Rop Berita Acara Makan Minu

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
Jl.Sultan Hasanudin No. 115 Telp. (0464) 21877
A M P A N A – 94683
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor: /BASTHP/DKPPKB/2017
Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor : / /IX/BAPHP/DKPPKB/20
yang bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama : Setiawan, S.Sos

Nip : 19860226 200604 1 002
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat Kantor : Jl. Sultan Hasanuddin No.115 Ampana
Yang Selanjutnya disebut PENGURUS BARANG

2 Nama : Nurmila Ekasari N
Jabatan : Pimpinan
Alamat : Jl. RA. Kartini No 12 Kel. Uentanaga Bawah
Yang Selanjutnya disebut PENYEDIA BARANG
Telah mengadakan Serah Terima Terhadap :

a. Jenis Belanja : Belanja Makan dan Minum
b. Program : Standarisasi Pelayanan Kesehatan
c. Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
d. Pekerjaan : Belanja Makan dan Minum
e. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.23.12.5.2.2.11.04
f. Lokasi Pekerjaan : DKPPKB
g. Perusahaan Pelaksana : RM Budi Luhur
h. Surat Perjanjian Kontrak/SPK : Nota Tagihan
Tanggal : 28 September 2017
Biaya Rp 3,000,000
i. Waktu Pelaksanaan
Kedua belah pihak berdasar :
1 Surat Perintah Kerja : Nomor : Nota Tagihan
2 Berita Acara Pemeriksaan Barang: Nomor : / /IX/BAPHP/DKPPKB/2017

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan serah terima barang dan pekerjaan den
Pasal 1
PENYEDIA BARANG menyerahkan kepada PENGURUS BARANG dan PENGURUS BARANG mene
seluruh barang dan pekerjaan seperti dimaksud diatas.
Pasal 2
Penyerahan seperti dimaksud pasal1 diatas meliputi :
1. Belanja Makan Minum Harian Pegawai
Pasal 3
Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima ini dilampirkan hal-hal sebagai berikut :
1. Daftar barang dan Pekerjaan yang telah diperiksa dan diterima
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Ampana
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan

Pengurus Barang RM Budi Luhur
Setiawan, S.Sos Nurmila Ekasari Ndjaole

Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
DKPPKB KAB.TOJO UNA-UNA
Dra. Jafanet Alfari, MAP

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Nomor: /BASTHP/DKPPKB/2017
Pada hari ini Kamis Tanggal Lima Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Ampana
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor : / /IX/BAPHP/DKPPKB/20

Nip : 19860226 200604 1 002

2 Nama : Nurmila Ekasari N
Jabatan : Pimpinan
Alamat : Jl. RA. Kartini No 12 Kel. Uentanaga Bawah

e. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.23.12.5.2.2.11.04
g. Perusahaan Pelaksana : RM Budi Luhur
Tanggal : 05 Oktober 2017
Biaya Rp 6,000,000
2 Berita Acara Pemeriksaan Barang: Nomor : / /IX/BAPHP/DKPPKB/2017
Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan serah terima barang dan pekerjaan den
Pasal 1
PENYEDIA BARANG menyerahkan kepada PENGURUS BARANG dan PENGURUS BARANG mene
Pasal 2
1. Belanja Makan Minum Harian Pegawai
Pasal 3
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Ampana

Setiawan, S.Sos Nurmila Ekasari Ndjaole

Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005
Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan serah terima barang dan pekerjaan dengan ketentuan Sbb :
Pasal 1
PENYEDIA BARANG menyerahkan kepada PENGURUS BARANG dan PENGURUS BARANG menerima dari PENYEDIA BARANG
Pasal 2
1. Belanja Penggantian Suku Cadang Kendaraan Dinas Roda Dua
Pasal 3
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Ampana pada tanggal tersebut diatas

Pengurus Barang Bengkel "Dwi Putra Motor"
Setiawan, S.Sos Rury Marniawati

Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Nomor : 020/ /BASTHP-PP/DKPPKB/2017
Pada hari ini Jumat Tanggal Tiga Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Ampana
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor : 020/ /BAPHP-PP/DK
Nip : 19860226 200604 1 002
2 Nama : Rury Marniawati
Jabatan : Pimpinan
Alamat : Jl. Tg. Api Ds Labuan Kec. Ratolindo
a. Jenis Belanja : Belanja Penggantian Suku Cadang
b. Program : Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur
c. Kegiatan : Pemeliharaan Rutin/Berkala Kendaraan Dinas /Operasional
d. Pekerjaan : Penggantian Suku Cadang Kendaraan Dinas Roda Dua
e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
g. Perusahaan Pelaksana : Bengkel Dwi Putra Motor
Tanggal : 6 Februari 2017
Biaya : Rp 340,000
2 Berita Acara Pemeriksaan Barang : Nomor : 020/ /BAPHP-PP/DKPPKB/2017

Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Nip : 19860226 200604 1 002
Jabatan : Pimpinan
e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
Biaya : Rp 535,000

Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Nip : 19860226 200604 1 002
Jabatan : Pimpinan
e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
Biaya : Rp 635,000

Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005
A M P A N A – 94683

Pada hari ini Senin Tanggal Enam Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Ampana
Nip : 19860226 200604 1 002
Jabatan : Pimpinan
e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
Biaya : Rp 650,000

Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3

Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Nip : 19860226 200604 1 002
Jabatan : Pimpinan
e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
Biaya : Rp 560,000

Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Nip : 19860226 200604 1 002
Jabatan : Pimpinan
e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
Biaya : Rp 635,000

Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Pada hari ini Rabu Tanggal Delapan Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Ampana
Nip : 19860226 200604 1 002
Jabatan : Pimpinan
e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
Biaya : Rp 480,000

Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Pada hari ini Jumat Tanggal Sepuluh Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Ampana
Nip : 19860226 200604 1 002
Jabatan : Pimpinan
e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
Biaya : Rp 520,000

Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Nip : 19860226 200604 1 002
Jabatan : Pimpinan
e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
Biaya : Rp 460,000

Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Pada hari ini Jumat Tanggal Tujuh Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Ampa
Nip : 19860226 200604 1 002
Jabatan : Pimpinan
e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
Biaya : Rp 225,000

Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari
Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Nip : 19860226 200604 1 002
Jabatan : Pimpinan
e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
Biaya : Rp 435,000

Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Nip : 19860226 200604 1 002
Jabatan : Pimpinan
e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
Biaya : Rp 505,000

Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Nip : 19860226 200604 1 002
Jabatan : Pimpinan
e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
Biaya : Rp 415,000

Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005
A M P A N A – 94683

Nip : 19860226 200604 1 002
Jabatan : Pimpinan
e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
Biaya : Rp 360,000

Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Ampana
Nip : 19860226 200604 1 002
Jabatan : Pimpinan
e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
Biaya : Rp 475,000
Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Nip : 19860226 200604 1 002
Jabatan : Pimpinan
e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
Biaya : Rp 310,000

Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Nip : 19860226 200604 1 002
Jabatan : Pimpinan
e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
Biaya : Rp 440,000

Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Ampana
Nip : 19860226 200604 1 002
Jabatan : Pimpinan
e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
Biaya : Rp 365,000

Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Nip : 19860226 200604 1 002
Jabatan : Pimpinan
e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
Biaya : Rp 445,000

Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Nip : 19860226 200604 1 002
Jabatan : Pimpinan
e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
Biaya : Rp 325,000

Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Am
Nip : 19860226 200604 1 002
Jabatan : Pimpinan
e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
Biaya : Rp 385,000

Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Am
Nip : 19860226 200604 1 002
Jabatan : Pimpinan
e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
Biaya : Rp 305,000

Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Amp
Nip : 19860226 200604 1 002
Jabatan : Pimpinan
e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
Biaya : Rp 410,000

Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Nip : 19860226 200604 1 002
Jabatan : Pimpinan
e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
Biaya : Rp 320,000

Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3

Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Nip : 19860226 200604 1 002
Jabatan : Pimpinan
e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
Biaya : Rp 315,000

Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Nip : 19860226 200604 1 002
Jabatan : Pimpinan
e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
Biaya : Rp 250,000

Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di
Nip : 19860226 200604 1 002
Jabatan : Pimpinan
e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
Biaya : Rp 450,000

Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari
Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Nip : 19860226 200604 1 002
Jabatan : Pimpinan
e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
Biaya : Rp 630,000

Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Nip : 19860226 200604 1 002
Jabatan : Pimpinan
e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
Biaya : Rp 425,000

Pasal 1
Pasal 2
Pasal 3


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005
…………….
KABUPATEN TOJO UNA-UNA
N, PENGENDALIAN PENDUDUK
LUARGA BERENCANA
sanudin No. 115 Telp. (0464) 21877
A M P A N A – 94683
SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

/BASTHP/DKPPKB/2017
September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Ampana

n Nomor : / /IX/BAPHP/DKPPKB/2017
n serah terima barang dan pekerjaan dengan ketentuan Sbb :

sal 1
BARANG dan PENGURUS BARANG menerima dari PENYEDIA BARANG
sal 2
sal 3
ampirkan hal-hal sebagai berikut :
ni dibuat dan ditandatangani di Ampana pada tanggal tersebut diatas
Yang Menyerahkan
RM Budi Luhur
Nurmila Ekasari Ndjaole

Pimpinan
etahui,
ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
t Alfari, MAP
na Tkt I
5 199303 2 005
KABUPATEN TOJO UNA-UNA

N, PENGENDALIAN PENDUDUK
LUARGA BERENCANA
sanudin No. 115 Telp. (0464) 21877
A M P A N A – 94683
SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

/BASTHP/DKPPKB/2017
Ribu Tujuh Belas, bertempat di Ampana

n Nomor : / /IX/BAPHP/DKPPKB/2017
n serah terima barang dan pekerjaan dengan ketentuan Sbb :
sal 1
BARANG dan PENGURUS BARANG menerima dari PENYEDIA BARANG
sal 2
sal 3
ampirkan hal-hal sebagai berikut :
ni dibuat dan ditandatangani di Ampana pada tanggal tersebut diatas
Yang Menyerahkan
RM Budi Luhur
Nurmila Ekasari Ndjaole

Pimpinan
etahui,
ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
anet Alfari
na Tkt I
5 199303 2 005
g dan pekerjaan dengan ketentuan Sbb :

sal 1
URUS BARANG menerima dari PENYEDIA BARANG
sal 2
sal 3
atangani di Ampana pada tanggal tersebut diatas
Yang Menyerahkan
Bengkel "Dwi Putra Motor"
Rury Marniawati
Pimpinan
getahui,
A ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
t Alfari, MAP
ina Tkt I
5 199303 2 005
PATEN TOJO UNA-UNA

NGENDALIAN PENDUDUK
GA BERENCANA
o. 115 Telp. (0464) 21877
N A – 94683
ERIMA HASIL PEKERJAAN

020/ /BAPHP-PP/DKPPKB/2017

sal 1
sal 2
sal 3
Yang Menyerahkan
Rury Marniawati
Pimpinan
getahui,
A ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
anet Alfari
ina Tkt I
5 199303 2 005
PATEN TOJO UNA-UNA

NGENDALIAN PENDUDUK
GA BERENCANA
o. 115 Telp. (0464) 21877
N A – 94683

sal 1
sal 2
sal 3
Yang Menyerahkan
Rury Marniawati
Pimpinan
getahui,
A ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
anet Alfari
ina Tkt I
5 199303 2 005
PATEN TOJO UNA-UNA

NGENDALIAN PENDUDUK
GA BERENCANA
o. 115 Telp. (0464) 21877
N A – 94683

sal 1
sal 2
sal 3
Yang Menyerahkan
Rury Marniawati
Pimpinan
getahui,
A ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
anet Alfari
ina Tkt I
5 199303 2 005
PATEN TOJO UNA-UNA
NGENDALIAN PENDUDUK
GA BERENCANA
o. 115 Telp. (0464) 21877
N A – 94683


sal 1
sal 2
sal 3

Yang Menyerahkan
Rury Marniawati
Pimpinan
getahui,
A ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
anet Alfari
ina Tkt I
5 199303 2 005
PATEN TOJO UNA-UNA

