LAPORAN LB 3 GIZI

DI WILAYAH KERJA DINAS KSEHATAN KABUPATEN TULAN

TAHUN 2017

Provinsi : Lampung
Kabupaten : Tulang Bawang Barat
Puskesmas / Kecamatan : Dayamurni
Bulan : Januari
Tahun : 2017

Jumlah Bayi yang Ada (S)

∑ Posyandu yg
∑ Posyandu
yang ada
Bayi Bayi dgn Bayi di Bayi

lapor
No DESA
(0-5 bulan) KMS (K) K/S Timb (D) D/S naik BB (N)
L P L+P L P L+P (%) L P L+P (%) L P L+P

1 DAYAMURNI 2 2 10 12 22 10 12 22 100 10 11 22 95 10 11 21

2 DAYAASRI 3 3 8 11 19 8 11 19 100 8 11 19 100 8 11 19

3 MURNI JAYA 2 2 8 10 18 8 10 18 100 8 10 18 100 8 10 18

4 DAYASAKTI 3 3 9 12 21 9 12 21 100 9 11 21 100 9 11 20

5 GUNUNG TIMBUL 2 2 6 7 13 6 7 13 100 6 7 13 100 6 7 13

PUSKESMAS 12 12 41 52 93 41 52 93 100 41 50 91 98 41 50 91

Ket : O = {Jumlah Bayi (0-5 bln) ditimbang - Hasil penimbangan Bayi (0-5 bln) yang N, T, 2T, dan B}
B = Bayi (0-5 bulan) yang pertama kali ditimbang

Mengetahui,
PIMPINAN PUSKESMAS
...................................................
NIP. .....................................
 LAPORAN LB 3 GIZI
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KABUPATEN TULANG
TAHUN 2017

Provinsi : Lampung
Kabupaten : Tulang Bawang Barat
Puskesmas / Kecamatan : Dayamurni
Bulan : Januari
Tahun : 2017

∑ Posyandu Jumlah Bayi yang Ada (S)

∑ Posyandu
yang ada

yg lapor
Bayi Bayi dgn Bayi di Bayi
No DESA
(6-11bulan) KMS (K) K/S Timb (D) D/S naik BB (N)
L P L+P L P L+P (%) L P L+P (%) L P L+P

1 DAYAMURNI 2 2 25 26 51 25 26 51 100 23 25 48 94 23 24 47

2 DAYAASRI 3 3 12 14 26 12 14 26 100 12 14 26 100 12 13 25

3 MURNI JAYA 2 2 12 13 25 12 13 25 100 12 13 25 100 12 13 25

4 DAYASAKTI 3 3 14 15 29 14 15 29 100 14 15 29 100 12 14 26

5 GUNUNG TIMBUL 2 2 6 7 13 6 7 13 100 6 7 13 100 6 7 13

PUSKESMAS 12 12 69 75 144 69 75 144 100 67 74 141 98 65 71 136

Ket : O = {Jumlah Bayi (6-11 bulan) ditimbang - Hasil penimbangan Bayi (6-11 bulan) yang N, T, 2T, dan B}
B = Bayi (6-11 bulan) yang pertama kali ditimbang

Mengetahui,
PIMPINAN PUSKESMAS
...................................................
NIP. .....................................
 LAPORAN LB 3 GIZI
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KABUPATEN TULANG
TAHUN 2015

Provinsi : Lampung
Kabupaten : Tulang Bawang Barat
Puskesmas / Kecamatan : Dayamurni
Bulan : Januari
Tahun : 2017

∑ Posyandu yg
∑ Posyandu
yang ada Jumlah Anbal yang Ada (S)

lapor
No DESA Anbal Anbal dgn Anbal di Anbal
(12-23 bulan) KMS (K) K/S Timb (D) D/S naik BB (N)
L P L+P L P L+P (%) L P L+P (%) L P L+P

1 DAYAMURNI 2 2 56 58 114 56 54 114 100 53 54 107 94 50 52 102

2 DAYAASRI 3 3 36 39 75 36 39 75 100 34 36 70 3 32 34 66

3 MURNI JAYA 2 2 37 38 75 37 38 75 100 35 35 70 93 33 35 68

4 DAYASAKTI 3 3 37 40 77 37 40 77 100 36 38 74 73 34 36 70

5 GUNUNG TIMBUL 2 2 19 21 40 19 21 40 100 18 20 38 95 17 18 35

PUSKESMAS 12 12 185 196 381 185 192 377 100 176 183 359 72 166 175 341

Ket : O = {Jumlah Balita (12-23 bln) ditimbang - Hasil penimbangan Balita (11-23 bln) yang N, T, 2T, dan B}
B = Balita (12-23 bln) yang pertama kali ditimbang

