Anexos y Formatos Obra Inambari 2018

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE INAMBARI
ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 004-2017-MDI (PRIMERA CONVOCATORIA)
ANEXO Nº 1
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL POSTOR
Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
Presente.-
El que se suscribe, ROSA ELIZABETH DE LA TORRE CRUZ, identificada con DNI N° 23848214,
Titular Gerente de la empresa DC' ANTARES ARQUITECTOS CONSULTORES EN GENERAL
E.I.R.L., con RUC N° 20491103834, con poder inscrito en la ZONA REGISTRAL N° X- SEDE CUSCO
oficina registral Cusco en la Ficha Nº 11119888 Asiento Nº A0001, DECLARO BAJO JURAMENTO
que la siguiente información se sujeta a la verdad:
Nombre, Denominación o Razón Social : DC' ANTARES ARQUITECTOS CONSULTORES EN

GENERAL E.I.R.L.
Domicilio Legal : CAL.INCA ROCA MZA. I LOTE. 8 URB. LOS INCAS
(EN AV COLLASUYO A 20 MTS ALDEA INFANTIL)
CUSCO - CUSCO - CUSCO
RUC : 20491103834 Teléfono(s) : 945079562
Correo electrónico : roseli_dc@hotmail.com
Inambari, 15 de Enero del 2018.
…….........................................................................
DC' ANTARES ARQUITECTOS CONSULTORES
EN GENERAL E.I.R.L.
R.U.C N° 20491103834
Importante
Cuando se trate de consorcios, esta declaración jurada debe ser presentada por cada uno de los
integrantes del consorcio.
9
ANEXO Nº 1
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL POSTOR
Señores
Presente.-
El que se suscribe, LLERY HUAYAMI BARDALEZ, identificada con DNI N° 01120249, Representante
Legal de la empresa CONTRATISTAS GENERALES ATLANTIS E.I.R.L., con RUC N° 20450269060,
con poder inscrito en la ZONA REGISTRAL N° III- SEDE MOYOBAMBA oficina REGISTRAL
TARAPOTO en la Ficha Nº 11033248 Asiento Nº C00001, DECLARO BAJO JURAMENTO que la
siguiente información se sujeta a la verdad:
Nombre, Denominación o Razón Social : CONTRATISTAS GENERALES ATLANTIS E.I.R.L.

Domicilio Legal : JR. MATEO PUMACAHUA NRO. 161 (P.J 09 DE
ABRIL) SAN MARTIN - SAN MARTIN -
TARAPOTO
RUC : 20450269060 Teléfono(s) : 958074247
Correo electrónico : cgatlantis@hotmail.com / arquiarias@hotmail.com
…….............................................................................
CONTRATISTAS GENERALES ATLANTIS E.I.R.L.
R.U.C N° 20450269060
Importante
Cuando se trate de consorcios, esta declaración jurada debe ser presentada por cada uno de los
integrantes del consorcio.
8
ANEXO Nº 2
DECLARACIÓN JURADA
(ART. 31 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)
Señores
Presente.-
Mediante el presente el suscrito, ROSA ELIZABETH DE LA TORRE CRUZ, identificada con DNI N°
23848214, Titular Gerente de la empresa DC' ANTARES ARQUITECTOS CONSULTORES EN
GENERAL E.I.R.L., con RUC N° 20491103834, declaro bajo juramento:
1.- No tener impedimento para postular en el procedimiento de selección ni para contratar con el
Estado, conforme al artículo 11 de la Ley de Contrataciones del Estado.
2.- Conocer, aceptar y someterme a las bases, condiciones y reglas del procedimiento de selección.
3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento en el presente
procedimiento de selección.
4.- No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como respetar el principio
de integridad.
5.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el procedimiento de selección y a