NGENDALIAN PENDUDUK
GA BERENCANA
o. 115 Telp. (0464) 21877
N A – 94683

sal 1
sal 2
sal 3
Yang Menyerahkan
Rury Marniawati
Pimpinan
getahui,
A ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
anet Alfari
ina Tkt I
5 199303 2 005
PATEN TOJO UNA-UNA

NGENDALIAN PENDUDUK
GA BERENCANA
o. 115 Telp. (0464) 21877
N A – 94683

sal 1
sal 2
sal 3
Yang Menyerahkan
Rury Marniawati
Pimpinan
getahui,
A ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
anet Alfari
ina Tkt I
5 199303 2 005
PATEN TOJO UNA-UNA

NGENDALIAN PENDUDUK
GA BERENCANA
o. 115 Telp. (0464) 21877
N A – 94683
ua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Ampana


sal 1
sal 2
sal 3
Yang Menyerahkan
Rury Marniawati
Pimpinan
getahui,
A ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
anet Alfari
ina Tkt I
5 199303 2 005
PATEN TOJO UNA-UNA

NGENDALIAN PENDUDUK
GA BERENCANA
o. 115 Telp. (0464) 21877
N A – 94683
Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Ampana


sal 1
sal 2
sal 3
Yang Menyerahkan
Rury Marniawati
Pimpinan
getahui,
A ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
anet Alfari
ina Tkt I
5 199303 2 005
PATEN TOJO UNA-UNA

NGENDALIAN PENDUDUK
GA BERENCANA
o. 115 Telp. (0464) 21877
N A – 94683

sal 1
sal 2
sal 3
Yang Menyerahkan
Rury Marniawati
Pimpinan
getahui,
A ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
anet Alfari
ina Tkt I
5 199303 2 005
PATEN TOJO UNA-UNA

NGENDALIAN PENDUDUK
GA BERENCANA
o. 115 Telp. (0464) 21877
N A – 94683

un Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Ampana

sal 1
sal 2
sal 3
Yang Menyerahkan
Rury Marniawati
Pimpinan
getahui,
A ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
anet Alfari
ina Tkt I
5 199303 2 005
PATEN TOJO UNA-UNA

NGENDALIAN PENDUDUK
GA BERENCANA
o. 115 Telp. (0464) 21877
N A – 94683


sal 1
sal 2
sal 3
Yang Menyerahkan
Rury Marniawati
Pimpinan
getahui,
A ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
anet Alfari
ina Tkt I
5 199303 2 005
PATEN TOJO UNA-UNA

NGENDALIAN PENDUDUK
GA BERENCANA
o. 115 Telp. (0464) 21877
N A – 94683

sal 1
sal 2
sal 3
Yang Menyerahkan
Rury Marniawati
Pimpinan
getahui,
A ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
anet Alfari
ina Tkt I
5 199303 2 005
PATEN TOJO UNA-UNA

NGENDALIAN PENDUDUK
GA BERENCANA
o. 115 Telp. (0464) 21877
N A – 94683

sal 1
sal 2
sal 3
Yang Menyerahkan
Rury Marniawati
Pimpinan
getahui,
A ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
anet Alfari
ina Tkt I
5 199303 2 005
PATEN TOJO UNA-UNA
NGENDALIAN PENDUDUK
GA BERENCANA
o. 115 Telp. (0464) 21877
N A – 94683


sal 1
sal 2
sal 3
Yang Menyerahkan
Rury Marniawati
Pimpinan
getahui,
A ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
anet Alfari
ina Tkt I
5 199303 2 005
PATEN TOJO UNA-UNA

NGENDALIAN PENDUDUK
GA BERENCANA
o. 115 Telp. (0464) 21877
N A – 94683

sal 1
sal 2
sal 3
Yang Menyerahkan
Rury Marniawati
Pimpinan
getahui,
A ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
anet Alfari
ina Tkt I
5 199303 2 005
PATEN TOJO UNA-UNA

NGENDALIAN PENDUDUK
GA BERENCANA
o. 115 Telp. (0464) 21877
N A – 94683

sal 1
sal 2
sal 3
Yang Menyerahkan
Rury Marniawati
Pimpinan
getahui,
A ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
anet Alfari
ina Tkt I
5 199303 2 005
PATEN TOJO UNA-UNA

NGENDALIAN PENDUDUK
GA BERENCANA
o. 115 Telp. (0464) 21877
N A – 94683


sal 1
sal 2
sal 3
Yang Menyerahkan
Rury Marniawati
Pimpinan
getahui,
A ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
anet Alfari
ina Tkt I
5 199303 2 005
PATEN TOJO UNA-UNA

NGENDALIAN PENDUDUK
GA BERENCANA
o. 115 Telp. (0464) 21877
N A – 94683


sal 1
sal 2
sal 3
Yang Menyerahkan
Rury Marniawati
Pimpinan
getahui,
A ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
anet Alfari
ina Tkt I
5 199303 2 005
PATEN TOJO UNA-UNA

NGENDALIAN PENDUDUK
GA BERENCANA
o. 115 Telp. (0464) 21877
N A – 94683

sal 1
sal 2
sal 3
Yang Menyerahkan
Rury Marniawati
Pimpinan
getahui,
A ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
anet Alfari
ina Tkt I
5 199303 2 005
PATEN TOJO UNA-UNA

NGENDALIAN PENDUDUK
GA BERENCANA
o. 115 Telp. (0464) 21877
N A – 94683


sal 1
sal 2
sal 3
Yang Menyerahkan
Rury Marniawati
Pimpinan
getahui,
A ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
anet Alfari
ina Tkt I
5 199303 2 005
PATEN TOJO UNA-UNA

NGENDALIAN PENDUDUK
GA BERENCANA
o. 115 Telp. (0464) 21877
N A – 94683
Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Ampana


sal 1
sal 2
sal 3

Yang Menyerahkan
Rury Marniawati
Pimpinan
getahui,
A ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
anet Alfari
ina Tkt I
5 199303 2 005
PATEN TOJO UNA-UNA