Mengetahui,
PIMPINAN PUSKESMAS
...................................................
NIP. .....................................
 LAPORAN LB 3 GIZI
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KABUPATEN TULANG
TAHUN 2017

Provinsi : Lampung
Kabupaten : Tulang Bawang Barat
Puskesmas / Kecamatan : Dayamurni
Bulan : Januari
Tahun : 2017

∑ Posyandu Jumlah Anbal yang Ada (S)

∑ Posyandu
yang ada

yg lapor
Anbal Anbal dgn Anbal di Anbal
No DESA
(0-23 bulan) KMS (K) K/S Timb (D) D/S naik BB (N)
L P L+P L P L+P (%) L P L+P (%) L P L+P

1 DAYAMURNI 2 2 91 96 187 91 92 183 98 86 90 176 94 83 87 170

2 DAYAASRI 3 3 56 64 120 56 64 120 100 54 61 115 96 52 58 110

3 MURNI JAYA 2 2 57 61 118 57 61 118 100 55 58 113 96 53 58 111

4 DAYASAKTI 3 3 60 67 127 60 67 127 100 59 64 123 97 55 61 116

5 GUNUNG TIMBUL 2 2 31 35 66 31 35 66 100 30 34 64 97 29 32 61

PUSKESMAS 12 12 295 323 618 295 319 614 99 284 307 591 96 272 296 568

Ket : O = {Jumlah Balita (0-23bln) ditimbang - Hasil penimbangan Balita (0-23 bln) yang N, T, 2T, dan B}
B = Balita (0-23 bln) yang pertama kali ditimbang

Mengetahui,
PIMPINAN PUSKESMAS
...................................................
NIP. .....................................
 LAPORAN LB 3 GIZI
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KABUPATEN TULANG
TAHUN 2017

Provinsi : Lampung
Kabupaten : Tulang Bawang Barat
Puskesmas / Kecamatan : Dayamurni
Bulan : Januari
Tahun : 2017

Jumlah Anbal yang Ada (S)

∑ Posyandu

∑ Posyandu
yang ada

yg lapor
Anbal Anbal dgn Anbal di Anbal
No DESA
(24- 59 bulan) KMS (K) K/S Timb (D) D/S naik BB (N)
L P L+P L P L+P (%) L P L+P (%) L P L+P

1 DAYAMURNI 2 2 223 228 451 201 228 429 95 78 79 157 35 46 47 93

2 DAYAASRI 3 3 100 108 208 96 108 204 98 44 46 90 43 38 29 67

3 MURNI JAYA 2 2 103 106 209 103 106 209 100 45 45 90 43 27 27 54

4 DAYASAKTI 3 3 122 124 246 122 124 246 100 54 55 109 44 32 33 65

5 GUNUNG TIMBUL 2 2 45 46 91 14 46 60 66 20 21 41 45 17 17 34
PUSKESMAS 12 12 593 612 1205 536 612 1148 95 241 246 487 40 160 153 313

Ket : O = {Jumlah Balita (24-59 bln) ditimbang - Hasil penimbangan Balita (24-59 bln) yang N, T, 2T, dan B}
B = Balita (24-59 bln) yang pertama kali ditimbang

Mengetahui,
 PIMPINAN PUSKESMAS

...................................................
NIP. .....................................
 Form 1
GIZI
UPATEN TULANG BAWANG BARAT
7

KEGIATAN
Bayi tdk Bayi tdk Bayi BGM Bayi (0-5 bulan)
D'
N/D naik BB 1x naik BB 2x LM BR B O
(%) L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 11 21

100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 11 19

100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 10 18

100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 11 20

100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 7 13

100 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 - - 0 41 50 91

Dayamurni, 2017
TENAGA PELAKSANA GIZI
 Yuliyana.A.Md.Keb
NIP 198707080520172004
 Form 2
GIZI
TEN TULANG BAWANG BARAT
7

KEGIATAN
Bayi tdk Bayi tdk Bayi BGM Bayi (6-11 bulan)
D'
N/D naik BB 1x naik BB 2x LM BR B O
(%) L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

98 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 23 24 47

96 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 12 13 25

100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 13 25

90 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 3 12 14 26

100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 7 13

97 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 2 3 5 65 71 136

Dayamurni, 2017
TENAGA PELAKSANA GIZI
 Yuliyana.A.Md.Keb
NIP 198707080520172004
 Form 3
GIZI
TEN TULANG BAWANG BARAT
5