perfeccionar el contrato, en caso de resultar favorecido con la buena pro.
6.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, así
como las disposiciones aplicables en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General.
…….........................................................................
DC' ANTARES ARQUITECTOS CONSULTORES
EN GENERAL E.I.R.L.
R.U.C N° 20491103834
Importante
En el caso de consorcios, cada integrante debe presentar esta declaración jurada, salvo que sea
presentada por el representante común del consorcio.
9
ANEXO Nº 2
DECLARACIÓN JURADA
(ART. 31 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)
Señores
Presente.-
Mediante el presente el suscrito, LLERY HUAYAMI BARDALEZ, identificada con DNI N° 01120249,
Representante Legal de la empresa CONTRATISTAS GENERALES ATLANTIS E.I.R.L., con RUC N°
20450269060, declaro bajo juramento:
1.- No tener impedimento para postular en el procedimiento de selección ni para contratar con el
Estado, conforme al artículo 11 de la Ley de Contrataciones del Estado.
2.- Conocer, aceptar y someterme a las bases, condiciones y reglas del procedimiento de selección.
3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento en el presente
procedimiento de selección.
4.- No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como respetar el principio
de integridad.
5.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el procedimiento de selección y a

perfeccionar el contrato, en caso de resultar favorecido con la buena pro.
6.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, así
como las disposiciones aplicables en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General.
…….............................................................................
CONTRATISTAS GENERALES ATLANTIS E.I.R.L.
R.U.C N° 20450269060
Importante
En el caso de consorcios, cada integrante debe presentar esta declaración jurada, salvo que sea
presentada por el representante común del consorcio.
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ANEXO Nº 3
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DEL EXPEDIENTE TÉCNICO
Señores
Presente.-
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que luego de haber examinado las bases y
demás documentos del procedimiento de la referencia y, conociendo todos los alcances y las
condiciones existentes, el postor que suscribe ofrece la ejecución de la obra de “MEJORAMIENTO Y
AMPLIACION DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO BASICO EN LA LOCALIDAD
DE PUETO MAZUKO, DISTRITO DE INAMBARI, PROVINCIA DE TAMBOPATA, DEPARTAMENTO
DE MADRE DE DIOS”, de conformidad con el respectivo Expediente Técnico y las demás
condiciones que se indican en el numeral 3.1 del Capítulo III de la sección específica de las bases y
los documentos del procedimiento.
…….………………………….……..
C O N S O RC I O I N A M B A R I
Rosa Elizabeth De La Torre Cruz
DNI 23848214
Representante Común
9
ANEXO Nº 4
DECLARACIÓN JURADA DE PLAZO DE EJECUCIÓN DE LA OBRA
Señores
Presente.-
Mediante el presente, con pleno conocimiento de las condiciones que se exigen en las bases del
procedimiento de la referencia, me comprometo a ejecutar la obra de “MEJORAMIENTO Y
AMPLIACION DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO BASICO EN LA LOCALIDAD
DE PUETO MAZUKO, DISTRITO DE INAMBARI, PROVINCIA DE TAMBOPATA, DEPARTAMENTO
DE MADRE DE DIOS” en el plazo de CIENTO OCHENTA (180) días calendarios.
…….………………………….……..
DNI 23848214
8
ANEXO Nº 5
PRECIO DE LA OFERTA
(MODELO)
Señores
Presente.-
Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que, de acuerdo con las bases, mi oferta
es la siguiente:
PRECIO TOTAL
CONCEPTO [CONSIGNAR PRECIO TOTAL DE LA OFERTA
EN LA MONEDA DE LA CONVOCATORIA]
CONTRATACIÓN DE LA EJECUCIÓN DE LA OBRA

S/.1,098,998.35
“MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DEL SERVICIO DE
AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO BASICO EN LA (Un Millón Noventa y Ocho Mil
LOCALIDAD DE PUETO MAZUKO, DISTRITO DE Novecientos Noventa y Ocho con 35/100
INAMBARI, PROVINCIA DE TAMBOPATA, Soles)
DEPARTAMENTO DE MADRE DE DIOS”
TOTAL S/.1,098,998.35
El precio de la oferta incluye todos los tributos, seguros, transporte, inspecciones, pruebas y, de ser el
caso, los costos laborales conforme la legislación vigente, así como cualquier otro concepto que
pueda tener incidencia sobre el costo de la obra a ejecutar; excepto la de aquellos postores que
gocen de alguna exoneración legal, no incluirán en el precio de su oferta los tributos respectivos.
…….………………………….……..
DNI 23848214
Importante para la Entidad

