Jika kondisi diamati
Tidak, Jika kondisi Tidak, Jika kondisi Tidak, Jika kondisi Tidak, Jika kondisi
berlaku dan tidak berlaku dan tidak berlaku dan tidak berlaku dan tidak
No Indikator diamati Catatan diamati Catatan diamati Catatan diamati Catatan
NA, Jika kondisi tidak NA, Jika kondisi tidak NA, Jika kondisi tidak NA, Jika kondisi tidak
berlaku, tidak diamati berlaku, tidak diamati berlaku, tidak diamati berlaku, tidak diamati
Ya Tidak NA Ya Tidak NA Ya Tidak NA Ya Tidak NA
PEMANTAUAN MUTU
A. Pendokumentasian BRM
1 Pengkajian dilakukan dalam 24 jam
2 Kelengkapan pendokumentasian di rekam medis
Sub Total
B. Penerapan SPO
1 Kepatuhan dalam pelaksanaan SPO
2 Ada SPO tindakan di ruangan
Sub Total
C. Kesesuaian SAK
1 Ada SAK di ruangan
2 Kesesuaian antara SAK dengan catatan rekam medis
Sub Total
PEMANTAUAN ETIK
A. Etika dalam berpakaian
1 Cara berpakaian sesuai aturan RS
2 Memakai sepatu sesuai ketentuan
3 Meninggalkan tempat tugas untuk urusan pribadi
INSTALASI/BAGIAN TEMPAT SURVEY NAMA SURVEYOR SURVEY BULAN MARET
28-Mar-18
Ya, Jika kondisi diamati Ya, Jika kondisi diamati Ya, Jika kondisi diamati Ya, Jika kondisi diamati
Tidak, Jika kondisi Tidak, Jika kondisi Tidak, Jika kondisi Tidak, Jika kondisi
berlaku dan tidak berlaku dan tidak berlaku dan tidak berlaku dan tidak
diamati diamati diamati diamati
No Indikator NA, Jika kondisi tidak Catatan NA, Jika kondisi tidak Catatan NA, Jika kondisi tidak Catatan NA, Jika kondisi tidak Catatan
berlaku, tidak diamati berlaku, tidak diamati berlaku, tidak diamati berlaku, tidak diamati

Ya Tidak NA Ya Tidak NA Ya Tidak NA Ya Tidak NA

B. Etika dalam bertugas

1 Bersikap sopan santun dan ramah
2 Penerapan prinsip caring
3 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
4 Pasien pulang diantar oleh perawat
5 BRM hanya diakses oleh petugas pemberi pelayanan
6 Saling menghormati dan menghargai sesama petugas
7 Menjaga privasi pasien
Sub Total
PEMANTAUAN SUB KOMITE KREDENSIAL
1 Kesesuaian antara rekam medis dengan logbook
2 Proses pendampingan
Sub Total

Surveyor Ketua Komite Keperawatan

(......................................) (.....................................)