KEGIATAN
Anbal tdk Anbal tdk Anbal BGM Anbal (12 -23 bulan)
D'
N/D naik BB 1x naik BB 2x LM BR B O
(%) L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

95 1 1 2 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 2 1 3 51 53 104

94 1 - 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 2 3 33 34 67

97 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 34 35 69

125 1 1 2 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 2 35 37 72

92 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 18 19 37

101 5 3 8 - - 0 1 3 4 - - 0 - - 0 5 5 10 171 178 349

Dayamurni, 2017
TENAGA PELAKSANA GIZI
 Yuliyana.A.Md.Keb
NIP 198707080520172004
 Form 4
GIZI
TEN TULANG BAWANG BARAT
7

KEGIATAN
Anbal tdk Anbal tdk Anbal BGM Anbal (0- 23 bulan)
D'
N/D naik BB 1x naik BB 2x LM BR B O
(%) L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

97 1 1 2 - - 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 2 2 4 84 88 172

96 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 3 4 53 58 111

98 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 54 58 112

94 1 1 2 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 3 2 5 56 62 118

95 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 30 33 63

96 5 3 8 0 0 0 2 3 5 0 0 0 0 0 0 7 8 15 277 299 576

Dayamurni, 2017
TENAGA PELAKSANA GIZI
 Yuliyana.A.Md.Keb
NIP 198707080520172004
 Form 5
GIZI
TEN TULANG BAWANG BARAT
7

KEGIATAN
Anbal tdk Anbal tdk Bayi BGM Bayi (24-59 bulan)
D'
N/D naik BB 1x naik BB 2x LM BR B O
(%) L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

59 4 5 9 2 2 4 1 1 2 0 0 0 0 0 0 25 24 49 53 55 108

74 6 5 11 1 2 3 0 2 2 0 0 0 0 0 0 9 8 17 35 38 73

60 4 6 10 1 1 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 12 11 23 33 34 67

60 6 6 12 1 1 2 1 1 2 0 0 0 0 0 0 14 14 28 40 41 81

83 1 2 3 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 2 0 2 18 21 39

64 21 24 45 5 6 11 3 6 9 0 0 0 0 0 0 62 57 119 179 189 368

Dayamurni, 2017
TENAGA PELAKSANA GIZI

Yuliyana.A.Md.Keb
NIP 198707080520172004
 LAPORAN LB 3 GIZI
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KABUPATEN TULANG
TAHUN 2017

Provinsi : Lampung
Kabupaten : Tulang Bawang Barat
Puskesmas / Kecamatan : Dayamurni
Bulan : Januari
Tahun : 2017

Jumlah

∑ Posyandu yg
∑ Posyandu
yang ada
Balita yang ada (S) Balita dgn KMS Balita di Balita

lapor
No DESA
0- 59 bulan 0- 59 bulan (K) K/S Timbang (D) D/S naik BB (N)
L P L+P L P L+P (%) L P L+P (%) L P

1 DAYAMURNI 2 2 314 324 638 292 320 612 96 164 169 333 52 129 134

2 DAYAASRI 3 3 156 172 328 152 172 324 99 98 107 205 63 90 87

3 MURNI JAYA 2 2 160 167 327 160 167 327 100 100 103 203 62 80 85

4 DAYASAKTI 3 3 182 191 373 182 191 373 100 113 119 232 62 87 94

5 GUNUNG TIMBUL 2 2 76 81 157 45 81 126 80 50 55 105 67 46 49

PUSKESMAS 1,823 1,762 97 1,078 59
12 12 888 935 831 931 525 553 432 449

Ket : O = {Jumlah Balita (0-59 bln) ditimbang - Hasil penimbangan Balita (0-59 bln) yang N, T, 2T dan B}
B = Balita (0-59 bln) yang pertama kali ditimbang

Mengetahui,
PIMPINAN PUSKESMAS
...................................................
NIP. .....................................
 Form 6
GIZI
ATEN TULANG BAWANG BARAT
7

KEGIATAN
Balita Balita tdk Balita tdk Balita BGM Balita (0 - 59 bulan)
D'
naik BB (N) N/D naik BB 1x naik BB 2x LM BR B O
L+P (%) L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

263 79 5 6 11 2 2 4 1 2 3 0 0 0 0 0 0 27 26 53 137 143 280

177 86 7 5 12 1 2 3 0 3 3 0 0 0 0 0 0 10 11 21 88 96 184

165 81 5 6 11 1 1 2 2 0 2 0 0 0 0 0 0 13 11 24 87 92 179

181 78 7 7 14 1 1 2 2 2 4 0 0 0 0 0 0 17 16 33 96 103 199

95 90 2 3 5 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 2 1 3 48 54 102