 En caso de tratarse de la contratación de la ejecución de una obra bajo el sistema a precios
unitarios, consignar lo siguiente:
“El postor debe consignar en su oferta los precios unitarios ofertados considerando las
partidas, planos y cantidades referenciales contenidos en el expediente técnico que es parte
de las bases; y que se valorizarán en función a su ejecución real y por un determinado plazo
de ejecución”.
 Si durante la fase de actos preparatorios, las Entidades advierten que es posible la

participación de proveedores que gozan del beneficio de la exoneración del IGV prevista en la
Ley Nº 27037, Ley de Promoción de la Inversión en la Amazonía, consignar lo siguiente:
“La oferta de los postores que presenten la Declaración Jurada de cumplimiento de

condiciones para la aplicación de la exoneración del IGV (Anexo N° 6), debe encontrase
dentro de los límites del valor referencial sin IGV.
9
ANEXO Nº 7
PROMESA DE CONSORCIO
(Sólo para el caso en que un consorcio se presente como postor)
Señores
Presente.-
Los suscritos declaramos expresamente que hemos convenido en forma irrevocable, durante el lapso
que dure el procedimiento de selección, para presentar una oferta conjunta a la ADJUDICACION
SIMPLIFICADA N° 004-2017-MDI (PRIMERA CONVOCATORIA)
Asimismo, en caso de obtener la buena pro, nos comprometemos a formalizar el contrato de

consorcio, de conformidad con lo establecido por el artículo 118 del Reglamento de la Ley de
Contrataciones del Estado, bajo las siguientes condiciones:
a) Integrantes del consorcio
1. DC' ANTARES ARQUITECTOS CONSULTORES EN GENERAL E.I.R.L.

2. CONTRATISTAS GENERALES ATLANTIS E.I.R.L
b) Designamos a la Sra. ROSA ELIZABETH DE LA TORRE CRUZ, identificada con DNI N°

23848214, como representante común del CONSORCIO INAMBARI para efectos de participar en
todos los actos referidos al procedimiento de selección, suscripción y ejecución del contrato
correspondiente con la MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE INAMBARI.
Asimismo, declaramos que el representante común del consorcio no se encuentra impedido,

inhabilitado ni suspendido para contratar con el Estado.
c) Fijamos nuestro domicilio legal común en CAL.INCA ROCA MZA. I LOTE. 8 URB. LOS INCAS
(EN AV COLLASUYO A 20 MTS ALDEA INFANTIL) CUSCO - CUSCO - CUSCO
d) Las obligaciones que corresponden a cada uno de los integrantes del consorcio son las
siguientes:
1. OBLIGACIONES DE: DC' ANTARES ARQUITECTOS CONSULTORES EN GENERAL E.I.R.L. 20 %

Ejecución solidaria en general de la Obra
2. OBLIGACIONES DE: CONTRATISTAS GENERALES ATLANTIS E.I.R.L. 80%

Ejecución solidaria en general de la Obra
Proporcionar la experiencia en obras para el criterio de calificación
tanto en similares como en generales.
TOTAL OBLIGACIONES
100%
..…………………………………………. ..…………………………………………..
Consorciado 1 Consorciado 2
Rosa E. De la Torre Cruz Llery Huayami Bardalez
DNI 23848214 DNI 01120249
TITULAR GERENTE GERENTE GENERAL
Lima, 11 de Enero del 2018
Importante
De conformidad con el artículo 31 del Reglamento, las firmas de los integrantes del consorcio
deben ser legalizadas.
8
ANEXO Nº 8
DECLARACIÓN JURADA DEL PLANTEL PROFESIONAL CLAVE PROPUESTO PARA LA

