FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTRE

Nama Mahasiswa : Yogi Himawan Tanda Tangan :

Grace Stephanie Manuain
NIM : 11.2016.029
11.2016.033
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Hartanto Wijaya Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama: Tn.BK Jenis Kelamin :Laki-laki
Umur : 30 Tahun Suku Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Menikah Agama :Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Raya Pemda, Bogor Tanggal masuk RS : 09 oktober 2016

ANAMNESIS

√ Autoanamnesis Alloanamnesis
Keluhan Utama: Demam tinggi sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam
dengan suhu sekitar 380C dirasakan menetap, terus menerus, tidak disertai rasa menggigil. Pasien
merasa sakit kepala seperti terikat pada dahi dan belakang kepala. Selain itu pasien mengeluh mual,
muntah dengan frekuensi 3-4x/hari berwarna kuning selama 3 hari, dan nafsu makan yang
menurun. Dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami diare dengan frekuensi 3-4x/hari
selama 3 hari. Volumenya 1 gelas air mineral, konsistensi cair, warna kuning kecoklatan, tidak ada
lendir atau darah.

Pasien mengaku tidak ada tanda-tanda pendarahan seperti bintik merah pada kulit, gusi,
maupun mimisan. Tidak ada perubahan warna kulit menjadi lebih kuning dan tidak disertai adanya
keluhan batuk dan pilek.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tahun Penyakit Pengobatan

2015 Demam tifoid Pasien lupa

RIWAYAT KELUARGA

Penyakit Ya Tidak Hubungan KETERANGAN

Alergi - √ - -
Asma - √ - -
Tuberkulosis - √ - -
Artritis - √ - -
Reumatik - √ - -
Hipertensi √ - Ibu Kandung Hidup
Jantung - √ - -
Ginjal - √ - -
Diabetes - √ - -
Stroke - √ - -
RIWAYAT PRIBADI

Riwayat Alergi Riwayat imunisasi

Tahun Bahan/Obat Gejala Tahun Jenis Imunisasi

- - - - -

- - - - -

 Merokok : Tidak

 Minum alkohol : Tidak

 Hubungan seksual : Tidak ditanyakan

 Penggunaan obat-obatan : Tidak

 Riwayat perjalanan : Tidak berpergian keluar daerah

RIWAYAT OBSTETRI

 Menstruasi :-

 Riwayat Keturunan :-

 Riwayat Persalinan :-

 Riwayat Keguguran : -
ANAMNESIS SISTEM

Kulit

(-) Gatal

(-) Ruam

(-) Infeksi kulit

Kepala dan Leher

(-) Trauma (+) Sakit kepala

(-) Benjolan (-) Vertigo

(-) Nyeri pada sinus (-) Nyeri

Mata

(-) Nyeri (-) Fotofobia

(-) Sekret (-) Gangguan visus (penglihatan)

(-) Ikterus (-) Diplopia

Telinga

(-) Nyeri (-) Tinitus

(-) Sekret (-) Gangguan pendengaran

Hidung

(-) Bentuk (-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman (-) Sekret

(-) Epistaksis (-) Trauma

Mulut dan Tenggorokan

(-) Bibir kering (-) Lidah kotor

(-) Nyeri menelan (-) Gangguan pengecapan

(-) Gusi berdarah (-) Sulit menelan

(-) Stomatitis (-) Perubahan suara

Dada (Jantung dan Paru–paru)

(-) Nyeri dada (-) Sesak napas

(-) Berdebar (-) Batuk darah

(-) Ortopnoe (-) Batuk (berdahak/kering)

Payudara

(-) Massa (-) Ulkus

(-) Ginekomastia (-) Peau d’orange

(-) Nyeri
Abdomen

(+) Kembung (-) Perut membesar

(+) Mual (-) Wasir

(+) Muntah (+) Diare

(-) Muntah darah (-) Tinja darah segar

(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna Dempul

(-) Nyeri (-) Tinja berwarna hitam

(-) Benjolan (-) Konstipasi

Saluran Kemih

(-) Disuria (nyeri berkemih) (-) Kencing Nanah

(-) Kolik (+) Poliuria (banyak kencing)