881 82 26 27 53 5 6 11 5 9 14 - - 0 - - 0 69 65 134 456 488 944

Dayamurni, 2017
TENAGA PELAKSANA GIZI
 Yuliyana.A.Md.Keb
NIP 198707080520172004
 FORMULIR REKAPITULASI KASUS BALITA GIZI BURUK
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KABUPATEN TULANG BAWANG
TAHUN 2017
Provinsi : Lampung
Kabupaten : Tulang Bawang Barat
Puskesmas / Kecamatan : Dayamurni
Bulan : Januari
Tahun : 2017

Kumulatif Kasus Gizi Buruk sampai bulan lalu Kasus Gizi Buruk bulan ini
∑ Posyandu yang ada

∑ Posyandu yg lpr
(kasus lama) (kasus baru)
No DESA
Mendapat Yang Masih di Mendapat
Jumlah Membaik/Sembuh Meninggal Jumlah Membaik/Sembuh Menin
Perawatan rawat Perawatan
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L

1 DAYAMURNI 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 DAYAASRI 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 MURNI JAYA 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 DAYASAKTI 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 GUNUNG TIMBUL 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KABUPATEN 12 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Mengetahui,
PIMPINAN PUSKESMAS

...................................................
NIP. .....................................
 form 7
BURUK
AWANG BARAT

ni Kumulatif Kasus Gizi Buruk sampai bulan ini

(kasus lama+ kasus baru)

Yang Masih di Mendapat Yang Masih di
Meninggal Jumlah Membaik/Sembuh Meninggal
rawat Perawatan rawat
P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Dayamurni, 2017
TENAGA PELAKSANA GIZI

Yuliyana.A.Md.Keb
NIP 198707080520172004
 FORMULIR DISTRIBUSI TABLET Fe & PEMERIKSAAN HB
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS
TAHUN 2017
Provinsi : Lampung
Kabupaten : Tulang Bawang Barat
Puskesmas / Kecamatan : Dayamurni
Bulan : Januari
Tahun : 2017

Kumulatif Bumil Bumil dapat Fe Kumulatif Bumil % Kumulatif

∑ Posyandu yg lpr
∑ Posyandu yang
Selama Bulan lalu * Bulan ini Bulan ini Bumil Sasaran
Jumlah Sasaran yg mendapat BUMIL yang
No. DESA yang mendapat Mendapat

ada
Bumil diperiksa HB
Fe1 Fe3 Fe1 Fe3 Fe1 Fe3 Fe1 Fe3 pada bulan
(30 Tab) (90 Tab) (30 Tab) (90 Tab) (30 Tab) (90 Tab) (30 Tab) (90 Tab) ini

1 DAYAMURNI 2 2 167 11 10 11 10 7 5.99 21

2 DAYAASRI 3 3 89 6 5 6 5 7 5.62 11

3 MURNI JAYA 2 2 67 6 6 6 6 9 8.96 12

4 DAYASAKTI 3 3 91 7 7 7 7 8 7.69 14

5 GUNUNG TIMBUL 2 2 44 4 3 4 3 9 6.82 7

PUSKESMAS 12 12 458 0 0 34 31 34 31 7 6.77 65

Mengetahui,
PIMPINAN PUSKESMAS

...................................................
NIP. .....................................
 Form 8
HB

Kumulatif Bumil Bumil diperiksa HB Kumulatif Bumil % Kumulatif Bumil yang

diperiksa HB Selama Selama Bulan lalu* diperiksa HB Bulan ini diperiksa HB
Bulan lalu*

Normal Anemia Normal Anemia Normal Anemia Normal Anemia

11 0 52 0

6 0 55 0

6 0 50 0

7 0 50 0

4 0 57 0

0 0 0 0 34 0 264 0

Dayamurni, 2017
TENAGA PELAKSANA GIZI

Yuliyana.A.Md.Keb
NIP 198707080520172004
 FORMULIR REKAPITULASI PENGUKURAN LILA PADA WUS DAN BUMIL
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
TAHUN 2017

Provinsi : Lampung
Kabupaten : Tulang Bawang Barat
Puskesmas / Kecamatan : Dayamurni
Bulan : Januari
Tahun : 2017

∑ Posyandu yg
Jumlah Sasaran WUS % WUS di ukur

∑ Posyandu
yang ada
di Ukur WUS LILA
No Desa

lpr
WUS BUMIL LILA LILA ( < 23,5cm)