EJECUCIÓN DE LA OBRA
Señores
Presente.-
De nuestra consideración,
Mediante el presente el suscrito, ROSA ELIZABETH DE LA TORRE CRUZ, identificada con DNI
23848214 Representante Común del CONSORCIO INAMBARI, declaro bajo juramento que la
información del plantel profesional clave propuesto para la ejecución de la obra es el siguiente:
N° de Tiempo de N° de folio
NOMBRES Y DNI u Otro
CARGO Especialidad folio en experiencia en la
APELLIDOS Análogo
la Oferta Acreditada Oferta
Manuel Hugo Gonzales DNI 24663415 Residente de la Obra Ing. Civil
de la Vega CIP 29018
Asistente de residente Ing. Civil
de Obra
Abelardo Abarca Ancori DNI 23977136 Especialista en Ing. Civil
CIP 63816 Geotecnia y Suelos
Eduardo Máximo DNI 43630524 Ingeniero Ambiental y Ing. Ambiental
Velásquez Goñi CIP 150823 de Recursos Naturales y de Recursos
Naturales
Toribio Naola Humpire DNI 25198723 Especialista en gestión Ing. Químico
CIP 91754 ambiental Seguridad y
salud ocupacional en
el trabajo
Fredy Segovia Peña DNI 07758947 Topógrafo Tec. Topógrafo
…….………………………….……..
DNI 23848214
Importante
 El postor debe presentar dentro de su oferta la carta de compromiso de cada integrante del
plantel profesional clave, con firma legalizada, según Anexo N° 11.
 Cuando los postores presenten dentro de su oferta como personal permanente a profesionales
que se encuentran laborando como residente o supervisor en obras contratadas por la Entidad
que no cuentan con recepción, dicha oferta será descalificada.
9
ANEXO Nº 9
EXPERIENCIA DEL POSTOR EN OBRAS EN GENERAL
Señores
Presente.-
Mediante el presente, el suscrito detalla la siguiente EXPERIENCIA EN OBRAS EN GENERAL:
Importe del Importe % de MONTO

Nº Cliente Objeto del Contrato N° Contrato Fecha Moneda
contrato Inicial liquidación final partic FACTURADO
Municipalida "Instalación del Servicio de Alcantarillado en el

N° 134-2011- Nuevo
1 d Distrital Centro Poblado de Phinaya del Distrito de 30/09/2011 S/. 577,820.13 S/. 628,957.35 90% S/. 566,061.62
MSP/AJ Soles
Pitumarca Pitumarca,Provincia de Canchis-cusco"
"Construcción del Puente y Obras
Municipalida Complementarias en el Anexo de Huito" y N° 252-2011- Nuevo
2 29/12/2011 S/. 330,835.27 S/. 331,206.76 100% S/. 331,206.76
d Distrital "Mantenimiento y Reposición de Campo Ferial MSP/AJ Soles
Pitumarca de Ananiso del Distrito de Pitumarca"
"Mejoramiento de Transitabilidad Vehicular y
N° 011-2015 -
Municipalida Peatonal de la Prolongacion de la av. Tupac Nuevo
3 AB/MPC- 20/07/2015 S/. 1,685,658.08 S/. 1,768,087.22 75% S/. 1,326,065.42
d Provincial Amaru del Distrito de Yanaoca - Provincia Canas Soles
CUSCO/CEP
de Canas - Cusco"
TOTAL S/. 2,223,333.79
…….………………………….……..
DNI 23848214
10
10
ANEXO Nº 10
EXPERIENCIA DEL POSTOR EN OBRAS SIMILARES
Señores
Presente.-
Mediante el presente, el suscrito detalla lo siguiente como EXPERIENCIA EN OBRAS SIMILARES:
Importe del Importe % de MONTO

Nº Cliente Objeto del Contrato N° Contrato Fecha Moneda
contrato Inicial liquidación final partic FACTURADO
"Mejoramiento de Transitabilidad Vehicular y

N° 011-2015 -
Municipalidad Peatonal de la Prolongacion de la av. Tupac Nuevo
1 AB/MPC- 20/07/2015 S/. 1,685,658.08 S/. 1,768,087.22 75% S/. 1,326,065.42
Provincial de Amaru del Distrito de Yanaoca - Provincia Soles
CUSCO/CEP
Canas Canas - Cusco"
TOTAL S/. 1,326,065.42
…….………………………….……..
DNI 23848214
11
11
ANEXO Nº 11
CARTA DE COMPROMISO DEL PERSONAL CLAVE
Señores
Presente.-
Yo MANUEL HUGO GONZALES DE LA VEGA, identificado con DNI N° 24663415, CIP N° 29018,
domiciliado en Av. San Felipe N° 210 – Sicuani, Distrito de Sicuani, Provincia de Canchis, Región
Cusco, declaro bajo juramento:
Que, me comprometo a prestar mis servicios en el cargo de RESIDENTE DE OBRA para ejecutar la
obra “MANTENIMIENTO PERIODICO DEL CAMINO VECINAL TRAMO: YANAOCA - PONGOÑA Y
CHOSECANI – PAMPARQUI, LONG.=13.996 KM” en caso que el postor CONSORCIO VIAL
PAMPARQUI resulte favorecido con la buena pro y suscriba el contrato correspondiente.
Para dicho efecto, declaro que mis calificaciones y experiencia son las siguientes:
A. Calificaciones
Carrera o Especialidad INGENIERO CIVIL
Universidad UNSAAC
Bachiller SI Título Profesional SI
Fecha de expedición del grado o título 15/10/1985
B. Experiencia
Fecha Fecha de Tiempo
Cliente o
N° Objeto de la contratación de culminac acumulad
Empleador
inicio ión o
Face Construcción de Pistas y Veredas Jr. Nueva
1 Inversiones Alta, Prolongación Nueva Alta, Tramos
S.R.L. Siete Esquinas Cementrio Espinar
2
3
4
5
La experiencia total acumulada es de: [CONSIGNAR LA EXPERIENCIA TOTAL ACUMULADA EN