(-) Polakisuria (-) Anuria/Oliguria

(-) Hematuria (kencing berdarah) (-) Kencing Batu

(-) Inkontinensia Urin (-) Penyakit Prostat

Alat Kelamin :

(-) Gangguan sexual (-) Sekret

(-) Gangguan menstruasi (-) Benjolan

(-) Nyeri
Muskuloskeletal :

(-) Nyeri sendi (+) Nyeri otot

(-) Kejang otot (-) Bengkak sendi

(-) Nyeri tulang (-) Deformitas

(-) Kelemahan otot (-) Sianosis

Saraf

(-) Anastesi (-) Sukar mengingat

(-) Parestesi (-) Ataksia

(-) Hipo/Hiperesthesi (-) Kejang

(-) Sinkop (-) Afasia

(-) Kedutan (‘tick’) (-) Amnesia

(-) Gangguan bicara (Disartria)

Emosi dan Status Psikologik

Normal
PEMERIKSAAN FISIK

Kesan sakit: Ringan √ Sedang Sakit

Gizi: Baik Berat Badan: 65 kg Tinggi Badan: 173 cm IMT: 21.7 kg/m2

TANDA VITAL

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Frekuensi nadi : 82x/menit

Pernapasan : 21x/menit

Suhu (aksila) : 380C

Kulit

Warna : Sawo matang

Turgor : Normal

Effloresensi : Tidak ada

Kepala dan Leher

Bentuk kepala : Normosefalus

Lesi kepala : Tidak ada

Bentuk leher : Normal

Ekspresi wajah : Normal

Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran

Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak tampak alopesia

Kelenjar tiroid : Normal, tidak adanya pembesaran

Jugular Venous Pressure : Tidak dilakukan

Mata

Exophtalmus/endopthalmus : -/-

Kelopak : -/-

Konjungtiva : Tidak anemis

Sklera : Tidak ikterik

Gerakan mata : Normal

Lapangan penglihatan : Normal

Strabismus : Tidak ada

Tekanan bola mata : Tidak dilakukan

Tajam penglihatan : Normal

Telinga

Daun Telinga : Normal

Tuli : Tidak ada

Serumen : Ada

Sekret : Tidak ada

Hidung

Bentuk : Normal

Deviasi Septum : Tidak ada

Konka Hidung : Normal

Nyeri tekan sinus : Tidak ada

Mukosa : Normal
Mulut dan Tenggorokan

Bibir : Merah muda, kering

Langit-langit : Normal

Gigi geligi : Normal

Faring : Tidak hiperemis

Lidah : Bersih

Tonsil : T1-T1 Tenang

Bau pernapasan : Normal, tidak bau

Mukosa : Normal
Thoraks

Jantung

Inspeksi

Bentuk thorax normal, warna kulit sawo matang,

lesi kulit (-), tipe pernafasan thorakoabdominal,
tampak dinding dada simetris dalam keadaan
statis dan dinamis. Ictus cordis tampak pada sela
iga 4 pada linea midclavicularis kiri.

Palpasi

Statis

Sela iga normal, retraksi (-) pelebaran (-),

benjolan (-), nyeri tekan (-), fremitus normal.

Dinamis

Sela iga normal, retraksi (-) pelebaran (-),

benjolan (-), nyeri tekan (-), fremitus normal.

Perkusi

Batas kanan : Terletak di garis sternalis kanan pada sela iga ke-4.

Batas atas : Terletak di garis sternalis kiri pada sela iga ke-3.

Batas pinggang : Terletak di garis parasternalis kiri pada sela iga ke-4.

Batas kiri : Terletak 2 jari medial dari garis axillaris anterior kiri pada sela iga ke-6.

Batas bawah : Terletak di garis midclavicula kiri sela iga ke-6.

Auskultasi

Normal, reguler

Katup Aorta : BJ 2 > BJ 1

Katup Trikuspidalis : BJ 1 > BJ2

Katup Pulmonalis : BJ 2 > BJ 1

Katup Mitral : BJ 1 > BJ 2

Gallop (-), Murmur (-)

Paru-paru

Anterior

Inspeksi

Simetris kiri dan kanan saat statis dan

dinamis, warna kulit sawo matang, bentuk
thorax normal, sela iga normal.

Palpasi

Statis

Sela iga normal, retraksi (-) pelebaran (-),

benjolan (-), nyeri tekan (-), fremitus
normal.