1 DAYAMURNI 2 2 167 21

2 DAYAASRI 3 3 89 11

3 MURNI JAYA 2 2 67 12

4 DAYASAKTI 3 3 91 14

5 GUNUNG TIMBUL 2 2 44 7
PUSKESMAS 12 12 458 0 65 14.19 0

Mengetahui,
PIMPINAN PUSKESMAS
...................................................
NIP. .....................................
 form 9
MIL
RAT

% BUMIL % BUMIL di ukur %

WUS di Ukur BUMIL LILA BUMIL
LILA LILA LILA ( < 23,5cm) LILA
(<23,5 cm) (<23,5 cm)
0.00 21 #DIV/0! 0 0.00

0.00 11 #DIV/0! 1 9.09

0.00 12 #DIV/0! 1 8.33

0.00 14 #DIV/0! 1 7.14

0.00 7 #DIV/0! 0 0.00

0.00 65 #DIV/0! 3 4.62

Dayamurni, 2017
TENAGA PELAKSANA GIZI
 Yuliyana.A.Md.Keb
NIP 198707080520172004
 FORMULIR DISTRIBUSI VITAMIN A PADA IBU BUFAS & BAYI BARU LAHIR
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS
TAHUN 2017
Provinsi : Lampung
Kabupaten : Tulang Bawang Barat
Puskesmas / Kecamatan : Dayamurni
Bulan : Januari
Tahun : 2017

∑ Posyandu yg lpr
Kumulatif Bufas Bufas Kumulatif Bufas % Kumulatif

∑ Posyandu yang
Kumulatif Bayi Baru Lahir Bayi Baru Lahir
slm bln dapat Vit A Bulan ini Bufas Jumlah dengan Berat Badan slm dengan Berat Badan
Jumlah Sasaran lalu *yg mndpt Sasaran bulan ini* slm bulan ini
No. DESA

ada
Bufas Bulan ini yang mdpt Mendapat Bayi Baru
Lahir BBLR (< BBLR (<
Vit A Vit A Vit A Vit A Normal Normal 2500gr)
2500gr)

1 DAYAMURNI 2 2 160 11 11 6.88 160 11 0 11 0

2 DAYAASRI 3 3 85 6 6 7.06 85 6 0 6 0

3 MURNI JAYA 2 2 64 6 6 9.38 64 6 0 6 0

4 DAYASAKTI 3 3 98 7 7 7.14 98 7 0 7 0

5 GUNUNG TIMBUL 2 2 40 4 4 10.00 40 4 0 4 0

PUSKESMAS 12 12 447 0 34 34 68 447 34 0 34 0

Mengetahui, Panaragan, 2
PIMPINAN PUSKESMAS TENAGA PELAKSANA

...................................................
NIP. ..................................... .....................................
NIP..............................
 Form 10

Kumulatif Bayi Baru

Lahir dengan Berat %
Badan slm bulan ini* Kumulatif IMD
Bayi Baru
BBLR (< Lahir
Normal 2500gr)

22 0 13.75

12 0 14.117647

12 0 18.75

14 0 14.285714

8 0 20

68 0 80.903361 0

Panaragan, 201...
TENAGA PELAKSANA GIZI

.............................................
NIP.......................................
 Form 11
FORMULIR BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS
TAHUN 2017
Provinsi : Lampung
Kabupaten : Tulang Bawang Barat
Puskesmas / Kecamatan : Dayamurni
Bulan : Januari
Tahun : 2017

Kumulatif Balita Kurus

Kumulatif Balita Kumulatif Balita Kurus Jumlah Balita Kurus
Jumlah Balita Kurus Kumulatif Balita Kurus dapat Makanan
No. DESA Nama Posyandu Kurus sampai dapat Makanan Tambah dapat Makanan
bulan ini Tambahan bulan ini sampai Bulan ini Tambahan sampai Bulan
Bulan Lalu sampai Bulan Lalu ini

1 DAYAMURNI

2 DAYAASRI

3 MURNI JAYA

4 DAYASAKTI

5 GUNUNG TIMBUL
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0

Catatan : Balita Kurus adalah : balita dengan status gizi berdasarkan indeks BB/PB atau BB/TB dengan z-score -3SD sampai dengan <-2 SD

Mengetahui,
PIMPINAN PUSKESMAS

...................................................
NIP. .....................................
 Form 12
FORMULIR BUMIL KEK MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS
TAHUN 2018
Provinsi : Lampung
Kabupaten : Tulang Bawang Barat
Puskesmas / Kecamatan : Dayamurni
Bulan : Januari
Tahun : 2017

