Radiología y Medicina Física II 2017/10/17

VIII. Ginecología

Tema 18: Tratamiento radioterápico

de los tumores del aparato genital
femenino
Estudiaremos dos de los tumores que afectan al aparato genital femenino: Cáncer de
endometrio y cáncer de vulva. En ambos vamos a seguir el mismo esquema:
 Estadio iniciales
 Estadio avanzados
 Braquiterapia vaginal
 Radioterapia externa
 Inoperables
 Conclusiones

1. Cáncer de endometrio
1.1 Estadios iniciales y estadios avanzados

Se trata de la neoplasia ginecológica más frecuente en mujeres postmenopáusicas.

Afortunadamente el 80% de los casos se detectan en estadios iniciales limitados al útero
(tumores poco avanzados, de muy buen pronóstico), ya que suele debutar con metrorragia
(teniendo en cuenta que se trata de una mujer postmenopáusica, no es normal que se
produzca un sangrado). Son operables.

Ante un tumor de endometrio en estadio inicial el

tratamiento será:
 Histerectomía abdominal
 Anexectomía bilateral
 Lavado peritoneal
 (+/-) Linfadenectomía pélvica o paraortica

1.1.1 Tratamiento radioterápico

En cuanto al tratamiento adyuvante en esta situación, hay controversia. Relacionado con

esto, ha habido un par de estudios que han cambiado los estándares.

Existen 2 modalidades de tratamiento radioterápico: Radioterapia externa y Braquiterapia

vaginal. Ambas están indicadas para tratamiento radical o paliativo (además del tratamiento
adyuvante previamente mencionado).

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A) RADIOTERAPIA EXTERNA

El primer estudio se publico en el 2014: con pacientes que estaban en el Estadio I con un
cáncer endometrial, es decir con buen pronóstico. Para ello dieron RT externa a algunas
pacientes y a otras no. Se vio que a las pacientes que se radiaba se reducía claramente la tasa
de recidiva.

Curvas de incidencia acumulada en una gráfica de supervivencia: cuanto más sube la curva más
alto es el riesgo de desarrollar recidivas locales. (curva roja: sin RDT; curva azul: con RDT)

A partir de aquí se calculo que pacientes

tenían más riesgo. Los factores de riesgo eran
(No hay que saber): la invasión del miometrio
>50%, el grado de agresividad (G3), la edad de la
paciente >60.

Se vio que a los pacientes que se radiaba,

disminuía la recidiva loco-regional pero esto no
aumentaba la supervivencia general. La disminución de las tasa de RLR (recidiva loco-regional)
fue a causa de la recidiva en la cúpula vaginal. Ya que, en el grupo de pacientes no tratadas con
radioterapia; recidivaban sobre todo en la vagina (%75 de recidivas), concretamente en la
cúpula vaginal. En el resto de los casos, la recidiva se daba en pelvis.
Esto sucedía porque por un lado por el drenaje linfático, una parte del útero drena a esa
zona. Y por otro lado, la causa podría ser por la gravedad. Por último, las células se pueden
implantar directamente durante el acto quirúrgico.

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B) BRAQUITERAPIA VAGINAL

En el segundo estudio, viendo cómo las pacientes recidivan en la cúpula de la vagina,

pensaron radiar con braquiterapia vaginal solo la cúpula de la vagina (en vez de radiar toda la
pelvis como se hacía antes).

Se vio que es muy efectiva en la prevención de la recidiva vaginal. En la braquiterapia

vaginal se introduce por la vagina un cilindro, este tiene un canal en medio, que es por donde
va la radiación. El cilindro expande la mucosa de la vagina, y el canal así llega hasta la cúpula
donde se radia.

Cogieron a pacientes de buen pronóstico, y vieron que en las pacientes que recibían
braquiterapia exclusiva tenían una tasa de recidivas como las que recibían RT de toda la pelvis.
En el PPT aparecen un par de tablas más acerca del estudio, pero ni los mencionó en clase.

En conclusión, se decidió que

se trataría a pacientes en estadios
tempranos con buen pronóstico
de cáncer endometrial con BT
vaginal exclusiva. Y en cambio a
las que tuvieran algún factor de
riesgo se les trataría con RT
externa.

