KERTAS KERJA PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Buer

Jenis Puskesmas :
Kabupaten : Sumbawa
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Laporan Bulan / Tahun :

JUMLAH RESEP
TGL KONSELING INFORMASI OBAT
RAWAT JALAN RAWAT INAP

Mengetahui Penanggung Jawab Farmasi

Kepala UPT Puskesmas Buer

ABDUL RAHIM, Amd. KL Siti Hadijah Puken

NIP. 19770812 200604 1 014 NIP. 19730303 199303 2 011

Catatan :
- Kolom (2) : diisi Jumlah Lembar Resep yang diterima dari rawat jalan dalam 1 hari
- Kolom (3) : diisi Jumlah Lembar Resep yang diterima dari rawat jalan dalam 1 hari
- Kolom (4) : diisi Jumlah Pasien yang mendapatkan konseling obat serta didokumentasikan
- Kolom (5) : diisi Jumlah Pasien yang mendapatkan informasi obat tentang penggunaan cara penyimpanan
 LAPORAN PELAYANAN KEFARMASIAN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Buer

Jenis Puskesmas :
Kabupaten : Sumbawa
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Laporan Bulan / Tahun :

JUMLAH RESEP KONSELING INFORMASI OBAT

Mengetahui Buer, 2015

Kepala UPT. Puskesmas Buer Penanggung Jawab Farmasi

ABDUL RAHIM, Amd. KL Siti Hadijah Puken

NIP. 19770812 200604 1 014 NIP. 19730303 199303 2 011

Catatan :
- Kolom (1) : diisi Jumlah Lembar Resep yang diterima dari rawat jalan dan rawat inap dalam 1 bulan
- Kolom (2) : diisi Jumlah Pasien yang mendapatkan konseling obat dalam 1 bulan serta didokumentasikan
- Kolom (3) : diisi Jumlah Pasien yang mendapatkan informasi obat tentang penggunaan cara penyimpanan,
Efek samping dll dalam 1 bulan serta dokumentasikan

Laporan ditunjukan kepada ( Fax / email ) :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten ( Emai : farmakminsbw@gmail.com/HP 087836200337 (Lana)
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat
3. Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian-Ditjen Bina Kefarmasian dan Alkes (Fax : 021-5203878)
email : ditbinayanfar@yahoo.co.id
 FORM.PMR
CATATAN PENGOBATAN PASIEN

Nama/ No. Reg : Pekerjaan

Alamat : Jenis Kelamin & Umur
No. Tlp / HP : TB/BB/Gol.Darah

Terapi Catatan Pelayanan Apoteker/

No Tgl Nama Dokter Kasus
( Nama Obat/ Dosis/Cara Pemberian) Pengelola Obat
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
di Sumbawa Besar

DATA PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS

BULAN / TAHUN :

NAMA PENGELOLA STATUS PENGELOLA JUMLAH LEMBAR JUMLAH RESEP %GENERIK THD
NO. NAMA PUSKESMAS ALAMAT KETERANGAN
OBAT OBAT (PNS.NON) RESEP OBAT GENERIK TOTAL RESEP
1 2 3 4 5 6 7 8=8/7 X 100 9

Ket. Resep Obat Generik Adalah resep yang ada tertulis R/Obat generik Buer, 2015
Yang Melaporkan
Penanggung Jawab Farmasi

Tembusan Kepada Yth :

1. Direktorat bina Pelayanan Kefarmasian - Ditjen bina Kefarmasian dan Alkes (Fax 021-5203878/email : ditbinayafan@yahoo.co.id
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat Siti Hadijah Puken
NIP.19730303 199303 2 011