Anda di halaman 1dari 18

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Purwoasri, 28 September 2016

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kediri
di
KEDIRI

Yang Bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Nur Widya Yuda Prastiwi
NIP : 19690629 199102 2 001
Pangkat/ Golongan : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Bidan Koordinator
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Purwoasri
Dengan ini mengajukan permohonan cuti untuk tahun 2016 selama 1 (satu) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 1 Oktober 2016.
Selama cuti alamat di Desa Pandansari Kecamatan Purwoasri Kabupaten Kediri.
Demikian Pernohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,

Nur Widya Yuda P.


NIP. 19690629 199102 2 001
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG :
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan KEPALA UPTD
Cuti Tahunan : PUSKESMAS PURWOASRI

Cuti Besar :

Cuti Sakit : DRG. ARDARINI SRI NILASARI


19741008 200604 2 022
Cuti Bersalin :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
Cuti Karena MEMBERIKAN CUTI :
Alasan Penting :
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. KEDIRI
Keterangan
Lain-lain :

DR. ADI LAKSONO, MMRS


19621112 198903 1 017
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Purwoasri, 6 September 2016

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kediri
di
KEDIRI

Yang Bertanda tangan di bawah ini :


Nama : drg. Ardarini Sri Nilasari
NIP : 19741008 200604 2 022
Pangkat/ Golongan : Penata Tk I/ III d
Jabatan : Plh. Kepala UPTD Puskesmas Purwoasri
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Purwoasri
Dengan ini mengajukan permohonan cuti untuk tahun 2016 selama 1 (satu) hari kerja, pada tanggal
10 September 2016. Selama cuti alamat di Jl. Teluk Amurang No 2 A Surabaya.
Demikian Pernohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

drg. Ardarini Sri Nilasari


NIP. 19741008 200604 2 022
CATATAN PEJABAT CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
KEPEGAWAIAN LANGSUNG :

Cuti yang telah diambil dalam tahun


yang bersangkutan
Cuti Tahunan : 3 hari

Cuti Besar :

Cuti Sakit :
Mengetahui,
Cuti Bersalin : KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. KEDIRI

Cuti Karena
Alasan Penting :

Keterangan
Lain-lain : DR. ADI LAKSONO, MMRS
19621112 198903 1 017
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Purwoasri, 6 September 2016

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kediri
di
KEDIRI

Yang Bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Ria Listiana
NIP : 19800510 201101 2 007
Pangkat/ Golongan : Penata/ III c
Jabatan : Dokter
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Purwoasri
Dengan ini mengajukan permohonan cuti untuk tahun 2016 selama 5 hari kerja, terhitung mulai
tanggal 13 sampai dengan 17 September 2016. Selama cuti alamat di Jl. Kemuning I/ 100 Jombang
Demikian Pernohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,

dr. Ria Listiana


NIP. 19800510 201101 2 007
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG :
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan KEPALA UPTD
Cuti Tahunan : PUSKESMAS PURWOASRI

Cuti Besar :

Cuti Sakit : DRG. ARDARINI SRI NILASARI


19741008 200604 2 022
Cuti Bersalin :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
Cuti Karena MEMBERIKAN CUTI :
Alasan Penting :
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. KEDIRI
Keterangan
Lain-lain :

DR. ADI LAKSONO, MMRS


19621112 198903 1 017
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Purwoasri, 23 Juli 2016

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kediri
di
KEDIRI

Yang Bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Rina Faidah Nurani
NIP : 19820426 200604 2 022
Pangkat/ Golongan : Penata/ III c
Jabatan : Ka Sub Bag Tata Usaha
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Purwoasri
Dengan ini mengajukan permohonan cuti untuk tahun 2016 selama 2 (dua) hari kerja, terhitung
pada tanggal 29&30 Juli 2016. Selama cuti alamat di Ds. Tambakrejo, Kec. Gurah, Kab. Kediri.
Demikian Pernohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Rina Faidah Nurani


NIP. 19820426 200604 2 022
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG :
Cuti yang telag diambil dalam tahun yang
bersangkutan Plh. KEPALA UPTD
Cuti Tahunan : PUSKESMAS PURWOASRI

Cuti Besar :

Cuti Sakit : DRG. ARDARINI SRI NILASARI


19741008 200604 2 022
Cuti Bersalin :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
Cuti Karena MEMBERIKAN CUTI :
Alasan Penting :
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. KEDIRI
Keterangan
Lain-lain :

DR. ADI LAKSONO, MMRS


19621112 198903 1 017
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Purwoasri, 19 Mei 2016

Kepada :
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Purwoasri
Kabupaten Kediri
di
KEDIRI

Yang Bertanda tangan di bawah ini :


Nama : KUKUH YUDO WIBOWO
NIP : 19660609 198911 1 003
Pangkat/ Golongan : PENATA MUDA TK I/ III B
Jabatan : STAF
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Purwoasri
Dengan ini mengajukan permohonan cuti untuk tahun 2016 selama 1 (satu) hari kerja, pada tanggal
21 juni 2016. Selama cuti alamat di mengikuti seminar di grand aquila Bandung.
Demikian Pernohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