1.2 Braquiterapia vaginal

En una consulta de Oncología Radioterápica para tratar el cáncer de endometrio se seguirá

el mismo procedimiento en todos los casos:

1. Exploración clínica
2. Inserción del aplicador
3. Localización
4. Definición de volúmenes (CTV)
5. Dosis (especificación y optimización)

1) Exploración vaginal:

 Realizaremos un tacto vaginal y una especuloscopia.

 Examinaremos el estado post-quirúrgico en el que se encuentra toda la
anatomía que vamos a radiar; como la mucosa vaginal, la cicatriz de la
histerectomía este bien, si hay zonas de necrosis…
 Determinaremos la longitud de la vagina (desde ápex/ introito a cúpula).
 Elección diámetro de los aplicadores.

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Hay que tener en cuenta que la anatomía
topográfica de la vagina será distinta en el estado
post-quirúrgico en el que se hace la exploración.
Ya que al quitar el útero, la vagina estará en
estrecha relación con los órganos vecinos: recto,
vejiga (postero-caudal), intestino (sobre todo si se
ha quitado el útero). Esto será importante a la
hora de diseñar el tratamiento. Por ejemplo, vejiga
y el recto son órganos que hay que tener en
cuenta a la hora de elegir la dosis, por los efectos
secundarios que puedan aparecer.

Imágenes (izquierda): Mujer de 46 años. Cáncer de

endometrio en Estadio IIA. Se le realizó
histerectomía abdominal total. Se ve la cúpula
vaginal normal tras histerectomía.

En este caso las relaciones

anatómicas son aún más
cercanas que en la situación
previa a histerectomía.
Es un cáncer de endometrio
IIA, se realiza tratamiento con
braquiterapia vaginal, con un
aplicador cilíndrico (Ø = 3cm).

2) Aplicadores:

Hay 2 tipos de aplicadores: los estándar y los

individualizados. Entre los estándar están los cilindros
vaginales, los aplicadores en anillo y los ovoides vaginales. Y
los individualizados, suelen ser moldes vaginales.
Al elegir el aplicador hay que tener en cuenta el tamaño
de este, debe de ser adecuado a la anatomía de la cúpula vaginal y de la vagina. Y además,
como hemos mencionado antes, hay que conseguir un adecuado contacto entre la superficie
del aplicador y la mucosa vaginal.
En Cruces, se utilizan los cilindros vaginales porque son los que mejor se adaptan a la
anatomía de la vagina. Se seguirán los siguientes pasos:
 Después de hacer una exploración vaginal introducimos un sondaje vesical (para
tener una buena localización de dónde está la uretra y dónde está la vejiga).

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 Lo siguiente es introducir un contraste en la vejiga para que se pueda ver bien en

las imágenes.
 Casi nunca es necesaria ni la analgesia ni la sedación, porque con un poco de
lubricante o con un gel anestésico (lidocaína) suele ser suficiente.
 Los aplicadores tienen unos anillos que se pueden montar para que sea más largo
o más corto dependiendo del tamaño de la vagina, también hay de distintos
diámetros. En el interior del aplicador hay un tubo hueco, por donde se puede
meter la fuente de radiación.
 El cilindro se fija para que no se separe del fondo vaginal (y la radiación no vaya a
otra zona). Se realiza un escáner para ver la localización.

Escáner con la colocación del

aplicador. Si estuviera mal colocado,
habría gas entre el aplicador y la
mucosa, habría que colocarlo
correctamente. Ya que en la posición
incorrecta la radiación no sería la
adecuada (altísima).

1.3 Radioterapia externa

Los pasos a seguir:
 Se tumba al paciente y se le hace un TAC para la planificación dodimética.
 Después, junto a los físicos se hará la delimitación del volumen blanco (Target
Volume):
o Tejido blanco paravaginal, paracervical y vagina superior.
o Áreas ganglionares: ilíacos comunes, internos, externos y presacros (si hay
afectación cervical o N+).
o Paraórticos ( extended field): si están afectos
 Delimitación de órganos sanos ( OARs):

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o Vejiga, recto, sigma, intestino delgado y médula espinal y riñones ( en
extended field).

