YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No. 110 Telp/Fax (0536) 3227707 Palangka
Raya

Nomor : Lepas

Lampiran :I

Perihal : Permohonan Izin Peminjaman Alat

Kepada,

Yth. Penanggung Jawab Laboratorium Keperawatan

di –

Palangka Raya

Sehubungan dengan dilaksanakan ujian praktik profesi ners angkatan V, maka dengan
ini kami beritahukan bahwa mahasiswa kami memerlukan alat untuk pelaksanaan kegiatan
ujian stase Keperawatan Medikal Bedah II di ruang Dahlia RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya. Adapun ala-alat yang diperlukan dan nama mahasiswa terlampir, yang akan
dilaksanakan pada :

Hari : Sabtu

Tanggal : 06 Januari 2018

Pukul : 07.00 s/d Selesai

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Palangka Raya, 05 Januari 2018

Mengetahui,
Penanggung Jawab Ners V Ketua Kelompok,

Isna Wiranti, S. Kep., Ns Firdaus Victor

Lampiran I

Alat yang di perlukan :

No Alat Jumlah
1. Nampan + pengalas 3
2. Bak instrumen 3
3. Pinset anatomis 3
4. Pinset sirurgis 3
5. Kom 3
6. Gunting perban 3
7. Gunting jaringan 3
8. Bengkok 3
9. Refleks Hammer 3

Nama Mahasiswa

No Nama NIM
1. Firdaus Victor -
2. Doni Maranata -
3. Nyai -