Kumulatif Bumil KEK

Kumulatif Bumil Kumulatif Baumil KEK dapat Jumlah Bumil KEK dapat
Jumlah Bumil KEK Kumulatif Bumil KEK dapat Makanan
No. DESA Nama Posyandu KEK sampai Bulan Makanan Tambah sampai Makanan Tambahan
bulan ini bulan ini sampai Bulan ini Tambahan sampai Bulan
Lalu Bulan Lalu ini

1 DAYAMURNI

2 DAYAASRI

3 MURNI JAYA

4 DAYASAKTI

5 GUNUNG TIMBUL
PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0

Catatan : Ibu Hamil KEK adalah ibu hamil dengan ukuran lingkar lengan atas < 23,5 cm

Mengetahui,
PIMPINAN PUSKESMAS

...................................................
NIP. .....................................
 FORMULIR REKAPITULASI STATUS GI
DI WILAYAH KERJA DINAS KSEHATAN KABUPATEN T
TAHUN 2017

Provinsi : Lampung
Kabupaten : Tulang Bawang Barat
Puskesmas / Kecamatan : Dayamurni
Bulan : Januari
Tahun : 2017

∑ Posyandu yang ada Jumlah Bayi yang Ada (S)

∑ Posyandu yg lapor
Bayi Berat Badan Menurut Umur ( BB/U )
No DESA Gizi Kurang ( - 3SD s/d < -2
(0-5 bulan) Gizi Buruk ( < - 3 SD ) Gizi Baik ( -2 SD s/d 2SD ) Gizi Lebih ( > 2SD )
SD )

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

1 DAYAMURNI 2 2 10 12 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 DAYAASRI 2 2 8 11 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 MURNI JAYA 3 3 8 10 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 DAYASAKTI 3 3 9 12 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 GUNUNG TIMBUL 2 2 6 7 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS 12 12 41 52 93 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ket : O = {Jumlah Bayi (0-5 bln) ditimbang - Hasil penimbangan Bayi (0-5 bln) yang N, T, 2T, dan B}
B = Bayi (0-5 bulan) yang pertama kali ditimbang
 Mengetahui,
PIMPINAN PUSKESMAS

...................................................
NIP. .....................................
 FORMULIR REKAPITULASI STATUS GI
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KABUPATEN TUL
TAHUN 2017

Provinsi : Lampung
Kabupaten : Tulang Bawang Barat
Puskesmas / Kecamatan : Dayamurni
Bulan : Januari
Tahun : 2017

∑ Posyandu Jumlah Bayi yang Ada (S)

∑ Posyandu
yang ada

yg lapor
Bayi Berat Badan Menurut Umur ( BB/U )
No DESA Gizi Kurang ( - 3SD s/d < -2
(6-11bulan) Gizi Buruk ( < - 3 SD ) Gizi Baik ( -2 SD s/d 2SD ) Gizi Lebih ( > 2SD )
SD )
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

1 DAYAMURNI 2 2 25 26 51 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 DAYAASRI 2 2 12 14 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 MURNI JAYA 3 3 12 13 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 DAYASAKTI 3 3 14 15 29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 GUNUNG TIMBUL 2 2 6 7 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS 12 12 69 75 144 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ket : O = {Jumlah Bayi (6-11 bulan) ditimbang - Hasil penimbangan Bayi (6-11 bulan) yang N, T, 2T, dan B}
B = Bayi (6-11 bulan) yang pertama kali ditimbang

Mengetahui,
PIMPINAN PUSKESMAS
...................................................
NIP. .....................................
 FORMULIR REKAPITULASI STATUS GI
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KABUPATEN TUL
TAHUN 2017

Provinsi : Lampung
Kabupaten : Tulang Bawang Barat
Puskesmas / Kecamatan : Dayamurni
Bulan : Januari
Tahun : 2017

∑ Posyandu yg
∑ Posyandu
yang ada Jumlah Anbal yang Ada (S)

lapor
No DESA Anbal Berat Badan Menurut Umur ( BB/U )
Gizi Kurang ( - 3SD s/d < -2
(12-23 bulan) Gizi Buruk ( < - 3 SD ) Gizi Baik ( -2 SD s/d 2SD ) Gizi Lebih ( > 2SD )
SD )
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

1 DAYAMURNI 2 2 56 58 114 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 DAYAASRI 2 2 36 39 75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 MURNI JAYA 3 3 37 38 75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 DAYASAKTI 3 3 37 40 77 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 GUNUNG TIMBUL 2 2 19 21 40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS 12 12 185 196 381 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ket : O = {Jumlah Balita (12-23 bln) ditimbang - Hasil penimbangan Balita (11-23 bln) yang N, T, 2T, dan B}
B = Balita (12-23 bln) yang pertama kali ditimbang