A veces, ocurre en este tipo de tumores, que hacen metástasis retroperitoneales. Siendo
un estadio mucho más avanzado, M1.
Antiguamente en RT era muy toxico radiar toda la pelvis, pero hoy en día con la nueva
tecnología es posible hacerlo obteniendo buenos resultados.

(Este año no los ha explicado)

Las imágenes no muestran un
tratamiento estándar, ya que lo
que vemos es un tratamiento
pélvico (irradiación pélvica y
paraaórtica  en pacientes con
riesgo). Esta paciente tenía
afectación ganglionar en el PET,
por lo que se le hizo un
tratamiento de radiación de toda
la pelvis con todas las áreas de
drenaje ganglionar y áreas de
drenaje paraaórticas.

Afectación ganglionar

Zona de irradiación

1.4 Inoperables

La elección de la técnica dependerá de una adecuada estadificación no quirúrgica (no lo ha

leído):

 Braquiterapia
o Estadios I y II: Riesgo bajo-intermedio
 RT externa + braquiterapia:
o Estadios I y II: Alto riesgo
 Radioterapia externa
o No subsidiarias de braquiterapia

Hasta ahora hemos hablado de tumores que son operables. Pero hay situaciones en las
que por diferentes motivos, el tumor va a ser inoperable (por comorbilidades, porque es un
tumor muy localmente avanzado, por coagulopatías…). A este tipo de pacientes con cáncer de

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endometrio a las que no se les puede operar, no se les podrá radiar con los aplicadores que
hemos visto anteriormente, ya que la braquiterapia vaginal por ejemplo está diseñada solo
para tratar la cúpula vaginal y no un tumor grande del endometrio.

Por lo que será necesario emplear unos aplicadores distintos en forma de Y (Aplicador de
Rotte), con dos aplicadores distintos. Aunque generalmente cuando las pacientes no están
para operar, normalmente tampoco están para utilizar este aplicador.

Estos aplicadores se introducen por la vagina, atraviesan el canal endocervical y se abren

en “Y” ya dentro del útero para poder expandir la irradiación hacia toda la zona del
endometrio ajustándose a la forma del útero. El problema de esto (al igual que vimos en el
tumor de próstata), es que es difícil ajustar la dosis a la zona de mayor carga tumoral solo con
dos aplicadores. Es un tratamiento casi paliativo, se hará este procedimiento para intentar
controlar la enfermedad durante más tiempo. Y además del aplicador de Rotte, se les dará RT
externa.

1.4.1 Toxicidad
Al radiar se producen efectos secundarios. Hay 2 tipos de toxicidad:
 Agudos: Suele ser poco frecuente y transitoria. Con una duración de semanas,
hasta los primeros 3 meses desde que se trata el tumor. Sobre todo aparece
inflamación en los tejidos sanos:
o Genitourinaria ( al radiar en la vejiga por ejemplo):
 Cistitis: con clínica de disuria, nicturia, polaquiuria y urgencia
miccional.
o Gastrointestinal:
 Proctilitis: se ve con frecuencia. Cursa con un aumento del ritmo
deposicional, tenesmo, deposiciones explosivas con descarga
mucosa (cuando hay una inflamación del recto se expulsa moco,
que es un producto patológico). El tratamiento que habrá que
darle es antiinflamatorios. NO dar fortasec ni sueroterapia, la
paciente no tiene diarrea ni se está deshidratando.

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 Enteritis: diarrea acuosa, dolor cólico abdominal. Hoy en día
menos frecuente.
 Náuseas y vómitos (muy poco frecuente, ocurriría si radiáramos
toda la región paraaórtica, abarcando el intestino o incluso parte
del estómago)

 Crónicos: a largo plazo, cuando pasan meses o años.

o Genitourinaria: disminución de la capacidad vesical por fibrosis de la
vejiga, hematuria.
 Cistitis rádica: provoca hematurias, incontinencia, expulsión de
coágulos, retención de orina por coágulos, dolor, tenemo… muy
difícil de curar y a veces termina haciéndose una cistectomía.
o Gastrointestinal:
 Proctitis: tenesmo, rectorragia, descarga mucosa…
 Fistula rectal
o Genital:
 Sequedad y acortamiento vaginal: por fibrosis.
 Clisis vaginal: estrechamiento de la vagina que se trata con
dilatación vaginal.
 Dispauremia y disminución de la libido.