NGENDALIAN PENDUDUK
GA BERENCANA
o. 115 Telp. (0464) 21877
N A – 94683
Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Ampana

sal 1
sal 2
sal 3
Yang Menyerahkan
Rury Marniawati
Pimpinan
getahui,
A ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
anet Alfari
ina Tkt I
5 199303 2 005
PATEN TOJO UNA-UNA

NGENDALIAN PENDUDUK
GA BERENCANA
o. 115 Telp. (0464) 21877
N A – 94683
hun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Ampana

sal 1
sal 2
sal 3
Yang Menyerahkan
Rury Marniawati
Pimpinan
getahui,
A ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
anet Alfari
ina Tkt I
5 199303 2 005
PATEN TOJO UNA-UNA

NGENDALIAN PENDUDUK
GA BERENCANA
o. 115 Telp. (0464) 21877
N A – 94683


sal 1
sal 2
sal 3
Yang Menyerahkan
Rury Marniawati
Pimpinan
getahui,
A ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
anet Alfari
ina Tkt I
5 199303 2 005
PATEN TOJO UNA-UNA

NGENDALIAN PENDUDUK
GA BERENCANA
o. 115 Telp. (0464) 21877
N A – 94683


sal 1
sal 2
sal 3
Yang Menyerahkan
Rury Marniawati
Pimpinan
getahui,
A ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
anet Alfari
ina Tkt I
5 199303 2 005
PATEN TOJO UNA-UNA

NGENDALIAN PENDUDUK
GA BERENCANA
o. 115 Telp. (0464) 21877
N A – 94683

sal 1
sal 2
sal 3
Yang Menyerahkan
Rury Marniawati
Pimpinan
getahui,
A ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
anet Alfari
ina Tkt I
5 199303 2 005
PATEN TOJO UNA-UNA

NGENDALIAN PENDUDUK
GA BERENCANA
o. 115 Telp. (0464) 21877
N A – 94683

i Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Ampana

sal 1
sal 2
sal 3
Yang Menyerahkan
Rury Marniawati
Pimpinan
getahui,
A ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
anet Alfari
ina Tkt I
5 199303 2 005
PATEN TOJO UNA-UNA

NGENDALIAN PENDUDUK
GA BERENCANA
o. 115 Telp. (0464) 21877
N A – 94683


sal 1
sal 2
sal 3
Yang Menyerahkan
Rury Marniawati
Pimpinan
getahui,
A ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
anet Alfari
ina Tkt I
5 199303 2 005
PATEN TOJO UNA-UNA

NGENDALIAN PENDUDUK
GA BERENCANA
o. 115 Telp. (0464) 21877
N A – 94683

sal 1
sal 2
sal 3
Yang Menyerahkan
Rury Marniawati
Pimpinan
getahui,
A ANGGARAN
TOJO UNA-UNA
anet Alfari
ina Tkt I
5 199303 2 005
Lampiran : Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Nomor : / /IX/BASTHP/DKPPKB/2017
DAFTAR PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
No Uraian Kuantitas Satuan Ukuran Pesanan

Ket
Belanja Makan dan Snack/Minum
Kegiatan Lokmin Lintas Sektor
T.A 2017
1 Makan & Minum 75 Porsi 30,000 Baik

2 Snack 75 Porsi 10,000 Baik

Setiawan, S.Sos Nurmila Ekasari N

Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
DKPPKB KAB. TOJO UNA-UNA

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

Nomor : / /IX/BASTHP/DKPPKB/2017
No Uraian Kuantitas Satuan Ukuran Pesanan Ket

Belanja Makan dan Snack/Minum
Kegiatan Refreshing Kader
posyandu Tingkat PKM Lebiti T.A
2017
1 Makan & Minum 160 Porsi 30,000 Baik
2 Snack 120 Porsi 10,000 Baik

Setiawan, S.Sos Nurmila Ekasari N

Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005


Belanja Penggantian Suku
Cadang Kendaraan Dinas Roda
Dua Suzuki Thunder 125cc DN.
6559 L, dengan rincian sbb :
1 Balon Lampu Utama Bh 1 Baik
2 Fiting Lampu Bh 1 Baik
3 Ban Luar 275-18 Bh 1 Baik
4 Ban Dalam Bh 1 Baik


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

Dua Yamaha Vega ZR 115cc DN.
6100 LA, dengan rincian sbb :
1 Saklar Lampu Set 1 Baik
2 Fiting Lampu Depan Bh 1 Baik
3 Balon Lampu Bh 1 Baik


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

Dua Yamaha Jupiter 115cc DN.
4 Aki Kering Bh 1 Baik


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

1 Laher Roda Bh 1 Baik
2 Gir Set Yamaha Set 1 Baik
5 Coll Stater Bh 1 Baik


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari
Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005


Dua Suzuki Titan 115cc DN. 6025
LA, dengan rincian sbb :
1 Ban Luar 70/90-17 Bh 1 Baik
3 Coll Stater Suzuki Bh 1 Baik
4 Aki Basah Bh 1 Baik


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005


Dua Yamaha Jupiter Z1 115cc DN.
4006 LL, dengan rincian sbb :

2 Baut Gir Bh 4 Baik

Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005


L, dengan rincian sbb :
3 Coll Stater Suzuki Bh 1 Baik


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

5 Balon Lampu Weser Bh 1 Baik
6 Coll Stater Yamaha Bh 1 Baik


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

1 Kampas Tromol Bh 1 Baik
2 Kampas Cakram Bh 1 Baik


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

1 Karet Stand Kaki Bh 2 Baik


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

Dua Yamaha Jupiter Z1 115cc DN.
4010 LL, dengan rincian sbb :
1 Balon Lampu Depan Bh 1 Baik



Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005


Dua Honda Revo 110cc DN. 6082
3 Swict Stater Bh 1 Baik

Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005


2 Gir Set Suzuki Set 1 Baik
4 Kampas Tromol Bh 1 Baik


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005


1 Kipros Bh 1 Baik
3 Busi Bh 1 Baik
4 Gir Set Honda Set 1 Baik


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

3 Kampas Rem Tromol Bh 1 Baik


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

2 Busi Bh 1 Baik
3 Membran Otomatis Bh 1 Baik
5 Rantai Kecil Set 1 Baik


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

Dua Honda Supra X 125cc DN.
2 Busi Bh 1 Baik
5 Gir Set Set 1 Baik


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari
Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005


1 Balon Lampu Dpn/Blkg Bh 2 Baik


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005


1 Batang Shock Depan Set 1 Baik
2 Bambu Shock Depan Set 1 Baik

Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005


3 Kipros Bh 1 Baik


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005


Dua Yamaha Byson 150cc DN.
1 Kampas Rem Bh 1 Baik
3 Ban Luar 90/80-17 Tubless Bh 1 Baik


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

Dua Yamaha Byson 150cc DN.
1 Kampas Rem Cakram Bh 1 Baik
2 Ban Luar 90/80-17 Tubless Bh 1 Baik


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

Dua Suzuki Shogun R 125cc DN.