FITRI SETYOWATI

CATATAN PEJABAT CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN


KEPEGAWAIAN LANGSUNG :

Cuti yang telag diambil dalam tahun


yang bersangkutan
Cuti Tahunan :

Cuti Besar :

Cuti Sakit :
Mengetahui,
Cuti Bersalin : Plt. KEPALA UPTD
PUSKESMAS PURWOASRI
Cuti Karena
Alasan Penting :

Keterangan
Lain-lain : DRG. ARDARINI SRI NILASARI
19741008 200604 2 022
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Purwoasri, 19 Mei 2016

Kepada :
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Purwoasri
Kabupaten Kediri
di
KEDIRI

Yang Bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Sutrami Indah Dwi Suprapti
NIP : 19710511 199303 2 006
Pangkat/ Golongan : Penata/III c
Jabatan : Bidan Desa Bulu
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Purwoasri
Dengan ini mengajukan permohonan cuti untuk tahun 2016 selama 2 (dua) hari kerja, pada tanggal
27 s.d. 28 Mei 2016. Selama cuti alamat di Ds. Bulu, Kec Purwoasri, Kab. Kediri.
Demikian Pernohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Sutrami Indah Dwi Suprapti

CATATAN PEJABAT CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN


KEPEGAWAIAN LANGSUNG :

Cuti yang telag diambil dalam tahun


yang bersangkutan
Cuti Tahunan :

Cuti Besar :

Cuti Sakit :
Mengetahui,
Cuti Bersalin : Plt. KEPALA UPTD
PUSKESMAS PURWOASRI
Cuti Karena
Alasan Penting :

Keterangan
Lain-lain : DRG. ARDARINI SRI NILASARI
19741008 200604 2 022
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Purwoasri, 19 Mei 2016

Kepada :
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Purwoasri
Kabupaten Kediri
di
KEDIRI

Yang Bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Wiwit Muji Widiasih
NIP : 19761223 200701 2 015
Pangkat/ Golongan : Pengatur / IIc
Jabatan : Bidan Desa Mranggen
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Purwoasri
Dengan ini mengajukan permohonan cuti untuk tahun 2016 selama 2 (dua) hari kerja, pada tanggal
27 s.d. 28 Mei 2016. Selama cuti alamat di Ds. Mranggen, Kec Purwoasri, Kab. Kediri.
Demikian Pernohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Wiwit Muji Widiasih

CATATAN PEJABAT CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN


KEPEGAWAIAN LANGSUNG :

Cuti yang telag diambil dalam tahun


yang bersangkutan
Cuti Tahunan :

Cuti Besar :

Cuti Sakit :
Mengetahui,
Cuti Bersalin : Plt. KEPALA UPTD
PUSKESMAS PURWOASRI
Cuti Karena
Alasan Penting :

Keterangan
Lain-lain : DRG. ARDARINI SRI NILASARI
19741008 200604 2 022
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan

Purwoasri, 2 Mei 2016


Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kediri

di
KEDIRI

Yang Bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Rina Faidah Nurani
NIP : 19820426 200604 2 022
Umur : 34 Tahun
Alamat : Jl Beringin RT 1 RW 5 Ds. Tambakrejo, Kecamatan Gurah, Kab. Kediri
Jabatan : Ka Sub Tata Usaha
Mengajukan permintaan cuti untuk tahun 2016 selama 3 hari, pada tanggal 13, 14 dan
16 Mei 2016. Selama cuti alamat di Jl. Gubeng Masjid I No 10 Surabaya.

Hormat Saya,

Rina Faidah Nurani


NIP. 19820426 200604 2 022

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN


LANGSUNG :
Cuti yang telag diambil dalam tahun yang
bersangkutan
Cuti Tahunan :

Cuti Besar :

Cuti Sakit : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG


MEMBERIKAN CUTI :
Cuti Bersalin :
Plt. KEPALA UPTD
Cuti Karena PUSKESMAS PURWOASRI
Alasan Penting :

Keterangan
Lain-lain :

DRG. ARDARINI SRI NILASARI


19741008 200604 2 022
Purwoasri, 2 Mei 2016

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kediri
di
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan KEDIRI

Yang Bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Rina Faidah Nurani
NIP : 19820426 200604 2 022
Pangkat/ Golongan : Penata/ III c
Jabatan : Ka Sub Bag Tata Usaha
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Purwoasri
Dengan ini mengajukan permintaan cuti untuk tahun 2016 selama 3 hari, mulai tanggal 13, 14 dan
16 Mei 2016. Selama cuti alamat di Jl. Gubeng Masjid I No 10 Surabaya.