1.5. Conclusiones (puede ser pregunta de examen)

 Riesgo bajo-intermedio: observación.

 Riesgo intermedio-alto: braquiterapia vaginal exclusiva.
 Riesgo alto: radoterapia externa y braquiterapia vaginal.
 Estadios avanzados: radioterapia externa y braquiterapia.
 Tumores inoperables:
o Estadios iniciales: braquiterapia exclusiva
o Avanzados: radioterapia externa y braquiterapia
 Tecnología=disminución de toxicidad

2. Cáncer de vulva
El profesor dice que seguramente no vayan a preguntar NADA sobre el cáncer de vulva.

Es un cáncer muy poco frecuente que va disminuyendo con el paso del tiempo. Es más
típico en mujeres mayores. Suelen ser epidermoides, muy parecidos en comportamiento a los
anales. Son tumores muy agresivos por su facilidad para metastatizar por vía linfática.
3 conceptos a saber:
 Cuando son tumores pequeños y se detectan a tiempo con una cirugía menor es
suficiente.
 Cuando son más grandes una cirugía menor no vale, hay que hacer una
vulvectomía. Se trata de una amputación considerable.
 Riesgo de diseminación: a los ganglios inguinales. Esto representa un problema ya
que la linfadenectomía inguinal tiene mucho riesgo porque se produce fibrosis y

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por esa zona pasa todo el drenaje linfovascular de las piernas. Riesgo de linfedema,
celulitis, elefantiasis…

2.1. Estadio precoz: I y II

El tratamiento estándar es la cirugía. La radioterapia primaria produce mucha toxicidad.

Los márgenes quirúrgicos amplios es el factor de riesgo más importante para el riesgo de
recidiva local:
 > 8mm: 0% de posibilidad de recidiva
 < 8mm: 23-48% de posibilidad de recidiva. Cuando no se pueden conseguir
márgenes amplios se realiza radioterapia sobre la vulva, o reintervenir cuando se
pueda.
Otros factores de riesgo:
 Tumor > 4cm
 Infiltración linfovascular
 Invasión estromal > 5mm.
2.1.1. Linfadenectomía
Se sabe que la linfadenectomía inguinal es crucial en el tratamiento, pero sobre la pélvica
existen más dudas. Su mayor problema son los efectos secundarios, ya que aumenta el riesgo
de linfedema. Se recomienda que en tumores precoces se haga solo la inguinal y en más
avanzados inguinopélvica.

2.2. Estadios avanzados: III y IV

Muchas veces viene con tumores localmente avanzados en los que la única posibilidad de
curación es la exenteración pélvica con muchas complicaciones. Se trata de quitar vejiga,
recto, vagina, vulva y ganglios y realizar colostomía y urostomía. A pesar de hacer un
tratamiento agresivo la supervivencia es baja, 12-70% en función de la selección del paciente.
2.2.1. QT-RT como alternativa a la cirugía
Se plantea:
 Inoperables
 Infiltración ano-rectal o vesical (para evitar colostomías o urostomías)
 Pacientes con enfermedad que infiltra hueso
En estos pacientes la única alternativa para aumentar la supervivencia es la quimio-
radioterapia radical. Se trata de un tratamiento muy tóxico, en el que las pacientes terminan
con mucho dolor y en tratamiento con mórficos.
En pacientes con enfermedad residual con RT-QT, se debe intentar rescate quirúrgico. Por
lo tanto, a veces este tratamiento convierte a algunos pacientes inoperables en operables.
El factor de pronóstico más importante es la afectación de ganglios inguino-femorales:
 N0: supervivencia 5 años  70-93%
 N+: supervivencia 5 años  25-41%
Otros factores son la edad, el estadio y la afectación linfovascular.

2.3. Radioterapia externa

 TAC de planificación dosimétrica

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 Delimitación de volumen blanco:

o Región vulvar con 1cm de margen
o Áreas ganglionares: inguino-femorales
o Iliacos internos y externos
 Delimitación de órganos sanos (OARs):
o Vejoga, recto, sigma, intestino delgado y cabezas femorales

En las imágenes de la
izquierda la tecnología
empleada es la antigua. El
azul representa la dosis
completa.
En las imágenes de la
derecha se ha empleado
arcoterapia. La máquina
realiza un giro de 360º
alrededor del paciente, y
mientras gira las láminas por
las que sale la radiación van
abriéndose y cerrándose, de
ese modo se ajusta muy bien la dosis. En este caso, tanto en la afectación ganglionar como en
el tumor es donde se dan las dosis más altas, evitando el recto y vejiga, por lo que tendrá
menos toxicidad a largo plazo, menos efectos secundarios.