Mengetahui,
PIMPINAN PUSKESMAS
...................................................
NIP. .....................................
 FORMULIR REKAPITULASI STATUS GI
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KABUPATEN TUL
TAHUN 2017

Provinsi : Lampung
Kabupaten : Tulang Bawang Barat
Puskesmas / Kecamatan : Dayamurni
Bulan : Januari
Tahun : 2017

∑ Posyandu Jumlah Anbal yang Ada (S)

∑ Posyandu
yang ada

yg lapor
Anbal Berat Badan Menurut Umur ( BB/U )
No DESA Gizi Kurang ( - 3SD s/d < -2
(0-23 bulan) Gizi Buruk ( < - 3 SD ) Gizi Baik ( -2 SD s/d 2SD ) Gizi Lebih ( > 2SD )
SD )
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

1 DAYAMURNI 2 2 91 96 187 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 DAYAASRI 2 2 56 64 120 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 MURNI JAYA 3 3 57 61 118 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 DAYASAKTI 3 3 60 67 127 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 GUNUNG TIMBUL 2 2 31 35 66 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS 12 12 295 323 618 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ket : O = {Jumlah Balita (0-23bln) ditimbang - Hasil penimbangan Balita (0-23 bln) yang N, T, 2T, dan B}
B = Balita (0-23 bln) yang pertama kali ditimbang

Mengetahui,
PIMPINAN PUSKESMAS
...................................................
NIP. .....................................
 FORMULIR REKAPITULASI STATUS GI
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KABUPATEN TUL
TAHUN 2017

Provinsi : Lampung
Kabupaten : Tulang Bawang Barat
Puskesmas / Kecamatan : Dayamurni
Bulan : Januari
Tahun : 2017

Jumlah Anbal yang Ada (S)

∑ Posyandu

∑ Posyandu
yang ada

yg lapor
Anbal Berat Badan Menurut Umur ( BB/U )
No DESA Gizi Kurang ( - 3SD s/d < -2
(24- 59 bulan) Gizi Buruk ( < - 3 SD ) Gizi Baik ( -2 SD s/d 2SD ) Gizi Lebih ( > 2SD )
SD )
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

1 DAYAMURNI 2 2 223 228 451 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 DAYAASRI 2 2 100 108 208 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 MURNI JAYA 3 3 103 106 209 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 DAYASAKTI 3 3 122 124 246 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 GUNUNG TIMBUL 2 2 45 46 91 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS 12 12 593 612 1,205 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ket : O = {Jumlah Balita (24-59 bln) ditimbang - Hasil penimbangan Balita (24-59 bln) yang N, T, 2T, dan B}
B = Balita (24-59 bln) yang pertama kali ditimbang

Mengetahui,
 PIMPINAN PUSKESMAS

...................................................
NIP. .....................................
 Form 11
TATUS GIZI ANAK
PATEN TULANG BAWANG BARAT

KEGIATAN
Panjang Badan menurut Umur ( PB/U ) atau Tinggi Badan menurut Umur ( TB/U ) Berat Badan menurut Panjang Badan ( BB/PB ) atau Berat Badan menurut Tinggi Badan ( BB/TB )

Sangat Pendek ( < -3 Pendek ( - 3SD s/d < Normal ( - 2SD s/d
Tinggi ( > 2 SD ) Sangat Kurus ( < -3 SD Kurus ( - 3SD s/d < -2SD ) Normal ( - 2SD s/d 2SD ) Gemuk ( > 2 SD )
SD -2SD ) 2SD )

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Dayamurni, 2017
TENAGA PELAKSANA GIZI

Yuliyana.A.Md.Keb
NIP198707080520172004
 Form 11
TATUS GIZI ANAK
TEN TULANG BAWANG BARAT

KEGIATAN
Panjang Badan menurut Umur ( PB/U ) atau Tinggi Badan menurut Umur ( TB/U ) Berat Badan menurut Panjang Badan ( BB/PB ) atau Berat Badan menurut Tinggi Badan ( BB/TB )
Sangat Pendek ( < -3 Pendek ( - 3SD s/d < Normal ( - 2SD s/d
Tinggi ( > 2 SD ) Sangat Kurus ( < -3 SD Kurus ( - 3SD s/d < -2SD ) Normal ( - 2SD s/d 2SD ) Gemuk ( > 2 SD )
SD -2SD ) 2SD )
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Dayamurni, 2017
TENAGA PELAKSANA GIZI
 Yuliyana.A.Md.Keb
NIP198707080520172004
 Form 11
TATUS GIZI ANAK
TEN TULANG BAWANG BARAT