Hormat Saya,

Rina Faidah Nurani


NIP. 19820426 200604 2 022
CATATAN PEJABAT CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
KEPEGAWAIAN LANGSUNG :

Cuti yang telag diambil dalam tahun


yang bersangkutan
Cuti Tahunan : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI :
Cuti Besar :
Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS PURWOASRI
Cuti Sakit :

Cuti Bersalin :
DRG. ARDARINI SRI NILASARI
Cuti Karena 19741008 200604 2 022
Alasan Penting :
Mengetahui,
Keterangan KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. KEDIRI
Lain-lain :

DR. ADI LAKSONO, MMRS


19621112 198903 1 017
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOASRI
JL RAYA PURWOASRI NO. 15 PURWOASRI  ( 0354 ) 527828
K E D I R I

Purwoasri, 25 September 2016

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN


800 / / 418.48.3.94.1 / 2016

1. Diberikan cuti tahunan untuk untuk tahun 2016 kepada Pegawai :


Nama : KUKUH YUDO WIBOWO
NIP : 19660609 198911 1 003
Pangkat/ Golongan : PENATA MUDA TK I/ III B
Jabatan : STAF
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Purwoasri
Selama 1 (satu) hari kerja terhitung tgl. 28 September 2016, dengan ketentuan :
a. Sebelum menjalankan cuti wajib
b. menyerahkan pekerjaanya pada atasan langsung.
c. Setelah selesai cuti wajib melaporkan diri kepada atasan langsung dan bekerja kembali
sebagaimana biasa.
2. Demikian surat ijin cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pejabat yang memberi ijin cuti

drg. Ardarini Sri Nilasari


NIP. 19741008 200604 2 022
Purwoasri, 7 Mei 2015

Kepada :
Yth. Kepala UPTD Puskesmas
Purwoasri
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan di
KEDIRI

Yang Bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Rahayu Sumarni
NIP : 19610924 198312 2 001
Umur : 54 Tahun.
Alamat : JL. Sultan Agung 34 Kertosono, Kab. Nganjuk
Jabatan : Staf Puskesmas Purwoasri
Mengajukan permintaan cuti untuk tahun 2015 selama 3 hari, tanggal 12, 13 dan 15 Mei
2015. Selama cuti alamat di Jl. Sultan Agung No. 34 Kertosono, Nganjuk

Catatan : Hormat Saya,


Sisa cuti tahun 2015 : 9 hari

Rahayu Sumarni
NIP. 19610924 198312 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOASRI
JL RAYA PURWOASRI NO. 15 PURWOASRI  ( 0354 ) 527828
K E D I R I

Purwoasri, 11 Mei 2015

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN


800 / / 418.48.3.94.1 / 2015

1. Diberikan cuti tahunan untuk untuk tahun 2015 kepada Pegawai :


Nama : Rahayu Sumarni
NIP : 19610924 198312 2 001
Umur : 54 Tahun.
Alamat : JL. Sultan Agung 34 Kertosono, Kab. Nganjuk
Jabatan : Staf Puskesmas Purwoasri
Selama 8 (delapan) hari kerja terhitung tgl. 6 Mei s.d. 15 Mei 2014, dengan ketentuan :
d. Sebelum menjalankan cuti wajib menyerahkan pekerjaanya pada atasan langsung.
e. Setelah selesai cuti wajib melaporkan diri kepada atasan langsung dan bekerja kembali
sebagaimana biasa.
2. Demikian surat ijin cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pejabat yang memberi ijin cuti

dr. Andhi Winardi


NIP. 19630112 199010 1 001
Purwoasri, 25 Nopember 2014

Kepada :
Yth. Kepala UPTD Puskesmas
Purwoasri
Perihal : Permohonan Cuti Bersalin di
KEDIRI

Yang Bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Rina Faidah Nurani
NIP : 19820426 200604 2 022
Pangkat/ Golongan : Penata/ III c
Jabatan : Ka Sub Bag Tata Usaha
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Purwoasri
dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke-2 terhitung mulai tanggal
29 Nopember 2014 s.d. 28 Pebruari 2015.
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya

Hormat Saya,

Rina Faidah Nurani


NIP. 19820426 200604 2 022

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN


LANGSUNG :

KEPUTUSAN PEJABAT YANG


BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOASRI
JL RAYA PURWOASRI NO. 15 PURWOASRI  ( 0354 ) 527828
K E D I R I

Purwoasri, 27 Nopember 2014

SURAT IJIN CUTI BERSALIN


800 / / 418.48.3.94.1 / 2014

1. Diberikan cuti bersalin kepada Pegawai Negeri Sipil:


Nama : Rina Faidah Nurani
NIP : 19820426 200604 2 022
Pangkat/ Golongan : Penata/ III c
Jabatan : Ka Sub Bag Tata Usaha
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Purwoasri
terhitung mulai tanggal 29 Nopember 2014 sampai dengan 2 (dua) bulan setelah persalinan,
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti bersalin, wajib menyerhkan pekerjaannya kepada atasan
langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinan
kepada pejabat yang berwenang meberikan cuti
c. Setelah menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja sebagaimana mestinya.
2. Demikian surat ijin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Purwoasri

dr. Andhi Winardi


NIP. 19630112 199010 1 001

Tembusan :
1.
2.