Dinamis

Sela iga normal, retraksi (-) pelebaran (-), benjolan (-), nyeri tekan (-), fremitus normal.

Perkusi

Sonor di seluruh lapang paru.

Auskultasi

Suara napas vesikuler (+)

Wheezing (-)

Ronchi (-)

Posterior:

Inspeksi

Simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis, bentuk vertebra normal, warna kulit sawo
matang.

Palpasi

Statis

Sela iga normal, retraksi (-) pelebaran (-), benjolan (-), nyeri tekan (-), fremitus normal

Dinamis

Sela iga normal, retraksi (-) pelebaran (-), benjolan (-), nyeri tekan (-), fremitus normal

Perkusi

Sonor semua lapang paru.

Auskultasi :

Suara napas vesikuler

Wheezing (-)

Ronchi (-)
Abdomen

Inspeksi

Warna kulit sawo matang, bentuk abdomen membuncit,

caput medusa (-), spider naevi (-), bekas operasi (-), striae
(-), hernia (-), lesi kulit (-).

Palpasi

Regio hipokondriaka kanan : Nyeri (-)

Regio epigastrika : Nyeri (-)

Regio hipokondriaka kiri : Nyeri (-)

Regio lumbalis kanan : Nyeri (-)

Regio umbilicus : Nyeri (-)

Regio lumbalis kiri : Nyeri (-)

Regio inguinal kanan : Nyeri (-)

Regio pubica : Nyeri (-)

Regio inguinal kiri : Nyeri (-)

Hati : Tidak teraba pembesaran

Limpa : Tidak teraba pembesaran

Ginjal : Tidak teraba, ballotement (-), CVA (-)

Lain-lain : Tidak ada

Perkusi

Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)

Auskultasi

Bising usus normal

Alat Kelamin

Pemeriksaan tidak dilakukan

Rektum

Pemeriksaan tidak dilakukan

Ekstremitas

Lengan : Normal

Tungkai dan Kaki : Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Hematologi