AÑOS, MESES Y/O DÍAS]
Asimismo, manifiesto mi disposición de ejecutar las actividades que comprenden el desempeño del 12
referido cargo, durante el periodo de ejecución de la obra.
[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]
………..........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del personal
Importante
 De conformidad con el numeral 3 del artículo 31 del Reglamento la carta de compromiso de
cada integrante del plantel profesional clave, debe contar con la firma legalizada.
 De presentarse experiencia ejecutada paralelamente (traslape), para el cómputo del tiempo

de dicha experiencia sólo se considerará una vez el periodo traslapado.
12

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MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE INAMBARI

ADJUDICACION SIMPLIFICADA N° 004-2017-MDI (PRIMERA CONVOCATORIA)

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL POSTOR

Nombre, Denominación o Razón Social : DC' ANTARES ARQUITECTOS CONSULTORES EN

Inambari, 15 de Enero del 2018.

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL POSTOR

Nombre, Denominación o Razón Social : CONTRATISTAS GENERALES ATLANTIS E.I.R.L.

Inambari, 15 de Enero del 2018.

5.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el procedimiento de selección y a

Inambari, 15 de Enero del 2018.

5.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el procedimiento de selección y a

Inambari, 15 de Enero del 2018.

DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DEL EXPEDIENTE TÉCNICO

Inambari, 15 de Enero del 2018.

DECLARACIÓN JURADA DE PLAZO DE EJECUCIÓN DE LA OBRA

Inambari, 15 de Enero del 2018.

CONTRATACIÓN DE LA EJECUCIÓN DE LA OBRA

Inambari, 15 de Enero del 2018.

Importante para la Entidad

 Si durante la fase de actos preparatorios, las Entidades advierten que es posible la

“La oferta de los postores que presenten la Declaración Jurada de cumplimiento de

Asimismo, en caso de obtener la buena pro, nos comprometemos a formalizar el contrato de

a) Integrantes del consorcio

1. DC' ANTARES ARQUITECTOS CONSULTORES EN GENERAL E.I.R.L.

b) Designamos a la Sra. ROSA ELIZABETH DE LA TORRE CRUZ, identificada con DNI N°

Asimismo, declaramos que el representante común del consorcio no se encuentra impedido,

1. OBLIGACIONES DE: DC' ANTARES ARQUITECTOS CONSULTORES EN GENERAL E.I.R.L. 20 %

2. OBLIGACIONES DE: CONTRATISTAS GENERALES ATLANTIS E.I.R.L. 80%

DECLARACIÓN JURADA DEL PLANTEL PROFESIONAL CLAVE PROPUESTO PARA LA

Inambari, 15 de Enero del 2018.

EXPERIENCIA DEL POSTOR EN OBRAS EN GENERAL

Mediante el presente, el suscrito detalla la siguiente EXPERIENCIA EN OBRAS EN GENERAL:

Importe del Importe % de MONTO

Municipalida "Instalación del Servicio de Alcantarillado en el

Inambari, 15 de Enero del 2018.

EXPERIENCIA DEL POSTOR EN OBRAS SIMILARES

Mediante el presente, el suscrito detalla lo siguiente como EXPERIENCIA EN OBRAS SIMILARES:

Importe del Importe % de MONTO

"Mejoramiento de Transitabilidad Vehicular y

Inambari, 15 de Enero del 2018.

La experiencia total acumulada es de: [CONSIGNAR LA EXPERIENCIA TOTAL ACUMULADA EN

[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]

 De presentarse experiencia ejecutada paralelamente (traslape), para el cómputo del tiempo

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