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

2 Coll Stater Bh 1 Baik
3 Swict Stater Bh 1 Baik


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005


1 Busi Bh 1 Baik
2 Kepala Busi Bh 1 Baik
3 Isi Karburator Set 1 Baik

Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005



Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005


Dua Honda Supra Fit 110cc DN.


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

2 Gir Set Honda Set 1 Baik


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

1 Sarung Tangan/Gas Set 1 Baik
4 Karet Stand Kaki Bh 2 Baik


Nip. 19860226 200604 1 002 Pimpinan
Mengetahui,
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005
..
A M P A N A – 94683
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : /BAPHP/DKPPKB/2017
Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat d
berdasarkan Surat Keputusan Kepala DKPPKB Nomor : 800/01.12/DKPPKB, Tanggal 3 Januari 2017
Nama Burhanuddin Jabatan Ketua

Nama Jesry Massorah, S. Farm, Apt Jabatan Sekretaris
Nama Amrullah, AMKL Jabatan Anggota
Nama Erwin Dg Masikki, SKM Jabatan Anggota
Nama Noval Jabatan Anggota
Masing-masing karena jabatannya telah melaksanakan Pemeriksaan dan telah setuju dan sepakat menyatakan bahwa
e. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.23.12.5.2.2.11.04
g. Perusahaan Pelaksana : RM BUDI LUHUR
: 28 September 2017
Biaya Rp 3,000,000
Telah diperiksa secara fisik dengan hasil sebagai berikut :

1 Barang dan pekerjaan yang diperiksa telah sesuai dengan pesanan seperti tercantum dalam daftar terlam
2 Barang dan pekerjaan tersebut benar-benar ada dan berada dalam kondisi baik/cukup
3 Untuk selanjutnya barang/pekerjaan tersebut akan diserahkan kepada Bendahara Barang
dan kepada perusahaan pelaksana dapat dibayarkan sesuai berita acara pembayaran/Kwitansi Pembayara
Demikian Berita Acara Pemeriksaan hasil pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Menyetujui Panitia Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Pejabat Pengadaan
Dinas Kesehatan Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan
Sri Astuti, SKM Sekretaris : Jesry Massorah, S.Farm.Apt

RM BUDI LUHUR Tanda Tangan
Anggota : Amrullah, AMKL

Tanda Tangan
Nurmila Ekasari N
Pimpinan Anggota : Erwin Dg Masikki, SKM
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Pada hari ini Kamis Tanggal Lima Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Ampana

e. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.23.12.5.2.2.11.04
g. Perusahaan Pelaksana : RM BUDI LUHUR
: 05 Oktober 2017
Biaya Rp 6,000,000


Pejabat Pengadaan
Tanda Tangan

RM BUDI LUHUR Tanda Tangan

Tanda Tangan
Nurmila Ekasari N
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005
A M P A N A – 94683

Nomor : 020/ /BAPHP-PP/DKPPKB/2017
PENYEDIA BARANG menyerahkan kepada PENGURUS BARANG dan PENGURUS BARANG menerima dari PEN

e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
30-Dec-99
0 Rp 410,000


Pejabat Pengadaan
Tanda Tangan

Bengkel Dwi Putra Motor, Tanda Tangan

Tanda Tangan
Rury Marniawati
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683


e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
6 Februari 2017
Biaya Rp 340,000

Pejabat Pengadaan
Tanda Tangan


Tanda Tangan
Rury Marniawati
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
6 Februari 2017
Biaya Rp 535,000


Pejabat Pengadaan
Tanda Tangan


Tanda Tangan
Rury Marniawati
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005
A M P A N A – 94683


e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
6 Februari 2017
Biaya Rp 635,000


Pejabat Pengadaan
Tanda Tangan


Tanda Tangan
Rury Marniawati
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683


e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
8 Februari 2017
Biaya Rp 650,000


Pejabat Pengadaan
Tanda Tangan


Tanda Tangan
Rury Marniawati
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683


e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
8 Februari 2017
Biaya Rp 560,000


Pejabat Pengadaan
Tanda Tangan


Tanda Tangan
Rury Marniawati
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683


e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
8 Februari 2017
Biaya Rp 635,000


Pejabat Pengadaan
Tanda Tangan


Tanda Tangan
Rury Marniawati
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari
Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Pada hari ini Rabu Tanggal Delapan Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Ampana

e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
10 Februari 2017
Biaya Rp 480,000

Panitia Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan
Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan
Sekretaris : Jesry Massorah, S.Farm.Apt

Tanda Tangan
Rury Marniawati
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683


e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
14 Februari 2017
Biaya Rp 520,000

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan


Tanda Tangan
Rury Marniawati
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683


e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
14 Februari 2017
Biaya Rp 460,000

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan


Tanda Tangan
Rury Marniawati
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005
A M P A N A – 94683

Pada hari ini Jumat Tanggal Tujuh Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Ampana

e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
20 Februari 2017
Biaya Rp 225,000

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan


Tanda Tangan
Rury Marniawati
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683


e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
20 Februari 2017
Biaya Rp 435,000

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan


Tanda Tangan
Rury Marniawati
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683


e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
20 Februari 2017
Biaya Rp 505,000

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan


Tanda Tangan
Rury Marniawati
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005
A M P A N A – 94683


e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
20 Februari 2017
Biaya Rp 415,000