Darah lengkap Hasil Satuan Nilai Normal

Hemogblobin 14.3 g/dL L 13-16, P 12-14

Hematokrit 40.5 % L 40-46, P 36-42

Trombosit 207.000 ribu/µL 150.000 - 450.000

Leukosit *12.000 /mm3 5.000 - 10.000

Kimia Klinis

Fungsi Hati Hasil Satuan Nilai Normal

ALT (SGPT) 33 U/l < 42

AST (SGOT) 22 U/l < 37

Globulin 3.5 g/dL 1.5 - 5.0

Albumin 4.1 g/dL 3.5 - 5.3

Fungsi Ginjal Hasil Satuan Nilai Normal

Kreatinin 0.9 mg/dL 0.5 - 1.5

Ureum 28 mg/dL 20 – 40
Immunoserologi

Widal Test Hasil

* S. Typhi O + 1/180

*S. Typhi H + 1/160

*S. Paratyphi A-O + 1/160

S. Paratyphi B-O -

S. Paratyphi C-O -

*S. Paratyphi A-H + 1/160

S. Paratyphi B-H -

S. Paratyphi C-H -

Radiologi : Tidak dilakukan

Lain-lain :-
DAFTAR MASALAH dan PENGKAJIAN

Daftar masalah

 Diare akut ec. Enterotoksik

Pengkajian

Diare merupakan salah satu penyebab utama kematian dan kesakitan pada masyarakat di
seluruh dunia. Kasus diare terutama diare akut lebih banyak ditemukan terutama pada negara
berkembang seperti negara Indonesia. Diare juga merupakan penyakit yang endemis, oleh karena
itu sangat penting bagi petugas medis untuk mengenali secara tepat gambaran klinik dari penyakit
diare. Definisi dari diare akut sendiri adalah BAB cair atau sentengah cair dengan kandungan air
pada tinja lebih dari normal (lebih dari 200cc/24 jam) atau BAB lebih dari 3 kali sehari dengan
jangka waktu kurang dari 14 hari. Lebih dari 90% penyebab diare akut adalah infeksi. Sisanya
adalah akibat obat, bahan toksi, iskemia dan lain-lain. Diare oleh karena infeksi dibagi menjadi
dua berdasarkan patogenesisnya yaitu diare enterotoksigenik dan diare enterovasif. Diare
enteroktoksigenik disebabkan oleh bakteri non invasif seperti vibrio cholerae eltor, ETEC
(enterotoxigenic e.coli), clostridium perfringens. Toksin pada mukosa menimbulkan sekresi aktif
anion klorida diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation natrium, dan kalium. Sedangkan diare
enterovasif oleh EIEC (enteroinvasif e.coli), salmonella, shigella. Yersinia. Kerusakan dinding
usus menimbulkan nekrosis dan ulserasi sehingga terjadi diare sekretorik eksudatif, dimana tinja
dapat bercampur lendir dan darah.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis adanya keluhan demam dengan suhu sekitar
380C dirasakan menetap disertai diare dengan frekuensi 3-4x/hari selama 3 hari dengan volume 1
gelas air mineral, konsistensi cair, warna kuning kecoklatan dan tidak ada lendir atau darah.
Dimana gejala yang dialami oleh pasien ini sesuai dengan gejala klinis diare akut yaitu BAB cair
atau setengah cair dengan kandungan air pada tinja lebih dari normal (lebih dari 200cc/24 jam)
atau BAB lebih dari 3 kali sehari dengan jangka waktu kurang dari 14 hari. Ditinjau dari hasil
pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis (12.000 mm3) yang menjelaskan kemungkinan
diare disebabkan karena adanya bakteri.
Rencana diagnostik

 Analisa feses

Dengan melakukan pemeriksaan analisa feses kita dapat mengetahui etiologi pasti yang
dapat ditinjau dari beberapa hal, anatara lain:

- Kadar leukosit dalam feses yang menunjukkan inflamasi intestinal

- Volume feses: Jika tidak terdapat leukosit atau eritrosit dalam feses, maka
kemungkinan infeksi atau inflamasi kecil. Feses 24 jam harus dikumpulkan untuk
mengukur volume. Berat feses >300g/24 jam mengkonfirmasikan adanya diare.
Berat feses lebih dari 1000-1500 gr menunjukkan proses sekretori. Fekal fat >
10g/24 jam menunjukkan proses malabsortif.

- Kultur bakteri dan pemeriksaan parasit diindikasikan untuk menentukan adanya

infeksi.

- Osmolalitas feses: diperlukan dalam evaluasi untuk menentukan diare osmotik atau
diare sekretori.

Rencana pengobatan

 Atalpugit 2 tablet 630 mg tiap diare, maksimal 12 tablet/hari.

 Ciprofloxacin tablet 500 mg 2 x 1 selama 5 hari, habiskan.

 Acetaminophen tablet 500 mg 3 x 1, dikonsumsi jika demam dan sakit kepala.

 Domperidon tablet 10 mg tiap mual muntah, dikonsumsi sebelum makan.

Rencana edukasi

 Tirah baring, diet rendah serat dengan makanan lunak.

 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan beberapa faktor yang
bisa menjadi penyebab.

 Menjelaskan mengapa konsumsi obat harus teratur dan tuntas.

 Hindari makan ditempat yang kurang bersih.

 Mengusahakan agar sumber air bersih tidak dekat dengan MCK

FOLLOW UP

Tidak dilakukan follow up

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungtionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

KESIMPULAN

Telah dilaporkan sebuah kasus diare akut ec enterotoksik pada seorang laki-laki usia 30
tahun. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis adanya keluhan demam dengan suhu sekitar
380C dirasakan menetap disertai diare dengan frekuensi 3-4x/hari selama 3 hari dengan volume 1
gelas air mineral, konsistensi cair, warna kuning kecoklatan dan tidak ada lendir atau darah.
Dimana gejala yang dialami oleh pasien ini sesuai dengan gejala klinis diare akut yaitu BAB cair
atau setengah cair dengan kandungan air pada tinja lebih dari normal (lebih dari 200cc/24 jam)
atau BAB lebih dari 3 kali sehari dengan jangka waktu kurang dari 14 hari. Ditinjau dari hasil
pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis (12.000 mm3) yang menjelaskan kemungkinan
diare disebabkan karena adanya bakteri. Dengan perawatan yang baik dan mengkonsumsi obat
secara teratur, prognosis pada kasus ini baik.