A la izquierda pacientes que

han recibido radioterapia con
tecnología antigua. El resultado es
mucho peor, produce mucha
fibrosis y daños crónicos en la piel
o mucosas.

A la derecha paciente tratada con

radioterapia usando la arcoterapia. La
anatomía se mantiene mucho mejor
gracias a que se evitan las dosis altas
en los tejidos de alrededor.

2.3.1. Toxicidad
 Epitelitis inguinal y vulvar
 Infección: dermatitis, epitelitis (en carne viva)

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 Deshiscencia de sutura o cicatriz

 Linfocele (más postquirúrgico)
 Linfedema (por las fibrosis intensas que se producen, puede acarrear piernas muy
hinchadas o elefantiasis)
 Fractura de cadera (a largo plazo) < 5%: Una mujer, solamente por el hecho de ser
menopausica, tiene mucho riesgo de hacer hipocalcemias, osteopenias y
osteoporosis; si además le damos un tratamiento de radiación que sabemos que
puede producir una osteopenia, se suman dos factores de riesgo muy importantes,
más aún si además se le ha dado quimioterapia.

2.4. Tratamiento de las metástasis

2.4.1. Metástasis ganglionares o recidiva local

Cuando estos tumores metastatizan a ganglios o si se trata de una recidiva local, los
problemas son importantes. No se ven muchas.
 Los esquemas de tratamiento tienen que ser largos (10 - 25 días).
 Se puede controlar la enfermedad durante periodos largos pero el pronóstico es
muy malo.
 En las recidivas precoces se puede intentar hacer un tratamiento curativo.
 Sabemos que las recidivas perineales tienen mejor pronóstico, sin embargo, si las
recidivas son inguinales el pronóstico empeora muchísimo.
 Recidivas alto volumen tumoral: RT vs RT-QT.
A continuación nos muestra las imágenes de un paciente que tuvo que con 42 años, sin
enfermedades de transmisión sexual, fue diagnosticado de un cáncer de pene (las recidivas son
iguales que en los cánceres de vulva) y que hizo una recidiva inguino-pélvica tremenda.
En las imágenes se ven lesiones ulceradas en piel (que dolían mucho y olían muy mal) pero
internamente tenía mucho tumor.
Se consiguió una reducción muy importante del tumor así como del dolor y acabó
desapareciendo completamente toda la lesión de la piel.
A los 2- 3 meses hizo metástasis pulmonares, cerebrales, hepáticas y ganglionares múltiples
y acabó muriendo en los siguientes tres meses.

Pre-RT

Post-RT (tras
2-3 semanas).

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2.4.2. Metástasis óseas y sangrados

La radioterapia también se usa con fines paliativos.
 Esquemas cortos de tratamiento (1-10 días)
 Mejoría del dolor en el 80% de casos
 Control de sangrado en el 80%

Paciente con lesión en L5.

Lesión destructiva de la
vértebra. Suelen ser
pacientes con mucho dolor y
problemas para movilizarse.
Muchas veces con 1-5
sesiones de radioterapia en el
80% se mejora el dolor.

2.5. Conclusiones

 Estadio precoz:
o La cirugía es la piedra angular del tratamiento.
o RT adyuvante:
 En afectación ganglionar múltiple o extensión extracapsular
 Márgenes ≤ 8mm son inadecuados
 Localmente avanzado:
o RT-QT y cirugía a medida si quedara enfermedad residual
o RT-QT radical (si no se puede el anterior)
 Recidivas locorregionales:
o Cirugía o QT-RT como tratamiento curativo
o Las perineales tienen mejor pronóstico que inguinales.
 Metastasis:
o Tto sistémico: QT (el Gold Estándar en enfermedad diseminada)
o Tto local: RT
 Control de síntomas (dolor, sangrado…)
 Metastasis cerebrales: aumento de supervivencia

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