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan


Tanda Tangan
Rury Marniawati
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683


e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
13 Februari 2017
Biaya Rp 360,000


Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan


Tanda Tangan
Rury Marniawati
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683


e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
21 Februari 2017
Biaya Rp 475,000

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan


Tanda Tangan
Rury Marniawati
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683


e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
20 Februari 2017
Biaya Rp 310,000

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan


Tanda Tangan
Rury Marniawati
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683


e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
20 Februari 2017
Biaya Rp 440,000

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan

Tanda Tangan
Rury Marniawati
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Ampana

e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
14 Februari 2017
Biaya Rp 365,000

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan


Tanda Tangan
Rury Marniawati
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683


e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
21 Februari 2017
Biaya Rp 445,000

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan


Tanda Tangan
Rury Marniawati
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005
A M P A N A – 94683


e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
21 Februari 2017
Biaya Rp 325,000

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan


Tanda Tangan
Rury Marniawati
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Amp

e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
23 Februari 2017
Biaya Rp 385,000

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan


Tanda Tangan
Rury Marniawati
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Amp

e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
23 Februari 2017
Biaya Rp 305,000

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan


Tanda Tangan
Rury Marniawati
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005
A M P A N A – 94683

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Ampan

e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
24 Februari 2017
Biaya Rp 410,000

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan


Tanda Tangan
Rury Marniawati
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari
Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683


e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
24 Februari 2017
Biaya Rp 320,000

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan


Tanda Tangan
Rury Marniawati
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683


e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
21 Februari 2017
Biaya Rp 315,000

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan


Tanda Tangan
Rury Marniawati
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
24 Februari 2017
Biaya Rp 250,000

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan


Tanda Tangan
Rury Marniawati
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005
A M P A N A – 94683

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di Am

e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
27 Februari 2017
Biaya Rp 450,000

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan


Tanda Tangan
Rury Marniawati
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683


e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
27 Februari 2017
Biaya Rp 630,000
Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan


Tanda Tangan
Rury Marniawati
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005

A M P A N A – 94683

e. Kode Rekening : 1.02. 1.02.01. 02.24. 5.2.2.05.02
27 Februari 2017
Biaya Rp 425,000

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan


Tanda Tangan
Rury Marniawati
Tanda Tangan
Anggota : NovaL
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip.19650115 199303 2 005
..
A
DUDUK
ujuh Belas, bertempat di Ampana

3 Januari 2017
pakat menyatakan bahwa :
ntum dalam daftar terlampir
a Barang
aran/Kwitansi Pembayaran
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
A
DUDUK
tempat di Ampana
3 Januari 2017
a Barang
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
DUK
NG menerima dari PENYEDIA BARANG

3 Januari 2017
Dinas /Operasional
Dinas Roda Dua
a Barang
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
DUK
mpat di Ampana
3 Januari 2017
Dinas /Operasional
Dinas Roda Dua
a Barang
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
DUK
mpat di Ampana
3 Januari 2017
Dinas /Operasional
Dinas Roda Dua
a Barang
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
DUK
mpat di Ampana
3 Januari 2017
Dinas /Operasional
Dinas Roda Dua
a Barang
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
DUK
mpat di Ampana
3 Januari 2017
Dinas /Operasional
Dinas Roda Dua
a Barang
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
DUK
mpat di Ampana
3 Januari 2017
Dinas /Operasional
Dinas Roda Dua
a Barang
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
DUK
mpat di Ampana
3 Januari 2017
Dinas /Operasional
Dinas Roda Dua
a Barang
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
DUK
tempat di Ampana
3 Januari 2017
Dinas /Operasional
Dinas Roda Dua
a Barang
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
DUK
rtempat di Ampana
3 Januari 2017
Dinas /Operasional
Dinas Roda Dua
a Barang
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
DUK
rtempat di Ampana
3 Januari 2017
Dinas /Operasional
Dinas Roda Dua
a Barang
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
DUK
, bertempat di Ampana
3 Januari 2017
Dinas /Operasional
Dinas Roda Dua
a Barang
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
DUK
3 Januari 2017
Dinas /Operasional
Dinas Roda Dua

a Barang
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
DUK
3 Januari 2017
Dinas /Operasional
Dinas Roda Dua
a Barang
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
DUK
3 Januari 2017
Dinas /Operasional
Dinas Roda Dua
a Barang
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
DUK
rtempat di Ampana
3 Januari 2017
Dinas /Operasional
Dinas Roda Dua
a Barang
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
DUK
ertempat di Ampana
3 Januari 2017

Dinas /Operasional
Dinas Roda Dua
a Barang
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
DUK
3 Januari 2017
Dinas /Operasional
Dinas Roda Dua
a Barang
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
DUK
3 Januari 2017
Dinas /Operasional
Dinas Roda Dua
a Barang
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
DUK
ertempat di Ampana
3 Januari 2017
Dinas /Operasional
Dinas Roda Dua
a Barang
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
DUK
ertempat di Ampana
3 Januari 2017
Dinas /Operasional
Dinas Roda Dua
a Barang
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
DUK
ertempat di Ampana
3 Januari 2017
Dinas /Operasional
Dinas Roda Dua
a Barang
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
DUK
elas, bertempat di Ampana

3 Januari 2017
Dinas /Operasional
Dinas Roda Dua
a Barang
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
DUK
elas, bertempat di Ampana

3 Januari 2017
Dinas /Operasional
Dinas Roda Dua
a Barang
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
DUK
as, bertempat di Ampana

3 Januari 2017
Dinas /Operasional
Dinas Roda Dua
a Barang
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
DUK

3 Januari 2017
Dinas /Operasional
Dinas Roda Dua
a Barang
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
DUK
ertempat di Ampana
3 Januari 2017
Dinas /Operasional
Dinas Roda Dua
a Barang
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
DUK
3 Januari 2017
Dinas /Operasional
Dinas Roda Dua
a Barang
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
DUK
Belas, bertempat di Ampana