KEGIATAN
Panjang Badan menurut Umur ( PB/U ) atau Tinggi Badan menurut Umur ( TB/U ) Berat Badan menurut Panjang Badan ( BB/PB ) atau Berat Badan menurut Tinggi Badan ( BB/TB )
Sangat Pendek ( < -3 Pendek ( - 3SD s/d < Normal ( - 2SD s/d
Tinggi ( > 2 SD ) Sangat Kurus ( < -3 SD Kurus ( - 3SD s/d < -2SD ) Normal ( - 2SD s/d 2SD ) Gemuk ( > 2 SD )
SD -2SD ) 2SD )
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Dayamurni, 2017
TENAGA PELAKSANA GIZI
 Yuliyana.A.Md.Keb
NIP198707080520172004
 Form 11
TATUS GIZI ANAK
TEN TULANG BAWANG BARAT

KEGIATAN
Panjang Badan menurut Umur ( PB/U ) atau Tinggi Badan menurut Umur ( TB/U ) Berat Badan menurut Panjang Badan ( BB/PB ) atau Berat Badan menurut Tinggi Badan ( BB/TB )
Sangat Pendek ( < -3 Pendek ( - 3SD s/d < Normal ( - 2SD s/d
Tinggi ( > 2 SD ) Sangat Kurus ( < -3 SD Kurus ( - 3SD s/d < -2SD ) Normal ( - 2SD s/d 2SD ) Gemuk ( > 2 SD )
SD -2SD ) 2SD )
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Dayamurni, 2017
TENAGA PELAKSANA GIZI
 Yuliyana.A.Md.Keb
NIP198707080520172004
 Form 11
TATUS GIZI ANAK
TEN TULANG BAWANG BARAT

KEGIATAN
Panjang Badan menurut Umur ( PB/U ) atau Tinggi Badan menurut Umur ( TB/U ) Berat Badan menurut Panjang Badan ( BB/PB ) atau Berat Badan menurut Tinggi Badan ( BB/TB )
Sangat Pendek ( < -3 Pendek ( - 3SD s/d < Normal ( - 2SD s/d
Tinggi ( > 2 SD ) Sangat Kurus ( < -3 SD Kurus ( - 3SD s/d < -2SD ) Normal ( - 2SD s/d 2SD ) Gemuk ( > 2 SD )
SD -2SD ) 2SD )
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Dayamurni, 2017
TENAGA PELAKSANA GIZI

Yuliyana.A.Md.Keb
NIP198707080520172004
 FORMULIR REKAPITULASI STATUS GIZI AN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KABUPATEN TULANG
TAHUN 2017

Provinsi : Lampung
Kabupaten : Tulang Bawang Barat
Puskesmas / Kecamatan : Dayamurni
Bulan : Januari
Tahun : 2017

∑ Posyandu yang ada Jumlah

∑ Posyandu yg lapor
Balita yang ada (S) Berat Badan Menurut Umur ( BB/U )
No DESA Gizi Kurang ( - 3SD s/d < -2
0- 59 bulan Gizi Buruk ( < - 3 SD ) Gizi Baik ( -2 SD s/d 2SD ) Gizi Lebih
SD )

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS 0
0 0 - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ket : O = {Jumlah Balita (0-59 bln) ditimbang - Hasil penimbangan Balita (0-59 bln) yang N, T, 2T dan B}
B = Balita (0-59 bln) yang pertama kali ditimbang
 Mengetahui,
PIMPINAN PUSKESMAS

...................................................
NIP. .....................................
 Form 11
IZI ANAK
ANG BAWANG BARAT

KEGIATAN
Panjang Badan menurut Umur ( PB/U ) atau Tinggi Badan menurut Umur ( TB/U ) Berat Badan menurut Panjang Badan ( BB/PB ) atau Berat Badan menurut Tinggi Badan ( BB/TB )

Pendek ( - 3SD s/d < Normal ( - 2SD s/d Kurus ( - 3SD s/d <
zi Lebih ( > 2SD ) Sangat Pendek ( < -3 SD Tinggi ( > 2 SD ) Sangat Kurus ( < -3 SD Normal ( - 2SD s/d 2SD ) Gemuk ( > 2 SD )
-2SD ) 2SD ) -2SD )

P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Dayamurni, 2017
TENAGA PELAKSANA GIZI

Yuliyana.A.Md.Keb
NIP198707080520172004