3 Januari 2017
Dinas /Operasional
Dinas Roda Dua
a Barang
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
DUK

3 Januari 2017
Dinas /Operasional
Dinas Roda Dua
a Barang
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
DUK

3 Januari 2017
Dinas /Operasional
Dinas Roda Dua
a Barang
ana mestinya.
ekerjaan
ssorah, S.Farm.Apt
Masikki, SKM
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
DAFTAR PENGECEKAN FISIK HASIL PEKERJAAN
Nama Barang yang diperiksa : Makan dan Minum Rapat

Quantitas / Satuan Ukuran : 02 Item
Tanggal Pengecekan : 28 September 2017
Spesifikasi Menurut
No Uraian Pesanan Fisik Kondisi Barang Ket
Qty Satuan Qty Satuan
Belanja Makan dan
Snack/Minum Kegiatan
Lokmin Lintas Sektor T.A
2017
1 Makan & Minum Porsi 75 Porsi 75 Baik

2 Snack Porsi 75 Porsi 75 Baik
Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan
RM BUDI LUHUR Sekretaris : Jesry Massorah, S.Farm.Apt

Tanda Tangan

NURMILA EKASARI N Tanda Tangan
Pimpinan
Anggota : Erwin Dg Masikki, SKM
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
DKPPKB Kab. Tojo Una-Una

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

Nama Barang yang diperiksa : Makan dan Minum Rapat

Tanggal Pengecekan : 05 Oktober 2017
Spesifikasi Menurut
0
1 Makan & Minum Porsi 160 Porsi 160 Baik
2 Snack Porsi 120 Porsi 120 Baik
Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan
RM BUDI LUHUR Sekretaris : Jesry Massorah, S.Farm.Apt

Tanda Tangan

NURMILA EKASARI N Tanda Tangan
Pimpinan
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005
Tanggal : 25 Januari 2017

Nama Barang yang diperiksa : Suku Cadang Kendaraan Dinas Roda Dua
Tanggal Pengecekan : 25 Januari 2017
Spesifikasi Menurut
Cadang Kendaraan Dinas
Roda Dua Honda Revo
Abs. 110cc DN. 6483 L,
Dengan rincian sbb :
1 Ban Luar 250-17 Bh 1 Bh 1 Baik

3 Ban Dalam Bh 2 Bh 2 Baik

Pejabat Pengadaan
Tanda Tangan
Bengkel Dwi Putra Motor, Sekretaris : Jesry Massorah, S.Farm.Apt

Tanda Tangan

Rury Marniawati Tanda Tangan
Pimpinan
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005
Tanggal Pengecekan : 3 Februari 2017
Spesifikasi Menurut
Roda Dua Suzuki Thunder
125cc DN. 6559 L, Dengan
rincian sbb :
1 Balon Lampu Utama Bh 1 Bh 1 Baik

2 Fiting Lampu Bh 1 Bh 1 Baik

Pejabat Pengadaan
Tanda Tangan

Tanda Tangan

Pimpinan
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005
Spesifikasi Menurut
Roda Dua Yamaha Vega ZR
115cc DN. 6100 LA,
1 Saklar Lampu Set 1 Bh 1 Baik
2 Fiting Lampu Depan Bh 1 Bh 1 Baik
3 Balon Lampu Bh 1 Bh 1 Baik

Pejabat Pengadaan
Tanda Tangan

Tanda Tangan

Pimpinan
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

Spesifikasi Menurut
Roda Dua Yamaha Jupiter
115cc DN. 6104 LA,
4 Aki Kering Bh 1 Bh 1 Baik

Pejabat Pengadaan
Tanda Tangan

Tanda Tangan

Pimpinan
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

Spesifikasi Menurut
115cc DN. 6102 LA,
1 Laher Roda Bh 1 Bh 1 Baik
2 Gir Set Yamaha Set 1 Set 1 Baik
5 Coll Stater Bh 1 Bh 1 Baik

Pejabat Pengadaan
Tanda Tangan

Tanda Tangan

Pimpinan
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

Spesifikasi Menurut
Roda Dua Suzuki Titan
115cc DN. 6025 LA,
1 Ban Luar 70/90-17 Bh 1 Bh 1 Baik
3 Coll Stater Suzuki Bh 1 Bh 1 Baik
4 Aki Basah Bh 1 Bh 1 Baik
Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan

Tanda Tangan
Pimpinan
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

Spesifikasi Menurut
Z1 115cc DN. 4006 LL,

2 Baut Gir Bh 4 Bh 4 Baik

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan

Tanda Tangan

Pimpinan
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

Spesifikasi Menurut
rincian sbb :

3 Coll Stater Suzuki Bh 1 Bh 1 Baik
Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan

Tanda Tangan

Pimpinan
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

Spesifikasi Menurut
115cc DN. 6101 LA,
5 Balon Lampu Weser Bh 1 Bh 1 Baik
6 Coll Stater Yamaha Bh 1 Bh 1 Baik
Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan

Tanda Tangan

Pimpinan
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

Spesifikasi Menurut
115cc DN. 6023 LA,
1 Kampas Tromol Bh 1 Bh 1 Baik
2 Kampas Cakram Bh 1 Bh 1 Baik
Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan

Tanda Tangan

Pimpinan
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

Spesifikasi Menurut
115cc DN. 6027 LA,
1 Karet Stand Kaki Bh 2 Bh 2 Baik
Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan

Tanda Tangan

Pimpinan
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005
Spesifikasi Menurut
Z1 115cc DN. 4010 LL,
1 Balon Lampu Depan Bh 1 Bh 1 Baik

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan

Tanda Tangan

Pimpinan
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005
Spesifikasi Menurut
Roda Dua Honda Revo
rincian sbb :

3 Swict Stater Bh 1 Bh 1 Baik
Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan

Tanda Tangan

Pimpinan
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari
Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

Spesifikasi Menurut
rincian sbb :
2 Gir Set Suzuki Bh 1 Bh 1 Baik
4 Kampas Tromol Bh 1 Bh 1 Baik
Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan

Tanda Tangan

Pimpinan
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

Spesifikasi Menurut
Roda Dua Honda Revo
rincian sbb :
1 Kipros Bh 1 Bh 1 Baik
3 Busi Bh 1 Bh 1 Baik
4 Gir Set Honda Set 1 Set 1 Baik
Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan

Tanda Tangan

Pimpinan
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

Spesifikasi Menurut
115cc DN. 6105 LA,
3 Kampas Rem Tromol Bh 1 Bh 1 Baik
Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan
Tanda Tangan

Pimpinan
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

Spesifikasi Menurut
rincian sbb :
3 Membran Otomatis Bh 1 Bh 1 Baik
5 Rantai Kecil Set 1 Set 1 Baik
Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan

Tanda Tangan

Pimpinan
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

Spesifikasi Menurut
Roda Dua Honda Supra X
rincian sbb :
5 Gir Set Set 1 Set 1 Baik
Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan

Tanda Tangan

Pimpinan
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

Spesifikasi Menurut
No Uraian Kondisi Barang Ket
Roda Dua Honda Revo
rincian sbb :
1 Balon Lampu Dpn/Blkg Bh 2 Bh 2 Baik
Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan

Tanda Tangan

Pimpinan
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005


Spesifikasi Menurut
rincian sbb :
1 Batang Shock Depan Set 1 Set 1 Baik
2 Bambu Shock Depan Set 1 Set 1 Baik
Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan

Tanda Tangan

Pimpinan
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005
Spesifikasi Menurut
rincian sbb :
3 Kipros Bh 1 Bh 1 Baik
Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan

Tanda Tangan

Pimpinan
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005
Spesifikasi Menurut
Roda Dua Yamaha Byson
150cc DN. 6614 L, dengan
rincian sbb :
1 Kampas Rem Bh 1 Bh 1 Baik
Ban Luar 90/80-17 Tubless Bh 1 Bh 1 Baik
3
Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan

Tanda Tangan

Pimpinan
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005
Spesifikasi Menurut
Roda Dua Yamaha Byson
rincian sbb :
1 Kampas Rem Cakram Bh 1 Bh 1 Baik
Ban Luar 90/80-17 Tubless Bh 1 Bh 1 Baik
2
Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan

Tanda Tangan

Pimpinan
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

Spesifikasi Menurut
Roda Dua Suzuki Shogun R
rincian sbb :

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan

Tanda Tangan

Pimpinan
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

Spesifikasi Menurut
115cc DN. 6036 LA,
dengan rincian sbb :

2 Coll Stater Bh 1 Bh 1 Baik
3 Swict Stater Bh 1 Bh 1 Baik
Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan

Tanda Tangan
Pimpinan
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

Spesifikasi Menurut
115cc DN. 6037 LA,
2 Kepala Busi Bh 1 Bh 1 Baik
3 Isi Karburator Set 1 Bh 1 Baik

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan

Tanda Tangan

Pimpinan
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

Spesifikasi Menurut
rincian sbb :
Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan

Tanda Tangan

Pimpinan
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

Spesifikasi Menurut
Roda Dua Honda Supra Fit
rincian sbb :

Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan

Tanda Tangan

Pimpinan
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

Spesifikasi Menurut
rincian sbb :
2 Gir Set Honda Set 1 Set 1 Baik
Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan

Tanda Tangan

Pimpinan
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005

Spesifikasi Menurut
115cc DN. 6062 LA,
1 Sarung Tangan/Gas Set 1 Set 1 Baik
4 Karet Stand Kaki Bh 2 Bh 2 Baik
Ketua : Burhanuddin
Tanda Tangan

Tanda Tangan

Pimpinan
Tanda Tangan
Anggota : Noval
Tanda Tangan
Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN
Dra. Jafanet Alfari

Pembina Tkt I
Nip. 19650115 199303 2 005
…………

Rop Berita Acara Makan Minu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rop Berita Acara Makan Minu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

1 Nama : Setiawan, S.Sos

Yang Selanjutnya disebut PENGURUS BARANG

Telah mengadakan Serah Terima Terhadap :

2 Berita Acara Pemeriksaan Barang: Nomor : / /IX/BAPHP/DKPPKB/2017

Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan

Setiawan, S.Sos Nurmila Ekasari Ndjaole

Dra. Jafanet Alfari, MAP

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

1 Nama : Setiawan, S.Sos

Yang Selanjutnya disebut PENGURUS BARANG

Telah mengadakan Serah Terima Terhadap :

Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan

Setiawan, S.Sos Nurmila Ekasari Ndjaole

Dra. Jafanet Alfari

Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan

Setiawan, S.Sos Rury Marniawati

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

2 Berita Acara Pemeriksaan Barang : Nomor : 020/ /BAPHP-PP/DKPPKB/2017

Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan

Setiawan, S.Sos Rury Marniawati

Dra. Jafanet Alfari

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

2 Berita Acara Pemeriksaan Barang : Nomor : 020/ /BAPHP-PP/DKPPKB/2017

Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan

Setiawan, S.Sos Rury Marniawati

Dra. Jafanet Alfari

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

2 Berita Acara Pemeriksaan Barang : Nomor : 020/ /BAPHP-PP/DKPPKB/2017

Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan

Setiawan, S.Sos Rury Marniawati

Dra. Jafanet Alfari

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

2 Berita Acara Pemeriksaan Barang : Nomor : 020/ /BAPHP-PP/DKPPKB/2017

Setiawan, S.Sos Rury Marniawati

Dra. Jafanet Alfari

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

2 Berita Acara Pemeriksaan Barang : Nomor : 020/ /BAPHP-PP/DKPPKB/2017

Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan

Setiawan, S.Sos Rury Marniawati

Dra. Jafanet Alfari

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

2 Berita Acara Pemeriksaan Barang : Nomor : 020/ /BAPHP-PP/DKPPKB/2017

Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan

Setiawan, S.Sos Rury Marniawati

Dra. Jafanet Alfari

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

2 Berita Acara Pemeriksaan Barang : Nomor : 020/ /BAPHP-PP/DKPPKB/2017

Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan

Setiawan, S.Sos Rury Marniawati

Dra. Jafanet Alfari

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

2 Berita Acara Pemeriksaan Barang : Nomor : 020/ /BAPHP-PP/DKPPKB/2017

Yang Menerima Barang Yang Menyerahkan